UNIVERSIDAD PARTICULAR ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

TEMA: TERCER MOLAR IMPACTADO

ASIGNATURA: PERIODONCIA CLÍNICA I

DOCENTE: CD. ANDRA VELAZQUEZ CURO.

ALUMNO: SERGIO CACERES QUISPE.

SEMESTRE: 2017 - II

CUSCO-PERU

2017
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CLÍNICA ODONTOLÓGICA ¨LUIS VALLEJOS SANTONI¨

HISTORIA CLINICA

I. Anamnesis

Directa Indirecta Mixta

I.1 Filiación
 Apellidos Y Nombres : CACERES QUISPE SERGIO.
 Fecha Y Lugar De Nacimiento :03/09/1992 CUSCO
 Sexo : masculino
 Edad : 25
 Profesión U Ocupación : ESTUDIANTE
 Domicilio : calle llocllapata 727. san jerónimo
 Teléfono : 992737658
 Nacionalidad : PERUANA
 DNI : 47276865
 Estado Civil : SOLTERO
 Procedencia : CUSCO

I.2 Motivo de consulta

Paciente refiere:” QUIERO QUE ME SAQUEN MIS MUELAS DE JUICIO”

ASA I
RIESGO QUIRURGICO -ASA
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Historia De La Enfermedad Actual

 Forma de inicio de la enfermedad: SIN SINTOMATOLOGIA
 Fecha de inicio de la enfermedad:
 Tiempo De La Enfermedad:
 Curso De La Enfermedad:
 Signos Y Síntomas Principales: inflamación y dolor
 Tratamientos recibidos: periodoncia , operatoria
 Causa de la enfermedad considerada por el paciente: NO REFIERE

I.2.I Funciones Biológicas:

 Apetito: TRES VECES AL DIA

 Sed: ingiere un litro de agua
 Sueño: 6horas
 Diuresis: 2 veces diarias
 Sudoración: sin alteración aparente
 Deposiciones: 2 veces al día

I.3. Antecedentes
I.3.1 Antecedentes Personales:
I.3.1.1 Generales:
 Inmunizaciones
Si No No Sabe
De ser afirmativa la respuesta, mencione ¿cuáles?:
Hábitos: Si No No Sabe
 Alimentación: dieta balanceada
 Higiene: diaria
 Cepillado
Si No No Sabe

De Ser Afirmativa La Respuesta, Mencione Frecuencia: 2

veces diario

 Seda Dental:
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Si No No Sabe
De Ser Afirmativa La Respuesta, Mencione Frecuencia:
 Colutorios:
Si No No Sabe
De Ser Afirmativa La Respuesta, Mencione:.

 Otros (Cepillo Eléctrico. Irrigador Oral, Etc.):

 Condición Socioeconómica: media-alta
 Vivienda: propia

I.3.1.2 Fisiológicos:

 Prenatales: desarrollo intrauterino 9 meses

 Natales: parto natural

Postnatales: no refiere

I.3.1.3 Patológicos:

 ¿Ha Recibido Ud. Tratamiento Con Algún Especialista?

Si No No Sabe
 ¿Tomó O Está Tomando Algún Fármaco?
Si No No Sabe
De Ser Afirmativa La Respuesta, Mencione ¿Cuál?:
 ¿Hay Algún Fármaco Que Ud. No Pueda Tomar?

Si No No Sabe

De Ser Afirmativa La Respuesta, Mencione ¿Cuál?:

 ¿Ha Sido Intervenido Quirúrgicamente Alguna Vez?

Si No No Sabe
De Ser Afirmativa La Respuesta, Mencione ¿De Qué?:

 ¿Ha Estado Hospitalizado Alguna Vez?

Si No No Sabe
De Ser Afirmativa La Respuesta, Mencione ¿Cuántas
Veces?:
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 ¿Tuvo Traumatismos?
Si No No Sabe
De Ser Afirmativa La Respuesta, Mencione ¿Cuántas
veces?: 2
 ¿Cómo Evolucionaron Las Heridas Después Del Tratamiento?
Bien Mal No Sabe
 ¿Ha Sido Tratado Con Radioterapia O Quimioterapia?
Si No No Sabe
De Ser Afirmativa La Respuesta, Mencione ¿Cuál?:
 ¿Ha Sufrido Alguna Vez De Shock Anafiláctico?
Si No No Sabe
 ¿Ha Ganado O Perdido Peso Rápidamente Ahora Último?
Si No No Sabe
 ¿Tuvo Fiebre Por Semanas Sin Causa Justificada?

Si No No Sabe

¿Sufrió Alguna Vez De?: Si No No

Sabe
Fiebre Reumática
Reumatismo
Diabetes
Tuberculosis
Enfermedades Venéreas
Cardiopatías
Asma
Epilepsia
Hepatitis
Insuficiencia Renal
Discrasias Sanguíneas
Hipertensión Arterial
Hipotensión Arterial
VIH-Sida
Anemia
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I.3.2 Antecedentes Familiares:

 Padres: Vivos: 2 Fallecidos: Causas:

 Hermanos: Vivos: 2 Fallecidos: Causas:
 Hijos: Vivos: Fallecidos: Causas:
DBT Si No No Sabe
HTA Si No No Sabe
TBC Si No No Sabe
Observaciones :
II. Examen Clínico

II.1 Examen Clínico General:

 Impresión General: en aparente buen estado general.

 Estado de hidratación: optimo.
 Estado de nutrición: optimo.
 Estado emocional: optimo.
 Localización en tiempo, espacio y persona: paciente se ubica en
tiempo y espacio.
 Grado de colaboración: colaborador.
 Tipo constitucional: contextura delgada.

II.2 Signos Vitales Antropométricos:

 Presión Arterial : 128/85 mmhg.

