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Igiene lezione 4: Concetti di epidemiologia

Ricapitolazione: passaggio infezione -> malattia; è necessario ma non sufficiente la


presenza dell’agente eziologico che è la causa diretta di una malattia, poiché fondamentali
sono le famose tre concause, due delle quali sono strettamente legate al patogeno( carica
infettante e virulenza/patogenicità) e una è legata all’ospite (predisposizione organica).
Affinché ci sia infezione occorre che il patogeno si moltiplichi all’interno dell’organismo
recettivo. Ciò che condiziona quest’evoluzione, questo eventuale passaggio è
l’opposizione dell’organismo alla carica infettante, alla virulenza e tutto dipende poi dalla
propria predisposizione organica, nel senso che la malattia si verifica quando la carica
infettante raggiunge livelli elevati, infatti, se il numero di germi è ridotto questi verranno
subito debellati dalla seconda linea di difesa di un organismo (immunità innata o
aspecifica, così chiamata poiché le cellule di tale immunità, ovvero i macrofagi e i
fagociti, non riescono a selezionare cosa eliminano ma tutto ciò che non riconoscono
come proprio lo attaccano e lo fagocitano, e questo dipende dalla carica infettante in
quanto se è bassa, le cellule dell’immunità riescono ad opporsi, invece, è vero il contrario
qualora la carica infettante sia elevata; però ancora non si parla di malattia perché in
questo stato è come se ci fosse un equilibrio tra l’ospite che si difende ed il microrganismo
che attacca; si parla di malattia dal momento in cui il germe è penetrato, si è moltiplicato
ed ha raggiunto quegli organi per i quali ha uno spiccato tropismo, riuscendo dunque a
superare l’intero sistema immunitario, tuttavia , nell’organismo invaso, il sistema
immunitario lascia il ricordo dell’agente eziologico che è penetrato perché nella risposta
immunitaria, ad un certo punto, si ha la differenziazione delle plasmacellule, che
producono gli anticorpi specifici per un particolare antigene, e delle cellule della memoria,
le quali produrranno immediatamente anticorpi dal momento in cui l’organismo viene
nuovamente a contatto con l’agente eziologico ) perché la prima è rappresentata dalle
barriere naturali come la cute e le mucose. La virulenza è la capacità, l’aggressività del
germe nei confronti dell’organismo che ha colonizzato; per capire tale concetto facciamo
l’esempio dell’influenza: il virus dell’influenza è sempre lo stesso ma ogni anno cambia le
caratteristiche, motivo per cui esistono i vaccini; esistono ceppi, nell’ambito della stessa
specie, che hanno un potere aggressivo, quindi una virulenza diversa.

Il concetto di virulenza può essere quantizzato attraverso la cosiddetta DL50, ossia la


quantità di germi necessari affinché si possa manifestare un determinato effetto; quando si
viene a contatto con una qualsiasi sostanza, ciò che subito si verifica è la manifestazione
di un effetto, dunque nel caso di un germe si vuole studiare se è più o meno virulento:
considero due ceppi, A e B, quale tra i due è più virulento? Generalmente a monte di un
effetto c’è sempre una causa, e l’effetto stesso viene registrato in seguito ad una
esposizione (causa= esposizione -> effetto), da qui i concetti di dose e
concentrazione:
DOSE= quantità di una sostanza rispetto ai chili della persona (unità di massa corporea);
Ad esempio voglio vedere la quantità di zucchero che può provocare la morte di un
organismo di 80 chili: lo zucchero non è una sostanza tossica ma ciò che può renderla tale
è la sua dose( quantità assunta).
CONCENTRAZIONE= quantità di una sostanza in rapporto ad un volume(unità di massa
del veicolo come l’acqua, la massa d’aria).
Il grafico che meglio esprime la relazione tra l’esposizione, ad una determinata
concentrazione, e l’effetto è una sigmoide( sull’asse delle ascisse si riporta la
concentrazione mentre sull’ordinata, la % d’incidenza, cioè l’effetto):
y
75 Asse x: quantità germi somministrata
Asse y: % incidenza (effetto)
50 Man mano che la concentrazione aumenta,
aumenta anche la % dell’effetto, il quale
25 ad un certo punto non varierà più.

0 EC50 x La curva presenta, in una regione, un punto di


flesso cambiando il suo orientamento, e da cui si può estrapolare il 50% dell’effetto,
espresso con EC50 (C è la concentrazione), DL50 (D è la dose) oppure X50 (X è l’effetto
da valutare), e il “50” rappresenta la concentrazione o la dose che mi induce il 50%
dell’effetto( es. la morte della cavia, l’inibizione della riproduzione dei microrganismi).
È possibile ricavarci l’EC50 non solo sperimentalmente ma anche manualmente tramite i
logaritmi, e quello che si otterrà è una retta:
y
asse x: log[ ]
asse y: antlog (% incidenza) => mi trovo la
concentrazione che induce il 50%
dell’effetto
x Altrettanto importante è il range di fluttuazione o
anche definiti “limiti fiduciali” ( generalmente si usano quelli al 95%): supponiamo
che il valore di EC50 è 3 ( 3mg/l) ed il suo range va da 1 a 10, ciò vuol dire che se
l’esperimento viene ripetuto cento volte, 95 volte avrò un valore compreso tra 1 e 10;
quanto più stretti sono questi range tanto più attendibile è il risultato.
Ritornando al caso dei due ceppi, A e B, essi potranno avere il punto di flesso che
coincide, ma ciò che li differenzia è che uno dei due manifesta i primi sintomi a
concentrazioni più basse, quindi hanno una differente virulenza.

CONTAGIOSITÀ: la capacità che ha l’agente eziologico di passare da un soggetto


recettivo all’altro; tale passaggio può avvenire in maniera orizzontale (malato-sano) o
verticale (madre-feto). Da qui la distinzione tra malattie infettive contagiose (virus
dell’influenza o della rosolia) e non contagiose (l’agente eziologico causa la malattia
nell’ospite ma questo non è in grado di trasmetterla, es. è il tetano). Trasmissioni per
contatto diretto (starnuti, tosse, trasmissioni sessuali, verticali tra madre e feto) e indiretto
(veicoli, aria, zanzare, acari...).
Tappe da infezione a malattia: deve esserci un agente eziologico in grado di penetrare e
quindi di superare la prima linea di difesa, le barriere, dopodiché si moltiplica e si viene ad
instaurare uno stato di infezione, alla quale segue una malattia oppure c’è un’infezione
senza manifestazione di sintomi (le difese sono riuscite a bloccare il germe); il periodo che
intercorre tra la moltiplicazione del germe e la malattia è definito periodo di
incubazione. Da dove provengono questi germi? -> differenza tra serbatoio e sorgente:
SERBATOIO: la specie animale o vegetale o il substrato inanimato dove il patogeno vive e
si moltiplica; costituisce l’habitat naturale dal quale il germe può trasmettersi ad ospiti
recettivi, dove si sviluppa.
SORGENTE D’INFEZIONE: soggetto (uomo o animale) che alberga i microrganismi e li
espelle consentendo la trasmissione a soggetti sani e recettivi.
La differenza sostanziale è che il serbatoio è il luogo ove il germe si moltiplica e lì rimane,
mentre nella sorgente il germe può anche non moltiplicarsi, ma vive, si nutre e soprattutto
viene espulso all’esterno e quindi si diffonde, si trasmette. Nel caso delle malattie infettive
esclusivamente dell’uomo, quest’ultimo è sia sorgente che serbatoio, invece, nelle
malattie dove il germe ad esempio alberga negli animali e occasionalmente può
interessare l’uomo, il serbatoio è rappresentato dall’animale e la sorgente può essere
l’uomo (es. le salmonelle vivono nelle specie animali, come i pollami, e quindi costituisce il
serbatoio, mentre l’uomo diviene sorgente attraverso l’alimento e può espellere il germe
tramite le feci). Dunque nel caso dell’uomo è vero che una sorgente è anche serbatoio, ma
non assolutamente il contrario.
Sono sorgenti l’uomo e gli animali, il malato che per definizione è una sorgente d’infezione
quando elimina l’agente responsabile della malattia oppure quando il germe può essere
trasmesso attraverso l’intervento di un insetto vettore.
Il PORTATORE è una sorgente, ovvero colui che è infetto ma che ancora non manifesta i
sintomi ed quindi più pericoloso del malato poiché non conosce la malattia da cui è affetto
e non lo si riesce ad identificare; sono i portatori che hanno maggiori contatti con i soggetti
recettivi e sono loro i responsabili nel mantenere endemica una malattia, non solo ma
possono anche dare origine ad episodi epidemici (limitati nel tempo e nello spazio) in
circostanze particolarmente favorevoli per la trasmissione a largo raggio. I portatori si
distinguono in:
1. Portatore precoce -> colui che elimina il germe già nel periodo d’incubazione prima
della manifestazione clinica; un esempio sono i bambini quando hanno le cosiddette
malattie esantematiche (morbillo, rosolia, varicella, parotite), e possono essere
sorgenti d’infezione anche dopo la guarigione;
2. Portatore sano -> è il più pericoloso perché non manifesta mai la malattia, ha una
predisposizione organica più bassa ma un sistema immunitario fortissimo per cui riesce
ad eliminare, nonostante la carica infettante, l’agente eziologico senza che questo
riesca a colonizzare i vari tessuti; un esempio quelli della poliomielite (1/1000), colera,
meningite, difterite (1/5, 1/25);
3. Portatore convalescente -> colui che espelle i patogeni anche qualche giorno o
settimana dopo la guarigione clinica della malattia; un esempio è quello della difterite,
febbre tifoide; (da questo siamo in qualche modo tutelati, infatti essendo ancora in fase
di convalescenza, rimane a casa)
4. Portatore cronico -> colui che rimane sorgente per molto tempo, dopo aver superato
l’infezione acuta e quindi può essere un pericolo maggiore per la popolazione sana
rispetto al convalescente; esempio è il portatore delle salmonelle, typhi, HIV, HBV,
HCV.
Malato di tifo addominale: portatore di tipo convalescente o cronico; l’agente eziologico di
tale malattia penetra all’interno dell’ospite attraverso la bocca e poi arriva nello stomaco,
ove il pH è molto acido (costituisce una prima barriera per la difesa perché se ho una
carica infettante piuttosto debole, l’acidità del pH riesce a sterminare tutti i germi, invece,
se il numero di germi è notevole, allora sicuramente ci sarà qualcuno che oltrepasserà la
barriera difensiva; a condizionare l’efficacia di superamento di tale barriera è l’alimento
poiché il germe arriverà allo stomaco insieme al cibo subendo una minore “pressione” del
pH acido); il patogeno, qualora abbia superato la barriera di difesa, giunge all’intestino e
poi, dal circolo mesenterico, ematico ed infine epatico, passa dal fegato alla colecisti di cui
ha uno spiccato tropismo, cioè affinità e qui si moltiplica; attraverso il dotto biliare tutto
quello che viene prodotto dalla colecisti e quindi anche i germi, ritornano all’intestino, da
cui fuoriesce il germe insieme ai saprofiti dell’intestino stesso, ecco perché si parla di
portatore convalescente e cronico, può rimanere o essere espulso continuamente.
Affinché il patogeno non sia più sorgente, in un ammalato di tifo addominale, bisogna
asportare la colecisti; perché la malattia non si manifesterà più? L’individuo umano è un
immunocompetente per cui all'inizio il germe ha colonizzato la colecisti, si è moltiplicato, è
tornato all’intestino ove si manifestano i sintomi (scariche diarroiche, lesione degli
enterociti e se i germi si accumulano nella parte finale dell’intestino, l’appendice, si può
contrarre la peritonite, ovvero il rilascio di materiale fecale nell’addome), ma se il sistema
immunitario è forte, questi germi rimangono nella colecisti e grazie al succo da essa
prodotto c’è la spinta nell’intestino, dal quale poi si ha il processo di defecazione.
La rosolia è precoce e convalescente, riesce ad espellere una settimana prima il germe
fino a due settimane dopo. Un altro esempio è la rabbia, tipica degli animali soprattutto i
cani, ed ha una peculiarità ossia che il virus possiede un tempo di incubazione piuttosto
lungo, e il germe viene eliminato ancor prima di manifestare i sintomi quindi si tratta di una
malattia precoce; quindi quello che spesso si fa quando si viene aggrediti da un cane
randagio è un siero, un insieme di anticorpi specifici per quel antigene ( si distinguono il
siero eterologo e omologo, il primo si ottiene inoculando un determinato antigene in un
animale immunocompetente insieme ad altri fattori, mentre il secondo si ottiene dalla
stessa specie -> reazioni di ipersensibilità o di shock anafilattico, cioè si ha una
iperproduzione di IgE, una classe di anticorpi responsabili delle allergie, che hanno
specifici recettori su alcune cellule dell’immunità innata che sono i macrofagi o i
mastociti=> si forma un legame antigene-anticorpo per cui riconosce tutto ciò che è non
self e lo attacca, ma l’anticorpo è a sua volta legato ad una membrana di una cellula; oltre
a tale immunocomplesso interviene anche il complemento , il quale ha il compito di lisare
tutto quello che ha davanti e quindi anche il mastocita stesso che libera istamina, creando
una reazione di infiammazione; se questo è localizzato in una determinata zona allora si
ha la classica allergia, se invece riguarda più distretti, si ha prima il collasso e poi lo shock
anafilattico). La polio e l’epatite sono malattie precoci e convalescenti; la TBC è cronica.

PENETRAZIONE: sono tanti i modi e non sempre il germe rimane localizzato ed esplica la
sua azione nella zona ove entra; un germe può penetrare attraverso:
· Mucose (via aerea, oro-fecale, apparato digerente, respiratorio, uro-genitale…)
· Placenta (trasmissione verticale cioè madre-feto, sifilide, HIV)
· Cute (ferite, inoculazione con aghi e strumenti medico-chirurgici, punture d’insetti).
Spesso le vie di penetrazione corrispondono con quelle che sono le vie di espulsione del
germe, quali l’apparato respiratorio(starnuti), digerente(feci), genito-urinario(secrezioni
genitali e uretrali), la cute, la saliva, il vomito, latte non pastorizzato etc.
PERIODO DI INCUBAZIONE: tempo che intercorre tra l’ingresso del patogeno
nell’organismo recettivo e la manifestazione dei segni clinici della malattia; è molto
variabile e ad incidere su questo è dove il patogeno agisce, non solo ma anche la capacità
del germe di replicarsi ( es. la tubercolosi polmonare ha come target i polmoni quindi mi
aspetto che il tempo di incubazione sia breve perché il patogeno giunge direttamente agli
alveoli polmonari per via aerea, ma in realtà non è così, il tempo di incubazione è lungo a
causa della replicazione del germe che è piuttosto lenta per cui si raggiunge in tempi
lunghi la carica infettante che la concausa tramite la quale si manifesta la malattia). Si
parla, in seguito all’esposizione e alla penetrazione, di periodo prodromico fin quando
non si ha la malattia, nel senso che compaiono dei sintomi che non sono specifici per
quella malattia; da qui si può andare incontro a malattia o semplicemente infezione, a
morte, ad essere portatore convalescente o cronico. Pertanto anche l’ospite ha bisogno di
difendersi e lo fa attraverso tre diverse linee:
· Barriere naturali (cute, mucose, ghiandole che producono secrezioni varie, la
saliva, la presenza dei saprofiti che sono dei competitori del patogeno e sono
presenti in numero maggiore come E. Coli, il pH acido dello stomaco, il muco, le
ciglia vibratili);
· Immunità naturale (o innata o aspecifica, rappresentata da quelle cellule in grado
di fagocitare, oppure il complemento, un insieme di 30 proteine attivate in diverso
modo e aventi la capacità di intervenire nel momento in cui viene riconosciuto
qualcosa di estraneo attaccandolo e distruggendolo, sia esso un germe o altro);
· Immunità acquisita (deriva dal perfetto riconoscimento di un perfetto estraneo e il
sistema immunitario arriva a differenziare le cellule della memoria e plasmacellule e
da qui tutta una serie di meccanismi che coinvolgono i linfociti T e B).

Trasmissione dei germi= CATENE DI CONTAGIO che si dividono in omogenee


(trasmissione diretta da uomo a uomo oppure animale-uomo) ed eterogenee ( entrata in
gioco di un ulteriore fattore, il veicolo o il vettore); a loro volta queste catene di contagio si
suddividono in sottoclassi ovvero:
· Omogenea omonima -> all’interno della stessa specie quindi da uomo a uomo;
· Omogenea eteronima -> all’interno di specie diverse, da animale ad uomo
(zoonosi)
· Eterogenea omonima -> trasmissione, tramite un vettore, da uomo malato a
uomo sano;
· Eterogenea eteronima -> trasmissione, tramite vettore, dall’animale malato
all’uomo recettivo.
La trasmissione può essere immediata e quindi DIRETTA (malattie veneree, malattie
trasmesse per via aerea o quelle madre-feto) oppure INDIRETTA; in quest’ultimo caso un
ruolo fondamentale è svolto dal veicolo e dal vettore:
VEICOLO: oggetto inanimato su cui il patogeno vive, non si moltiplica e viene trasportato
passivamente ad un soggetto recettivo (es. l’aria, l’acqua, il suolo).
VETTORE: l’insetto in cui il patogeno vive, si moltiplica compiendo anche un ciclo di vita e
poi viene trasmesso (es. la zanzara “anopheles”).
Perché l’acqua è un veicolo? Generalmente i germi giungono nell’acqua tramite le feci e
l’uomo la usa in qualsiasi caso per lavarsi, per irrigare i campi => malattie oro-fecali.
L’alimento è un altro esempio di veicolo, quindi di CONTAMINAZIONE che avviene a 4
livelli:
1. Primaria -> contaminazione della materia prima, come il caso della carne, se l’animale
non è sano oppure durante la macellazione si sbaglia qualcosa, o ancora e per il cibo;
2. Secondaria -> a livello della fase di preparazione e dipende dall’igiene dell’ambiente di
lavoro e dall’igiene del personale;
3. Terziaria -> a livello di conservazione, di stoccaggio e commercializzazione;
4. Quaternaria -> a livello domestico e della ristorazione.
Anche il suolo è un veicolo e il germe lo raggiunge attraverso l’acqua, spesso rappresenta
il veicolo per la spora del botulino, del tetano; sono veicoli anche gli oggetti come piercing,
tatuaggi, attrezzi del barbiere etc.
Esempi di vettori sono le zanzare, pulci, acari, pidocchi, zecche; quando si viene punti da
una zanzara, ad esempio, essa sta defecando sulla propria pelle provocando prurito e
grattando si facilita la distruzione di quella che è la prima linea di difesa, la cute. Il vettore,
però condiziona anche la distribuzione geografica di una malattia; generalmente si fa una
distinzione tra vettori meccanici (trasmettono occasionalmente e passivamente i parassiti
dalla sorgente all’organismo sano; es. è la mosca) e vettori ospiti (ospitano l’agente
infettante, il quale vive, si moltiplica e compie un ciclo di vita per poi essere trasmesso; es.
è la zanzara “anopheles”).