 Temperatura : 36.6 C°.
 Frecuencia Respiratoria: 19/min.
 Pulso : 66/min.
 Peso : 74. Kgr.
 Estatura : 175 cm.
 IMC : 24.2.
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II.3 Examen Clínico Regional

II.3.1 Extraoral

 Cabeza
o Cráneo: mesocraneal.
o Cara: mesocefalico.
 Cuello:
o Longitud: 100 mm.
o Movilidad: aparentemente normal.
 Piel Y Anexos: trigueño.
 Forma de cara: simétrico.
 Labios: competentes, humectado y simétrico.
 Perfil anteroposterior : recto.
 Simetría facial: aparentemente simétrico.
 Tono muscular: tónico.
 Atm: sin patología aparente.
 Fonación: sin alteración.
 Respiración: nasal.
 Visión: aparentemente sin patología.
 Audición: normal.
 Sistema linfático: sin patología aparente.
 Deglución: típica.
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II.3.2 Intraoral

 Tejidos Blandos
o Apertura Bucal: 45cm de borde incisal superior a borde
incisal inferior.
o Frenillos:
 Labial superior: inserción larga
 Labial inferior: inserción larga
o Sublingual: Inserción media
o Carrillos: presencia de línea alva conducto de Stenon
permeable.
o Fondo De Surco: humectada.
o Piso De Boca: carúnculas permeables.
o Lengua: normogloso ligera marca de identaciones,
presencia de saburra 1/3 medio posterior
o Glándulas Y Conductos Salivales: conducto salivales
permeables
o Encías: presencia de mancha melanicas, lisa, apariencia de
piel de naranja.
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ODONTOGRAMA

R R DES DES DES DES DES DES R R

S S S S
D D D D
S S S S

R R DES DES DES DES DES DES R R

S S S S
DS
D D D D
S S S S

III. Diagnostico Presuntivo

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IV. Exámenes Complementarios

Laboratorio:
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Radiológico:

V. Diagnóstico Definitivo:

VI. Pronostico

Favorable Desfavorable Reservado

VII. Plan De Tratamiento :

Exodoncia de la pieza 4.8 a técnica abierta.
Anestesia troncular con aguja larga, lidocaína con epinefrina 1:80000.
Incisión en bayoneta.
Osteotomía.
Extracción de la pieza con elevador.
Irrigación con suero fisiológico.
Curetaje.
Sutura.
Medicación, control post quirúrgico.

A. Descripción De Tratamiento

1. Pre Quirúrgico:

Asepsia esxtraoral : yodopovidona al 2°/°.

Asepsia intraoral : gluconato de clorexidina al 0.12 °/°.

2. INTRAOPERATORIO

 Técnica Anestésica: troncular inferior (dentario inferior, lingual, bucal).

 Técnica Quirúrgica: técnica abierta.
 Incisión en bayoneta, hoja de bisturí N°12 succión de sangre.
 Decolado con periostotomo.
 Secado e irrigación con suero fisiológico.
 Osteotomía e irrigación con suero fisiológico.
 Odontoseccion e irrigación con suero fisiológico.
 Secado.
 Extracción de la pieza dental con elevador recto.
 Humectación del hueso son gasa húmeda ( suero fisiológico).
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 Curetaje (alveolo).
 Reposición de colgajo.
 Sutura (punto simple).

3. Post Quirúrgico:

 Inyectable: diclofenaco / dexametasona

 Medicación:

Antibiótico amoxicilina 500mg/ácido clavulanico125mg cada 12 horas por 5

días.

Analgésico dolocolodrolan forte (Diclofenaco sódico 50 mg/ Paracetamol 500

mg) cada 8 horas por 3 días.

VIII. CONTROLES.

 1° Control Fecha: / /
Signos y síntomas:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 2° Control. Fecha: / /
Signos y síntomas:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 3° Control Fecha: / /
Signos y síntomas:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IX. EPICRISIS
Exodoncia de tercera molar retenida
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El procedimiento inicio a horas de 11:0 am con la colocación de mandilón al
paciente, seguidamente con el lavado de manos, colocación de guantes
quirúrgicos, asepsia intraoral con gluconato de clorexidina al 0,12°/°, colocación de
campo fenestrado , asepsia extraoral con yodopovidona, colocación del anestésico
con aguja larga un cartucho, lidocaína con epinefrina 1:80000 técnica : troncular
inferior (dentario inferior, lingual, bucal), proseguimos con la incisión lineal con
descarga a nivel de la pieza 4.8 con hoja de bisturí número 12, continuando con el
decolado utilizando periostotomo y legra , secado del sangrado con gasas, al ver
que existía una ligera molestia a nivel lingual se optó por reforzar la analgesia con
un cartucho a nivel troncular y medio cartucho a nivel de mucosa, al observar la
pieza dental se inició la osteotomía por distal irrigando con suero fisiológico , se
realizó odontoseccion de manera completa, la extracción se realizó con un
elevador delgado, se lavó el lecho alveolar con suero fisiológico, eliminación de
restos del folículo, secado, curetaje (formación de cuagulo) reposición del tejido
decolado sutura punto simple, colocación gasa, concluyendo el acto quirúrgico
siendo las 12:30 pm , inmediatamente se le realizo la medicación correspondiente.

 Colocación de inyectable intramuscular diclofenaco /dexametasona una

ampolla.

 Medicación

Antibiótico amoxicilina 500mg/ácido clavulanico125mg cada 12 horas por 5

días.

Analgésico dolocordralan forte (Diclofenaco sódico 50 mg/ Paracetamol

500 mg) cada 8 horas por 3 días.
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Anexo:
MESA DE MAYO:

LAVADO DE MANOS:
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PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:

Anestesia: