Agudos

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN
DE ESTABLECIMIENTOS
DE ATENCIÓN DE AGUDOS
Segunda Edición Electrónica, 2018

ITAES
MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS
Contenido
PROLOGO .................................................................................................................................................... 5 2
Introducción .................................................................................................................................................. 6
Evaluación por pares ............................................................................................................................... 6
Características de la Acreditación ............................................................................................................ 7
Atributos de la acreditación ...................................................................................................................... 8
Estándares ............................................................................................................................................... 8
Relación con el marco legal ..................................................................................................................... 9
Revisión de Estándares ........................................................................................................................... 9
El ITAES................................................................................................................................................... 9
Experiencia del ITAES ........................................................................................................................... 10
Objetivo de este documento .................................................................................................................. 10
Instructivo para la interpretación de los Estándares .............................................................................. 11
Glosario .................................................................................................................................................. 14
AGRADECIMIENTOS ................................................................................................................................. 22
CAPÍTULO I: ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE......................................................................... 23
1. Accesibilidad y continuidad de la atención.............................................................................................. 23
1.1. Accesibilidad administrativa, atención y orientación al usuario ....................................................... 23
1.2. Continuidad de la atención médica ................................................................................................. 26
2. Condiciones de la atención del paciente y su familia.............................................................................. 32
2.1. Derechos del paciente y su familia.................................................................................................. 32
2.2. Seguridad del paciente ................................................................................................................... 39
CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA............................................................................................................ 45
3. Niveles de atención................................................................................................................................. 46
3.1. Atención ambulatoria ...................................................................................................................... 46
3.2. Internación general ......................................................................................................................... 50
3.3. Área quirúrgica ................................................................................................................................ 56
3.4. Cuidados críticos (adultos y pediátricos)......................................................................................... 67
3.5. Atención del embarazo, parto y puerperio ...................................................................................... 80
3.6. Atención neonatológica ................................................................................................................... 86

3.7. Emergencias ................................................................................................................................... 98 3
3.8. Hospital de día .............................................................................................................................. 105
3.9. Internación domiciliaria ................................................................................................................. 109
3.10. Servicio social ............................................................................................................................. 117
3.11. Enfermería .................................................................................................................................. 120
3.12. Anestesiología............................................................................................................................. 124
CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN .................................................................................. 128
4. Gestión y mejora de la calidad .............................................................................................................. 128
4.1. Gestión de la calidad..................................................................................................................... 128
4.2. Gestión de riesgos ........................................................................................................................ 133
4.3. Prevención y control de infecciones .............................................................................................. 138
5. Organización ......................................................................................................................................... 144
5.1. Estructura organizacional y órganos de gobierno.......................................................................... 144
5.2. Planificación estratégica y oferta de servicios............................................................................... 147
5.3. Compras, contrataciones, facturación y cobranzas ...................................................................... 152
CAPÍTULO IV: GESTIÓN DEL PERSONAL Y DE LA INFORMACIÓN .................................................... 156
6. Gestión de los recursos humanos ........................................................................................................ 156
6.1. Condiciones laborales del personal .............................................................................................. 156
6.2. Residencias profesionales ............................................................................................................ 164
7. Gestión de la información ..................................................................................................................... 168
7.1. Información clínica, estadística y científica ................................................................................... 168
7.2. Procedimientos informatizados ..................................................................................................... 178
CAPÍTULO V: INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE APOYO ............................................................ 180
8. Infraestructura ....................................................................................................................................... 180
8.1. Condiciones edilicias..................................................................................................................... 180
8.2. Electricidad y servicios sanitarios.................................................................................................. 190
8.3. Gases, equipamiento médico y servicios especiales .................................................................... 196
8.4. Seguridad general y siniestralidad ................................................................................................ 200
9. Servicios de apoyo................................................................................................................................ 204

9.1. Esterilización y provisión de ropa .................................................................................................. 204 4
9.2. Limpieza y residuos hospitalarios ................................................................................................. 211
9.3. Cocina hospitalaria........................................................................................................................ 218
CAPÍTULO VI: SERVICIOS INTERMEDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO .............................. 225
10.1. Laboratorio de análisis clínicos ................................................................................................... 226
10.2. Anatomía patológica ................................................................................................................... 243
10.3. Diagnóstico y tratamiento por imágenes ..................................................................................... 248
10.4. Medicina transfusional ................................................................................................................ 265
10.5. Rehabilitación.............................................................................................................................. 271
10.6. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos ..................................................... 275
Bibliografía: ............................................................................................................................................... 283
ANEXO I ................................................................................................................................................... 285
PROLOGO 5
El Instituto Técnico para la Acreditación de establecimientos de Salud (ITAES) se enorgullece en presentar la segunda edición del Programa para la Acreditación de Estable-
cimientos de Atención de Agudos. Los establecimientos que trabajan con nosotros en la mejora continua, los profesionales miembros, evaluadores y coordinadores del ITAES
han volcado sus experiencias con los Estándares y hemos llegado a consensos para la incorporación de nuevos Criterios, y el ajuste, revisión, reinterpretación y actualización
de los Estándares previos.
En esta edición hemos reformulado las exigencias en lo referido a seguridad del paciente y gestión del riesgo. Hemos incorporado nuevos subestándares como maternidad,
cocina hospitalaria, morgue. En base a la experiencia recogida durante los tres años de la primera edición, incorporamos las notas de reinterpretación de Estándares sobre
climatización y enfermería y ajustamos los Criterios a los que hacían referencia. Y hemos reestructurado el orden de algunos Estándares para facilitar su evaluación.
Por otro lado hemos modificado la redacción del texto del Estándar, haciéndola más sencilla y con un objetivo más claro, de modo de tomar en cuenta diferentes alternativas
por medio de las cuales los establecimientos resuelven las exigencias de calidad. De este modo, mucho texto que antes formaba parte de la definición de los Criterios ha sido
trasladado a la columna “aclaración del texto”, de modo que ésta amplíe su capacidad de guía para la interpretación de los Criterios.
Agradecemos el apoyo y aporte constante de los miembros de las instituciones que trabajan con nosotros. La incansable tarea de los evaluadores, que se reúnen en grupos
de discusión para lograr debates de mejora, analizando los Criterios y apoyándose en normativas nacionales e internacionales y comparándolas con las realidades encontra-
das. Y por supuesto a los miembros de la Comisión Directiva, por el compromiso continuo con esta actividad.
Queremos destacar el aporte constante, voluntario y desinteresado de todos quienes, ya siendo miembros de la Comisión Directiva del ITAES como Directores y Gerentes de
instituciones, Evaluadores, y Responsables de Calidad demostrando su amplio sentido de vocación y compromiso.
Esto nos motiva día a día para seguir apostando por la Acreditación momo medio para afianzar la mejora continua de nuestras organizaciones de salud.
La Dirección Técnica.
INTRODUCCIÓN
6
El desarrollo de la Calidad de la Atención Médica fue cobrando importancia en todo el mundo de manera creciente a partir delas últimas décadas del siglo XX. Durante este
período se fueron sucediendo diversas modalidades de abordaje, procedimientos de evaluación, técnicas de gestión y métodos instrumentales para determinar el nivel de ca-
lidad de las actividades asistenciales. Esquemáticamente, los distintos modelos y métodos fueron agrupados en modalidades de gestión, para quienes se desenvolvían en el
interior de las instituciones y modalidades de evaluación externa, para las técnicas ejecutadas por evaluadores ajenos a la institución. De todos modos, la discriminación entre
gestión y evaluación de la calidad reside exclusivamente en la posición que asume el observador. Ambas son partes complementarias -e inseparables- de un mismo fenó-
meno que los engloba y contiene. Separarlas implica destruir el modelo. Tanto es así que aplicando Criterios de gestión es posible evaluar perfectamente la calidad alcanzada
en una organización y, en forma recíproca, las herramientas de evaluación marcan pautas claras para una gestión centrada en la calidad.
Con el tiempo, los Criterios, métodos y Estándares utilizados en la vertiente externa fueron utilizados en las técnicas internas y viceversa, por lo que actualmente pautas,
Estándares, Criterios y procedimientos se influyen recíprocamente. Los límites conceptuales entre los distintos modelos se fueron atenuando y encontrando puntos de coinci-
dencia. En última instancia, el propósito común a todos es el mejoramiento continuo de la calidad. En el campo sanitario estas modalidades han requerido adaptaciones es-
pecíficas por tratarse de un mercado atípico, donde el financiamiento de la atención médica proviene de entidades especializadas –estatales y privadas- de distinto tipo y que
se corresponden con diferentes modelos de organización sanitaria, que dependen de las diferentes realidades. Ya no se trata de mercados más o menos regulados o más o
menos planificados centralizadamente, como describe la literatura económica clásica. Los vínculos entre el médico y el paciente y entre el médico y el establecimiento están
condicionados por terceros pagadores, que juegan un rol fundamental en el establecimiento de las condiciones de cobertura, aranceles y demás.
La Acreditación Hospitalaria (o, más propiamente, de Establecimientos de Salud), es la metodología más extendida en todo el mundo para evaluar externamente la calidad de
las instituciones asistenciales. Más de 60 países desarrollan actualmente programas de Acreditación. Entre ellos, varios de Latinoamérica como México, Costa Rica, Colom-
bia, Brasil, Chile, Ecuador y Argentina. Nuestro país fue de los primeros en iniciar este proceso, a partir del impulso promovido en la Región por la Organización Panameri-
cana de la Salud (OPS). Como consecuencia de esa vertiente, el ITAES fue la primera entidad acreditadora del país, fundada a principios de 1994 y que ha demostrado esta-
bilidad institucional, solvencia técnica y probada objetividad e imparcialidad en sus evaluaciones.
Evaluación por pares

Este término, aplicado a la Acreditación se refiere a que, a diferencia de los procedimientos de fiscalización, son iniciativas de entidades integradas por expertos en los mis-
mos ámbitos que los propios evaluados. El objetivo de estas organizaciones es garantizar calidad asistencial, en beneficio de los usuarios. Originalmente independientes y sin
fines de lucro, la evolución de las acreditadoras durante las últimas décadas muestra una injerencia creciente del Estado y de financiadores de salud en el desarrollo de estas
actividades de evaluación externa. La Acreditación podría ser homologada a lo que la Certificación Profesional Voluntaria es para los profesionales de la salud. Conforma un
procedimiento dinámico que califica a la totalidad de la institución procurando considerar todos los componentes del proceso de atención, de la seguridad y de la satisfacción
de los pacientes. 7
Conviene aclarar desde ya, que en adelante las denominaciones "establecimientos de salud", "establecimientos asistenciales" u "hospitales", se refieren siempre a institucio-
nes de diagnóstico y tratamiento, con o sin internación, que tienen servicios poli u oligovalentes destinados a la asistencia de pacientes con patologías agudas. Los Estánda-
res no distinguen a los establecimientos por su financiación ni por su naturaleza jurídica, por lo que abarcan establecimientos públicos, privados, de Obras Sociales, mutuales,
de comunidad, etc. 1
Características de la Acreditación
Por definición la Acreditación es periódica, es decir que una vez alcanzada no tiene vigencia permanente, puesto que los Criterios de calidad varían con el paso del tiempo.
Conviene acotar que el concepto “calidad” tampoco es uniforme; cada país debe definir sus propios Estándares en función de su historia, su cultura, creencias y de su sistema
de salud. El contenido de los Estándares se actualiza periódicamente, con lo que las instituciones acreditadas con una versión, se encontrarán con requerimientos de mayor
exigencia para mantener esta condición. Esto obliga a las instituciones a esforzarse para mantener lo logrado y a mejorar su desempeño; por su parte, la entidad acreditadora
deberá desarrollar nuevas exigencias, que a la vez cumplen una función docente. Esto constituye una base estratégica de la Acreditación, cual es promover una cultura de
mejoramiento continuo de la calidad.
En nuestro país, como en la mayoría, la Acreditación es voluntaria, no se acredita obligatoriamente a los establecimientos, los candidatos a evaluados no son elegidos arbitra-
riamente por la entidad acreditadora, ni por el Estado. Sin embargo, hay casos en los que el Estado y/o los financiadores se involucran activamente en este proceso, casi
siempre estableciendo incentivos para la participación de posibles interesados. En la República Argentina que deciden encarar el proceso de Acreditación deben hacerse car-
go de los gastos que demanda la evaluación. Por otra parte, la confidencialidad de la información obtenida en el proceso acreditatorio sólo es comunicada al establecimiento
evaluado, cosa celosamente asegurada por el ITAES ya desde el inicio mismo del proceso. Los resultados también son confidenciales, por lo que sólo se comunican a las au-
toridades del establecimiento evaluado.
Finalizado el proceso, el ITAES entrega un informe exhaustivo sobre las fortalezas y debilidades encontradas en relación a los Estándares y un dictamen final sobre si se ha
alcanzado o no la Acreditación. En el último caso, otorga un Certificado de Acreditación; la situación contraria se comunica confidencialmente junto como recomendaciones
sobre las correcciones necesarias para solucionar los problemas detectados. El ITAES no comunica conclusiones por otros medios ni a otros interlocutores, salvo en caso que
las autoridades de la institución autoricen explícitamente la difusión del resultado; en definitiva, el establecimiento es el único responsable de su divulgación.
1
Otros establecimientos asistenciales (laboratorios clínicos, centros ambulatorios de hemodiálisis, centros regionales de hemoterapia, centros odontológicos,
etc.),son considerados por el ITAESen Programas y Manuales específicos.
Atributos de la acreditación
El objetivo primordial de la Acreditación es evaluar calidad de atención médica teniendo en cuenta los atributos básicos definidos por Avedis Donabedian: eficiencia, eficacia, 8
efectividad, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Por consiguiente, la aplicación complementaria de estas tres modalidades, permitirá alcanzar la mayor claridad
en la evaluación de los establecimientos de salud, así como los resultados que razonablemente pueden esperarse.
Pero la Acreditación no se limita a presentar un corte "transversal" de la realidad institucional en un momento dado, como sucede con la Habilitación y Categorización. Su in-
tegración en el concepto de mejora continua a través de evaluaciones periódicas, la convierte en una herramienta útil ya que hace evidente la evolución de los establecimien-
tos evaluados. Por otra parte implica capacitación, ofreciendo instrumentos de autoevaluación, orientación para el éxito ante la evaluación externa y recomendación de estra-
tegias de mejora. El objetivo central de la autoevaluación es que la institución se prepare para ser acreditada, tanto mediante su propia verificación como con el apoyo de ex-
pertos que asisten al personal en la interpretación de los Criterios de calidad. Al mismo tiempo, se trata de lograr que el establecimiento alcance armonía funcional entre sus
diferentes áreas, enfatizando los mecanismos correctores a través de recomendaciones de mejora.
Estándares
El método se basa en la evaluación por medio de Estándares, que son un conjunto de datos y atributos (Criterios) que permiten obtener una imagen accesible y totalizadora
de las condiciones básicas de calidad y seguridad. Estos Estándares, que son conocidos y aceptados por el establecimiento previamente a la evaluación, configuran Criterios
comprehensivos y no descripciones minuciosas de servicios o sistemas de atención. Evalúan –siguiendo a Donabedian-, estructuras, procesos y resultados, además del im-
pacto que los cuidados de salud producen sobre la población.
Ninguno de los Estándares brinda por sí solo una apreciación total de la calidad de un establecimiento. La combinación de todos ellos es lo que permite un abordaje integral
del establecimiento evaluado. Como se verá más adelante, cada uno de ellos contiene una gran cantidad de elementos vinculados entre sí que permiten conocer el nivel de
cumplimiento del Estándar.
Existen pautas metodológicas que deben ser respetadas en la redacción de los Estándares. En primer lugar, la facilidad de su verificación: la definición del Estándar debe ser
breve, evitando que el exceso de palabras conspire contra la necesaria objetividad. El texto debe ser claro, fácilmente comprensible y, de ser eso imposible, debe contar con
todas las aclaraciones y precisiones necesarias 2. La información requerida para la evaluación debe estar al alcance de los evaluadores, sin que necesiten desarrollar un
método de investigación específico para obtenerla. Esto procura reducir al mínimo posible el tiempo que los evaluadores permanezcan en el establecimiento, así como mejo-
rar la claridad de sus conclusiones, con el fin de arribar a un dictamen final basado en la realidad.
2
Es oportuno aclarar que los Evaluadores no necesariamente deben ser médicos o profesionales de ciencias de la salud, sino egresados universitarios que
ejerzan tareas afines o tengan importante conocimiento de administración hospitalaria.
Relación con el marco legal

En nuestro país existen diversas regulaciones en salud, emitidas por los tres niveles en que se divide el Estado (nacional, provincial y municipal). En caso de ausencia de re- 9
glamentación en un nivel, se aplica la inmediatamente superior. El cumplimiento de la legislación es condición sine qua non para poder incorporarse al programa.
Ahora bien, es común que los Criterios superen las exigencias legales. Por ejemplo, si un Estándar de infraestructura es más riguroso que la regulación aplicable en la mate-
ria, se aplicará el Estándar del ITAES para verificar su cumplimiento. Esta actitud está íntimamente ligada al concepto superador de la calidad por encima de los marcos lega-
les obligatorios 3y a que la incorporación voluntaria a un programa de este tipo.
Revisión de Estándares
Los Estándares se revisan periódica y permanentemente. Con la información recogida durante la Etapa de preparación de los establecimientos, llamada de Autoevaluación y
Alistamiento, se mide el impacto de cada uno de los Criterios de calidad sobre los establecimientos y se recopila información útil para la adecuación en las sucesivas edicio-
nes del programa.
Los Criterios que no son aplicables a la realidad son analizados, se producen consultas a evaluadores y otros expertos y las conclusiones se elevan al Comité de Revisión de
Estándares. Las decisiones del Comité, en forma de Notas de Reinterpretación, se difunden por nuestros canales de comunicación formal a todos los asociados y evaluadores
y se deja constancia para ser incorporadas en la siguiente edición del Manual de Acreditación correspondiente.
El ITAES
Jurídicamente adopta la forma de Asociación Civil sin Fines de Lucro, cuyos órganos directivos están integrados por representantes de los distintos grupos de interés que
forman parte del Sector Salud 4. La participación de todos ellos asegura la imparcialidad y seriedad compartida en la aplicación del método. La integración y compromiso de los
propios efectores de salud a los objetivos del Instituto brindan sólido soporte institucional para sus actividades. La condición de pares de quienes conforman el ITAES, evita
conflictos e influencias políticas en sus decisiones. Asimismo, los evaluadores, asesores y expertos de ITAES se desempeñan con independencia técnica de los órganos di-
rectivos, basándose en evidencias y recomendaciones científicas, gold standards y/o el estado del arte. Son pautas que determinan la orientación estratégica del ITAES: ni la
Comisión Directiva ni la Asamblea influyen en las decisiones técnicas, limitándose a aprobar las normas de trabajo y vigilar su cumplimiento.
3
Los marcos legales son considerados el escalón básico e inicial de calidad, mientras que las exigencias de Acreditación se ubican por encima de ellos.
4
Prestadores, aseguradores (Obras Sociales y Medicina Prepaga), usuarios, e incluso el Estado, no en su función de autoridad sanitaria, sino en tantoadmi-
nistrador de establecimientos.Los requisitos a que deben someterse en la evaluación, son comunes tanto a los nosocomios privados como a los públicos, sin
prerrogativas ni diferencias metodológicas.
Otra condición esencial destinada a garantizar la objetividad del procedimiento, es que el único vínculo existente entre la entidad evaluadora y el establecimiento evaluado es
la propia evaluación. El ITAES es independiente de intereses sectoriales, no es instrumento ni propiedad de financiadores, aseguradores, asociación de prestadores, ni del 10
Estado, aunque colabore con todos ellos. Su vinculación con los establecimientos, no excede los límites de las actividades relacionadas con el procedimiento de evaluación.
ITAES no presta asesoramiento ni provee instrumentos de gestión, aunque desarrolla actividades educativas y de difusión de Criterios -ampliamente aceptados- de calidad
asistencial.
Experiencia del ITAES

A través de 25 años de labor ininterrumpida y a pesar de haber atravesado circunstancias institucionales y económicas adversas, el ITAES mantuvo su línea de trabajo ética-
mente transparente, extendiendo su radio de acción a toda la República e incluso expandiéndose a países limítrofes como Uruguay, Bolivia y Paraguay. Paulatinamente am-
plió el espectro de instituciones que evalúa, incluyendo Laboratorios de Análisis Clínicos, Diagnóstico por Imágenes, Diálisis Crónica, Salud Mental Centros de Hemoterapia,
Instituciones de Internación Domiciliaria y Odontológicas. Es actualmente Miembro de la International Society for Quality in Health Care (ISQua), habiendo participado activa-
mente en sus Conferencias Internacionales y fue miembro fundador e integrante del Consejo del International Accreditation Program (IAP, ex ALPHA).
También fue parte de la iniciativa que culminó con la realización en Buenos Aires de la 18ª Conferencia de la ISQua (del 3 al 5 de Octubre de 2001). En esta oportunidad ac-
tuó en conjunto con AFCAS 5, la OPS/OMS6, el Ministerio de Salud de la Nación, el QAP 7 (USAID) de los EE.UU. y otras entidades de México y Brasil.
Por medio de estos vínculos y de permanentes contactos con otros países latinoamericanos, adquirió reconocimiento y prestigio en la región como la entidad acreditadora
más antigua de la República Argentina.
En el año 2014 obtuvo su primera acreditación de Estándares por la ISQua.
Objetivo de este documento

Mediante el presente documento, el ITAES se propone brindar a la sociedad en general, y al Sector Salud en particular, un instrumento objetivo de evaluación externa por pa-
res, con el fin de garantizar la presencia de condiciones básicas de calidad y seguridad, tanto para la satisfacción de usuarios, aseguradores y financiadores de salud, como
para la orientación de la mejora de los establecimientos que adhieran a ella. Este Manual, además de revisar y actualizar los requisitos establecidos en las versiones anterio-
5
Asociación para el Fomento de la Calidad en Atención de la Salud, actualmente Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud.
6
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.
7
Quality Assurance Program, United States Agency for International Development.
res, incorpora mecanismos novedosos de evaluación de resultados, así como instrumentos modernos de gestión, adecuados a la realidad de nuestro país y, fundamental-
mente, los Criterios internacionales más avanzados en la materia. 11
Instructivo para la interpretación de los Estándares
Criterios mediante los cuales se define el resultado final de la evaluación:
1. Todos los Estándares, Subestándares y Criterios referidos a procesos, procedimientos o servicios ofrecidos por un establecimiento (oferta asistencial), son aplicables
obligatoriamente.
2. No son aplicables aquellos referidos a servicios que el establecimiento no ofrezca.
2.1. Durante las etapas EAA y EET, los Coordinadores están autorizados a definir uno o más Criterios como no aplicables cuando existan motivos que lo justifiquen y/o
cuando el establecimiento cuente con soluciones alternativas que permitan alcanzar los mismos resultados que los previstos en el Criterio. Estas circunstancias es-
tarán claramente descriptas en las planillas de evaluación.
3. En todo caso, la decisión sobre aplicabilidad es atribución exclusiva del ITAES, y no del establecimiento evaluado. Para ello, el ITAES analizará la oferta prestacional
que cada establecimiento difunda por sus canales de información (folletos, cartelería, páginas web, periódicos y todo otro medio, físico o electrónico).
4. Disponer de tecnología de punta no equivale implícitamente a calidad asistencial. Pero la tecnológica disponible debe ser apropiada al nivel asistencial de la oferta.
5. Para interpretar los resultados de la evaluación aplican los siguientes Criterios:
5.1. Los requisitos para solicitar la Acreditación (ver Reglamento de Acreditación) son excluyentes y definen las limitaciones para acceder al Programa.
5.2. Las situaciones de excepción deberán ser cuidadosamente descriptas por los Evaluadores, y los Coordinadores de Equipo serán responsables de fundamentarlas
adecuadamente.
5.3. El manual se divide en o Capítulos (I, II, III), integrados por
5.4. Estándares (1., 2., 3., etc.), formados por
5.4.1. Subestándares (1.1, 1.2, 1.3, etc.), que a su vez contienen
5.4.2. Criterios (listados en la primera columna de cada Subestándar, por ejemplo 1.1a., 1.1b, 1.1b.1, 1.1b.2, etc.)
5.4.3. Metodología de calificación del cumplimiento: Sólo se tomarán en cuenta los Estándares, Subestándares y Criterios aplicables. Se debe tener en cuenta que
la aplicabilidad de un Estándar o Subestándar puede ser parcial. La calificación es ascendente, es decir, se inicia calificando los Criterios, luego los Subestán- 12
dares y finalmente los Estándares.
5.4.4. Calificación de Subestándares:
5.4.4.1. Se considerará CUMPLIDO TOTALMENTE un Subestándar cuando esté cumplido el 80% o más de los Criterios que lo integran.
5.4.4.2. Se considerará CUMPLIDO PARCIALMENTE un Subestándar cuando esté cumplido entre el 50 y el 80% de los Criterios que lo integran.
5.4.4.3. Se considerará NO CUMPLIDO un Subestándar cuando esté cumplido menos del 50% de los Criterios que lo integran o exista al menos un Criterio No
Cumplido.
5.4.5. Calificación de Estándares:
5.4.5.1. Se considerará CUMPLIDO TOTALMENTE un Estándar cuando se Cumplan Totalmente el 100% de los Subestándares que lo componen.
5.4.5.2. Se considerará CUMPLIDO PARCIALMENTE un Estándar cuando se Cumplan Totalmente entre el 80 y el 99% de los Subestándares que lo compo-
nen.
5.4.5.3. Se considerará NO CUMPLIDO un Estándar cuando se Cumplan Totalmente menos del 79% de los Subestándares que lo componen o exista al me-
nos un Subestándar No Cumplido.
5.4.6. Por otra parte, los evaluadores podrán hacer hincapié (y se espera que lo hagan, pues contribuyen a la función de apoyo a la calidad), en hallazgos no relacio-
nados con los Estándares, pero que a su juicio merezcan ser destacados. Estas consideraciones no serán tenidas en cuenta en el momento del dictamen, da-
do que no integran Criterios exigibles por el ITAES y pueden ser de dos tipos:
5.4.6.1. Fortalezas: hallazgos que demuestran aspectos destacables de calidad o seguridad.
5.4.6.2. Oportunidades de Mejora: aspectos de calidad y seguridad a mejorar.
5.5. Decisión final:
5.5.1. ACREDITACIÓN POR TRES AÑOS: Cumplimiento Total del 100% de los Estándares aplicables.
5.5.2. ACREDITACIÓN POR UN AÑO: Cumplimiento Parcial de hasta tres de los Estándares aplicables. Durante la vigencia, el establecimiento deberá demostrar
resolución de los incumplimientos, de manera de poder prorrogar su Acreditación por otros 2 (dos) años.
5.5.3. NO ACREDITADO: Incumplimiento de uno, o parcial de más de tres de los Estándares aplicables. En este caso, la CD podrá otorgar un plazo de hasta 30
(treinta) días al establecimiento para presentar documentación complementaria que demuestre que alguno o algunos de los incumplimientos no deben ser con- 13
siderados como tales, y de esa forma variar el dictamen original.
El cuadro siguiente resume las condiciones de calificación de Subestándares y Estándares y guía para la Decisión Final:
CALIFICACIÓN DE SUBESTÁNDARES
80% o más de los Criterios cumplidos totalmente CUMPLIDO TOTALMENTE
Subestándar 50 al 79% de los Criterios cumplidos totalmente CUMPLIDO PARCIALMENTE
Menos del 50% de los Criterios cumplidos totalmente NO CUMPLIDO
CALIFICACIÓN DE ESTÁNDARES
100% de los Subestándares cumplidos totalmente CUMPLIDO TOTALMENTE
80 al 99% de los Subestándares cumplidos totalmente CUMPLIDO PARCIALMENTE
Estándar
Menos del 79% de los Subestándares cumplidos totalmente, o
NO CUMPLIDO
1 Subestándar aplicable no cumplido
DICTAMEN FINAL
100% de los Estándares cumplidos totalmente ACREDITADO POR 3 AÑOS
1 a 3 Estándares cumplidos parcialmente ACREDITADO POR 1 AÑO
Establecimiento
Menos de 3 de los Estándares cumplidos parcialmente
NO ACREDITADO
ó 1 Estándar aplicable no cumplido
14
Glosario
A continuación se definen palabras y frases utilizadas en los presentes Estándares, para su mejor interpretación.
Accesibilidad: ausencia de barreras físicas, geográficas, culturales, lingüísticas o de cualquier otro tipo para acceder a la prestación de los servicios.
Acreditación: método comprendido dentro de las modalidades de evaluación externa por pares, que tiene por finalidad evaluar la calidad de la atención que brindan estable-
cimientos de salud. El término de evaluación por pares se refiere a que es ejercida por organizaciones que ejercen el mismo tipo de actividades que el evaluado. Conforma un
procedimiento dinámico, que califica a la totalidad de la institución: el resultado sólo puede ser sí o no acreditado y procura abarcar todos los componentes del proceso de
atención médica y la satisfacción de los pacientes. La Acreditación es a las instituciones asistenciales lo que la Certificación Profesional es para los médicos.
Adherencia: capacidad de unirse; en medicina se refiere al grado de cumplimiento de una indicación o tratamiento tal como fueron prescriptos. También se refiere al grado de
cumplimiento de normas por parte del personal de los establecimientos asistenciales (por ejemplo: adherencia a la higiene de manos).
Admisión: aceptación de ingreso. En establecimientos de salud se refiere al momento en que una persona es aceptada en un programa o área de cuidado, en especial en la
modalidad de internación.
Área: zona, ámbito o conjunto ellos donde se desarrollan determinadas funciones comunes a varias unidades o servicios. No necesariamente debe ser un lugar físico.
Benchmarking: proceso sistemático y continuo dirigido a evaluar comparativamente los resultados de una organización con los de sus pares, individual o conjuntamente.
Calidad de la atención: grado en el cual los servicios de salud obtienen los resultados deseados y congruentes con el conocimiento profesional actual y con las condiciones y
características distintivas de la población usuaria. Incluyen aspectos tales como la perspectiva de los pacientes, la seguridad, la accesibilidad, la idoneidad, la continuidad, la
efectividad, la eficacia, la eficiencia, la oportunidad y la equidad de la atención.
Calidad: según Avedis Donabedian la calidad es un atributo de la atención médica que se define como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención médica con
los menores riesgos para el paciente.
Capacitación en el puesto de trabajo: capacitación organizada, que se proporciona en el lugar de trabajo y está diseñada para mejorar las habilidades del personal o para
desarrollar nuevas, relacionadas con su trabajo y disciplina, de acuerdo con las necesidades y estrategias de la organización en la que se desempeña.
Circulación restringida: normas que permiten la circulación sólo de colectivos especialmente autorizados dentro de áreas físicas específicas. Ejemplo: la circulación en áre-
as quirúrgicas.
Código de ética: documento que establece pautas de conducta para el personal de una organización. En ocasiones incluye a los usuarios.
Comité de calidad: estructura colegiada en la que participan diversos integrantes de la organización para evaluar y asesorar a la conducción sobre acciones de mejora, en 15
absoluta consonancia con la situación real del establecimiento y sus posibilidades de realización.
Competencia: según el diccionario, de la Real Academia Española es la pericia, aptitud o idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado. Determina las
habilidades, conocimientos y capacidades de una persona necesarias para cumplir con las expectativas definidas en la descripción del puesto de trabajo. Se trata de lo que
una persona puede hacer. Se debe diferenciar de la incumbencia.
Consentimiento informado: acuerdo o autorización previa que brindan el paciente o sus familiares para la realización de procedimientos médicos potencialmente riesgosos.
Se acompaña de información completa por parte del profesional médico actuante, sobre la naturaleza, los riesgos y las alternativas de un procedimiento o tratamiento médico
que se propone realizar. Después de recibir esta información, el paciente es libre de autorizar o rechazar el procedimiento en cuestión. Permite al paciente o allegado respon-
sable la toma de decisiones debidamente fundadas acerca de procedimientos asistenciales potencialmente peligrosos, de investigación o de los que no se cuenta con eviden-
cia fundada.
Continuidad de atención: grado en el que la atención de las personas se coordina entre los profesionales, las organizaciones y el tiempo. Establece la correspondencia de
las necesidades continuas de la persona con el nivel, el tipo de atención, el tratamiento y los servicios adecuados dentro de una misma o en varias organizaciones.
Cuasi-evento: es una situación que podría haber causado una lesión o daño sobre una persona, equipo o cualquier otra estructura, pero que no ocurrió, bien sea por azar o
por una intervención oportuna. Su recurrencia conlleva una posibilidad significativa de ocasionar un evento adverso.
Derechos de los pacientes: normas explicitas e implícitas que deben ser respetadas en el proceso de atención. Según la Real Academia Española, un derecho es la “facul-
tad del ser humano para hacer legítimamente lo que conduce a los fines de su vida “y, más ampliamente, la “facultad del ser humano para hacer legítimamente lo que con-
duce a los fines de su vida”. En la República Argentina están definidos y regulados por la Ley 26.529 (2009), sus complementarias y modificatorias.
Estándar: declaración que define el desempeño de las expectativas que deben estar establecidos para que una organización proporcione atención, tratamiento y servicios
seguros y de calidad. Es un conjunto de datos y atributos (Criterios) que permiten una visualización accesible y totalizadora de alguno de los aspectos considerados significati-
vos para lograr la existencia de condiciones básicas de calidad y seguridad.
Evento adverso: efecto producido sobre una persona por la ocurrencia de un incidente de seguridad que acontece durante el proceso de atención y que no se vincula con la
causa que originó la atención médica.
Fortaleza: a los efectos de la Acreditación por el ITAES, es todo elemento, proceso, procedimiento, norma, etc., que demuestra buena calidad en un establecimiento, que no
está relacionado con una exigencia taxativa presente en un Criterio o Estándar y que a Criterio del evaluador merece ser destacado. No afectan la decisión final de Acredita- 16
ción.
Guardia activa: significa la permanencia en el establecimiento de al menos un profesional o un técnico, dependiendo del servicio de que se trate, durante las 24 horas del
día, los 365 días del año.
Habilitación: metodología de evaluación externa de las estructuras asistenciales que procura garantizar a la población que los establecimientos dispongan de las condiciones
mínimas de seguridad para cumplir su misión. Es ejercida por el Estado (u organizaciones especialmente autorizadas) y se aplica antes que el establecimiento inicie sus acti-
vidades asistenciales. En algunas jurisdicciones debe aplicarse ante cambios en la estructura o de la misión del establecimiento.
Identificación de pacientes: es una de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente definidas por la Joint Commission International. Es el procedimiento por el
que el establecimiento individualiza al paciente durante todo el proceso de atención y en forma inequívoca. Para ello, se recomienda utilizar al menos dos identificadores, con
la condición de que sean inmodificables durante el proceso asistencial (nombre y apellido, número de documento, fecha de nacimiento).
Incidente de seguridad: acontecimiento no previsto, no deseable y potencialmente peligroso que puede generar situaciones que afectan la indemnidad (de las personas, la
organización, los equipos, los procesos, etc.).
Incumbencia: obligación y responsabilidad de hacer algo que asume una persona que alcanza un grado universitario. Es decir, es lo que un graduado debe hacer. Debe dife-
renciarse de la competencia.
Incumplimiento: toda falla de un establecimiento en cumplir con una exigencia taxativamente incluida en un Criterio. Afecta la decisión final de Acreditación y debe diferen-
ciarse de una oportunidad de mejora.
Indicador: Dato o información que sirve para conocer o valorar las características y la intensidad de un hecho o para determinar su evolución futura. En general señala resul-
tados, fenómenos, situaciones específicas. En el caso de las ciencias como las biológicas o las formales debe ser concreto, regulable y mensurable. Es un cuantificador,
(también llamado índice), cuyas características más importantes son: precisión, pertinencia con el tema a analizar, sensibilidad a los cambios, confiabilidad y facilidad de ob-
tención.
Mantenimiento correctivo: es aquel que soluciona los defectos observados en estructuras (arquitectónicas, equipos, instalaciones). Es la forma básica del mantenimiento y
consiste en localizar averías o defectos y repararlos.
Mantenimiento preventivo: es el destinado a la conservación de equipos o instalaciones mediante realización de revisiones y reparaciones periódicas y programadas que
garanticen su buen funcionamiento previniendo fallos.
Mapa de procesos: es la descripción gráfica de los procesos que transcurren en una organización. Está relacionado con la modalidad de gestión adoptada por la organiza-
ción. 17
Mejora continua: es un concepto del siglo XX que pretende que los productos, servicios y procesos alcancen la mayor efectividad posible. Es una actitud general que debe
ser la base para asegurar la estabilización de los procesos y sus posibilidades de perfeccionamiento.
Misión: es el motivo o la razón de ser de una organización, una empresa o una institución. Este motivo se enfoca en el presente, es decir, es la actividad que justifica lo que el
grupo o el individuo está haciendo en un momento dado. Depende de la actividad que la organización realiza, así como del entorno en el que se encuentra y de los recursos
de los que dispone. Si se trata de una empresa, la misión dependerá del tipo de negocio del que se trate, de las necesidades de la población en ese momento dado y la situa-
ción del mercado.
Niveles de organización de servicios:
• Unidad o unidad operativa: Es el espacio en el que se desarrollan un conjunto de funciones, sean asistenciales o no, que se realizan dentro de una estructura or-
ganizativa única. Normalmente está ligada a una función concreta. Se entienden como unidades, por ejemplo, unidad de hospitalización, unidad de hemodiálisis, etc.,
las que constituyen la célula básica de la configuración espacial y funcional del hospital.
• Área: Zona o conjunto de zonas donde se desarrollan determinadas funciones comunes a varias unidades o servicios. Su característica es su polivalencia respecto a
su utilización por parte de diversos servicios clínicos y el hecho de que configure en su conjunto un proceso funcional completo. El ejemplo más clásico es el área
quirúrgica, espacio donde desarrollan parte de sus funciones todos los servicios quirúrgicos del hospital, y que a su vez está formada por una serie de unidades inde-
pendientes como los quirófanos, reanimación, esterilización, etc.
• Sistema: Se corresponde con todo o casi todo el espacio del hospital sin tener una localización unificada concreta. Un ejemplo típico es el sistema informático, el sis-
tema de instalaciones de climatización, o el sistema de distribución de comidas y víveres.
Norma activa: concepto clásico del ITAES, por el que se define a toda pauta que describa un proceso o procedimiento y que debe cumplir con todas y cada una de las condi-
ciones definidas a continuación:
• Se encuentra escrita, pudiendo ser resultante de un consenso científico nacional o internacional, de una publicación oficial o desarrollada por el propio estableci-
miento; no se hace diferencia entre soporte papel y digital.
• Cuenta con la aprobación de la Dirección Médica u organismo superior de gobierno del establecimiento, efectivizada mediante la firma del documento que la con-
tiene, implicando así la obligatoriedad de su aplicación en la institución; en los sistemas electrónicos, cada establecimiento deberá tomar recaudos para demostrar 18
que la norma está efectivamente autorizada por la Dirección.
• Está disponible permanentemente en el o las áreas en las que debe ser aplicada.
• Es conocida por el personal que debe aplicarla.
• Cuenta con mecanismos para la evaluación de los resultados de su aplicación. Éstos deben ser programados de antemano, mediante un cronograma preesta-
blecido, de manera de posibilitar eventuales revisiones, adecuaciones, reformulaciones o reemplazos.
Objetivo estratégico: transformación que se aspira realizar sobre un tema fundamental y transversal de la organización, que se ha identificado como imprescindible. Se lo
plantea la organización a fin de lograr lo definido y debe estar enunciado en forma clara y concisa. Debe ser alcanzable y posible de cumplir.
Objetivos específicos: cada objetivo estratégico se desglosa en objetivos unitarios específicos que deben poseer metas claras y medibles a través de indicadores, inclu-
yendo además las actividades que se deberán desarrollar para su cumplimiento.
Oportunidades de mejora: aquellas situaciones que, sin comprometer críticamente los resultados, son pasibles de acciones de mejora de la calidad de atención, de la segu-
ridad y de la satisfacción tanto de los pacientes, el personal y/o terceros interesados. Partiendo de estos supuestos básicos, las oportunidades de mejora se nutren de detec-
ción de desviaciones respecto a las normas establecidas, del análisis y evaluación de los procesos, de la búsqueda de soluciones para lograr los objetivos planteados, quejas
y sugerencias, etc. A los efectos de la Acreditación por el ITAES no están relacionadas con una exigencia taxativa presente en un Criterio o Estándar. No afectan la decisión
final de Acreditación y deben diferenciarse de los incumplimientos.
Organigrama: representación gráfica de los títulos y las relaciones de jerarquía en una organización, definiendo las vías para la toma de decisiones. También se denomina
tabla de la organización.
Plan: es la consecuencia de una idea y se elabora para poder llevarla adelante en forma organizada. Adopta la forma de un documento escrito en el cual se plasma dicha
idea, sustentada en una política, norma superior u otros planes superiores. El Plan define los objetivos, las acciones a realizar, las metas, el cronograma de implementación,
los resultados esperados, los indicadores de desempeño, la metodología de medición de los mismos y la asignación de recursos.
Plan estratégico: es el plan maestro de la organización donde deben estar incluidos todos los objetivos a alcanzar en un período definido, descriptos como propósitos, objeti-
vos generales, estratégicos y objetivos específicos, o alguna modalidad equivalente.
Plan para la gestión de la calidad: es el plan donde se definen los ejes y objetivos relacionados a la mejora continua, las acciones que se desarrollaran, las metas, resulta-
dos y mecanismos de medición. 19
Plan operativo: es la forma en que se segmentará un plan estratégico de acuerdo al cronograma de cumplimiento. Por ejemplo el plan estratégico puede estar definido a va-
rios años y se puede dividir en segmentos anuales (Plan Operativo Anual -POA-). En general, el plan operativo es el que se vincula con el presupuesto.
Planificación de la atención: identifica las necesidades de atención de cada paciente, enumera la estrategia para satisfacer esas necesidades, documenta los objetivos y
metas del tratamiento, describe los Criterios de finalización de las intervenciones y registra el avance en el logro de objetivos y metas. Se basa en la información obtenida
desde la evaluación inicial del paciente, se mantiene durante todo el período de asistencia hasta el alta, se adapta a su evolución y es respetado por los profesionales asisten-
ciales. Puede incluir prevención, atención, tratamiento, habilitación y rehabilitación. En algunas organizaciones se basa en políticas, procedimientos, protocolos, directrices de
práctica, rutas clínicas o una combinación de todos estos elementos.
Política: filosofía institucional que explicita la forma cómo se va a conducir la organización. Cada lineamiento de política se convierte en una instrucción general que establece
la dirección. Enmarca los ejes, objetivos, procedimientos, procesos y programas. El lineamiento de la política responde a tendencias nacionales y mundiales, a la historia, na-
turaleza, personalidad y cultura de la institución, así como a las necesidades que exigen su entorno y su medio interno.
Procedimiento: descripción de la manera como se realiza una tarea, que por lo general, incluye instrucciones paso a paso. Se diferencia del proceso, el cual define las ta-
reas y responsabilidades para su realización.
Proceso: es la definición lo qué debe realizarse e indica quiénes son los responsables de realizarla. Se diferencia del procedimiento, el cual define en forma precisa cómo se
realiza la tarea.
Programa: se deriva de un plan y es condición fundamental para hacer realidad los objetivos de éste. El programa es el elemento indispensable en el cual se encuentran las
acciones, servicios o procesos organizados sistemáticamente, de manera coherente e integrada, con tiempos y responsables definidos, que se realiza con el fin de alcanzar
las metas y objetivos propuestos a través de un conjunto de proyectos.
Las organizaciones en general deben nuclear actividades sustantivas en programas, por ej.: calidad, seguridad, recursos humanos, capacitación, gestión de riesgos, entre
otros.
Programa de capacitación: programa que contiene la descripción de contenidos a ser proporcionados al personal de manera de obtener mayores conocimientos o su actua-
lización. Debe incluir: el/los cronograma/s de actividades, el detalle de las actividades, a quien estará dirigido, objetivos, metas y métodos para evaluación de sus resultados.
Programa de indicadores de calidad de la atención médica (PICAM): programa originalmente gestionado conjuntamente por la Sociedad Argentina para la Calidad en
Atención de la Salud (SACAS) y el Instituto Técnico de Acreditación de Establecimientos Asistenciales (ITAES) y asumido íntegramente por éste a partir de 2016. Define las 20
actividades y componentes que debe cumplir una organización en lo que respecta a indicadores seleccionados. Éstos son de estructuras, producción y calidad.
Programa de gestión de riesgos: es el plan que afecta a toda la organización en relación a riesgos vinculados a todas las actividades que en ella se desarrollan.
• Implica la detección evaluación y prevención de riesgos, potenciales o no, que puedan afectar
• la salud de las personas (pacientes, familiares, personal, otros),
• la economía y sostenibilidad de la organización,
• el medio ambiente.
• Incluye en cada caso la ponderación previa de su impacto (consecuencias), para definir la implementación de medidas preventivas y correctivas y el seguimiento de
los resultados obtenidos por éstas últimas.
Registro del paciente / registro médico / registro clínico / historia clínica: es un registro escrito de información médica de cada paciente, tal como los hallazgos de las
evaluaciones, los detalles de tratamiento, resultados de exámenes complementarios, notas de evolución y resumen de alta. Este registro es creado por los profesionales de
atención médica que integran el equipo asistencial.
Seguridad del paciente: detección, registro, análisis y prevención de los fallos en la atención y el cuidado de la salud, frecuente causa de eventos adversos.
Servicios tercerizados: ITAES no discrimina entre servicios propios y tercerizados; estos últimos serán considerados parte del establecimiento asistencial, estén o no inclui-
dos en el mismo conjunto edilicio. Por esta razón, los nosocomios a evaluar son responsables de que estos servicios cumplan las condiciones y Criterios de calidad expuestos
en los respectivos Estándares. En todos los casos, la institución debe contar con alguna documentación que avale la relación (contrato, convenio, o similar), donde figuren:
• Responsabilidades de contratante y contratado;
• Nombre del responsable del servicio con título y matrícula profesional, cuando corresponda, así como sus medios de comunicación;
• Normas de procedimiento por las que se regirá la labor técnica profesional del servicio tercerizado, y
• Cuando corresponda, programa de guardias, aclarando si son activas o pasivas, listado de profesionales involucrados con copias de los títulos correspondientes, cer-
tificaciones de especialidad y matrículas habilitantes, así como registro de las acciones desarrolladas por el servicio con pacientes del establecimiento (transfusiones, 21
intervenciones, traslados, etc.).
Trazador: en las reacciones químicas, identificador que permite seguir el curso de una reacción. En la evaluación de calidad, se trata del seguimiento de las acciones de sa-
lud a través de elementos que permiten evaluar el real cumplimiento de los Estándares de calidad.
Valores: conjunto de principios éticos y profesionales mediante los cuales una organización elige guiar sus actividades y que denotan de alguna manera el espíritu de la mis-
ma. Los valores son la “personalidad” de la empresa, ya que resumen en pocos conceptos su modo de proceder.
Visión: Es la aspiración de la institución. Describe el querer ser o lo que se desea alcanzar en un plazo establecido. Se formula conjuntamente con la misión.
AGRADECIMIENTOS
22
Coordinación general y redacción:
Dr. Ricardo A. Otero
Supervisión y redacción:
Lic. Lilian Peuscovich
Bioing. Ayelén Culó Montórfano
Colaboradores permanentes:
Arq. Hernán Giménez
Bioing. Adriana David
Bioing. Cristina Exner
Bioq. Sandra Muzietti
Dr. Carlos Romero
Farm. Fabricio Camblor
Colaboradores especiales:
Arq. Alejandra Avancens
CPN. Marta Tojo
CPN. Vanesa Viegas
Dra. Margarita Berkenwald
Farm. Lucía Romero
Farm. María Elena Fermani
Lic. Pablo Catalá
Téc. DxI Zulma Seguí
Reconocimiento por los aportes en seguridad del paciente:
Dr. Rodolfo Quirós
CAPÍTULO I: ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE 23
1. Accesibilidad y continuidad de la atención

1.1. Accesibilidad administrativa, atención y orientación al usuario
TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE
ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS

1.1a) El establecimiento cuenta con un sector de In- 1a) El sector está identificado, se encuentra cer- 1a) Identificación de la ubicación del sector y su
formes u Orientación al Usuario. cano a la puerta de entrada del público y facilita los identificación.
trámites de admisión y orienta sobre los servicios
ofrecidos
1.1b) El área de atención y orientación al usuario 1b) Tanto el responsable como el personal asig- 1b)
cuenta con un responsable y personal capacitado nado al área ha sido incluido en actividades de ca-
- Designación del responsable
en la tarea. pacitación teórica y en servicio sobre atención al
público. - Programa de capacitación al personal encargado
de los informes y/u orientación al público y regis-
tro de la asistencia.
1.1c) El establecimiento facilita el acceso y traslado 1c) Existe una o más áreas ubicadas estratégica- 1c)
de pacientes y familiares por sus instalaciones. mente con personal dedicado a la orientación al
- Personal de orientación al usuario.
usuario (ubicación de los servicios, pacientes inter-
nados, etc.). - Modalidades de identificación de las diferentes
áreas y dependencias.
Todas las dependencias del establecimiento están
claramente identificadas, incluyendo las vías de - Información sobre categorización del acceso.
comunicación verticales y horizontales, categoriza-
ción del acceso (restringido, semirrestringido, sin

restricción). 24
PROCESOS
1.1d) Los procedimientos están normatizados. 1d) Cuenta con normas activas de atención y orien- 1d) Normas activas de atención y orientación al
tación al usuario. usuario.
1.1e) El área dispone de información acerca de los 1e) La información se encuentra disponible y al al- 1e) Información disponible en el área, sistema in-
profesionales y horarios de atención ambulatoria. cance de todo el personal del área. formático, listados, etc.
1.1f) Existe un procedimiento de admisión y registro 1f) El procedimiento de admisión y registro se cum- 1f) Normas activas del procedimiento de admisión y
de pacientes ambulatorios. ple en cada consulta incluyendo, según se requiera: registro de pacientes ambulatorios.
- Programación de turnos de atención.
- Recolección y registro de datos filiatorios del pa-
ciente;
- Apertura / recupero de HC;
- Servicio a consultar.
Además, el establecimiento ofrece amplia accesibi-
lidad a la atención ambulatoria, mediante sistemas
que permiten obtener turnos a distancia, mediante
herramientas web, sistemas telefónicos, etc.
1.1g) La atención ambulatoria se resuelve en el me- 1g) Existen mecanismos para la resolución rápida 1g) Mecanismos de resolución de consultas no ur-
nor lapso posible. de consultas no programadas, no urgentes (con- gentes, no programadas.
sultorios de demanda espontánea).
Análisis de tiempos de demora.
Los tiempos de demora son analizados de manera
de permitir la más eficiente resolución de la aten-
ción ambulatoria.
1.1h) El establecimiento dispone de un procedi- 1.h) El procedimiento de admisión de internaciones 1h) Normas activas del procedimiento de admisión 25
miento de admisión y registro de internaciones. se cumple en cada ingreso incluyendo, según se y registro de internaciones.
requiera::
− Determinación de quiénes pueden solicitar inter-
naciones;
− Eventualmente, intervención del servicio de
emergencias;
− Recolección y registro de datos filiatorios del pa-
ciente;
− Apertura / recupero de historia clínica y demás
registros asistenciales;
− Asignación de cama.
1.2. Continuidad de la atención médica

26
PROCESOS
1.2a) El establecimiento asegura la continuidad de 2a) Existen equipos asistenciales durante las 24 2a) Descripción de los equipos asistenciales dispo-
atención. horas, siete días a la semana, incluyendo sábados, nibles, programación de guardias, etc.
domingos y feriados.
1.2b) La atención es personalizada. 2b) Cada paciente internado cuenta con un profe- 2b) Entrevista a pacientes.
sional que se ocupa de su seguimiento y lo reco-
noce como tal.
1.2c) La atención médica en internación está plani- 2c) El equipo de salud asiste las principales pato- 2c) Evaluación de HC:
ficada. logías en base a una planificación diagnóstico te-
- Consentimiento informado, toma de decisiones
rapéutica, que se adapta a cada caso.
compartidas, pases, derivaciones, egresos.
La planificación contempla:
- Eventualmente, acciones de preparación del pa-
- El monitoreo permanente del equipo asistencial ciente y sus familiares en los casos en que la
para la toma de decisiones que fueran pertinen- muerte sea el resultado esperable.
tes.
- Disponibilidad de un equipo experto en el trata-
- El involucramiento de pacientes y/o familiares en miento del dolor.
la toma de decisiones especialmente en las que
éstas involucran riesgo (Consentimiento infor-
mado).
- Aspectos tales como la referencia, traslado,
egreso y, eventualmente la continuidad de la
atención luego del egreso.
- Las relaciones con otros establecimientos asis-

tenciales y financiadoras de salud que faciliten y 27
agilicen la continuidad de atención.
- Prevé acciones de preparación del paciente y sus
familiares en los casos en que la muerte sea el
resultado esperable, así como acceso a equipos
especializados en el tratamiento del dolor.
1.2d) Se evalúan los resultados de los planes de 2d) Los planes de atención son evaluados periódi- 2d) Sistema de evaluación de resultados de los pla-
atención. camente, mediante técnicas que permitan constatar nes de atención.
su efectividad, permitiendo obtener conclusiones
para su actualización permanente.
1.2e) En la atención se utilizan guías clínicas y de 2e) Las guías de atención clínica y de procedi- 2e)
enfermería basadas en la evidencia. mientos de enfermería se utilizan en todos los ser-
- Ejemplos de guías clínicas disponibles.
vicios, se basan en la evidencia, son desarrolladas
por los propios servicios o tomadas y/o adaptadas - Mecanismos para su revisión y actualización.
de guías nacionales, internacionales o provenientes
- Mediciones de adherencia a la aplicación de las
de otros establecimientos.
guías clínicas.
Existen mecanismos de revisión y actualización
permanente de las guías clínicas.
Se evalúa la adherencia a la aplicación de las guías
clínicas.
1.2f) El cuerpo médico discute periódica y sistemá- 2f) Las discusiones de casos están programadas y 2f) Programación y registro actualizado de reunio-
ticamente los casos internados en reuniones clíni- se registran. nes clínicas.
cas.
1.2g) Existe un procedimiento para el alta de los 2g) El procedimiento para el alta de pacientes inter- 2g)
pacientes internados. nados: - Normas activas para el alta de los pacientes in-
ternados.
- Está normatizado, tanto en sus aspectos asisten- 28
ciales como administrativos - Muestra de HC de pacientes dados de alta.
- Es conocido por los equipos asistenciales.
- Define cómo se registra al alta en la HC y demás
registros clínicos, la información que debe conte-
ner y como el período máximo para hacerlo.
- Prevé la comunicación de la decisión al paciente
y/o a sus familiares, al sector de enfermería y a la
Administración.
- Establece los mecanismos para instruir al pa-
ciente y/o sus familiares acerca de los cuidados y
tratamiento que debe seguir durante su convale-
cencia domiciliaria, así como eventualmente la o
las fechas en que debe regresar para su control o
prosecución de tratamiento.
1.2h) Cada HC de un paciente dado de alta cuenta 1.2h) La epicrisis o resumen de internación debe 1.2h)
con epicrisis o resumen de internación. ser redactado dentro de un período preestablecido
- Muestra de HC de pacientes dados de alta.
por el médico tratante o responsable del sector.
- Comprobante de entrega de copia de la epicrisis
El paciente o sus familiares reciben un resumen de
al paciente o sus familiares.
internación o epicrisis con la información necesaria
para asegurar la continuidad de la atención luego
de la externación.
Los componentes del resumen de internación o epi-
crisis son:
- Fecha de ingreso y egreso;

- Motivo de ingreso; 29
- Hallazgos clínicos significativos;
- Diagnóstico/s definitivo/s;
- Resultados relevantes de estudios complementa-
rios;
- Tratamiento realizado;
- Evolución observada;
- Situación clínica al egreso;
- Tratamiento al egreso;
- Servicio que otorga el alta o solicita la derivación;
- Recomendaciones para el seguimiento;
- Fecha de confección y firma del médico respon-
sable.
1.2i) Siempre que corresponda, se establecen pau- 2i) El seguimiento puede ser efectuado y registrado 2i) Ejemplos de seguimiento de pacientes luego del
tas para el seguimiento de los pacientes luego del a través de diversos mecanismos (medios de co- alta.
alta. municación, seguimiento de turnos de atención am-
bulatoria pos alta, etc.).
1.2j) Se dispone de medios de traslado. 2j) Los medios de traslado para los pacientes deri- 2j)
vados pueden ser propios o contratados. En éste
- Contrato/s con la/s transportadora/s de pacientes.
último caso, el establecimiento demuestra algún ti-
po de relación contractual con la empresa de tras- - Copia de la habilitación de los móviles.
lados.
Cualquiera sea el caso el establecimiento asegura 30
que los móviles están habilitados para su función.
Los móviles dispondrán de equipamiento según sea
necesario, entre otros:
- Asistencia médica;
- Equipamiento para medicina crítica;
- Incubadora de transporte.
1.2b) Dispone de mecanismos para tramitar la refe- 2b) La referencia se aplica a los casos que exceden 2b) Normas activas de derivación.
rencia a otros establecimientos en los casos en que su capacidad resolutiva, o para continuar la aten-
ello fuera necesario. ción de los pacientes en otros niveles asistenciales.
Las normas establecen las instituciones a las que
se deben derivar los pacientes y están disponibles
en las áreas en las que se tramitan y contienen
elementos referidos a:
- Cómo se tramita una derivación;
- Quién la puede solicitar;
- Quién la autoriza;
- Centros de referencia;
- Medio de traslado;
- Documentación que debe acompañar al paciente;
- Medios de comunicación (teléfonos, fax, etc.).
1.2c) Se brinda información completa al paciente 2c) Las derivaciones son parte del proceso de aten- 2c) Ejemplos de la intervención pacientes y/o fami-
y/o sus familiares, de modo que puedan conocer las ción médica y como tal, requieren de la participa- liares de la decisión de derivación, como por ejem- 31
razones que aconsejan la derivación e intervenir en ción fundamentada del paciente y/o sus familiares. plo, consentimiento informado.
la decisión.
1.2d) Se da intervención a las entidades financiado- 2d) Cuando las derivaciones deban ser solicitadas a 2d) Normas activas sobre trámites de derivación a
ras cuando ello fuera necesario. través de las entidades financiadoras, el personal través de financiadoras.
responsable de la operatoria dispondrá de las nor-
mas de cada una, los medios de comunicación ne-
cesarios, etc.
2. Condiciones de la atención del paciente y su familia

32
2.1. Derechos del paciente y su familia
PROCESOS
2.1a) El establecimiento ha desarrollado una polí- 1a) La política acerca de derechos de los pacientes 1a) Documentos que reseñan la política de la orga-
tica acerca de los derechos del paciente y sus fa- y sus familiares está encuadrada en el marco legal nización respecto de los derechos de los pacientes
miliares. vigente 8 y contenida en documentos que se difun- y sus familiares.
den entre el personal y se encuentran a disposición
del público mediante documentos, folletos, etc. y
cartelería al respecto.
2.1b) El personal conoce la política de derechos de 1b) Se desarrollan actividades periódicas de capa- 1b) Programa de capacitación sobre política de de-
pacientes y familiares. citación acerca de la política de derechos del pa- rechos del paciente y familiares y registro de asis-
ciente y familiares que incluyen a la totalidad del tencia del personal a las actividades.
personal, sea o no asistencial.
2.1c) El establecimiento respeta el derecho de los 1c) Este derecho se garantiza mediante: 1c) Normas activas sobre información al paciente y
pacientes y sus familiares al libre acceso a la infor- sus familiares.
- Normas que aseguran que la información clínica
mación clínica sobre la conducta diagnóstico terap-
se brinde a los pacientes y/o sus familiares en
éutica indicada.
lenguaje que puedan comprender;
- Normas que establecen mecanismos generales
de información periódica, completa y veraz al pa-
8Ley 26.529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, modificada por las Leyes 26.742 y 26.812 y reglamentada por el Decreto 1089/2012
P.E.N., sus adhesiones -Buenos Aires, Catamarca, Corrientes, Chaco, Chubut, Jujuy, La Rioja, Río Negro, Santa Cruz, Tierra del Fuego- y leyes provinciales correspondientes.
ciente y/o sus familiares, acerca de las condicio-

nes clínicas, sus diagnósticos y pronóstico; 33
- Normas que establecen el derecho de pacientes
y/o sus familiares de compartir las decisiones
asistenciales.
2.1d) El establecimiento dispone de un procedi- 1d) El procedimiento de obtención del consenti- 1d)
miento claramente establecido para obtener el con- miento informado ha sido aprobado por la Dirección
- Normas activas para obtención del consenti-
sentimiento informado de los pacientes y/o sus fa- Médica, un comité experto u organismo similar, an-
miento informado.
miliares. tes de ser instaurado en forma sistemática.
- Designación del comité u organismo encargado
El consentimiento informado debe ser tramitado
de aprobar y supervisar su aplicación. En caso
como paso previo:
que sea un comité, listado de los miembros y su
- A la internación. función.
- Al desarrollo de procedimientos asistenciales dia-
gnósticos o terapéuticos potencialmente peligro-
sos o con riesgo significativo de eventos adver-
sos (procedimientos operatorios e invasivos,
anestesia y/o sedación moderada o profunda,
etc.);
- A la inclusión en protocolos de investigación;
- A ser sometido a tratamientos cuyos resultados
no hayan sido suficientemente comprobados;
Las autoridades o expertos especialmente dedica-
dos, supervisan su aplicación en los casos que lo
requieran y debe contener pautas acerca de:
- El proceso de obtención;
- Responsables de obtenerlo; 34
- Condiciones que deben cumplir las explicaciones;
- Contenido general de las explicaciones;
- Acciones que garanticen la comprensión por par-
te del interesado del procedimiento del que se re-
quiere su aprobación, así como de sus ventajas e
inconvenientes y respeta la decisión final que
éste tome;
- El derecho que asiste al paciente y sus familiares
de negarse a otorgar su consentimiento.
2.1e) El establecimiento respeta y hace respetar por 1e) El establecimiento ha definido políticas de res- 1e) Política del establecimiento exponiendo el res-
su personal las preferencias y costumbres de las di- peto a las particularidades propias de las diversas peto a las particularidades propias de las diversas
ferentes comunidades. comunidades, las que se encuentran escritas y son comunidades, desde el punto de vista cultural, reli-
difundidas entre su personal mediante documentos gioso, alimentario, lingüístico, etc.
y actividades de capacitación.
Ejemplos de servicios religiosos puestos en dispo-
Estas particularidades están referidas los aspectos nibilidad de los pacientes y familiares.
culturales, religiosos, alimentarios, lingüísticos, etc.
El establecimiento dispone o pone al alcance de
pacientes y familiares los servicios religiosos ade-
cuados para su soporte espiritual.
2.1f) Se respetan los deseos y preferencias del pa- 1f) Se dispone de Criterios y se establecen respon- 1f) Criterios y responsabilidades para la toma de
ciente y/o de las familias acerca del momento del fin sabilidades para el conocimiento de los deseos y conocimiento de los deseos y preferencias del pa-
de su vida. preferencias del paciente y/o sus familiares acerca ciente y/o sus familiares acerca del momento del fin
del momento del fin de su vida, de modo de poder
darles adecuada respuesta. de su vida.

Ej.: Declaraciones de disposiciones en vida, testa- 35
mento vital.
2.1g) La seguridad del personal, los pacientes, fa- 1g) Se dispone de sistemas de vigilancia y seguri- 1g)
miliares y público en general es respetada. dad contra delitos contra la propiedad y las perso-
- Documentación avalatoria del sistema de seguri-
nas, que son ejercidos por personal propio o con-
dad y vigilancia.
tratado y existen responsables de su organización,
coordinación, capacitación y supervisión. - Designación del responsable.
- Actividades de capacitación del personal afec-
tado.
2.1h) El establecimiento conoce las inquietudes, 1h) Se dispone de un sistema de recepción de in- 1h)
denuncias, sugerencias y quejas por parte de pa- quietudes, denuncias, sugerencias y quejas que
- Normas activas de recepción y resolución de in-
cientes y familiares. está claramente visible en todas las áreas de ac-
quietudes, denuncias, sugerencias y quejas.
ceso al público.
- Definición del área a cargo del sistema y designa-
Establece cómo se reciben las inquietudes, denun-
ción del responsable.
cias, sugerencias y quejas y cuál es el mecanismo
de trámite hasta su resolución. - Actividades de capacitación y actualización del
personal responsable en la gestión del sistema,
El sistema está a cargo de un área específica, cuyo
relación con los usuarios y actividades conexas.
personal es capacitado en la gestión del sistema,
relación con los usuarios y actividades conexas y
recibe actualización periódica.
2.1i) Se instruye, aconseja y asiste a los pacientes 1i) Cuenta con un protocolo que establece quiénes 1i)
y/o sus familiares en el proceso de donación o re- y mediante qué procedimientos intervendrán en es-
- Protocolo de procedimientos.
cepción de trasplante de órganos y tejidos cuando te proceso.
ello sea necesario. - Vinculación formal con el INCUCAI en los casos
Se respetan las normas del INCUCAI y de las dele-
en que el establecimiento participe activamente
gaciones provinciales referidas a la gestión y regis- de los procedimientos de procuración y/o im-
tro de las actividades de donación y trasplante de plante de órganos y tejidos. 36
órganos y tejidos.
2.1j) Existe un Código de Ética que es respetado 1j) El Código de Ética 1j) Código de Ética
por el personal.
- Regula las relaciones entre el personal del esta-
blecimiento –tanto asistencial como administra-
tivo y de apoyo- con los pacientes, sus familias y
el público en general.
- Establece pautas de conducta que respetan la in-
dividualidad, religión, cultura, raza y condición
socioeconómica de todos aquellos que concurren
al establecimiento, sean o no pacientes.
2.1k) El establecimiento asegura el conocimiento y 1k) Todo personal es capacitado en la interpreta- 1k)
difusión interna y externa del Código de Ética. ción y aplicación del Código de Ética.
- Programa de capacitación del personal sobre el
El Código de Ética es puesto a disposición de pa- Código de Ética.
cientes, familiares y público en general por todos
- Registros de capacitación
los medios al alcance del establecimiento (página
web, correo electrónico, folletería, anuncios dis- - Mecanismos de difusión del Código de Ética.
puestos en sitios visibles de la estructura y otros).
2.1l) Existe un Comité de Bioética o instancia si- 1l) El Comité de Bioética supervisa el diseño de los 1l)
milar, que interviene en la vigilancia de los procedi- protocolos, la instrucción del personal profesional
- Designación del Comité de Bioética.
mientos de investigación. y/o profesional y las condiciones en que se desarro-
llará la investigación en el establecimiento - Actas de reuniones del Comité de Ética.
2.1m) El establecimiento desarrolla actividades de 1m) Existen actividades de educación del paciente 1m)
fortalecimiento del paciente y su familia respecto del y su familia que abarca la atención en ambulatorio e
- Actividades de capacitación al paciente y su fami-
proceso asistencial. internación, destinado a facilitar su colaboración en lia, destinado a facilitar su colaboración en el pro-
el proceso asistencial. ceso asistencial. 37
Estas actividades abarcan todas las modalidades - Actividades de inducción al personal para des-
asistenciales (ambulatorias, en internación, urgen- arrollar una actitud educativa sobre este aspecto.
cias, etc.) e incluyen información completa y exacta
acerca de las condiciones del paciente, sus necesi-
dades diagnóstico terapéuticas, pronóstico y toda
aquella información que permita a paciente y fami-
liares estar al corriente de la evolución del caso.
Se induce al personal (asistencial o no) a mantener
una actitud educativa con los pacientes y sus fami-
lias, con el fin de que colaboren en el proceso de
diagnóstico y tratamiento, especialmente con los
que pueden presentar eventuales dificultades de
comprensión.
2.1n) El programa incluye la educación para la sa- 1n) Se distribuye a pacientes y familiares docu- 1n)
lud acerca. mentación referida al conocimiento de patologías
- Programa de capacitación al paciente y su fami-
prevalentes (diabetes, hipertensión, dislipemias,
lia, destinado a facilitar su colaboración en el pro-
trastornos digestivos de distinto tipo), y recomenda-
ceso asistencial.
ciones generales (vacunaciones, alimentación, vida
sana, riesgos de la automedicación, etc.) - Ejemplos de documentación de divulgación públi-
ca sobre patologías prevalentes y recomen-
Esta documentación está redactada en términos de
daciones generales (vacunaciones, alimentación,
fácil comprensión por el público en general.
vida sana, etc.).
38
2.2. Seguridad del paciente

39
El presente Estándar está referido principalmente al desarrollo de actividades tendientes a cumplimentar las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
(JCI), con el agregado de una Meta Accesoria: Prevenir las úlceras por presión y reducir su morbilidad.
En todos los casos, las actividades que se mencionan en la columna “Aclaración del Texto” son sólo enunciativas y no agotan las posibilidades del desarrollo de
otras dirigidas a idénticos objetivos.
PROCESOS
2.2a) Meta 1: Identificar correctamente al paciente. 2a) Se utiliza una metodología para la identificación 2a) Metodología para la correcta identificación del
correcta y unívoca del paciente mediante paciente.
- Utilización al menos de dos identificadores, nin-
guno de los cuales es el número de cama o sala
en la que se encuentre internado.
- Unificación de códigos de identificación de vías ve-
nosas y arteriales, bombas de infusión, jeringas y
otros productos médicos por los que se vehiculi-
zan medicaciones.
- Prohibición del uso de abreviaturas.
- Confirmación de la identidad del paciente previa-
mente a la realización de cualquier procedimiento
diagnóstico o terapéutico.
2.2b) Meta 2: Mejorar la comunicación efectiva en- 2b) La comunicación entre profesionales, en especial 2b) Metodología de comunicación efectiva inter-
tre profesionales. en los traspasos de atención, es regida por una me- profesional.
todología que
- Estandariza la comunicación interprofesional.

- Mejora la recepción de órdenes verbales o tele- 40
fónicas (aceptables sólo en casos de urgencia).
- Verifica, coteja y avala todas las indicaciones.
2.2c) Meta 3: Mejorar la seguridad de los medica- 2c) Las actividades estarán dirigidas a 2.c) Actividades destinadas al control de los medi-
mentos de alto riesgo. camentos de alto riesgo.
- Establecer un listado de medicamentos de alto
riesgo en uso en el establecimiento.
- Etiquetar los medicamentos de forma inequívoca y
con alertas, en especial aquellos cuyos nombres
se ven u oyen de forma similar.
- Llevar un correcto control de stocks.
- Establecer metodologías para el almacenamiento
seguro de los medicamentos de alto riesgo.
- Verificar forma farmacéutica y vía de administra-
ción, preferiblemente con asistencia de otro profe-
sional.
2.2c.1) Las indicaciones de tratamiento se efect- 2c.1) Existen normas conocidas tanto por los médi- 2c.1) Normas activas sobre indicaciones de medi-
úan con letra clara. cos como por el personal de enfermería, respecto a camentos.
la claridad de las indicaciones de medicamentos.
2.2c.2) Los medicamentos prescriptos al paciente 2c.2) El médico tratante 2c.2) Metodología para la toma de conocimiento de
antes de su internación son tomados en cuenta la medicación utilizada por los pacientes en su pre-
- Recaba información de medicamentos utilizados
para la toma de decisiones diagnóstico terapéuti- admisión y utilización de esta información durante
por el paciente anteriormente a su admisión y la
cas. la internación.
incorpora a la HC a efectos de ser tenidos en
cuenta en la toma de decisiones.

- Informa claramente y de forma sencilla al paciente 41
y/o sus familiares los medicamentos que indica du-
rante la internación.
2.2c.3) El establecimiento cuenta con un vademé- 2c.3) El vademécum, compendio, listado de drogas o 2c.3)
cum de utilización obligatoria, al que se ajustan to- elemento similar contiene las drogas que han sido
- Vademécum de medicamentos.
das las prescripciones en internación. autorizadas para su utilización en el establecimiento.
- Muestra de HC con prescripciones de medica-
La información incluye monodroga, forma farmacéu-
mentos.
tica, concentración, presentación y vías de adminis-
tración.
2.2c.4) El vademécum está bajo la responsabilidad 2c.4) El organismo responsable desarrolla al menos 2c.4)
de un área especialmente designada. las siguientes funciones:
- Designación y funciones del área u organismo
- Consensua su composición con las diversas áreas responsable de la gestión del vademécum.
asistenciales.
- Normas activas de confección y actualización del
- Establece las normas para la incorporación de dro- vademécum.
gas, su baja y las modificaciones que se conside-
ren necesarias.
- Evalúa la evidencia disponible acerca de la efecti-
vidad de los medicamentos que lo integran.
- Lo actualiza periódicamente.
2.2d) Meta 4: Garantizar cirugías correctas en el 2d) Las metodologías para garantizar cirugías co- 2d) Normativa destinada a garantizar cirugías co-
lugar correcto, con el procedimiento correcto y en rrectas son: rrectas.
el paciente correcto.
- Verificar todos los procedimientos quirúrgicos me-
diante la Checklist establecida por la OMS, inclu-
yendo la pausa prequirúrgica.

- Animar a los pacientes a involucrarse en sus pro- 42
pios cuidados.
- Marcar el sitio correcto de cada cirugía previa-
mente al inicio del procedimiento.
2.2e) Meta 5: Disminuir el riesgo de Infecciones 2e) Ver Estándar 4.3. 2e) Ver Estándar 4.3.
Asociadas al Cuidado de la Salud.
2.2e.1) Existe un programa de mejora de la ad- 2e.1) El programa consta de: 2e.1) Programa de mejora de la adherencia a la
herencia al higiene de manos dirigido al personal, higiene de manos.
- Difusión de cartelería con las normas OMS sobre
pacientes, familiares y público.
los 5 Momentos del Higiene de manos en todas
las áreas asistenciales con o sin acceso a pa-
cientes, familiares y público;
- Exposición en lugares visibles al público de reco-
mendaciones sobre higiene de manos;
- Actividades permanentes y periódicas de capacita-
ción acerca de las normas OMS sobre los 5 Mo-
mentos del Higiene de manos dirigidas a profesio-
nales, pacientes, familiares y público en general;
- Implementación de actividades de promoción en el
Día Mundial del Higiene de manos (5/5);
- Implementación de mediciones periódicas de la
adherencia del equipo asistencial al higiene de
manos según herramientas de la OMS;
- Distribución de dispensadores de solución alcohó-
lica al 70% en todas las áreas del establecimiento.

2.2f) Meta 6: Reducir el riesgo de caídas. 2f) El riesgo de caída puede ser reducido mediante: 2f) Protocolo de prevención del riesgo de caídas. 43
- La identificación y valorización del riesgo de cada
paciente mediante el uso de cualquiera de las es-
calas validadas internacionalmente.
- La incorporación a la HC del resultado de la valo-
ración del riesgo.
- La implementación de las medidas de prevención
indicadas según el nivel de riesgo detectado
(alarmas visuales, medidas de protección, utiliza-
ción de camas seguras, higiene de pisos).
- La actualización periódica del riesgo en base a la
evolución del paciente.
- Asistencia al paciente por personal capacitado en
situaciones de riesgo (baño, deambulación, trasla-
dos).
- Información a los familiares sobre el riesgo exis-
tente, causas y formas de prevenir las caídas así
como valorar la asistencia y compañía de un fami-
liar de acuerdo al riesgo.
- Notificación de cada incidente de seguridad y/o
evento adverso relacionados con el riesgo de caí-
da de un paciente.
2.2g) Meta accesoria: Prevenir las úlceras por pre- 2g) Las úlceras por presión (UPP) son una de las pa- 2g)
tologías más frecuentes en el paciente internado y se
sión y reducir su morbilidad. presenta en todas las edades, aunque son más fre- - Normas de tratamiento de las UPP.
cuentes en pacientes añosos, emaciados, en coma
- Personal profesional dedicado a su prevención y 44
prolongado, con patologías terminales y en aquellos
tratamiento.
con antecedentes de diabetes y enfermedad vascu-
lar cónica. - Estadísticas de UPP.
Por otra parte, muchas de las UPP se presentan
cuando las condiciones del cuidado no alcanzan los
parámetros de calidad esperados, convirtiéndose así
en unos de los eventos adversos prevenibles de ma-
yor importancia. En este marco, son causa de pro-
longación innecesaria de las internaciones, favore-
cen las complicaciones infecciosas y empeoramiento
del estado general.
Es recomendable la disponibilidad de normas activas
de prevención y tratamiento de las UPP y profesio-
nales entrenados en ellas, manteniendo un registro
de los casos con evaluación periódica de resultados.
La prevención está basada en la evaluación del ries-
go de los pacientes e implementación de medidas
preventivas, tendientes a reducir la posibilidad de la
aparición de situaciones presión sostenida, en espe-
cial sobre áreas con estructuras óseas cercanas a la
superficie de la piel. Clásicamente, en tobillos, rodi-
llas, trocánteres, cráneo, etc. Para ello es menester
- Evaluar el riesgo de presentación de una UPP a
través de la vigilancia constante del paciente y de
la utilización de una escala de valoración;
- Aplicar movilización permanente y cambios post-

urales; 45
- Disponer de equipamiento para la reducción de la
presión, como colchones inflables y otras superfi-
cies especiales de apoyo.
En segundo lugar, una vez en presencia de UPP,
deben indicarse medidas terapéuticas que estarán
en relación con el estadio evolutivo y que se resu-
men en
- Establecer un programa nutritivo que favorezca el
cierre de la úlcera;
- Proceder a la limpieza con desbridamiento perió-
dico, tratamiento antibiótico en caso de infección,
estímulo a la reepitelización, utilización de siste-
mas de vacío, etc.
CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA

3. Niveles de atención
46
3.1. Atención ambulatoria

3.1a) Dispone de consultorios para la atención am- 1a) Los consultorios pueden estar ubicados dentro 1a)
bulatoria. o fuera del edificio principal, pero en ambos casos
- Descripción de los consultorios externos.
responden a la conducción del establecimiento y
comparten los mismos sistemas de información. - Observación directa de la identificación del área y
de cada consultorio.
La identificación del área de consultorios y de cada
uno de ellos es clara.
3.1b) El diseño de los consultorios asegura la priva- 1b) La privacidad es protegida tanto visual como 1b) Observación directa.
cidad de la consulta. auditivamente. En consecuencia, desde el exterior
de los consultorios o de uno al otro
- No se distinguen los rasgos de las personas.
- No se escuchan conversaciones mantenidas en
volumen normal de voz.
3.1c) Los consultorios destinados a Tocogineco- 1c) El sanitario de los consultorios de Tocogineco- 1c) Observación directa.
logía, Urología, Proctología, deben contar con sa- logía, Urología, Proctología, debe ser de uso exclu-
nitario propio. sivo de los pacientes y accesible desde el interior
del consultorio, no siendo necesario que el paciente
salga del consultorio para utilizarlo.
3.1d) En todos los consultorios se propugna y facili- 1d) Todos los consultorios disponen de facilidades 1d) Observación directa.
ta la higiene de manos del personal asistencial. para el higiene de manos y/o dispensadores de al-
cohol al 70%. 47
Los lavabos para el equipo asistencial están ubica-
dos dentro de los consultorios y cuentan con los
elementos imprescindibles (agua, jabón, toallas
descartables).
Cada consultorio cuenta con al menos un dispensa-
dor de solución alcohólica al 70%.
3.1e) El equipamiento de los consultorios está 1e) Mínimamente los consultorios cuentan con: 1e) Observación directa.
acorde a las necesidades asistenciales.
- Camilla.
- Sillas para pacientes, familiar y profesional.
- Escritorio.
- Equipamiento básico para el examen físico: ba-
lanza, tensiómetro, estetoscopio, termómetro.
A estos se agregarán los correspondientes a la es-
pecialidad que en cada uno se desarrolla.
3.1f) En el área de consultorios hay sanitarios para 1f) Los sanitarios para el público deben ser accesi- 1f) Observación directa.
el público. bles desde área de sala de espera y se encuentran
claramente identificados.
3.1f.1) Al menos uno de los sanitarios para el públi- 1f.1) El sanitario destinado a su uso por personas 1f.1) Observación directa.
co cuenta con facilidades de uso para personas con con discapacidad cuenta al menos con:
discapacidad.
- Acceso y superficie suficientes para el paso de si-
llas de ruedas y elementos de apoyo a la deam-
bulación.
- Asideros de seguridad en paredes y junto a los 48
implementos sanitarios (abatibles o fijas).
- Implementos sanitarios adaptados.
- Pisos antideslizantes.
- Otros, según necesidad.
3.1g) El sector cuenta con personal de enfermería. 1g) Si bien es recomendable que este personal sea 1g) Listado y programación del personal de enfer-
propio del área, se acepta que todo o en parte pue- mería del sector.
da ser compartido por otras, en establecimientos en
los que se justifique.
PROCESOS
3.1h) Las actividades del área de atención ambula- 1h) La coordinación del área se ocupa de la gestión 1h)
toria son coordinadas por una instancia técnico ad- de los recursos asistenciales mediante procedi-
- Estructura del área de coordinación de atención
ministrativa. mientos técnico administrativos (asignación de tur-
ambulatoria.
nos, relación con pacientes, gestión de registros
médicos, programación de la utilización de consulto- - Designación de los responsables.
rios).
- Normas de procedimiento.
El sector cuenta con personal administrativo con
- Actividades de capacitación al personal adminis-
capacitación específica sobre gestión de la docu-
trativo.
mentación médica, turnos, normas de financiadores
y atención al público. - Identificación del área.
Esta área es accesible desde la circulación de
público y se encuentra claramente identificada.
3.1i) Existe una instancia de orientación asistencial 1i) Las necesidades de atención del paciente de 1i) Programación de la atención de la demanda es-
para satisfacer la demanda espontánea. consulta espontánea son identificadas desde la pontánea.
primera entrevista por un médico especialmente 49
dedicado a la tarea, de modo de ofrecerle correcta
orientación para su ulterior asistencia por la espe-
cialidad correspondiente.
3.1j) El establecimiento asegura la atención ambu- 1j) La disponibilidad de turnos ambulatorios debe 1j)
latoria dentro de límites temporales establecidos. permitir el estudio y respuesta para las patologías
- Programación de los turnos de consultorios.
prevalentes dentro del menor plazo de espera posi-
ble. - Evaluación de los tiempos de espera para obten-
ción de turnos.
Como ejemplo:
- Eventualmente, plan de acción para reducir los
- En las especialidades básicas (Clínica, Cirugía,
tiempos de espera.
Pediatría y Tocoginecología) hay turnos disponi-
bles en el día o se canalizan por el consultorio de
demanda espontánea.
- En el resto el tiempo de espera no es mayor de
siete días o, de serlo, el establecimiento cuenta
con un programa para reducir el tiempo de es-
pera.
3.2. Internación general

50

3.2a) La estructura de las unidades de internación 2a)Las áreas de internación cuentan con (listado 2a)
proporcionan las comodidades necesarias. indicativo, no limitante):
- Observación directa.
- Camas móviles, capaces de articulación de tron-
- Planos de cada sector de internación general.
co y miembros inferiores, regulación de altura y
barras laterales móviles para prevenir caídas del
paciente.
- Equipamiento diagnóstico mínimo (tensiómetro,
estetoscopio, termómetro) y fácil acceso a ba-
lanza.
- Un sanitario completo dentro de cada habitación
(integrado con pileta y ducha con agua fría y ca-
liente, jabón, papel higiénico, toallas e inodoro),
equipado de modo que reduzca el riesgo de caí-
das y permita la fácil movilidad del paciente y al
menos un acompañante, incluyendo equipa-
miento fijo o portátil para bañar pacientes depen-
dientes.
- Sistema a disposición de pacientes y familiares
para solicitar la concurrencia del personal ante
emergencias.
- Solución alcohólica al 70%.
- Contenedores para residuos comunes, biopa-

togénicos y descarte de cortopunzantes. 51
- Iluminación y ventilación naturales.
- Comodidades que facilitan la intimidad, confort y
de familiares y acompañantes, adecuadas a la
cantidad de camas por habitación.
- Biombos o cortinas separadoras que posibiliten
la intimidad de pacientes contiguos en salas de
más de una cama;
- Climatización de acuerdo a lo establecido en el
Subestándar 8.6.
3.2b) Las estructuras permiten el desempeño de 2b) El espacio físico de cada sector, sala, piso o 2b)
las funciones del personal, asistencial o no. grupo de habitaciones es lo suficientemente espa-
- Observación directa.
cioso para permitir el correcto desarrollo de las ac-
tividades a las que está destinado y dispone de los - Planos de las áreas de internación general.
siguientes locales (listado indicativo, no limitante):
- Office/s de enfermería con
o Áreas “limpia” y “sucia”.
o Mesada para manipulación y preparación de
medicamentos.
o Área para tareas administrativas.
o Lavabo,
o Dispensadores de alcohol al 70%
o Descartadores de cortopunzantes.
o Contenedores de residuos biopatogénicos y 52
comunes.
o Sistema para ubicación de pacientes (com-
putarizado o no).
- Depósito de ropa y materiales limpios.
- Depósito de materiales usados.
- Eventualmente, áreas de prelavado y prepara-
ción de materiales a esterilizar y de preparación
de alimentos.
- Sanitarios para el personal.
- Office/s de limpieza con los elementos necesa-
rios.
3.2c) Cada área de internación está coordinada por 2c) El coordinador 9 posee 2c)
un profesional médico.
- Título de médico otorgado por una universidad - Designación del coordinador
autorizada para ello.
- Legajo del coordinador con antecedentes, títulos
- Título de especialista en la disciplina correspon- certificaciones y matrícula.
diente.
- Funciones del coordinador.
- No menos de tres (3) años de antigüedad en el
ejercicio de la especialidad.
- Matrícula habilitante vigente y válida en la juris-
9El cargo puede denominarse Jefe, Coordinador u otro, según normas de cada institución.
dicción.
La coordinación del área se ocupa de la gestión 53
clínica, incluyendo equipo asistencial y otros recur-
sos.
3.2d) Cuenta con personal de enfermería perma- 2d) Se garantiza la presencia permanente del per- 2d) Programación del personal de enfermería para
nente. sonal de enfermería, y la relación paciente/ enfer- cada sector.
mero asegura la asistencia en tiempo y forma.
3.2e) Dispone al menos de un profesional en nutri- 2e) El responsable es Licenciado en Nutrición o títu- 2e)
ción como responsable. lo equivalente, otorgado por cualquiera de las uni-
− Designación del responsable.
versidades públicas o privadas autorizadas para
ello. − Legajo del responsable, con copia del título pro-
Cumple con las exigencias legales para el ejercicio fesional y constancia de matrícula vigente y
de su profesión y cuenta con capacitación especí- válida en la jurisdicción.
fica en administración de servicios de salud. − Documentación avalatoria de capacitación en
Este profesional dirige y organiza el servicio y ase- administración de servicios de salud.
sora a los servicios asistenciales en la prescripción − Legajos de otros profesionales –de existir-, con
de regímenes personalizados y tratamiento de los copias de títulos profesionales y constancias de
pacientes nutricionalmente comprometidos. matrícula vigentes y válidas en la jurisdicción.
De existir otros profesionales, éstos deberán estar
legalmente autorizados para el ejercicio de su pro-
fesión.
PROCESOS
3.2f) Una evaluación inicial detecta las necesidades 2f) La evaluación inicial (condiciones y necesidades 2f) Muestra de HC de pacientes internados según
asistenciales de cada paciente. médicas, de enfermería, diagnósticas y terapéuti- Criterio 7.1e.
cas, así como los posibles riesgos que la interna-
ción presenta a cada paciente), tanto en internacio-

nes urgentes como programadas, se documenta en 54
la HC dentro de las 24 horas de la admisión, donde
se establece:
- Motivo de internación.
- Antecedentes clínicos, quirúrgicos, psicológicos,
mentales, conductuales y emocionales.
- Antecedentes familiares.
- Presencia y grado de dolor.
- Información sobre el entorno social (en especial
abuso y abandono).
- Medicamentos utilizados en la preadmisión.
- Cuidados iniciales de enfermería.
- Preparación pre-quirúrgica (si corresponde).
3.2g) La atención en internación está normatizada y 2g) Las normas establecen requisitos para 2g)
supervisada.
- Admisión. - Normas activas sobre el funcionamiento de la
atención en internación.
- Funciones médicas y de enfermería.
- Muestra de HC de pacientes internados según
- Interconsultas especializadas.
Criterio 7.1e.
- Evaluación permanente de los pacientes
- Registro diario de las intervenciones, identifi-
cando profesional interviniente.
3.2h) La respuesta del equipo asistencial a emer- 2h) El personal médico y de enfermería cuenta con 2h) Normas activas para hacer frente a llamados y
gencias de los pacientes internados está normati- normas que indican qué medidas deben tomarse emergencias individuales de los pacientes.
zada. en caso de que se produzcan alarmas por: 55
- Llamados de paciente o familiares.
- Emergencias que afecten la seguridad de los pa-
cientes.
3.2i) Existen procedimientos que establecen la cir- 2i)Los procedimientos establecen diferenciación 2i) Normas activas de circulación de elementos en
culación y el tratamiento diferenciado de materia- física o temporal para: áreas de internación.
les.
- El almacenamiento de ropa y materiales limpios.
- Circulación y depósito temporal de materiales
usados.
- Segregación de residuos por tipo mediante el
color de sus contenedores, según Criterios del
Estándar correspondiente.
- Circulación de residuos por tipo.
- Circulación y depósito de elementos de limpieza.
3.2j) La alimentación es considerada componente 2j) Las indicaciones alimentarias constan en la HC 2j) Indicaciones dietéticas alimentarias en la HC.
del tratamiento de los pacientes internados en la de los pacientes internados y son la consecuencia
institución. de la interacción del equipo asistencial (médicos,
nutricionistas, enfermeros).
3.2k) Se realiza evaluación del estado nutricional 2k) Las herramientas pueden ser la denominada 2k) Evaluaciones del estado nutricional en las HC
al ingreso de cada uno de los pacientes. Evaluación Global Subjetiva o cualquiera de las uti- de los pacientes internados.
lizadas más comúnmente.
Las evaluaciones se incorporan a la HC.
3.2l) Los pacientes con estado nutricional com- 2l) Se entiende por pacientes con estado nutricio- 2l) Normas activas de indicación de soporte nutri-
prometido, son tratados mediante soporte nutricional comprometido, a quienes no pueden cubrir sus cional. 56
nal. necesidades calórico-proteicas con la dieta oral
habitual, o bien cuando el consumo por esta vía no
es suficiente.
El soporte nutricional, también llamado nutrición ar-
tificial, está constituido principalmente por las mo-
dalidades de nutrición enteral (NE) y parenteral
(NP).
La utilización de cada una de ellas está normati-
zada y dependerá de las necesidades de cada ca-
so.
3.2m) La comida es satisfactoria para los pacientes 2m) Tanto los pacientes con alimentación terapéu- 2m) Encuesta entre los internados sobre la calidad,
internados. tica específica, como los que no tienen restriccio- preparación y presentación de los alimentos.
nes, se manifiestan mayoritariamente satisfechos
con la comida suministrada.
Para ello se realizan encuestas periódicas sobre
aspectos como la preparación, temperatura y pre-
sentación de los alimentos.
3.3. Área quirúrgica

En la definición se incluyen todas las áreas en las que se desarrollen actividades quirúrgicas generales o especializadas, a pacientes internados o ambulatorios, tanto se en-
cuentren dentro o fuera de una única unidad quirúrgica y que deben respetar idénticos Criterios respecto de su estructura, equipamiento y procesos. Los Criterios de este
Estándar describen las diferencias, cuando ello sea necesario.

57
3.3a) Cuenta con una o más áreas quirúrgicas, 3a) El área quirúrgica se encuentra en zona de cir- 3a) Observación directa de
adecuadas a la oferta asistencial y con las condi- culación restringida, exclusiva para el personal del
– Señalización de área restringida;
ciones mínimas que las caracterizan. servicio, que está claramente individualizada y se-
ñalizada. – Accesos diferenciados de pacientes y personal
autorizado.
La circulación entre quirófanos y demás dependen-
cias del área los relaciona entre sí, de modo que el – Estructuras restrictivas al acceso del personal
personal no necesite atravesar áreas de circulación sin vestimenta adecuada.
general para pasar de una a otra. Las restricciones
a la circulación están garantizadas por:
− Señalización que impida la entrada a personas
ajenas al área quirúrgica, salvo el ingreso de pa-
cientes.
− Accesos diferenciados de pacientes y personal
autorizado.
− Estructuras que dificultan el acceso del personal,
funcionando como recordatorio de la necesidad
de ingresar con el atuendo y elementos de pro-
tección correctos.
3.3b) Cuenta con al menos 2 (dos) quirófanos y sus 3b) La superficie de cada quirófano es adecuada 3b)
áreas de apoyo. para la libre circulación de los equipos quirúrgicos
− Observación directa.
(cirujano, ayudantes, anestesiólogo, instrumenta-
En caso de cirugía ambulatoria puede ser sólo uno
dor), y personal de apoyo asistencial (enfermeros, − Planos de la planta quirúrgica.
y puede o no estar integrado al área quirúrgica prin-
cipal. técnicos).
Las áreas de apoyo están diferenciadas y son, al 58
menos:
− Vestidores que disponen de chaquetas y panta-
lones de uso exclusivo en el área, botas, bar-
bijos, gorros y facilidades para guardar efectos
personales de los profesionales, técnicos y
otras personas autorizadas.
− En cirugía ambulatoria incluye depósitos segu-
ros para custodia de objetos de propiedad de
los pacientes.
− Sector de higiene de manos del equipo quirúr-
gico (ver Criterio 3.3e).
− Espacio para trabajos de enfermería, prepara-
ción y ordenamiento del instrumental quirúr-
gico.
− Sala o área de recuperación anestésica, según
Criterio 3.3g.
− Depósitos de material estéril, descartables, me-
dicamentos y demás dispositivos de uso en el
área.
− Depósito transitorio de ropa sucia y desechos.
− Office de limpieza.
3.3c) La estructura del área quirúrgica respeta 3c) Se entiende por Estándares arquitectónicos 3c)
Estándares arquitectónicos aceptados. aceptados:
− Observación directa. 59
− Zócalos sanitarios.
− Descripción técnica de los quirófanos incluyendo
− Pisos y paredes lavables, impermeables y resis- características eléctricas de los pisos.
tentes a sustancias corrosivas.
− Planos del área quirúrgica.
− Pisos de quirófanos libres de obstáculos y con las
características eléctricas (antiestático o conduc-
tivo), adecuadas al uso al que se lo destina.
3.3d) Los quirófanos están equipados con las ins- 3d) El equipamiento mínimo para la sala quirúrgica 3d) Observación directa.
talaciones necesarias para realizar los procedi- propiamente dicha debe ser el siguiente:
mientos a los que está destinada
− Mesa de cirugía fija al piso (de ser móvil debe po-
seer frenos).
− Lámpara scialítica de potencia adecuada.
− Equipamiento para anestesiología (según están-
dar3.13.Anestesiología).
− Provisión de oxígeno, aire comprimido y aspira-
ción centrales (otros, según necesidades como
óxido nitroso, nitrógeno, etc.) con circuitos y co-
nexiones
o Claramente identificados (código de colores
u otro).
o Agrupados en una estructura cercana a la
mesa de cirugía (columna o similar).
− Sistemas eléctricos seguros, según necesidades

por tipo de quirófanos (protecciones anti electro- 60
cución, tomacorrientes con descarga a tierra ex-
clusivos para equipos médicos, GFCIs, etc., cla-
ramente identificados).
− Reloj de pared, preferentemente cronometrado,
permitiendo conocer los horarios de inicio y finali-
zación de los diversos tiempos quirúrgicos.
En caso de disponer quirófanos especializados,
además de los elementos básicos, deben contar
con:
− Identificación que impida confusiones (preferente-
mente, basada en códigos de colores).
− Instrumental específico en mobiliario interior del
quirófano, con identificación de cajas y contenido.
− Equipamiento específico (equipos especiales de
diagnóstico por imágenes, mesas quirúrgicas es-
pecializadas, etc.).
3.3e) Existe un sector destinado a la higiene de ma- 3e) El sector destinado a la higiene de manos del 3e)
nos del equipo quirúrgico, que respeta condiciones equipo quirúrgico es exclusivo para ello, se en-
de seguridad y funcionalidad. cuentra dentro del área quirúrgica y cercana a los
quirófanos y cuenta con: − Normas activas de higiene de manos en quirófa-
nos.
− Piletas de lavado de tamaño y profundidad sufi-
cientes para minimizar salpicaduras.
− Canillas y dispensadores de jabón, antisépticos y
solución alcohólica al 70%, que permitan su ma-

nejo sin utilización de las manos (sensores 61
electrónicos, otras modalidades).
Los dispensadores de jabón deben evitar la acu-
mulación de humedad que favorezca la contamina-
ción bacteriana.
Normas de uso.
3.3f) Existe un espacio para uso del personal de en- 3f) En este espacio se desarrollan tareas de des- 3f)
fermería e instrumentación quirúrgica. contaminación, prelavado de instrumental y otros
materiales, así como la disposición y distribución de
ropa de quirófano. − Planos del área quirúrgica.
El espacio está sectorizado en: − Sectorización del área.
− “Limpio” (para cajas y dispositivos esterilizados).
− Normas activas de manipulación y circuito de cir-
− “Usado” (para ropa, residuos, prelavado de mate- culación de materiales.
rial y todo otro elemento usado).
Las mesadas del sector son móviles para facilitar el
aseo y están construidas con materiales resisten-
tes, no absorbentes, fácilmente lavables.
El prelavado de instrumental se desarrolla en pile-
tas que:
− Exclusivas para ese fin.
− Suficientemente profundas para evitar salpicadu-
ras.
− Están diferenciadas de las piletas destinadas a la
higiene de manos de manos.

Se ha definido un circuito (físico o temporal) de cir- 62
culación que impide el entrecruzamiento de mate-
riales limpios y usados y reduce el riesgo de infec-
ción cruzada.
3.3g) Existe una sala de recuperación pos anesté- 3g) La sala o área de recuperación pos anestésica 3g)
sica. está destinada a proveer cuidados inmediatos a pa-
cientes que han sido sometidos a procedimientos
quirúrgicos bajo anestesia general, regional o seda- − Asignación de responsabilidades de conducción
ción profunda, desde la recuperación de la concien- del área.
cia y la estabilidad cardiopulmonar hasta la recupe-
ración de la capacidad psicomotora. − Capacitación en RCP básica del personal de en-
fermería.
Esta sala:
− Se encuentra a cargo de un anestesiólogo o es-
pecialista en terapia intensiva.
− El personal de enfermería está capacitado en
RCP básica.
− Dispone del equipamiento, medicación e insumos
necesarios para desarrollar eficazmente sus ta-
reas.
En quirófanos de cirugía ambulatoria dispone de un
área de recuperación dentro del sector o en un es-
pacio contiguo, equipada con cama, oxígeno, y co-
modidades para familiares del paciente intervenido.
Cuando el establecimiento lleve a cabo la recupera-
ción dentro del mismo quirófano, esta actividad de-

be estar claramente normatizada. 63
3.3h) Existe un depósito de materiales. 3h) Este depósito 3h)
− Es de acceso restringido. − Observación directa.
− Cuenta con un responsable de su gestión, perte- − Designación del responsable.
neciente al área quirúrgica.
− Normas activas para la gestión del depósito.
Su gestión está normatizada y abarca al menos los
procedimientos de:
– Recepción y entrega de materiales.
– Control de stocks.
– Control de fechas de vencimiento en los casos
correspondientes.
3.3i) Existe un office de limpieza. 3i) El office de limpieza dispone de espacio para 3i) Observación directa.
guardar elementos de limpieza y pileta con provi-
sión de agua.
El office está ubicado dentro del área restringida,
preferentemente no contiguo a los quirófanos.
3.3j) El área está coordinada por un profesional de 3j) La coordinación del área se ocupa de: 3j)
salud.
− Programar los turnos de quirófano. − Designación del coordinador con títulos y certifi-
caciones.
− Asegurar la existencia suficiente de instrumental,
productos médicos, medicamentos y otros insu- − Funciones del coordinador.
mos necesarios.
− Establecer las guardias del personal.

− Controlar la correcta y oportuna confección de los 64
registros clínicos (HC, libro de quirófano, partes
quirúrgicos, etc.).
3.3k) El personal de Instrumentación quirúrgica po- 3k) La totalidad del personal de Instrumentación 3k) Legajos del personal de instrumentación quirúr-
see título profesional 10. quirúrgica posee título de Instrumentadora, Licen- gica.
ciatura en Organización y Asistencia de Quirófanos
Cronograma de horarios de trabajo y/o el listado de
o similar, otorgado por escuelas reconocidas para
guardias.
ello.
3.3l) El personal de enfermería es exclusivo del 3l) Exclusivo significa que este personal no desa- 3l)
área y sus tareas están programadas. rrolla tareas en ninguna otra área del estableci-
− Personal de enfermería asignado al área.
miento.
La programación de las tareas del personal de en- − Programación de tareas del personal de instru-
fermería cubre todas las necesidades y abarca la mentación.
totalidad del horario de funcionamiento del área.
Para ello se desempeña en base horaria y/o en
guardias, activas o pasivas, según carga de trabajo.
PROCESOS
3.3m) Las tareas del personal de instrumentación 3m) Las normas establecen los protocolos de ac- 3m) Normas activas de instrumentación.
están normatizadas y programadas. tuación del personal de instrumentación, sus res-
Programación de tareas del personal de instru-
ponsabilidades y tareas.
mentación.
La programación de las tareas del personal de ins-
trumentación cubre todas las necesidades y abarca
10Este personal no es obligatorio para cirugía ambulatoria.

la totalidad del horario de funcionamiento del área.

Para ello se desempeña en base horaria y/o en 65
guardias, activas o pasivas, según la carga de tra-
bajo.
3.3n) El trabajo de enfermería en el área quirúrgica 3n) Las normas abarcan al menos: 3n) Normas activas sobre el trabajo de enfermería
está normatizado. en quirófano.
− Descripción de las tareas del personal de enfer-
mería dentro del área.
− Funciones del personal circulante (no obligatorio
en cirugía ambulatoria).
− Procedimientos de recepción, depósito, prepara-
ción y retiro del instrumental quirúrgico y produc-
tos médicos.
− Preparación del instrumental quirúrgico usado pa-
ra ser trasladado a Esterilización y (de corres-
ponder), procedimientos de descontaminación y/o
prelavado. Alternativamente, estas funciones
pueden ser desarrolladas por el personal de ins-
trumentación quirúrgica.
3.3o) Se respetan normas de comportamiento de- 3o) El quirófano es un área que requiere que todos 3o) Normas activas sobre el comportamiento de los
ntro del área quirúrgica. y cada uno de los integrantes del equipo asistencial integrantes del equipo asistencial.
que en él se desempeña, conozcan perfectamente
cuál es su función y lo que se requiere de ellos. En
este sentido, las normas establecerán
− Descripción de actividades y responsabilidades
de cirujanos, ayudantes, anestesistas, instru-
mentadoras, enfermeras y técnicos.

− Criterios para evitar la sobreabundancia de per- 66
sonal durante los actos quirúrgicos.
3.3p) Existe un procedimiento normatizado para la 3p) Las normas abarcan al menos: 3p) Normas activas.
desinfección y limpieza de los quirófanos entre ope-
– Técnicas de limpieza de estructuras y equipa-
raciones.
miento.
– Materiales a utilizar en cada caso.
– Tipo y concentraciones de los detergentes y
antisépticos a utilizar.
– Frecuencia y oportunidad de la limpieza de
quirófanos.
3.3q) Las piezas quirúrgicas destinadas a estudios 3q) Existen normas activas de preparación y con- 3q) Normas activas de preparación y conservación
posteriores se preparan y conservan conveniente- servación de las piezas quirúrgicas que definen de las piezas quirúrgicas.
mente.
− Mecanismos de identificación y rotulación.
− Medios y materiales de conservación.
3.4. Cuidados críticos (adultos y pediátricos)

67

3.4a) Cuenta con facilidades destinadas a la asis- 4a) Se define paciente en estado crítico aquel que 4a)
tencia de pacientes en estado crítico ubicadas en se encuentra en actual o inminente riesgo de muer-
áreas de acceso semirrestringido. te, pero con posibilidades de recuperación total o
parcial. − Descripción de instalaciones y equipamiento.
Estos pacientes requieren servicios integrales de − Planos de la unidad.
atención médica, además del equipamiento e ins-
trumental que aseguren el adecuado control de tra- − Cartelería indicadora de las limitaciones de in-
tamiento. greso.
El nivel mínimo de equipamiento disponible corres-

ponde al nivel 2 (UCI 2) de la Sociedad Argentina
de Terapia Intensiva (SATI), que requiere 11:
− Monitoreo y registro electrocardiográfico conti-
nuo:
o 1 monitor por cama o puesto.
o 2 electrocardiógrafos en la unidad.
− Asistencia del paro cardiorrespiratorio (carro de
paro, laringoscopio, tubos endotraqueales, balón
de resucitación autoinflable tipo Ambu®, medica-
11La evaluación de estos requisitos puede obviarse de presentar Certificado de categorización expedido por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
mentos y descartables necesarios).

− Marcapasos cardíaco externo transitorio. 68
− Posibilidad de efectuar diálisis renal en agudo.
− Asistencia respiratoria mecánica mediante:
o 1 respirador volumétrico cada 4 camas o pues-
tos y
o No menos de 2 en la unidad.
− Oxígeno, aire comprimido y aspiración centrales,
mediante instalaciones aprobadas, conectados y
ventilados reglamentariamente y con elementos
de control y seguridad.
− Tomacorrientes, no menos de 7 por cama o
puesto.
− Bombas de infusión, no menos de 1 por cama o
puesto.
Existe señalización advirtiendo de las limitaciones al
ingreso.
3.4b) Las dimensiones de la unidad son adecuadas 4b) La unidad cuenta con 4b)
a las tareas del área.
− Espacio suficiente − Observación directa.
o Para disponer de − Planos de la unidad.
 Una cama o cuna según Criterio siguiente.
 Una mesa de luz o similar.
 Pies porta-sueros.
 Equipos de monitoreo y soporte vital. 69
 Contenedores para desechos comunes y
biopatogénicos.
o Para facilitar
 La asistencia de los pacientes desde los
cuatro lados de cada puesto.
 La libre movilidad del personal asistencial,
los puestos y equipos médicos (ej.: móvi-
les de diagnóstico por imágenes, dializa-
dores y otros).
− Área para pacientes en aislamiento.
3.4c) La unidad paciente y su mobiliario son ade- 4c) Características recomendadas: 4c) Observación directa.
cuados para medicina crítica.
− Cama rodante, con freno en al menos 2 ruedas.
− Cabecera y pies rebatibles.
− Lecho articulado en 3 / 4 sectores.
− Posibilidad de posiciones de Trendelemburg y
anti-Trendelemburg.
− Barandas de seguridad laterales móviles.
− Soportes para sueros y otros.
− Accionamiento eléctrico preferente.
Disponibilidad de sistemas de prevención de úlce-

ras por presión. 70
Las unidades destinadas a pacientes pediátricos
deberán disponer de puestos adecuados a la edad
y patologías de los pacientes que se internen (ca-
mas, cunas, servocunas, incubadoras,
3.4d) Office de enfermería. 4d) El office de enfermería debe estar ubicado en 4d) Observación directa
lugar equidistante de las camas de internación y
debe contar con: sectores “usado” y “limpio”
− Mesadas de trabajo.
− Contenedores de residuos, por tipo. Descartado-
res de cortopunzantes.
− Central repetidora del monitoreo de pacientes in-
ternados.
− Espacio para HC, si se confeccionan en papel, o
terminales de computación en sistemas informa-
tizados.
− Medios de comunicación con el resto del estable-
cimiento y el exterior.
− Pileta con provisión de agua fría y caliente.
− Jabón, toallas descartables.
− Solución alcohólica al 70%.
− Mesada o escritorio para tareas administrativas,
con taburetes o sillas.

− Disponibilidad de medicamentos, materiales des- 71
cartables y productos médicos.
− Almacenamiento de ropa y materiales limpios.
− Depósito transitorio para residuos comunes.
− Depósito transitorio para residuos biopatogéni-
cos.
Visualización directa de los pacientes:
− Con este fin, central de enfermería y de las uni-
dades paciente deben carecer de paredes u otras
estructuras que obstaculicen la visión.
− Alternativa: sistemas de video inteligente en salas
cerradas que permitan la visualización perma-
nente del paciente.
3.4e) Office de limpieza. 4e) El office de limpieza debe cuenta con: 4e)
− Mesadas de trabajo. − Observación directa.
− Pileta con provisión de agua fría y caliente; − Normas activas de circulación de materiales lim-
pios y residuos.
− Depósitos transitorios de residuos, por tipo.
− Materiales de limpieza.
− Depósito de materiales.
− Medios de comunicación con el resto del estable- 72
cimiento.
Se han diseñado circuitos que impiden el entrecru-
zamiento de materiales usados y residuos (comu-
nes y biopatogénicos) con los limpios. Los circuitos
pueden diferenciarse física o temporalmente.
3.4f) Habitación o área de descanso para médicos 4f) El área de descanso de los médicos de guardia 4f) Observación directa.
de guardia. debe permitir el más rápido acceso de los profesio-
nales a la unidad.
3.4g) Sanitarios para el personal. 4g) El número y tamaño de los sanitarios es acorde 4g)
a la cantidad de personal del área.
Al menos uno tiene acceso directo desde la habita-
ción o área de descanso para médicos de guardia. − Planos de la unidad.
El equipamiento es completo.
3.4h) Se ha prestado atención al diseño y funciona- 4h) La instalación eléctrica de la unidad cuenta con 4h)
miento del sistema de protección eléctrica para pa- sistemas de protección eléctrica, con conexión a tie-
− Planos del sistema eléctrico.
cientes, personal y visitas. rra adecuada, cortes de energía ante desperfectos
y todo otro elemento que asegure la prevención de − Registro de la medición de puesta a tierra.
accidentes.
Cuenta con registro de medición de puesta a tierra,
firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el
Ente Nacional Regulador de la Electricidad (ENRE).
3.4i) El responsable del servicio cuenta con capa- 4i) Condiciones del responsable de la unidad: 4i) Legajo del responsable de la unidad con título,
citación específica. − Médico, con título de especialista en terapia in- matrícula, certificaciones y régimen de trabajo.
tensiva o cuidados críticos (otorgado por una ins- 73
titución oficialmente reconocida en la jurisdic-
ción).
− Dispone de matrícula habilitante, vigente y válida
en la jurisdicción.
− Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en ser-
vicios de Medicina Crítica.
− Se desempeña con régimen laboral de tiempo
completo.
3.4j) Los médicos son exclusivos de la unidad, 4j) Los médicos de la unidad son Especialistas en 4j)
cuentan con capacitación específica y su número es Medicina Crítica o Terapia Intensiva tienen ca-
− Legajos de los profesionales médicos con títulos,
suficiente para brindar atención médica perma- pacitación demostrable por alguno de estos medios:
matrículas, certificaciones.
nente.
− Cursando la Residencia o Carrera de Medicina
− Régimen de trabajo de médicos de la unidad, con
Critica o Terapia Intensiva
funciones, días y horarios de asistencia.
− Capacitación en uno o más de los siguientes pro-
cedimientos:
o FCCS (Fundamental Critical Care Support).
o PALS (Pedriatic Advanced Life Support).
o CVM (Curso de Ventilación Mecánica).
o ACLS (Advanced Cardiac Life Support).
Disponen de matrícula habilitante vigente y válida
La dotación médica de la unidad cubre la atención

durante las 24 horas los 365 días del año. 74
3.4k) Existe un responsable de enfermería exclu- 4k) Condiciones del responsable de enfermería: 4k) Legajo del responsable de enfermería con título,
sivo de la unidad que cuenta con capacitación es- matrícula, certificaciones y régimen laboral.
− Título habilitante de Enfermero Universitario, En-
pecífica.
fermero Profesional o, preferentemente, Licen-
ciado en Enfermería,
− Dispone de matrícula habilitante vigente y válida
en la jurisdicción
− Antecedentes de al menos 3 (tres) años de tra-
bajo en áreas críticas, debidamente certificados.
3.4l) El personal de enfermería es exclusivo de la 4l) La totalidad del personal de enfermería cumple 4l)
unidad, cuenta con capacitación específica y habi- las siguientes condiciones:
− Legajos del personal de enfermería, con títulos,
litaciones correspondientes y su número es sufi-
− Título habilitante de Licenciado en Enfermería, matrículas y certificaciones.
ciente para brindar atención permanente.
Enfermero Universitario o Enfermero Profesional.
− Régimen de trabajo del personal de enfermería
Los auxiliares de enfermería 12 sólo podrán actuar
de la unidad, con funciones, días y horarios de
dentro del marco de la legislación vigente 13.
asistencia.
− En todos los casos deberá disponer de matrícula
habilitante vigente y válida en la jurisdicción.
Se cubre la atención durante las 24 horas los 365
días del año.
12Elpersonal con nivel de Auxiliar de Enfermería sólo puede efectuar tareas bajo la supervisión de una Enfermera Profesional, de acuerdo a lo establecido por el artículo 3°, inciso B del Decre-
to 2497/93, reglamentario de la Ley 24.004 de ejercicio de la Enfermería.
13En las jurisdicciones en las que la oferta profesional en enfermería sea inferior a la demanda, se podrá aceptar un porcentaje de auxiliares de enfermería, en cuyo caso, el establecimiento
deberá implementar un programa de capacitación o un mecanismo de estímulo, que permita obtener título profesional a quienes tengan ese nivel de estudios.
La relación será como mínimo de 1 (UN) enfermero

cada 2 (DOS) camas o fracción por turno, en régi- 75
men de 6 u 8 horas por turno.
3.4m) Cuenta con profesionales especializados en 4m) Se entiende por 4m) Documentación avalatoria de las funciones de
rehabilitación que realizan técnicas de apoyo respi- los profesionales especializados en rehabilitación.
− Apoyo respiratorio: el que tiene por objeto mejo-
ratorio, neurológico y osteomuscular.
rar la ventilación espontánea o asistida y colabo-
rar en el mantenimiento de la vía aérea libre.
− Apoyo neurológico: tiene por objeto mejorar o re-
cuperar la motilidad y prevenir lesiones por de-
cúbito.
− Apoyo osteomuscular: a las técnicas dirigidas a
reducir las consecuencias de la inmovilización
prolongada o configurar el primer nivel de las di-
rigidas a minimizar las consecuencias de inter-
venciones quirúrgicas como amputaciones, etc.
3.4n) Los profesionales asignados a estas tareas 4n) Se trata de profesionales universitarios gradua- 4n) Legajos de los profesionales asignados al trata-
cuentan con especialización específica dos en Kinesiología, Terapia Física, Fisiatría o si- miento de apoyo de los pacientes en los servicios
milares, que cuentan con título habilitante y matrí- de medicina crítica, con los respectivos títulos pro-
cula válida en la jurisdicción. Eventualmente se in- fesionales y certificados de matrícula.
cluyen los profesionales Foniatras, Terapia Ocupa-
cional y otras.
PROCESOS
3.4o) El establecimiento asegura la disponibilidad 4o) La disponibilidad puede ser asegurada me- 4o) Documentación avalatoria de la disponibilidad
permanente de los servicios de diagnóstico por diante guardias de profesionales o técnicos en dia- durante las 24 horas de los servicios de diagnóstico
imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis gnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis
clínicos. de análisis clínicos. clínicos.

3.4p) Cuenta con normas de procedimientos médi- 4p) Las normas de procedimiento médicas son al 4p) Normas activas de los procedimientos médicos 76
cos propios de la Unidad, que se registran en la HC. menos las referidas a (listado indicativo, no limi- propios de la Unidad. Ver Criterio 7.1e
tante):
− Registros médicos.
− Score de gravedad.
− Monitoreo hemodinámico y respiratorio.
− Asistencia respiratoria mecánica.
− Atención del paro cardiorrespiratorio.
− Procedimientos invasivos.
− Uso racional de antibióticos.
3.4p.1) Dispone de guías clínicas de diagnóstico y 4p.1) Las guías de atención clínica serán como 4p.1) Guías de atención clínica disponibles, activas
tratamiento basadas en la evidencia. mínimo las referidas a: y de fácil consulta.
− Reanimación neonatal, alimentación enteral y pa-
renteral;
− Síndromes de dificultad respiratoria, bronconeu-
monía neonatal, ventilación mecánica;
− Shock neonatal, asfixia neonatal, convulsión neo-
natal;
− Policitemia, hiperbilirrubinemia;
− Infección nosocomial; utilización racional de anti-
bióticos;
− Hidratación parenteral y equilibrio hidrosalino; 77
− Procedimientos frecuentes en neonatología.
3.4q) Cuenta con normas de procedimientos de en- 4q) Las normas de procedimientos de enfermería 4q) Normas activas de los procedimientos de en-
fermería, cuya realización se registra en la HC. serán al menos las referidas a fermería propios de la Unidad. (Ver Criterios 7.1e,
7.1f y 7.1j).
− Administración de medicación (vías, dosis, identi-
ficación de catéteres, bombas de infusión, jerin-
gas).
− Procedimientos, valoración y observaciones de
enfermería.
− Control de signos vitales.
− Balance hidrosalino.
− Prevención de IACS, manejo de catéteres (CVC,
arteriales, urinarios, neurológicos), vías respirato-
rias, etc.
− Prevención de caídas.
− Registros de enfermería.
3.4r) Las intervenciones de rehabilitación se con- 4r) Cada intervención de los profesionales en re- 4r) Registros de intervenciones de rehabilitación en
signan en las HC. habilitación se registra en la HC del paciente con las HC.
fecha, hora, descripción de la intervención e identi-
ficación del responsable.
3.4s) Se ha prestado atención al diseño y funciona- 4s) La instalación eléctrica de la unidad contará con 4s)
miento del sistema de protección eléctrica para per- un sistema integrado por puesta a tierra segura,
sonas. disyuntores y todo otro elemento que asegure la − Planos del sistema eléctrico.
prevención de accidentes. Cuenta con registro de 78
medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero − Registros de medición de puesta a tierra.
Electricista matriculado en el ENRE.
3.4t) Se asegura la viabilidad de los órganos desti- 4t) El servicio debe establecer los eventuales do- 4t) Protocolo para protección de los órganos desti-
nados a donación. nantes de órganos, gestionar el consentimiento in- nados a trasplante.
formado de los familiares y asegurar que se man-
tengan en las mejores condiciones de viabilidad.
3.4u) Se propugna la higiene de manos del perso- 4u) Para facilitar esta estrategia cuenta con: 4u) Observación directa.
nal, familiares y visitantes.
− Un dispensador de solución alcohólica al 70% por
cama.
− Instrucciones sobre los Cinco Momentos dela
Higiene de manos (OMS) claras, visibles y ubica-
das en todas las áreas de atención de pacientes.
− Piletas equipadas con dispensadores de jabón y
desinfectantes, con la profundidad necesaria para
no producir salpicaduras.
− Dispensadores de alcohol destinados a familiares
y visitas, ubicados en sitios estratégicos de la
unidad, con instrucción para la higiene de manos
adecuadas a las necesidades.
3.4v) Desarrolla programas de educación continua 4v) Los programas podrán ser internos (educación 4v)
para el personal. en servicio) o externos al establecimiento o servicio,
− Programa de capacitación para el personal de la
con temática referida a la atención clínica, procedi-
unidad.
mientos de atención y cuidados críticos y otras rela-
cionadas con el servicio. − Registros de asistencia.

La concurrencia está registrada. 79
3.4w) Se asegura el correcto funcionamiento del 4w) Existe un programa de mantenimiento preven- 4w)
equipamiento. tivo que
− Programa de mantenimiento preventivo, con cro-
− Está basado en las indicaciones de los diversos nograma y registros.
fabricantes.
− Registros de mantenimiento correctivo.
− Mantiene un registro de actividades.
− Documentación del personal de mantenimiento
Se desarrollan y registran actividades de manteni- que evidencie su capacitación y experiencia.
miento correctivo según necesidades.
Las calificaciones del personal muestran experien-
cia y capacitación en el mantenimiento del equipa-
miento que les ha sido confiado.
3.4x) El servicio se encuentra Incorporado a un 4v) La comparación permanente de resultados me- 4v) Inscripción en programa de benchmarking ex-
programa de benchmarking. diante programas multicéntricos (ej.: SATI-Q, VIH- terno.
DA, PICAM) que establecen valores de referencia
es clave en la gestión de calidad de los servicios de
medicina crítica.
3.5. Atención del embarazo, parto y puerperio

80

3.5a) El área cuenta con un profesional responsable 5a) El responsable puede ser un profesional médico 5a) Legajo del responsable
que coordina las actividades o licenciado en obstetricia, pero en todo caso debe
contar con
− Título profesional, otorgado por universidad pú-
blica o privada reconocida por el Ministerio de
Educación.
− En caso de ser médico, certificado de especia-
lista en obstetricia o tocoginecología (otorgado
por una institución oficialmente reconocida en la
jurisdicción).
− Matrícula habilitante vigente y válida en la juris-
dicción.
vicios de obstetricia.
− Capacitación en administración de servicios de
salud.
Se desempeña con régimen laboral de tiempo com-
pleto.
3.5b) El resto del personal profesional está adecua- 5b) Los profesionales médicos 5b)

81
damente capacitado. − Son especialistas en obstetricia o tocogineco- Legajos de los profesionales del área.
logía, o
− Se encuentran cursando residencia de la espe-
cialidad y
− Cuentan con matrícula habilitante, vigente y váli-
da en la jurisdicción.
Las obstétricas cuentan con
− Título profesional otorgado por universidad públi-
ca o privada reconocida por el Ministerio de Edu-
cación;
− Matrícula habilitante, vigente y válida en la juris-
dicción.
El responsable de enfermería
− Cuenta con título de Licenciado en Enfermería
otorgado por universidad pública o privada reco-
nocida por el Ministerio de Educación,
− Demuestra un mínimo de 3 (tres) años de expe-
riencia en servicios de obstetricia.
− Cuenta con matrícula habilitante, vigente y válida
La totalidad del personal de enfermería cuenta con

82
− Título de Licenciado en Enfermería, otorgado por
universidad pública o privada reconocida por el
Ministerio de Educación;
− Título de Enfermero Profesional otorgado por uni-
versidad pública o privada o escuela de enfer-
mería reconocida por el Ministerio de Educación.
− Matrícula habilitante, vigente y válida en la juris-
dicción.
3.5c) Asegura el control y tratamiento del embarazo 5c) El establecimiento dispone de un área especia- 5c)
de alto riesgo. lizada en cuidados ambulatorios (hospital de día o
Normas activas de utilización del hospital de día.
similar), para una evaluación integral, exhaustiva y
en el mínimo tiempo posible, en embarazos de alto
riesgo.
Realiza seguimiento en patologías como restricción
del nacimiento, hipertensión, diabetes, síndrome
antifosfolípidico y toda patología que requiera eva-
luación cuidada.
3.5d) La internación en el servicio está organizada 5d) La organización de la internación ofrece las ma- 5d)
funcionalmente. yores facilidades a la parturienta.
− Planos del área.
Para ello dispone de:
− Salas TPRP (trabajo de parto, parto, recupera-
ción y puerperio), respondiendo a conceptos de
humanización tales como el parto centrado en la

83
familia, o
− Salas de internación conjunta madre-hijo, con o
sin sala de prepartos (para evaluación del trabajo
de parto o período dilatante).
− Sala de partos.
− Quirófano, que puede o no estar integrado en la
unidad quirúrgica, pero que en todo caso debe
tener comunicación directa con las áreas obsté-
trica y neonatológica.
− Sala de recuperación postparto o postoperatorio
inmediato.
PROCESOS
3.5e) La admisión está normatizada y se evalúa el 5e) Las normas de admisión establecen cómo y 5e)
riesgo al ingreso. quién autoriza el ingreso de las embarazadas, la
− Normas activa de admisión.
evaluación del riesgo en cada caso y el tipo de cui-
dados correspondiente. Por ejemplo, al nivel de − Evaluación del nivel de riesgo.
riesgo bajo, le corresponden cuidados básicos y al
alto, los especializados. − Definición de los tipos de cuidados según riesgo.
3.5f) La atención abarca el proceso de la parturienta 5f) El departamento coordina la atención desde el 5f) Normas activas de funcionamiento.
desde el ingreso a la maternidad. trabajo de parto, parto/cesárea hasta el alta y,
siempre que sea posible, el seguimiento ambulato-
rio de la madre y el hijo.

84
3.5g) Se garantiza la participación de la embaraza y 5g) Se establece que la embarazada es una per- 5g)
su familia como protagonistas del parto sona sana, facilitando su participación en las deci-
− Políticas de respeto a la participación de la emba-
siones sobre las distintas intervenciones médicas y
razada.
actuaciones de los diferentes profesionales.
Se llevan acciones destinadas a fortalecer el rol de − Programas de capacitación para embarazadas y
la embarazada y su familia sobre el valor del naci- sus familias.
miento seguro. Para ello se desarrollan actividades
de
− Educación prenatal.
− Preparación integral para la maternidad.
− Apoyo a futuros padres.
− Apoyo a madres adolescentes.
− Apoyo a padres de prematuros.
3.5h) Se facilita la inclusión de la familia en la inter- 5h) Las normas de ingreso a la internación neonatal 5h) Normas activas de ingreso a la internación neo-
nación neonatal. disponen: natal.
− El ingreso irrestricto de la madre y el padre
− Facilidades para la visita de hermanos y abuelos
del recién nacido internado.
3.5i) El servicio garantiza la seguridad de los recién 5i) Se minimiza el riesgo de robo o cambio de 5i)
nacidos. bebés mediante:
− Normas activas de seguridad.
− Medidas de seguridad.

85
− Identificación inequívoca del recién nacido y su − Normas de identificación del recién nacido.
permanente control, en especial al momento de
− Normas activas sobre el acompañamiento recién
abandonar la internación.
nacido.
− Acompañamiento permanente del recién nacido
por la madre, padre o persona autorizada.
3.5j) Existen procedimientos sobre la implementa- 5j) Prácticas seguras de la internación neonatal se 5j) Normas activas sobre prácticas seguras de
ción de prácticas seguras en la atención neonatal. consideran, entre otras: atención neonatal.
− Prevención de IACS, promoviendo la higiene de
manos por parte del personal y de los familiares.
− Implementación de prácticas de probada eficacia
para la prevención y el tratamiento de las pato-
logías más frecuentes en los recién nacidos.
− Prevención del estrés del recién nacido, asegu-
rando un ambiente tranquilo y silencioso, respe-
tando los períodos de sueño y alimentación, pro-
veyendo analgesia para los procedimientos dolo-
rosos (farmacológica u otra, como succión al pe-
cho, soluciones azucaradas, contacto piel a piel,
etc.).
3.6. Atención neonatológica

86
Nota: el recién nacido normal permanecerá en el sector de nursery (preferentemente en internación conjunta con la madre), que debe ser totalmente indepen-
diente del servicio de neonatología, tanto en su estructura física como en la del personal.

3.6a) Cuenta con facilidades capaces de resolver la 6a) La unidad 6a)
patología neonatológica más frecuente.
− Resuelve la patología neonatal más frecuente. − Observación directa.
− Se halla ubicada en área de acceso semirrestrin- − Planos de la unidad.
gido, cercana a las salas de partos.
− Señalización acerca de restricciones de acceso.
− Asegura la continuidad de la atención, para lo
cual estará sectorizada en:
o Terapia Intensiva (TI), para pacientes en si-
tuación crítica.
o Cuidados Intermedios (CI), para recién naci-
dos con necesidades de frecuente observa-
ción o de intervenciones especiales.
o Cuidados Mínimos (CM), para egresados de
los sectores anteriores.
3.6b) Las dimensiones de la unidad y su mobiliario 6b) Cada puesto cuenta con espacio suficiente 6b)
son adecuados a las tareas que desarrolla.
− Para disponer de − Observación directa.
o Una cuna o incubadora. − Planos de la unidad.
o Pies porta-sueros.
o Equipos de monitoreo y soporte vital. 87
o Contenedores para desechos comunes y bio-
patogénicos.
− Para facilitar
o La asistencia de los pacientes desde los cua-
tro lados de cada puesto.
o La libre movilidad del personal asistencial, los
puestos y equipos médicos (ej.: móviles de
diagnóstico por imágenes, dializadores y
otros).
3.6c) Dispone de facilidades estructurales para pro- 6c) La unidad dispondrá, entre otras de las siguien- 6c) Observación directa, planos de la unidad, defini-
cedimientos como: tes áreas: ción de circuitos de circulación de materiales usa-
dos y limpios.
− Almacenamiento de ropa y materiales limpios − Área de prelavado o, lavado y preparación de
materiales a esterilizar, en caso que esta labor no
− Circulación diferenciada de materiales usados,
esté centralizada;
limpios, desechos y alimentos.
− Office de limpieza, con pileta de tamaño ade-
cuado a la carga de trabajo y profundidad sufi-
ciente para evitar salpicaduras;
− Área de preparación de lácteos (es recomenda-
ble disponer de un lactario dependiente o coordi-
nado por el Servicio de Nutrición);
− Sanitarios para el personal.
3.6d) Dispone de facilidades estructurales para pro- 6d) Para estos procedimientos se debe contar con: 6d) Observación directa de:
cedimientos como:
− Personal: − Dispensadores en camas, entrada y salida de la 88
− Higiene de manos del personal de atención al pa- unidad;
o Dispensadores de alcohol al 70% en solución
ciente;
o gel, uno por cada cama. Los dispensadores − Instrucciones sobre los 5 Momentos y sobre el
− Higiene de manos de familiares y visitantes. deben contener alcohol al menos en 1/3 (un procedimiento de higiene de manos (mediante
tercio) de su capacidad en el momento de la agua y alcohol) para personal.
evaluación en terreno.
− Instrucciones sobre higiene de manos para visi-
o Instrucciones sobre los Cinco Momentos del tas y familiares.
Higiene de manos (OMS) claras, visibles y
ubicadas en todas las áreas de atención de
pacientes.
o Instrucciones sobre lavado (agua y jabón) y
friegas higiénicas (alcohol al 70%) claras y vi-
sibles, disponibles en todas las áreas de aten-
ción al paciente, sanitarios del personal y
áreas destinadas al lavado de materiales
o Piletones para higiene de manos equipados
con dispensadores de jabón y otros desin-
fectantes, con la profundidad necesaria para
no producir salpicaduras y en cantidad sufi-
ciente de acuerdo con el número de camas
del servicio.
− Familiares y visitas: dispensadores de alcohol
ubicados en los ingresos de la unidad, con claras
instrucciones de uso previo al ingreso y al egreso
de la unidad.
3.6e) Dispone de habitación para médico de guar- 6e) La habitación del médico de guardia se comu- 6e) Observación directa y de planos de la unidad.
dia dentro de o inmediata a la unidad. nica directamente con la unidad y cuenta con sani- 89
tario propio equipado con lavatorio, ducha, inodoro
y bidet.
3.6f) Office de enfermería. 6f) El office de enfermería debe estar ubicado en 6f) Observación directa
lugar con fácil acceso a las unidades paciente y
está sectorizada en “usado” y “limpio”
Cuenta con:
− Mesadas de trabajo.
− Área de preparación de biberones con heladera
de conservación.
− Contenedores de residuos, por tipo. Descarta-
dores de cortopunzantes.
− Espacio para HC, si se confeccionan en papel,
o terminales de computación en sistemas in-
formatizados.
− Medios de comunicación con el resto del esta-
blecimiento y el exterior.
− Pileta con provisión de agua fría y caliente.
− Mesada o escritorio para tareas administrati-
vas, con taburetes o sillas.
− Disponibilidad de medicamentos, materiales

descartables y productos médicos. 90
− Depósito de ropa y materiales limpios.
− Depósito transitorio para residuos comunes.
− Depósito transitorio para residuos biopatogéni-
cos.
Visualización directa de los pacientes:
− Con este fin, la central de enfermería y de las
unidades paciente deben carecer de paredes u
otras estructuras que obstaculicen la visión.
− Alternativa: sistemas de video inteligente en sa-
las cerradas que permitan la visualización per-
manente del paciente.
3.6g) Office de limpieza. 6g) El office de limpieza debe cuenta con: 6g)
− Mesadas de trabajo. − Observación directa.
− Pileta con provisión de agua fría y caliente; − Normas activas de circulación de materiales lim-
pios y residuos.
− Depósitos transitorios de residuos, por tipo.
− Materiales de limpieza.
− Depósito de materiales.
− Medios de comunicación con el resto del estable-

cimiento. 91
3.6h) Habitación o área de descanso para médicos 6h) El área de descanso de los médicos de guardia 6h) Observación directa.
de guardia. debe permitir el más rápido acceso de los profesio-
nales a la unidad.
3.6i) Sanitarios para el personal. 6i) El número y tamaño de los sanitarios es acorde 6i)
a la cantidad de personal del área.
Al menos uno tiene acceso directo desde la habita-
ción o área de descanso para médicos de guardia. − Planos de la unidad.
El equipamiento es completo.
3.6j) Se ha prestado atención al diseño y funciona- 6j) La instalación eléctrica de la unidad cuenta con 6j)
miento del sistema de protección eléctrica para pa- sistemas de protección eléctrica, con conexión a tie-
− Planos del sistema eléctrico.
cientes, personal y visitas. rra adecuada, cortes de energía ante desperfectos
y todo otro elemento que asegure la prevención de − Registro de la medición de puesta a tierra.
accidentes.
Cuenta con registro de medición de puesta a tierra,
firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el
Ente Nacional Regulador de la Electricidad (ENRE).
3.6k) El responsable del servicio cuenta con capa- 6k) Condiciones del responsable de la unidad: 6k) Legajo del responsable de la unidad con título,
citación específica. matrícula, certificaciones y régimen de trabajo.
− Médico, con título de especialista en neonato-
logía (otorgado por una institución oficialmente
reconocida en la jurisdicción).

vicios de neonatología. 92
− Se desempeña con régimen laboral de tiempo
completo.
3.6l) Los médicos son exclusivos de la unidad, 6l) Los médicos de la unidad son especialistas en 6l)
cuentan con capacitación específica y su número es neonatología o tienen capacitación demostrable por
− Legajos de los profesionales médicos con títulos,
suficiente para brindar atención médica perma- alguno de estos medios:
matrículas, certificaciones.
nente.
− Cursando residencia en neonatología
− Régimen de trabajo de médicos de la unidad, con
− Cursando la carrera de especialista en neonato- funciones, días y horarios de asistencia.
logía.
− Capacitación en uno o más de los siguientes pro-
cedimientos:
Disponen de matrícula habilitante vigente y válida
La dotación médica de la unidad cubre la atención
durante las 24 horas los 365 días del año, tanto en
la unidad como de la demanda de sala de partos
siendo como mínimo de:
− 1 médico de planta cada 6 puestos,
− 1 médico de guardia activa cada 6 puestos,

− 1 médico de guardia pasiva para el servicio. 93
3. 5m) Existe un responsable de enfermería exclu- 6m) Condiciones del responsable de enfermería: 6m) Legajo del responsable de enfermería con títu-
sivo de la unidad, que cuenta con capacitación es- lo, matrícula, certificaciones y régimen laboral.
− Título habilitante de enfermero Universitario, En-
pecífica.
ciado en Enfermería.
− Antecedentes de al menos 3 (tres) años de tra-
bajo en neonatología, debidamente certificados.
3.6n) El personal de enfermería es exclusivo de la 6n) La totalidad del personal de enfermería cumple 6n)
ciente para brindar atención permanente
Los auxiliares de enfermería sólo podrán actuar
dentro del marco de la legislación vigente (ver no-
asistencia.
ta al pie N° 6).
− En todos los casos deberán disponer de matrí-
cula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.
días del año. Dotación mínima por turno:
− Terapia Intensiva: 1 enfermero cada 2 camas.
− Cuidados Intermedios: 1 enfermero cada 4 ca-
mas.
− Cuidados Mínimos: 1 enfermero cada 6 camas. 94
3.6o) Se ha prestado atención al diseño y funciona- 6o) La instalación eléctrica de la unidad contará con 6o) Planos del sistema eléctrico. Registro de la me-
miento del sistema de protección eléctrica para pa- un sistema integrado por conexión a tierra con jaba- dición de puesta a tierra.
cientes, personal y visitas. lina, disyuntores y todo otro elemento que asegure
la prevención de accidentes. Cuenta con registro de
medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero
Electricista matriculado en el ENRE.
PROCESOS
3.6p) El establecimiento asegura la disponibilidad 6p) La disponibilidad puede ser asegurada me- 6p) Documentación avalatoria de la disponibilidad
permanente de los servicios de diagnóstico por diante guardias de profesionales o técnicos en dia- durante las 24 horas de los servicios de diagnóstico
imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis gnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis
clínicos. de análisis clínicos. clínicos.
3.6q) Cuenta con normas de procedimientos médi- 6q) Las normas de procedimiento médicas son al 6q) Normas activas de los procedimientos médicos
cos propios de la Unidad, que se registran en la HC. menos las referidas a (listado indicativo, no limi- propios de la Unidad. (Ver Criterios 7.1e, 7.1f y
tante): 7.1j).
− Registros médicos.
− Score de gravedad.
− Monitoreo hemodinámico y respiratorio.
− Asistencia respiratoria mecánica.
− Atención del paro cardiorrespiratorio.
− Procedimientos invasivos.
− Uso racional de antibióticos.

3.6q.1) Dispone de guías clínicas de diagnóstico y 6q.1) Las guías de atención clínica serán como 6q.1) Guías de atención clínica disponibles, activas 95
tratamiento basadas en la evidencia. mínimo las referidas a: y de fácil consulta.
− Reanimación neonatal, alimentación enteral y pa-
renteral;
− Síndromes de dificultad respiratoria, bronconeu-
monía neonatal, ventilación mecánica;
− Shock neonatal, asfixia neonatal, convulsión neo-
natal;
− Policitemia, hiperbilirrubinemia;
− Infección nosocomial; utilización racional de anti-
bióticos;
− Hidratación parenteral y equilibrio hidrosalino;
− Procedimientos frecuentes en neonatología.
3.6r) Dispone de guías de enfermería para los pro- 6r) Las guías de enfermería estarán referidas como 6r) Guías de procedimiento de enfermería.
cedimientos más frecuentes. mínimo a procedimientos y técnicas, incluyendo los
procedimientos invasivos y normas de bioseguri-
dad.
3.6s) Permite que se mantenga el vínculo familiar 6s) Para cumplir esta premisa es necesario al me- 6s) Observación directa y horarios de visita.
madre-hijo-padre. nos:
− Horarios de visitas flexibles, preferentemente or-
ganizados bajo el sistema de “puertas abiertas”;
− Disponer de comodidades para el estar de los pa-
dres.
3.6s.1) Se fortalece la comunicación y abordaje con 6s.1) El servicio desarrolla actividades que promue- 6s.1) 96
los padres. ven la reflexión entre sus acerca de la significancia
− Registro de actividades de reflexión.
de la llegada de un hijo para los padres y la manera
en que esto impacta en la constitución familiar. − Normas activas sobre la comunicación con los
La comunicación se basa en: padres del RN con riesgo de morir.
− Respeto y comprensión por las inquietudes de

los padres y familiares, alentando su participa-
ción.
− Uso de lenguaje sencillo y claro, comprobando
la comprensión de lo transmitido.
− Respeto por las creencias y las costumbres cul-
turales y religiosas de la familia.
− Adecuación del pronóstico a la realidad del pa-
ciente, en especial en casos de riesgo de muer-
te.
3.6s.2) Arbitra los medios para fomentar la lactancia 6s.2) Provee de espacio y equipamiento para la lac- 6s.2) Observación directa.
materna. tancia materna:
− Si puede lactar fuera de la incubadora o servo-
cuna, espacio confortable para la madre;
− Si debe hacerlo dentro de la incubadora o servo-
cuna, sacaleches manuales o eléctricos.
3.6s.3) La lactancia se ciñe al Código Internacional 6s.3) El Código es un Protocolo Internacional al que 6s.3) Observación directa de la disponibilidad del
de Comercialización de Sucedáneos de la Leche la Argentina ha adherido y establece los límites éti- Código Internacional de Comercialización de Su-
Materna. cos del marketing de las leches “maternizadas”. La cedáneos de la Leche Materna.
unidad cuenta con ejemplares del Código en lugar 97
visible, a disposición del personal y las visitas.
3.6t) Desarrolla programas anuales de educación 6t) Los programas podrán ser internos (educación 6t) Programa de capacitación del personal y el re-
continua para el personal y se registra la concu- en servicio) o externos al establecimiento o servicio, gistro de asistencia.
rrencia. con temática referida a la atención clínica, procedi-
cionadas con el servicio.
3.6u) Desarrolla programas de educación continua 6u) Los programas podrán ser internos (educación 6u)
para el personal. en servicio) o externos al establecimiento o servicio,
− Programa de capacitación para el personal de la
con temática referida a la atención clínica, procedi-
unidad.
cionadas con el servicio. − Registros de asistencia.
La concurrencia está registrada.
3.6v) Se asegura el correcto funcionamiento del 6v) Existe un programa de mantenimiento preven- 6v)
equipamiento. tivo que
− Programa de mantenimiento preventivo, con cro-
− Está asignado a personal con capacitación es- nograma y registros.
pecífica
− Legajos del personal de mantenimiento.
− Está basado en las indicaciones de los diversos
− Registros de mantenimiento correctivo.
fabricantes.
− Mantiene un registro de actividades.
Se desarrollan y registran actividades de manteni-
miento correctivo según necesidades.
3.6w) El servicio se encuentra Incorporado a un 6w) La comparación permanente de resultados me- 6w) Inscripción en programa de benchmarking ex-
diante programas multicéntricos (ej.: SATI-Q, VIH-
programa de benchmarking. DA, PICAM) que establecen valores de referencia terno.

es clave en la gestión de calidad de los servicios de 98
medicina crítica.
3.7. Emergencias

3.7a) Cuenta con un servicio de atención perma- 7a) El servicio funciona ininterrumpidamente du- 7a) Descripción del servicio de emergencias
nente de las urgencias. rante las 24 horas, 365 días al año, responsable de
atender las urgencias (internas y/o externas).
3.7b) Funciona en un área de uso exclusivo con el 7b) El área se utiliza exclusivamente para la aten- 7b) Observación directa.
equipamiento e instrumental apropiado. ción de urgencias.
El equipamiento mínimo imprescindible consiste en
camilla, lavabo, instrumental para examen, suturas,
curaciones, botiquín para urgencias, otros.
La provisión de oxígeno y aspiración es preferen-
temente central, aun cuando puede ser mediante
equipos individuales (tubos de O 2 medicinal, carros
móviles de aspiración).
3.7c) Dispone de elementos de inmovilización. 7c) Los elementos de inmovilización (camilla espe- 7c)
cial, raquis, miembros y otros) están disponibles y
− Descripción de los elementos de inmovilización
accesibles. disponibles.
− Observación directa. 99
3.7d) Los establecimientos que cuenten con inter- 7d) La Unidad de Reanimación (según Categoría 7d)
nación y lleven a cabo procedimientos quirúrgicos UR de la SATI), está
− Descripción del equipamiento de la Unidad de
cuentan con una Unidad de Reanimación.
- “Destinada a la atención de pacientes con riesgo Reanimación: tipo, modelo, dispositivos, medi-
inminente de muerte, cuenta con recursos huma- camentos, materiales descartables, etc.
nos e instrumental necesario para permitir la su-
pervivencia inmediata del paciente”, hasta que − Observación directa.
pueda ser derivado en el menor tiempo posible, al − Legajo del personal de la Unidad de Emergencias
servicio de medicina crítica o a otra Institución que incluya antecedentes de capacitación en
que cuente con Servicios de Terapia Intensiva. procedimientos de reanimación.
- Se encuentra a cargo de personal del Servicio de
Emergencias.
Sus características son 14:
Estructura física:
− Superficie no menor de 9 m2. por cama.
− Paredes lavables.
− Iluminación difusa e individual para cada cama.
− Circuito de energía eléctrica aislado y con nor-
mas de seguridad que permitan tener un número
suficiente de tomas para asegurar un adecuado
funcionamiento de los equipos y que no puede
14Adaptado de Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Normas de categorización de unidades de cuidados intensivos. La evaluación de estos requisitos puede obviarse de presentar Certifi-
cado de Categorización UR expedido por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
ser menor de 6.
− Estación de enfermería. 100
Equipamiento e instrumental:
− Stock de medicamentos y material descartable
que permita la realización de los procesos de re-
animación posibles de efectuar en la Unidad;
− Un monitor de signos vitales por cama.
− Un desfibrilador/cardioversor con monitor de
ECG.
− Un marcapaso transitorio a demanda y cable
catéter.
− Un electrocardiógrafo.
− Un respirador mecánico volumétrico preferente-
mente portátil.
− Un oxímetro de pulso.
− Equipo completo para punción raquídea torácica
y abdominal para lavado peritoneal diagnóstico.
− Equipos completos para cateterización nasogás-
trica, vesical y venosa.
− Cama camilla rodante, articulada, de cabecera
desmontable y plano de apoyo rígido con baran-
das de protección.
− Dos aspiradores portátiles.

− Oxígeno, aspiración y aire comprimido centrales 101
o provistos por tubos de los que debe disponerse
en cantidad adecuada en la Institución para el
funcionamiento simultáneo de los respiradores y
para proveer oxígeno por máscara.
− Carro de paro conteniendo tubos endotraqueales,
laringoscopio, bolsa con máscara para oxígeno,
medicamentos y materiales descartables.
− Guías de stroke y dolor torácico, redactadas en
base a la evidencia científica disponible.
3.7e) Existe un responsable médico del servicio. 7e) Condiciones del responsable de la unidad: 7e)
− Médico, preferentemente con título de especialis- − Designación del responsable.
ta en emergentología, terapia intensiva o cuida-
− Legajo, con títulos y matrícula habilitante, válida y
dos críticos, cirugía o cardiología (otorgado por
vigente en la jurisdicción.
una institución oficialmente reconocida en la ju-
risdicción).
dicción.
vicios de emergencias.
3.7f) Los médicos de la unidad cuentan con capa- 7f) Los médicos de la unidad 7f)
citación específica y su número es suficiente para
− Son especialistas en emergentología, terapia in- − Listado de profesionales.
brindar atención médica permanente.
tensiva o cuidados críticos, cirugía, cardiología u
− Legajos, con antecedentes, títulos y matrículas
otras, según necesidad (otorgado por una institu- habilitantes, válidas y vigentes en la jurisdicción.
ción oficialmente reconocida en la jurisdicción) o 102
− Programa de guardias.
demuestran capacitación por encontrarse cur-
sando la residencia o carrera de alguna de las
especialidades mencionadas en el párrafo ante-
rior.
− Demuestran capacitación en uno o más de los si-
guientes procedimientos:
o ATLS (Advanced Trauma Life Support)
− Disponen de matrícula habilitante vigente y válida
− La dotación médica de la unidad cubre la aten-
ción durante las 24 horas los 365 días del año.
3.7g) Cuenta con un responsable del personal de 7g) Existe un responsable de enfermería, cuyas 7g)
enfermería. condiciones son:
− Designación del responsable de enfermería.
− Título habilitante de enfermero Universitario, En-
− Legajo, con antecedentes, títulos y matrícula
habilitante, válida y vigente en la jurisdicción.
ciado en Enfermería.
dicción.
− Antecedentes de al menos 3 (tres) años de tra- 103
bajo emergencias, debidamente certificados.
3.7h) El personal de enfermería es exclusivo de la 7h) La totalidad del personal de enfermería cumple 7h)
ciente para brindar atención permanente.
Los auxiliares de enfermería sólo podrán actuar
dentro del marco de la legislación vigente (ver
asistencia.
Notas al pie Ns5 y 6).
días del año.
PROCESOS
3.7i) La atención de las emergencias está conve- 7i) La información puede consignarse en Libro de 7i) Registros médicos del servicio.
nientemente registrada. Guardia, HC ambulatoria o de internación, en for-
mato papel o digital.
Los registros establecen, al menos, motivo de con-
sulta y/o diagnóstico presuntivo, fecha, hora, trata-
miento, eventual decisión de derivación o interna-
ción y firma del profesional
3.7j) La asistencia médica se basa en guías y pro- 7j) Dispone de guías basadas en la evidencia para 7j) Guías de diagnóstico y tratamiento basadas en
del diagnóstico y tratamiento de las emergencias, al
cedimientos basados en la evidencia. menos las más comunes (heridas y trauma, enfer- la evidencia.
medad coronaria aguda, hipertensión, stroke, ur- 104
gencias quirúrgicas y metabólicas, intoxicaciones,
quemaduras, enfermedades mentales, del aparato
digestivo y otras).
3.7k) Tiene acceso a los procedimientos de dia- 7k) Los servicios de diagnóstico y tratamiento dis- 7k)
gnóstico y tratamiento necesarios para la mejor ponibles en la institución (quirófanos, diagnóstico
Servicios de diagnóstico y tratamiento puestos a
atención. por imágenes, laboratorio de análisis clínicos y
disponibilidad del servicio de emergencias.
hemoterapia), pueden ser utilizados permanente-
mente (las 24 horas, 365 días al año), al menos en Modalidades de acceso.
lo que hace a las prácticas de emergencia.
3.7l) Está contemplado el transporte de los pa- 7l) Los traslados de los pacientes que deben ser 7l)
cientes que deban ser derivados. derivados se asegura a través de medios propios o
− Descripción de las facilidades disponibles para el
tercerizados.
traslado de pacientes o convenios con entidades
Existen normas de procedimiento para el traslado dedicada a ello.
de pacientes.
− Normas de procedimiento para el traslado de pa-
cientes.
3.8. Hospital de día

105

3.8a) Dispone de un sector destinado a tratamien- 8a) No se incluyen en este sector los servicios de 8a)
tos ambulatorios prolongados, recuperación de ci- Diálisis Crónica ni Hospital de Día psiquiátrico.
rugías ambulatorias y prácticas bajo sedación.
El servicio cuenta con
− Planos del área.
− Habitaciones individuales o de un máximo de 2
(dos) camas para pacientes en recuperación de
prácticas bajo sedación. Están equipadas con
sanitario propio, comodidades para acompañan-
tes y adaptadas para su uso por personas con
discapacidades.
− Sillones destinados a pacientes con tratamientos
prolongados por vía endovenosa.
− Sanitarios para pacientes.
− Offices de enfermería y limpieza exclusivos.
− Equipamiento e insumos para tratamientos intra-
vasculares, medicamentos y descartables.
− Área de preparación de soluciones para infusión
y medicación oncológica (salvo que se preparen
en el Servicio de Farmacia).
Se garantiza la intimidad de cada paciente.
Los sillones son

− Acolchados. 106
− Articulados y capaces de adoptar posición de
Trendelemburg, mediante mecanismos que fun-
cionan correctamente.
− Equipados con apoyabrazos adecuados para tra-
tamientos intravenosos.
− Disponen de recubrimientos lavables y cubresillo-
nes que se cambian con cada paciente y mantas
descartables o individualizadas por paciente.
3.8b) La atención del sector está coordinada por un 8b) Un profesional (preferentemente médico, pero 8b)
profesional. se acepta un Licenciado en Enfermería o enfermero
− Designación del Coordinador.
profesional), que
− Legajo del Coordinador con antecedentes, títulos,
− Posee título profesional y matrícula habilitante,
certificados y matrícula.
válida y vigente en la jurisdicción.
− Descripción de las funciones del Coordinador.
− Coordina la atención de cada caso.
− Autoriza la admisión de los pacientes.
− Evalúa los pacientes al ingreso.
− Supervisa la cumplimentación de los tratamientos
indicados.
− Mantiene permanente comunicación y consensúa
el alta con el médico a cargo del paciente.
− Registra lo actuado en la HC.

3.8c) Dispone de personal de enfermería asignado 8c) El personal de enfermería cumple con los requi- 8c) 107
al área. sitos del Criterio3.4l).
La dotación cubre todo el horario de funcionamiento matrículas y certificaciones.
del área.
− Horario de funcionamiento del área.
asistencia.
PROCESOS
3.8d) Hay un sistema registral que permite prever la 8d) El registro permite programar la disponibilidad 8d) Registro de otorgamiento de turnos.
utilización eficiente de los recursos. de camas y/o sillones de acuerdo a la demanda.
3.8e) El cumplimiento de las indicaciones, así como 8e) Los datos a registrar en la HC deben incluir: 8e) HC actualizadas de los pacientes ingresados.
las novedades que se hayan producido durante la
− Motivo de admisión.
estadía son registrados en la HC
− Diagnóstico clínico y estado actual al ingreso.
− Plan de tratamiento.
− Evoluciones en cada ingreso.
− Resultados de exámenes complementarios.
− Estado al egreso.
− Firma del profesional responsable y archivo de in-
dicaciones del médico de cabecera.
3.8f) Se cierra la HC en el momento del egreso de- 8f) Una vez concluidos el tratamiento, ya sea que 8f) Muestra informes de egreso definitivo.
finitivo. implique una o varias internaciones, el médico res- 108
ponsable deriva el paciente al médico de cabecera,
dejando constancia en la HC.
La derivación debe informar detalladamente el tra-
tamiento suministrado, así como novedades signifi-
cativas en la respuesta. Esta información queda re-
gistrada en la HC.
3.8g) Existe un procedimiento de revisión de las in- 8g) Cuando el médico responsable lo indica, debido 8g) Normas activas de revisión, tratamiento e infor-
tercurrencias o complicaciones del tratamiento. a un evento adverso, intercurrencia o complicación, mación de eventos adversos, intercurrencias o
el Coordinador decide la actitud a asumir y comu- complicaciones.
nica la novedad al médico de cabecera.
3.9. Internación domiciliaria

109

3.9a) Se ofrecen servicios de internación domicilia- 9a) El servicio está destinado a la asistencia de 9a) Documentación avalatoria de la disponibilidad
ria. aquellos pacientes que por su patología requieren del servicio.
de atención de enfermería más controles médicos
de baja frecuencia, con el objeto de reducir los ries-
gos de la hospitalización.
El servicio está destinado a pacientes que por su
patología
− Son crónicos, impedidos de deambular y/o
− Presentan importante grado de dependencia y/o
− Cursan períodos largos de convalecencia y/o
− Requieren apoyo respiratorio permanente o pe-
riódico y/o
− Necesitan el mantenimiento de vías endovascula-
res y/o
− Están sometidos a alimentación enteral o paren-
teral.
3.9b) El servicio provee o asegura la provisión del 9b) El equipamiento es parte de la planificación te- 9b) Listado del equipamiento disponible.
equipamiento asistencial necesario en cada caso. rapéutica y está compuesto al menos por los si-
guientes elementos, aunque pueden agregarse
otros, según necesidad del paciente:

− Camas ortopédicas; 110
− Sillas de ruedas;
− Bastones, trípodes, andadores; muletas, cana-
dienses;
− Colchones neumáticos y/u otros medios para la
prevención de úlceras por decúbito;
− Equipos de ventilación y respiración mecánica;
− Cánulas de traqueostomía;
− Bombas de infusión y alimentación.
3.9c) El servicio asegura el correcto funcionamiento 9c) El equipamiento puede ser propio o contratado: 9c)
y la disponibilidad del equipamiento en todo mo-
− Si el equipamiento es propio, deberá contar con − Para el equipamiento propio: programa de mante-
mento.
un programa de mantenimiento preventivo que nimiento preventivo que establezca y se registre
asegure su correcto funcionamiento y su perma- al menos, para cada equipo:
nente disponibilidad;
o Controles a efectuar periódicamente,
− Si el equipamiento es contratado, deberá existir o Tiempos de reposición de piezas sujetas a
contrato con el o los proveedores que asegure su desgaste normal y
funcionamiento y disponibilidad permanente.
o Criterios para la sustitución total del equipo.
− Para el equipamiento contratado:
o Contrato con el proveedor que asegure la dis-
ponibilidad de los equipos en todo momento y
en condiciones normales de utilización.

3.9d) El servicio está constituido por un grupo pro- 9d) El equipo asistencial está constituido al menos 9d) 111
fesional multidisciplinario. por:
− Listado de integrantes del equipo asistencial, con
− Médicos, mención de la profesión, especialidad.
− Enfermeros, − Legajos de cada uno con título, certificados, ante-
cedentes y matrícula habilitante, válida y vigente
− Kinesiólogos o Terapistas Físicos.
− A los que se agregan otros profesionales y/o es-
pecialistas, de acuerdo con las necesidades de
cada caso bajo programa (cirujanos, foniatras, te-
rapistas ocupacionales, psicólogos, dermatólo-
gos, infectólogos, acompañantes terapéuticos,
etc.).
Todos los integrantes de los equipos disponen de
título profesional, certificados, antecedentes y
matrículas habilitantes, válidas y vigentes en la ju-
risdicción.
3.9e) El equipo actúa bajo la conducción de un pro- 9e) Existe un responsable médico del servicio, con 9e)
fesional médico. título profesional y matrícula habilitante, válida y vi-
gente en la jurisdicción, cuyas responsabilidades
son: − Legajo con título profesional, antecedentes,
matrícula habilitante, válida y vigente en la juris-
− Gestión y conducción general del servicio;
dicción.
− Aprobación de las normas y protocolos de aten-
− Funciones y responsabilidades del responsable.
ción;
− Aprobación de la incorporación de profesionales
al servicio;
− Aceptación de la inclusión de pacientes al pro- 112
grama;
− Programación de las visitas;
− Control de la asistencia, de los procesos de aten-
ción y de sus resultados.
3.9f) La conducción cuenta con un subrogante y 9f) De acuerdo con la magnitud del servicio, el res- 9f)
apoyo administrativo que le permita ejercer el con- ponsable podrá estar asistido permanentemente por
− Designación del subrogante.
trol durante las 24 horas. otro profesional, pero siempre deberá existir un sub-
rogante, también médico, que lo reemplace en caso − Legajo con título profesional, antecedentes,
de ausencia, programada o no. matrícula habilitante, válida y vigente en la juris-
dicción.
El subrogante deberá contar con designación.
− Funciones y responsabilidades del subrogante.
Las funciones del subrogante serán las mismas que
las del responsable titular, en casos de ausencia de − Listado del personal administrativo.
éste.
− Horarios de trabajo del personal administrativo.
El responsable y su subrogante contarán con apoyo
administrativo, propio o compartido con otras áreas
del establecimiento, de acuerdo con la magnitud del
servicio.
La estructura administrativa asegura la continuidad
del servicio, cubriendo todas las horas de funcio-
namiento.
PROCESOS
3.9g) Existe un procedimiento para la derivación de 9g) Las normas estipulan 9g) Normas activas de derivación de pacientes al
pacientes a internación domiciliaria. servicio de internación domiciliaria.
− Quién puede solicitar la derivación; 113
− Qué tratamiento se requiere;
− Frecuencia de las intervenciones del equipo asis-
tencial.
3.9h) Existe un sistema de programación de las vi- 9h) Si bien las guías asistenciales establecen el 9h) Sistema de programación de visitas.
sitas. número y frecuencia de las visitas, en cada caso
debe existir una programación que permita la adap-
tación a las características propias de la patología
del paciente y de su grupo familiar.
3.9i) Se dispone de protocolos de atención. 9i) Los protocolos de atención deberán establecer 9i) Protocolos de atención.
al menos:
− Listado de las patologías que el servicio está en
condiciones de asistir;
− Tipo y frecuencia de las prestaciones y cuidados
a administrar;
− Composición delos equipos asistenciales, en
número de integrantes por profesión y/o especia-
lidad.
− Número y frecuencia de visitas;
− Equipamiento necesario;
− Terapia farmacológica básica.
3.9j) La asistencia es planificada. 9j) La planificación incluye al menos: 9j) Normas activas de planificación de tratamientos
− Control de la seguridad de los medicamentos, 114
sangre y derivados y de su administración;
− El monitoreo continuo sobre la efectividad de la
medicación y eventuales reacciones adversas;
− La verificación del cumplimiento de las instruccio-
nes dadas a cada paciente y/o familiar/es sobre
el tratamiento, incluyendo la alimentación;
− La correcta transmisión de solicitudes de estudios
complementarios así como del registro de sus re-
sultados.
− La evaluación del cumplimiento del plan de re-
habilitación y de sus resultados.
3.9k) Se registra la asistencia de los integrantes del 9k) Existe un registro que permite establecer las vi- 9k) Registro de visitas.
equipo en cada visita. sitas, con fecha y horarios de entrada y salida de
cada una.
3.9l)Las evaluaciones e intervenciones de cada pa- 9l) Las HC 9l) Disponibilidad de las HC.
ciente son registradas en sus respectivas HC
− Están disponibles para la ronda de visitas coti-
dianas;
− Son transportadas en cada visita por el perso-
nal que las efectúa;
− Sólo son accedidas por el personal del servicio.
− Pueden ser propias del servicio o compartidas
por todo el establecimiento (HC única);

− Pueden estar disponibles en soporte papel o in- 115
formático;
− Cumplen con todos los requisitos estipulados
en los Criterios 7.1a a.7.1h.
3.9m) La organización controla la calidad de los 9m) Existe un procedimiento específicamente dise- 9m) Procedimiento de control de calidad.
servicios brindados. ñado de control de calidad, que permite identificar
analizar y resolver eventuales deficiencias.
El responsable recibe la información cotidiana de
los pacientes bajo cuidado del servicio.
3.9n) El paciente y sus familiares reciben instruc- 9n) Los pacientes y sus familiares son comprometi- 9n) Mecanismos para el compromiso y la educación
ciones acerca de su participación en el proceso dos y educados sobre de pacientes y familiares para con el tratamiento.
asistencial.
− Manejo del dolor.
− Seguridad básica del hogar.
− Prevención de infecciones.
− Manipuleo y acceso a gases medicinales.
− Correcta utilización de la medicación
− Alimentación adecuada.
− Apoyo a las técnicas de rehabilitación.
3.9o) Existe un programa de capacitación continua 9o) La capacitación del personal no se agota con 9o) Programa de capacitación del personal asisten-
del personal asistencial. los antecedentes presentados al momento de la cial.
contratación. Es necesario que se mantenga al día
en las técnicas y procedimientos diagnósticos y te-

rapéuticos más apropiados para su labor. 116
3.10. Servicio social

117

3.10a) Dispone de un ámbito adecuado para el de- 10a) El Servicio se desarrolla en una oficina o espa- 10a) Observación directa.
sarrollo de su tarea. cio adecuado para brindar información y mantener
suficiente discreción al informar a los pacientes y/o
sus familiares. El tamaño y complejidad estará
acorde a la demanda y la atención no requerirá es-
peras prolongadas.
3.10b) El servicio está a cargo de un profesional en 9b) El responsable cuenta con título de Licenciado 9b)
Servicio Social. en Servicio Social o carrera equivalente.
− Legajo del responsable con título, antecedentes
y matrícula habilitante vigente y válida en la ju-
risdicción.
3.10c) Cuenta con personal especialmente desig- 9c) El personal está encargado de orientar a los pa- 9c)
nado y capacitado. cientes y/o sus familiares respecto a los trámites a
− Designación del personal del servicio.
realizar para obtener la autorización de prestacio-
nes, así como otros beneficios sociales disponibles. − Legajos del personal, con títulos, antecedentes
El personal cuenta con información de las diversas y cuando corresponda, matrículas habilitantes
entidades prestatarias que habitualmente brindan vigentes y válidas en la jurisdicción.
cobertura a los pacientes del establecimiento, así
como otros servicios sociales disponibles en la ju-
risdicción.
Deben existen procedimientos de trabajo acerca de

los trámites necesarios para acceder a las diversas 118
coberturas.
PROCESOS
3.10d) Se detectan y se establecen estrategias de 9d) El área tiene definidos, entre otras, las poblacio- 9d)
intervención adecuadas a cada uno de los grupos nes materno infantiles, de tercera edad, diabéticos y
− Normas activas de detección de grupos de
de riesgo. otros que sean relevantes dentro del case-mix del
riesgo.
establecimiento y justifiquen intervenciones espe-
ciales para su asistencia médica y social. − Implementación de estrategias de intervención.
3.10e) El abuso y/o abandono infantil son especial- 10e) Se detecta, trata y denuncia el abuso y/o 10e)
mente tomados en consideración. abandono infantil.
− Políticas respecto a casos de abuso y/o aban-
El área dispone de los medios de contacto y autori- dono infantil.
dades a quien dirigir los reportes de casos de abuso
y/o abandono infantil. − Listado de las entidades a las cuales se debe
contactar, medios y procedimiento de contacto
disponible en el área.
3.10f) Las intervenciones del Servicio Social se re- 9f) Existe una Historia Social (HS) que respeta las 9f) Historias Sociales y su archivo.
gistran. mismas características que la HC en cuanto a iden-
tificación, numeración, archivo, etc.
3.10g) Las decisiones de este sector que afectan el 9g) El sector registra en la HC los pasos efectuados 9g) Muestra de HC con intervención del Área Social
seguimiento de los pacientes quedan registradas en para la derivación de los pacientes, así como la au-
la HC. torización de prestaciones y otros trámites de im-
portancia.
3.10h) El área desarrolla actividades de capacita- 9h) Las capacitaciones deben incluir temas como 9h) Programa de capacitación al personal sobre
ción del equipo de salud sobre maltrato infantil. mitos sobre el maltrato infantil, abuso y abandono, maltrato infantil.
desamparo, desatención y/o falta de cuidados en la

población infantil, detección de signos físicos en el 119
comportamiento sobre probable y efectivo maltrato,
a quién reportar los casos, etc.
3.11. Enfermería
120
RECURSOS HUMANOS
3.11a) Cuenta con un responsable del servicio (di- 11a) La denominación del cargo depende del orga- 11a) Designación del responsable.
rector, jefe de departamento, supervisor general, nigrama institucional y de las dimensiones del ser-
etc.) que conduce las actividades propias del área, vicio. Se entiende por dedicación exclusiva la in-
con un régimen de dedicación exclusiva. compatibilidad con cualquier otro cargo asistencial
en instituciones de salud.
3.11b) El responsable de enfermería cumple con re- 11b) Las condiciones de calificación requeridas de- 11b) Legajo con título y antecedentes del responsa-
quisitos de capacitación formal superior, reconoci- ben ser las siguientes: ble.
miento legal y experiencia previa para gestionar el
− Título de Licenciado en Enfermería: otorgado
servicio.
por Universidad pública o privada autorizadas
por el Ministerio de Educación ;
− Una experiencia mínima de 5 (cinco) años en el
ejercicio de la profesión;
− Capacitación en al menos un curso sobre admi-
nistración de servicios de salud;
− Matrícula habilitante de la autoridad sanitaria
de la jurisdicción.
3.11c) Existe una estructura orgánico funcional del 11c) La estructura orgánico-funcional debe determi- 11c) Organigrama con las funciones asignadas.
servicio, aprobada por la instancia superior de go- nar las funciones, niveles de competencia, respon-
bierno del establecimiento, que establece las fun- sabilidades y autoridad de la que depende.
ciones de los cargos.
3.11c.1) El 100% del personal de conducción tiene 11c.1) Se aclara la significación de los niveles de 11c.1) Legajo de la totalidad del personal de con-
título de Enfermería Profesional, con una experien- capacitación profesional de conducción. Estos ni- ducción. 121
cia mínima demostrable de 3 (tres) años en la pro- veles son reconocidos por el Ministerio de Salud.
fesión.
− Personal de conducción: supervisores, coordi-
nadores, jefes de área o unidad o todo aquel
personal con responsabilidades de conducción,
aunque puedan, en algunos casos, sumarse a
las operativas.
− Título de Enfermería Profesional: consiste en la
aplicación de un cuerpo sistemático de conoci-
mientos para la identificación y resolución de
las situaciones de salud-enfermedad sometidas
al ámbito de su competencia; deben ser otor-
gados por entidades universitarias o no, reco-
nocidas por el Ministerio de Educación.
− Licenciatura en Enfermería: otorgada por Uni-
versidades públicas o privadas autorizadas por
el Ministerio de Educación.
− Los títulos otorgados por entidades de países
extranjeros deberán estar revalidados de con-
formidad con la legislación vigente en la mate-
ria o los respectivos convenios de reciprocidad.
3.11d) La totalidad del personal asistencial, tiene 11d) Se aclara la significación de los niveles de ca- 11d) Legajos con títulos, certificados y anteceden-
título de Enfermería Profesional. pacitación del personal asistencial. tes del personal de Enfermería.
− Personal asistencial: el que practica técnicas y
conocimientos que contribuyen al cuidado de
enfermería, planificadas y dispuestas por el ni-

vel profesional y ejecutadas bajo su supervi- 122
sión.
− Título de Auxiliar de Enfermería: otorgados por
centros de formación de nivel terciario no uni-
versitario, dependientes de organismos públi-
cos o instituciones privadas reconocidas por
autoridad competente (ver Nota al pie N° 5).
PROCESOS
3.11e) El personal de Enfermería registra sus accio- 11e) Tanto en las HC en soporte papel como las in- 11e) Historias clínicas con registros de enfermería
nes en la HC. formatizadas existen áreas especiales para el re- en soporte papel o computarizados.
gistro de los controles y procedimientos de enfer-
mería (registro de parámetros vitales, administra-
ción de fármacos, control y mantenimiento de vías,
higiene y movilización del paciente, curaciones,
control de drenajes, nebulizaciones, sondajes, ob-
servación de síntomas y necesidades del paciente,
control de excretas, etc.) y toda otra novedad perti-
nente.
Todos los registros cuentan con
− Fecha y hora de la intervención;
− Descripción de la intervención y/o resultado de
observaciones;
− Identificación del responsable (nombre, apellido
y N° de matrícula profesional).
Cuando las intervenciones de enfermería sean con-

secuencia de una orden médica, ésta deberá estar 123
claramente explicitada en la HC, fechada y con
identificación del emisor.
3.11e.1) Se registra la admisión y el seguimiento 11e.1) La admisión de enfermería consiste en el re- 11e.1) Ídem.
del paciente por el personal de enfermería. gistro de la fecha y hora de ingreso del paciente, su
nivel de dependencia, estado general y factores
condicionantes (venoclisis, vendajes, sondas, etc.).
Seguimiento: valoración periódica sobre el estado
general del paciente y novedades.
3.11f) Existen normas activas de procedimientos de 11f) Las normas activas, tanto en soporte papel 11f) Normas activas de procedimientos de Enfer-
Enfermería en todos los offices. como informático contienen instrucciones sobre los mería.
procedimientos de Enfermería.
3.11g) Cuenta con un programa de capacitación 11g) El programa debe prever la revisión de las nor- 11g) Programa de capacitación con registros de
permanente del personal, que se revisa periódica- mas vigentes, la incorporación de novedades asis- asistencia.
mente y se registra su asistencia. tenciales e instrucciones para mejorar el desem-
peño del servicio.
3.11g.1) El programa de capacitación prevé activi- 11g.1) Cada profesional del servicio de Enfermería 11g.1) Programa de capacitación inicial para el per-
dades en servicio, específicas para el personal in- es capacitado en servicio de manera de adquirir sonal de enfermería ingresante.
gresante. desde su ingreso los conocimientos necesarios
acerca de los procedimientos utilizados en el esta-
blecimiento.
3.11h) El servicio de Enfermería desarrolla y parti- 11h) El servicio de enfermería establece los perfi- 11h) Documentación que avale que el servicio parti-
cipa en programas de selección de personal. les, habilidades y condiciones que deben cumplir cipa en la creación de los perfiles de cargos y pro-
sus integrantes e interviene en los procesos de se- grama de selección e ingreso del personal de en-
lección del personal profesional fermería
3.11i) El personal de enfermería es evaluado perió- 11i) La evaluación del desempeño es una modali- 11i) Programa de evaluación del desempeño.
dicamente mediante un programa que cuenta con dad operativa de indudable importancia en la ges- 124
herramientas diseñadas a tal fin. tión de calidad de enfermería. Se realiza periódica-
mente, siendo recomendable una frecuencia anual
y debe efectuarse para cada uno de los niveles en
que se organiza el servicio.
3.12. Anestesiología
3.12a) Cuenta con recursos de anestesia suficien- 12a) El equipamiento e instrumental disponible de- 12a)
tes y acordes a su oferta asistencial. penderá del tipo de anestesia utilizada en el esta-
blecimiento.
Básicamente se trata de − Descripción del equipamiento, instrumental e in-
sumos. para anestesiología.
− Anestesia intravenosa (catéteres, sistemas de
suero, bombas de infusión, perfusores).
− Anestesia inhalatoria (máquina anestésica,
fuentes de gases anestésicos, reguladores o
reductores, manómetros, caudalímetros, vapo-
rizadores, circuitos anestésicos).

− Equipamiento de soporte (respirador, desfibrila- 125
dor – cardioversor, aspiración, oxígeno medici-
nal, instrumental para intubación orotraqueal,
agujas, jeringas).
− Medicamentos vasoactivos, anestésicos, se-
dantes, antiarrítmicos).
Marco legal vigente: Resoluciones 869/1998 MSAS
y 573/2000 MSAL.
3.12b) Cuenta con una dotación de anestesiólogos 12b) Sin importar el tipo de relación laboral entre la 12b) Listado de profesionales con sus certificacio-
suficiente para cubrir la demanda. organización y los anestesiólogos, existe un registro nes y medios de comunicación.
en el que figuran con nombre, apellido, domicilio,
matrícula, y medios de comunicación (teléfono, ra-
dio, celular, buscapersonas, etc.).
3.12c) Existe un anestesiólogo que actúa como co- 12c) Sin importar la denominación del cargo, uno de 12c)
ordinador del grupo o jefe del servicio. los especialistas en anestesiología actúa coordi-
− Designación del jefe o coordinador.
nando las tareas y programando las actividades del
grupo. − Legajo del jefe o coordinador.
3.12d) Todos los anestesiólogos cuentan con espe- 12d) Para ejercer la especialidad de Anestesiología 12d) Legajos de los anestesiólogos.
cialización en Anestesiología, reconocida por la au- se requiere
toridad sanitaria de la jurisdicción.
− Ser médico, con título profesional emitido por
cualquier universidad pública o privada recono-
cida por el Ministerio de Educación;
− Contar con matrícula profesional válida y vi-
gente en la jurisdicción;
− Contar con Título de Especialista en Anestesio- 126
logía reconocido por el Ministerio de Salud.
Excepcionalmente serán aceptados los profesiona-
les médicos que, sin ostentar título de especialista,
avalen al menos 3 (tres) años de experiencia en la
especialidad y actúen en lugares donde no haya
especialistas dentro de un radio de 100 (cien) Km.
PROCESOS
3.12e) El riesgo anestesiológico de los pacientes es 12e) Los anestesiólogos evalúan el riesgo del pa- 12e) Registro de evaluaciones preanestésicas de
estimado mediante la clasificación ASA 15. ciente antes de su entrada al quirófano y emiten la riesgo según Clasificación ASA.
clase ASA correspondiente, que es registrada en la
HC y/o parte anestésico.
3.12f) Se confecciona protocolo o parte anestésico 12f) El protocolo o parte anestésico consigna las 12f) Ejemplos de protocolos de anestesia en las
a la totalidad de las intervenciones. maniobras y controles efectuados al paciente, así HC.
como los fármacos utilizados (anestésicos, analgé-
sicos, relajantes musculares, antibióticos profilácti-
cos, drogas vasoactivas, etc.), con sus dosis y hora
de administración durante toda la duración de la in-
tervención quirúrgica.
El protocolo se incorpora a la HC del paciente.
3.12g) Los anestesiólogos controlan la recuperación 12g) El control se realiza desde la finalización de la 12g) Registro en HC de controles de recuperación
postanestésica. anestesia hasta el momento del traslado del pa- posanestésica.
15American Society of Anesthesiologists.

ciente fuera del área quirúrgica.

Se registran los controles, novedades y acciones 127
llevadas a cabo en el área de recuperación posa-
nestésica, que se incorporan a la HC.
3.12h) Se cubren las necesidades de anestesia de 12h) Existe un grupo de anestesiólogos que, me- 12h) Programación de profesionales de guardia.
las urgencias quirúrgicas. diante guardias activas o pasivas, cubren las nece-
sidades de urgencia, mediante una programación.
CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

128
4. Gestión y mejora de la calidad
4.1. Gestión de la calidad
PROCESOS
4.1a) Existe una política explícita de calidad. 1a) La política de calidad consta en un documento 1a) Política de calidad del establecimiento.
aprobado por la máxima conducción del estableci-
miento, que establece objetivos y las responsabili-
dades que competen a cada uno de los niveles de
la organización en términos de la mejora continua.
4.1a.1) La política de calidad es difundida dentro de 1a.1) La política de calidad de la organización se di- 1a.1) Mecanismos de difusión interna de la política
la organización. funde mediante: de calidad.
− Letreros o anuncios ubicados en lugares visi-
bles;
− Los medios de comunicación interna disponi-
bles (house organs, páginas de web, intranet,
etc.)
− Folletos puestos al alcance de personal, pa-
cientes, familiares y visitantes.
4.1a.2) El personal es capacitado acerca de la polí- 1a.2) Las actividades de capacitación acerca de la 1a.2) Programa de capacitación sobre la política de
tica de calidad de la organización. política de calidad están contenidas en un programa calidad de la organización.

129
y
− Pueden ser efectuadas mediante cursos, pre-
senciales o no, charlas de sensibilización y
motivación, etc.
− Tienen como uno de sus objetivos concientizar
al personal acerca de qué se espera de él res-
pecto de la calidad;
− Abarcan a todos los niveles de la organización,
asistencial o no, e incluyen a los niveles jerár-
quicos;
− Se aplican siempre en ocasión de incorpora-
ción de nuevo personal.
4.1b) La política de calidad se implementa a través 1b) El programa de gestión de la calidad está docu- 1b)
de un programa de gestión de la calidad. mentado y se desarrolla a través de actividades es-
− Programa de gestión de la calidad.
pecíficas.
Un área orgánica planifica y coordina el desarrollo − Organigrama del área responsable del pro-
de las actividades de gestión de la calidad a través grama.
de toda la organización o de áreas seleccionadas − Designación de los integrantes del área.
como prioritarias.
4.1c) El programa de gestión de la calidad prevé su 1c) Existen documentos que establecen 1c) Norma activa de evaluación, revisión y actuali-
revisión y actualización periódica. zación periódica del programa de gestión de la cali-
− Los medios por los que se evaluará su desem-
dad.
peño y resultados;

130
− Los mecanismos para la inclusión de innova-
ciones y actualizaciones;
− Los períodos en los que debe procederse a la
evaluación y actualización.
4.1d) Existen actividades de capacitación del perso- 1d) Las actividades de capacitación pueden ser 1d) Programa de capacitación del personal del área
nal del área responsable del programa de gestión desarrolladas por el área de coordinación en forma responsable del programa de gestión de la calidad.
de la calidad. directa o a través de terceros contratados específi-
camente.
4.1e) Los procesos del establecimiento están docu- 1e) El grado de avance en la definición de procesos 1e) Documentación descriptiva de los procesos del
mentados. (asistenciales y no asistenciales) dependerá del establecimiento.
Plan Estratégico y de la priorización establecida,
pero debe haber documentación que describa los
procesos más importantes, como por ejemplo, un
mapa de procesos.
4.1f) Los procedimientos que componen los proce- 1f) Las normas del establecimiento (en áreas asis- 1f) Normas activas de procedimientos del estable-
sos documentados, se encuentran normatizados. tenciales pueden tratarse de guías clínicas o proto- cimiento (asistenciales o no).
colos basados en la evidencia),
− Disponen de un mecanismo de redacción, revi-
sión y autorización claramente establecido;
− Adoptan una estructura común;
− Están escritas, en soportes físicos o informáti-
cos;
− Se hallan a disposición de quienes deban apli-

131
carlas;
− Cuentan con un mecanismo de autorización
por parte de la Alta Dirección (firma ológrafa,
electrónica, etc.), que las hace de aplicación
obligatoria en la organización;
− Eventualmente se hallan reunidas en un Ma-
nual de la Calidad, general para toda la orga-
nización o bien agrupadas por área.
4.1g) Existe un proceso consciente, continuo y críti- 1g) El establecimiento desarrolla actividades de au- 1g) Registros o actas de las actividades de auto-
co en el que la institución analiza sus actividades toevaluación en forma sistemática y continua, como evaluación, donde se consignen fechas, partici-
asistenciales. por ejemplo: pantes y temas tratados.
− Ateneos clínicos;
− Revisión y discusión de casos;
− Recorridas de sala;
− Rondas de seguridad; etc.
4.1h) La evaluación de la calidad asistencial incluye 1h) Se efectúan encuestas de satisfacción de los 1h) Encuestas de satisfacción de los usuarios.
la satisfacción de los usuarios. usuarios en forma sistemática y permanente. Pue-
Informes de las encuestas, así como recomenda-
den estar dirigidas a pacientes ambulatorios y/o in-
ciones a las autoridades y áreas involucradas.
ternados, así como también a familiares y allegados
de los pacientes.
La información es evaluada por los responsables de
la gestión de la calidad u otros estamentos específi-

132
camente designados para tal tarea.
Los resultados se informan a las autoridades de la
aquí organización, así como a las áreas involucra-
das.
4.2. Gestión de riesgos

133
PROCESOS
4.2a) Existe una política explícita de gestión de 2a) La política abarca los riesgos que enfrenta la 2a) Política explícita de gestión de riesgos.
riesgos. organización en forma global así como los que pue-
den afectar a las personas, instalaciones, equipa-
miento y medio ambiente.
4.2b) El establecimiento dispone de un programa de 2b) Este programa incluye: 2b) Programa de gestión de riesgos.
gestión de riesgos.
- Alcance, objetivos y Criterios de evaluación de - En caso de gestión externa de ciertos riesgos
riesgos; (ej., laborales), convenio con la entidad efec-
tora.
- Responsabilidades y funciones;
- Riesgos identificados por tipo (estratégicos,
operativos, financieros) y área de ocurrencia /
impacto;
- Evaluación de los riesgos con análisis de cada
uno en términos de relevancia y probabilidad;
- Normas y procedimientos de gestión de ries-
gos;
- Planes de contingencia;
- Sistema de comunicación de riesgos que invo-
lucre a directivos, staff, personal, pacientes y
otras partes interesadas;

134
- Capacitación del personal.
4.2b.1) Existe un sistema de monitoreo del pro- 2b.1) Este sistema incluye 2b.1) Sistema de monitoreo del programa de ges-
grama de gestión de riesgos tión de riesgos y ejemplos de sus resultados.
- Vigilancia permanente de resultados.
- Utilización de las conclusiones del monitoreo
para la mejora continua del programa.
- Comunicación periódica de resultados a toda la
organización.
4.2b.2) El programa incluye la prevención de even- 2b.2) La prevención incluye: 2b.2) Programa de gestión de riesgos.
tos adversos.
- La detección de incidentes de seguridad, cuasi- - Normas activas de detección, registro, análi-
eventos y eventos adversos, a través de meca- sis, prevención y comunicación de eventos
nismos adversos.
o de notificación voluntaria -anónima o no-
(ver Criterio4.2c);
o de búsqueda registral (Global Trigger Tools
o similares);
o y otros que se consideren relevantes.
- Un sistema de registro;
- Un mecanismo de análisis, incluyendo modali-
dades de detección de causa-raíz;
- Un sistema de definición y adopción de las me-
didas necesarias para su corrección y/o pre-

135
vención y su registro.
- Un sistema de información estadística y de ac-
ciones adoptadas que alcance tanto al personal
como a pacientes, familiares y público en gene-
ral.
4.2b.3) El programa abarca todas las poblaciones 2b.3) Las eventualidades que puedan sufrir los pa- 2b.3) Programa de gestión de riesgos.
eventualmente afectadas y los tipos de eventuali- cientes, el personal, los familiares y el público en
- Normas activas de detección, registro, análi-
dades pasibles de ocurrir en un establecimiento general pueden agruparse, por ejemplo, en:
sis, prevención y comunicación de eventos
asistencial.
- Asistenciales (uso de medicamentos, anestesia adversos.
/ sedación, procedimientos quirúrgicos e invasi-
vos, quemaduras, etc.);
- Laborales (accidentes por elementos punzocor-
tantes, conversión serológica, lesiones por utili-
zación de equipos potencialmente peligrosos,
etc.);
- Generales (caídas, accidentes por utilización
de escaleras y de medios mecánicos de eleva-
ción, incendios y otras catástrofes, etc.).
Estos agrupamientos se presentan a modo de
ejemplo y no agotan las posibilidades, por lo que el
establecimiento puede utilizar otras alternativas
válidas.
4.2c) La comunicación de incidentes de seguridad 2c) El objetivo del programa de notificación es la 2c) Ejemplos de comunicación de la no punibilidad
no es punitiva y esta definición es claramente pues- detección, análisis causal, corrección y prevención

136
ta en conocimiento del personal de la organización. de incidentes y de ninguna manera la punición de ante la notificación de incidentes de seguridad.
presuntos responsables.
Esta definición debe estar claramente estipulada en
el programa y en el sistema de notificación y se
comunicado a todos los trabajadores del estableci-
miento.
4.2d) Existe una instancia responsable del pro- 2d) Esta instancia está representada por un profe- 2d) Documentación avalatoria de la designación del
grama. sional, área, Comité de Seguridad o similar, cuyo responsable y/o creación del Comité de Seguridad
reglamento de funcionamiento establece asignación u área específica y su reglamento de funciona-
de responsabilidades y alcance de sus atribuciones. miento.
4.2e) Se capacita al personal acerca del sistema de 2e) La capacitación se desarrolla de manera conti- 2e) Programa de capacitación para el personal
prevención de incidentes de seguridad. nuada, se aplica discriminando cada modalidad acerca del sistema de prevención de incidentes de
operativas del personal (asistencial, administrativa, seguridad.
de apoyo técnico, etc.) y en las siguientes circuns-
tancias:
- Cada vez que nuevo personal ingresa al esta-
blecimiento;
- Comunicando las novedades y modificaciones
introducidas en el sistema cada vez que se
produzcan e
- Informando periódicamente sus resultados.
137
4.3. Prevención y control de infecciones

138

4.3a) Cuenta con profesionales especializados en 3a) Se encargan del control de IACS, al menos 3a) Legajo actualizado de los encargados del con-
control de infecciones. trol de IACS y su designación.
- Un médico especialista en infectología y
- Un licenciado en enfermería con estudios en
epidemiología o egresado de curso de especia-
lización en control de infecciones, u otra capa-
citación específica para esta tarea.
4.3b) Existe un Comité que participa activamente en 3b) El Comité 3b) Conformación del Comité, su reglamento de
la elaboración y supervisión de las normas de vigi- funcionamiento, cronograma y registro de activida-
- Está conformado orgánicamente en la institu-
lancia y prevención de las infecciones. des.
ción, incluyendo sus responsabilidades e inte-
grantes;
- Desarrolla sus actividades en base a un regla-
mento interno;
- Establece un cronograma de reuniones y
- Registra sus actividades.
PROCESOS
4.3c) Existe un sistema normatizado de vigilancia 3c) El sistema de vigilancia de IACS 3c)
activa de infecciones asociadas al cuidado de la sa-
- Está a cargo de profesionales específicamente - Normas activas del sistema de vigilancia activa
lud (IACS).
dedicados; de infecciones asociadas al cuidado de la salud

139
- Cuenta con normas específicas; (IACS).
- Comunica periódicamente las tasas obtenidas - De existir, convenios con sistemas externos de
a las áreas involucradas y a la Alta Dirección; benchmarking epidemiológico.
- Compara las tasas obtenidas con otras de refe-
rencia (VIHDA, SATIQ, CDC, etc.).
Las normas del sistema establecen:
- Sobre qué tipo de áreas (abiertas, cerradas)
casos (clínicos, quirúrgicos) se ejercerá vigilan-
cia;
- La vigilancia de posibles vías de entrada como:
o Catéteres vasculares;
o Catéteres urinarios;
o Sistemas de asistencia respiratoria mecá-
nica (ARM);
o Heridas quirúrgicas.
- Cuándo y cómo presentar las comunicaciones
a la Alta Dirección.
- Criterios de infección hospitalaria;
- Metodología para la obtención de tasas de in-
fección;
- Procedimientos y oportunidades para realizar

140
estudios de prevalencia.
4.3d) Cuenta con normas activas sobre precaucio- 3d) Las normas deben contener al menos instruc- 3d) Normas activas sobre precauciones para la pre-
nes para la prevención de IACS. ciones acerca de: vención de IACS.
- Procedimientos de higiene de manos;
- Selección, preparación y uso de antisépticos y
desinfectantes;
- Precauciones universales con sangre y fluidos
corporales;
- Curación de heridas;
- Cuidado de catéteres (intravasculares, urinarios
y otros);
- Manejo de la vía respiratoria y sus secreciones,
en especial en pacientes bajo ARM.
- Técnicas de aislamiento.
4.3e) Se llevan registros estadísticos de incidencia 3e) Los registros desde al menos 6 (seis) meses 3e) Registros estadísticos de incidencia y prevalen-
y prevalencia de IACS. previos a la fecha de la evaluación. cia de IACS.
4.3f) El uso de antibióticos se halla normatizado. 3f) Se dispone de normas para el uso racional de 3f)
antibióticos y se desarrollan actividades periódicas
- Normas activas de uso racional de antibióticos.
de capacitación y actualización dirigidas al equipo
asistencial, así como de educación para la salud di- - Programa de capacitación dirigidas al personal
rigidas a personal no asistencial y público en gene- asistencial
ral. - Documentación que avale el desarrollo de edu-

141
cación para la salud dirigidas a personal no
asistencial y público en general.
4.3f.1) Cuenta con normas de profilaxis antibiótica 3f.1) Las normas establecen, al menos 3f.1) Normas activas de profilaxis antibiótica pre-
prequirúrgica. quirúrgica
- Qué antibióticos utilizar;
- En qué tipo de cirugías;
- Quién los debe aplicar;
- Cuándo y en qué dosis aplicarlos.
- Mecanismos de control de resultados y revisión
periódica.
4.3g) Desarrolla actividades de detección, trata- 3g) Las actividades de detección, tratamiento y pre- 3g) Documentación descriptiva de las actividades
miento y prevención de infecciones por organismos vención de OR están basadas en normas naciona- de detección, tratamiento y prevención de infeccio-
resistentes a antibioticoterapia (OR). les o internacionales, como las de la Alianza Mun- nes por OR.
dial por la Seguridad del Paciente de la OMS.
4.3h) Se controlan los planes de vacunación de pa- 3h) En todos los pacientes, tanto en ambulatorio 3h)
cientes y personal mediante actividades normatiza- como en internación, así como en el personal,
- Normas activas de control de vacunación de los
das.
- Se controla el cumplimiento de los planes de pacientes ambulatorios e internados.
vacunación Estándar y especiales,
- Registro de vacunaciones.
- Se procede a la vacunación de las personas y
de los grupos de riesgo que hayan sido detec-
tados, cuando ello es pertinente.
- Se registran las vacunaciones efectuadas.

142
Las normas establecen los mecanismos de evalua-
ción y control de los esquemas vacunatorios, así
como de la vacunación de grupos especiales de
riesgo.
4.3i) Se desarrollan actividades de capacitación del 3i) Las actividades son periódicas y alcanzan a la 3i) Programa de capacitación del personal en temas
personal acerca de la prevención de infecciones. totalidad del personal, aunque se adaptan a las di- de prevención de IACS.
ferentes características laborales (profesionales, no
profesionales, actividades asistenciales, administra-
tivas y/o de apoyo, etc.) y contienen específica-
mente temas de
- Higiene de manos;
- Uso, manipulación y descarte de descartables y
consumibles;
- Prevención de infecciones en el sitio quirúrgico;
- Utilización de elementos de protección perso-
nal;
- Conducta en oportunidad de la atención de pa-
cientes en situación de aislamiento.
- Gestión de residuos biopatogénicos.
143
5. Organización
144
5.1. Estructura organizacional y órganos de gobierno

Dado que el concepto de Estructura Organizacional engloba “las distintas maneras en que puede ser dividido el trabajo dentro de una organización para alcan-
zar luego la coordinación del mismo, orientándolo al logro de los objetivos” (Mintzberg, 1991), este Estándar no expresa preferencia por ninguna de dichas mo-
dalidades.
5.1a) La distribución de funciones dentro de la or- 1a) La totalidad de los servicios y dependencias, 1a) Organigrama Funcional.
ganización y las líneas jerárquicas de conducción deben ser volcados en el organigrama funcional,
están expresadas en un gráfico (organigrama fun- mostrándose los niveles jerárquicos y las líneas de
cional), claramente definido. conducción. En el gráfico deben figurar desde la au-
toridad máxima hasta los niveles subalternos in-
feriores.
5.1a.1) El organigrama debe ser conocido por todo 1a.1) Se encuentran visibles copias del organi- 1a.1) Exhibición del organigrama en lugares estra-
el personal de la organización, así como también grama en lugares estratégicos del establecimiento tégicos y de acceso al público.
por el público. (Direcciones, jefaturas, oficinas) y en áreas de ac-
ceso al público, como por ejemplo, el hall central de
ingreso.
5.1b) Están definidas la misión y funciones de los 1b) El documento establece los objetivos generales 1b) Documento que establezca objetivos y funcio-
cargos directivos, así como las funciones de los de los cargos superiores (misión), así como los ob- nes de los cargos.
cargos jerárquicos, al menos hasta el nivel de su- jetivos específicos (funciones) de todos los cargos.
Ejemplos de designaciones en cargos, con toma de
pervisor.
Las personas designadas en los respectivos car- conocimiento de los designados.
gos, toman formal conocimiento de sus atribuciones

145
al ser designados.
5.1c) Sea cual fuere la modalidad organizativa, de- 1c) El Director Médico dedica a la función un tiempo 1c) Legajo del Director Médico.
be existir un Director Médico responsable de con- adecuado a la magnitud del establecimiento.
ducir las actividades asistenciales.
En organizaciones de pequeña y mediana dimen-
sión, la dedicación sería, por ejemplo, de entre 4
(cuatro) a 8 (ocho) horas diarias.
En organizaciones mayores, se espera dedicación a
tiempo completo.
En todos los casos, el Director Médico puede con-
servar funciones asistenciales, siempre que ellas no
interfieran en su responsabilidad de gestión.
5.1d) El Director Médico cuenta con título profesio- 1d) El Director Médico dispone de 1d) Legajo del Director Médico.
nal y matrícula vigente en la jurisdicción y tiene ca-
− Título profesional, expedido por universidad
pacitación específica en administración de servicios
pública o privada reconocida por el Ministerio de
de salud.
Educación.
dicción;
− Antecedentes de capacitación en administración
de servicios de salud.
5.1e) Existe una autoridad superior que fija las polí- 1e) 1e) Documentación avalatoria de la conformación
ticas de la institución y controla su ejecución. de los Órganos de Gobierno, con descripción de su
− La autoridad superior puede ser uni o multiperso-
misión, funciones, atribuciones y responsabilidades.
nal.

146
− Puede tomar la forma de un Directorio, Consejo
de Administración, Dirección Médica y Direccio-
nes asociadas, etc.
− La calidad es una de las políticas establecidas
taxativamente y controladas.
5.1e.1) Existe una autoridad ejecutiva, responsable 1e.1) Esta autoridad ejecutiva puede denominarse 1e.1) Documentación avalatoria de la existencia de-
de ejecutar las políticas establecidas por la autori- Gerente General, Director General, Director Ejecu- la autoridad ejecutiva, con descripción de su misión,
dad superior y el Estado. tivo, etc. funciones, atribuciones y responsabilidades.
En organizaciones de pequeña y mediana dimen-
sión las autoridades superior y ejecutiva pueden es-
tar integradas.
PROCESOS
5.1f) Las principales decisiones de los órganos de 1f) Las decisiones que afecten la operatividad del 1f) Ejemplos del registro y difusión de decisiones
gobierno están registradas y son transmitidas a to- establecimiento, deben estar registradas de manera originadas en los órganos de gobierno.
da la organización. de asegurar su permanencia en el tiempo.
Los órganos de gobierno comunican esas decisio-
nes fehacientemente al personal que debe ejecutar-
las y a todas aquellas instancias que se considere
correspondan.
Las comunicaciones se efectúan en soporte papel o
medios digitales.
5.1g) El Director Médico establece y evalúa las es- 1g) La definición, evaluación de resultados y revi- 1g) Prueba documental de la definición de estrate-
trategias de Calidad y Seguridad Asistencial del es- sión periódica de las estrategias del Programa de gias del Programa de Calidad y Seguridad Asisten-

147
tablecimiento. Calidad y Seguridad Asistencial del establecimiento cial del establecimiento y sus modalidades de eva-
son responsabilidad del Director Médico, aun cuan- luación y revisión periódicas.
do exista un área dedicada específicamente a ope-
rativizarlas.
5.2. Planificación estratégica y oferta de servicios

PROCESOS
5.2a) Existe un Plan Estratégico o documento simi- 2a) El documento debe establecer la orientación del 2a) Plan Estratégico.
lar que establece los propósitos fundacionales de la desarrollo institucional a largo plazo.
institución y su orientación a largo plazo.
Puede estar referido a políticas públicas de la auto-
ridad sanitaria.
5.2a.1) El Plan Estratégico está aprobado por la au- 2a.1) La aprobación por la máxima autoridad del es- 2a.1) Aprobación del Plan Estratégico.
toridad superior. tablecimiento es imprescindible para hacerlo obli-
gatorio a toda la organización.
5.2a.2) El Plan Estratégico contiene definiciones 2a.2) Las definiciones tradicionales son Visión, Mi- 2a.2) Declaración de Misión, Visión y Valores o si-
claras descriptas de forma tradicional u otras for- sión y Valores. milares.
mas alternativas.
Formas alternativas son descripciones como propó-
sitos, objetivos generales, estratégicos y objetivos

148
específicos, o equivalentes.
Definiciones:
− La Misión es la razón de ser de la organización,
lo que le permite existir y lograr su sostenibilidad.
Describe el propósito general de la organización.
Significa lo que la organización es en sí misma,
el propósito central para el que se la ha creado.
− La Visión es una imagen deseada en el futuro,
que se busca crear con los esfuerzos y acciones
de la organización. Es la guía para líderes y co-
laboradores y lo que permite que las acciones
tengan sentido y coherencia.
− Los Valores son principios considerados válidos,
son los puntales que brindan a la organización,
su fortaleza y su poder y fortalecen la Visión.
5.2a.3) El Plan Estratégico se revisa y reformula en 2a.3) Las estrategias a seguir suelen tener vigencia 2a.3) Plan Estratégico.
períodos preestablecidos por el propio plan. en el mediano plazo (aproximadamente 5 años), por
lo que es necesaria su revisión y actualización pe-
riódica.
5.2b) Existe un análisis de los factores favorables y 2b) El análisis es parte integrante del Plan Estraté- 2b) Matriz FODA o documento similar, aprobado y
desfavorables, tanto internos como externos, que gico y puede estar estructurado como matriz una en vigencia.
condicionan las estrategias de desarrollo. FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades,
amenazas), o como un conjunto de análisis y de-
ducciones sobre las posibilidades de desarrollo, las

149
dificultades a resolver y los recursos necesarios pa-
ra alcanzar las metas acordadas.
Incluye los aspectos financieros y ambientales y
debe estar aprobado por la autoridad superior.
Se prevén revisiones periódicas.
5.2c) El Plan Estratégico está aprobado por la auto- 2c) Es conveniente que el Plan Estratégico esté re- 2c) Aprobación del Plan Estratégico.
ridad superior y es difundido a todo establecimiento. dactado en lenguaje sencillo y comprensible, que
Difusión del plan a toda la organización.
incluya principios éticos de la institución y que esté
exhibido en lugares visibles para el personal, en
una Intranet o ser distribuido en soporte papel.
5.2d) Existe una plan anual de actividades destina- 2d) El plan anual de actividades debe contemplar 2d) Último plan anual de actividades con su presu-
das a la consecución paulatina de los objetivos del las tareas destinadas a alcanzar las metas estable- puesto y aprobación.
Plan Estratégico durante la vigencia de éste. cidas para el ejercicio, incluyendo las inversiones
necesarias e incorporaciones de personal, si co-
rresponden.
Debe ser coordinado por la autoridad ejecutiva y
aprobado por la autoridad superior.
5.2e) Al término de cada ejercicio anual se evalúa lo 2e) La comparación debe contener componentes y 2e)
actuado respecto al plan establecido previamente, metas cuali cuantitativas, analizando logros y defi-
− Memoria del último período.
el presupuesto proyectado y el efectivamente eje- ciencias en lo actuado.
cutado. − Mecanismos de difusión de la Memoria a toda la
Se comparan los presupuestos proyectado y eje-
cutado, explicando las causas de eventuales dife- organización y del público en general.
rencias. − Balance firmado por Contador Público y apro-

150
Estas actividades están contenidas en dos docu- bado por Auditor Externo.
mentos:
− La Memoria del Ejercicio, que resume las activi-
dades realizadas durante su vigencia para la
consecución de los objetivos del plan anual y
describe el nivel de avance alcanzado en las me-
tas previstas, en términos de inversiones y rees-
tructuraciones, nuevas contrataciones y de-
ficiencias no resueltas. La Memoria debe ser
puesta en conocimiento de toda la organización
y del público en general, mediante los medios
que se consideren más convenientes.
− El Balance incluye los resultados económico fi-
nancieros, flujo de fondos y el patrimonio de la
organización según las normas contables que
correspondan, está firmado por Contador Público
Nacional y aprobado por un Auditor Externo.
5.2f) La oferta de servicios está basada en análisis 2f) Se entiende por oferta de servicios la definición 2f) Documentación avalatoria de la definición de la
de las necesidades de la población y en las carac- de las modalidades (internación, atención ambulato- oferta de servicios.
terísticas propias de la organización. ria), el alcance (pacientes agudos, crónicos, adul-
tos, pediátricos), la categorización (atención general
o de patologías en particular) y las prestaciones
asistenciales (clínicas, quirúrgicas, de diagnóstico y
tratamiento), que desarrolla el establecimiento.
La planificación de la oferta utiliza información ofi-

151
cial sobre las patologías prevalentes en el área, se
adapta a las necesidades de los grandes compra-
dores (obras sociales, mutuales, etc.) y a las estra-
tegias organizacionales.
5.2g) El establecimiento difunde su oferta de servi- 2g) La oferta de servicios utiliza todos los medios a 2g) Pruebas de la difusión de la oferta de servicios.
cios a la población, otras instituciones, financiado- disposición del establecimiento: página web, email,
res, el Estado y otros interesados en general. prensa oral y escrita, TV, medios propios, etc., con-
siderándose oficial toda información difundida a
través de estos medios.
5.2g.1) La difusión incluye la calidad y resultados de 2g.1) La información contiene elementos de juicio, 2g.1) Muestras de la información difundida que se
los servicios ofrecidos. como por ejemplo estadísticas de resultados, des- refiere a la calidad de los servicios del estableci-
cripciones de equipamiento y demás facilidades, miento.
datos de la capacidad y formación de los profesio-
nales actuantes, etc. que permitan que el público
pueda formar una imagen de la calidad de sus ser-
vicios.
5.2h) La difusión de la oferta asistencial respeta Cri- 2h) Tanto el Estado, a través de las leyes de ejerci- 2h) Muestras de la información difundida que per-
terios legales y éticos. cio profesional, como organizaciones deontológicas mitan evaluar su respeto por los Criterios legales y
profesionales, mediante Códigos de Ética regulan la éticos en vigencia.
difusión de las actividades asistenciales.
5.3. Compras, contrataciones, facturación y cobranzas

152

5.3a) Existe una estructura dedicada exclusiva- 3a) La dimensión de esta estructura dependerá de 3a) Designación del o de los responsables, con de-
mente a la gestión de compras y contrataciones. las necesidades de cada establecimiento, pero al finición de los perfiles de cargo y funciones a des-
menos hay una persona responsable, con perfil y arrollar.
funciones definidas.
5.3b) Tanto para la selección de la oferta más con- 3b) Los distintos servicios son convocados para 3b) Personal calificado interviniente en la selección
veniente, como dar la conformidad en el momento evaluar las muestras de los distintos oferentes. de ofertas y recepción de los bienes y servicios con-
de la entrega, interviene personal calificado en el También intervienen en el momento de la entrega tratados.
rubro correspondiente. para verificar que la partida se ajuste a la calidad de
la muestra.
PROCESOS
5.3c) La organización cuenta con procedimientos de 3c) Los procedimientos deben estar escritos y esta- 3c) Normas activas de procedimientos de compras
compras y contrataciones que garantizan transac- blecer los niveles decisorios que intervienen en ca- y contrataciones.
ciones eficientes. da tipo de contratación.
5.3d) Las especificaciones técnicas de los produc- 3d) Existe un manual de especificaciones técnicas 3d)
tos y servicios a comprar y/o contratar están clara- de los insumos de uso corriente, del equipamiento y
− Manual de especificaciones técnicas de produc-
mente definidas. de otros bienes y servicios necesarios para el fun-
tos y servicios a comprar y/o contratar.
cionamiento de la organización.
Personal especializado interviene en la formulación − Personal especializado interviniente en su formu-
de estas especificaciones técnicas de bienes y ser- lación.
vicios.

153
5.3e) Existe una planificación de compras y contra- 3e) Según el producto o servicio, las áreas formulan 3e)
taciones. sus necesidades de provisión con una periodicidad
− Ejemplos de formulaciones de necesidades de
definida de acuerdo a la demanda prevista en el
provisión.
ejercicio anual, con el fin de posibilitar la planifica-
ción de las compras. − Planificación de las compras y contrataciones.
Para la planificación de las compras y contratacio-
nes se tienen en cuenta las estadísticas de con-
sumo, stocks y puntos de pedido que, por otra par-
te, se actualizan periódicamente.
5.3f) Existe un procedimiento de evaluación de pro- 3f) El procedimiento de evaluación de proveedores 3f) Normas activas del procedimiento de evaluación
veedores. permite garantizar la calidad de los productos y/o de proveedores.
servicios, así como su disponibilidad en tiempo y
forma.
5.3g) La organización cuenta con un procedimiento 3g) El procedimiento contempla las normas de co- 3g)
escrito de facturación y cobranzas de manera de bertura de los distintos financiadores públicos y pri-
− Normas activas de facturación y cobranzas.
asegurar un adecuado flujo de fondos. vados, así como los trámites de autorización de
prestaciones que requiere cada entidad. − Contratos con las principales entidades financia-
Esto incluye aranceles pactados con los distintos fi- doras.
nanciadores, así como con precios actualizados de − Listados vigentes de valores de facturación.
medicamentos, materiales descartables y todo otro
elemento facturable. Estos instrumentos son actua-
lizados permanentemente.
5.3h) El sector de facturaciones es sistemática- 3h) Todas las prestaciones ambulatorias, sean con- 3h) Normas activas del procedimiento de registro de
mente alimentado por el registro de las prestacio- sultas o prácticas especializadas, así como las que prestaciones.
se realizan durante las internaciones, incluyendo

154
nes asistenciales ambulatorias y de internación. consumos de medicamentos y materiales descarta-
bles son registrados para su utilización por el sector
de facturaciones.
5.3i) Los mecanismos de facturación respetan las 3i) Por razones de confidencialidad profesional, el 3i)
normas legales sobre confidencialidad de la infor- personal administrativo no debe tener acceso a do-
− Documentación disponible para la facturación.
mación. cumentación médica. Además de los registros ad-
ministrativos, contará con informes especiales para − Normas activas de facturación estableciendo los
la facturación. requisitos de confidencialidad.
El marco jurídico nacional está configurado por las
Leyes 17.132 de Ejercicio de la Medicina, 23.798 de
Lucha contra el SIDA, 25.326 de Protección de Da-
tos Personales, 26.529 de Derechos del Paciente,
sus regulatorias y modificatorias.
Los convenios de confidencialidad no suspenden ni
reemplazan la obligatoriedad del cumplimiento del
marco legal vigente.
5.3j) Existe un procedimiento que eficientiza la co- 3j) La información de facturación es remitida perió- 3j) Normas activas del procedimiento de cobranzas.
branza de los servicios asistenciales brindados. dicamente a un sector responsable de las co-
branzas.
Este sector cuenta con normas tendientes a la más
eficiente consecución de sus objetivos.
155
CAPÍTULO IV: GESTIÓN DEL PERSONAL Y DE LA INFORMACIÓN

156
6. Gestión de los recursos humanos
6.1. Condiciones laborales del personal
PROCESOS
6.1a) Existe una descripción de tareas y responsa- 1a) La descripción de tareas y las responsabilida- 1a) Perfiles de puestos con la descripción de tareas
bilidades de cada puesto de trabajo. des específicas de cada puesto indica a qué nivel de los distintos puestos de trabajo.
debe reportar.
6.1a.1) Están definidos los perfiles de cargo. 1a.1) Se cuenta con un perfil de cada uno y de to- 1a.1)
dos los cargos de los diversos servicios y áreas del
− Perfil de cada cargo, con el nivel de capacita-
establecimiento, tanto profesional, como técnicos,
ción requerido y experiencia previa.
administrativos y de apoyo, en relación de depen-
dencia como contratado. − Procedimiento de revisión y actualización pe-
Para la evaluación de los postulantes a cada cargo, riódica de los perfiles de cargo.
se toma en cuenta que los antecedentes demues-
tren
− La orientación y el entrenamiento,
− La capacitación,
− Los conocimientos,
− Habilidades y

157
− Experiencia.
Una vez ingresado, el personal firma su perfil como
aceptación del cargo, lo que puede aceptarse como
designación.
Los perfiles de cargo se revisan y actualizan per-
manentemente, de acuerdo a las necesidades de la
organización.
6.1a.2) Existe un proceso para la planificación de su 1a.2) La planta de personal se basa en la planifica- 1a.2) Documentación que avale que la planta de
planta de personal, así como también de eventuales ción estratégica del establecimiento y/o Plan Direc- personal responde a la planificación estratégica del
profesionales independientes y/o voluntarios. tor y responde al análisis de las necesidades de la establecimiento.
población asistida e incluye el número de profesio-
nales, técnicos, administrativos y personal de apoyo
necesarios para la correcta gestión clínica y gene-
ral.
6.1a.3) Existe un procedimiento para la contratación 1a.3) Todo aspirante a trabajar en el estableci- 1a.3) Norma activa de contratación del personal.
de personal. miento, tanto profesionales como técnicos, admi-
nistrativos o de apoyo, será seleccionado de acuer-
do con el proceso de contratación de personal.
6.1b) Posee un programa que contempla la evalua- 1b) La evaluación de la salud en los puestos de tra- 1b) Programa de evaluación continua y permanente
ción de las condiciones laborales del personal. bajo abarca al menos los factores: de las condiciones de trabajo del personal.
− Individuales (conductas de salud de los em-
pleados, factores de riesgo como la hiper-
tensión arterial y su estado de salud actual).
− Interpersonales (red social en las que se in-

158
cluye cada empleado, incluyendo relaciones
con los gerentes, compañeros de trabajo y fa-
miliares que brinden apoyo; mentores o mo-
delos a seguir).
− Organizacionales (estructura del lugar de tra-
bajo, la cultura, las prácticas y las políticas de
la institución, las prestaciones, programas de
promoción de la salud, la organización del tra-
bajo y el liderazgo y la gestión de apoyo a las
iniciativas de salud y seguridad en el trabajo).
− Medio ambientales (elementos físicos del lugar
de trabajo como las instalaciones y los lugares
donde trabajan los empleados, así como el ac-
ceso y las oportunidades de promoción de la
salud proporcionados por la comunidad).
Las condiciones laborales son evaluadas periódi-
camente y en los ambientes de trabajo en lo relativo
a:
− Clima laboral,
− Provisión de indumentaria y equipos de protec-
ción personal para las actividades que lo re-
quieran,
− Instrumentos aptos para la función,

159
− Lugar de descanso,
− Disponibilidad de vestuarios y duchas en loca-
les exclusivos,
− Examen preocupacional,
− Régimen de licencias y ausentismo,
− Obligaciones éticas en el ejercicio de la fun-
ción,
− Monitoreo del stress laboral y de la carga de
trabajo.
6.1c) Se evalúa el desempeño del personal. 1c) El personal, profesional o no, es evaluado per- 1c)
manente y periódicamente en su rendimiento y
− Programa de evaluación de rendimiento y
competencia.
competencia del personal.
Esta evaluación puede ser global o por servicio o
área y sus resultados deben ser documentados y − Documentación probatoria de su cumplimiento.
compartidos con el personal evaluado.
6.1d) Lleva a cabo el control sanitario del personal 1d) El control sanitario incluye condiciones clínicas 1d)
de acuerdo a la legislación vigente. al ingreso y controles periódicos según el riesgo del
− Contrato con la ART de acuerdo a la legisla-
puesto de trabajo.
ción y el mapa de riesgos.
Estas tareas, en caso de personal en relación de
dependencia, forman parte de un mapa de riesgos, − Eventualmente, documentación avalatoria de
que instrumenta una Aseguradora de Riesgos del la cobertura de riesgos laborales del personal
Trabajo (ART) de acuerdo a la legislación. que no revista en situación de dependencia.

160
El personal que no se desempeña bajo dependen- − Norma activa sobre el proceder ante situacio-
cia, cuenta con cobertura personal de riesgos labo- nes de riesgo como hepatitis, HIV, etc.
rales.
En todos los casos deben estar previstas acciones
preventivas, vacunaciones y atención de enferme-
dades y accidentes laborales.
Posee normas escritas y conocidas para actuar en
situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc.
6.1e) La organización cuenta con legajos de todo el 1e) Dispone de legajos de todo el personal que se 1e) Muestra de legajos del personal.
personal. desempeña en el establecimiento, en relación de
dependencia o no, profesional y no profesional, que
deben contener, según corresponda en cada caso
− Copia del título de grado, posgrado, licencia-
tura, tecnicatura y otros diplomas que fueren
necesarios;
− Matrícula habilitante;
− Documentación avalatoria del tipo de relación
de revista;
− Certificados de cursos de capacitación;
− Novedades en la relación laboral (licencias,
enfermedad, sanciones, etc.);
− Calificaciones recibidas en las evaluaciones.

161
− Reporte de eventos a y por la empresa/ orga-
nismo de medicina laboral y/o ART.
6.1f) La institución cuenta con programas de capa- 1f) La capacitación puede adoptar diversas modali- 1f)
citación del personal. dades según las necesidades: puede ser externa o
− Programa de capacitación en servicio, externa,
interna, en servicio, etc.
etc.
Se entiende por capacitación externa la que se
brinda fuera del ámbito institucional o la que des- − Registro de asistencias y calificaciones alcan-
arrollan expertos no pertenecientes a la organiza- zadas.
ción, dentro de la misma. El programa está orien-
tado por profesión y tipo de cargo, establece objeti-
vos, cronograma y registro de las actividades.
Tanto en este caso como en el de brindarse facili-
dades de estudio, las calificaciones, certificados u
otros documentos probatorios del cumplimiento son
incorporados al legajo de cada agente.
La capacitación en servicio es la que el personal re-
cibe en el área en que desarrollará su actividad la-
boral y tiene como objetivo adquirir conocimientos y
habilidades acerca de las modalidades operativas
propias del establecimiento.
También incluye un proceso de inducción al ingreso
de nuevo personal que continúa periódicamente,
con actividades extraordinarias cada vez que se in-
corpore un nuevo proceso, procedimiento, metodo-
logía, etc., o como resultado de las evaluaciones de

162
desempeño.
6.1g) La institución provee elementos de protección 1g) Según el tipo de tareas, los elementos de se- 1g)
al personal cuyas tareas lo justifiquen. guridad y protección pueden ser algunos d los si-
− Normas activas de provisión de elementos de
guientes:
seguridad.
− Guantes, barbijos, gorros, delantales especia-
− Registro de entrega de los elementos de segu-
les, anteojos de seguridad,
ridad.
− Calzado de seguridad antideslizante y resis-
− Registros de capacitación en el uso correcto
tente a químicos,
de estos elementos.
− Protecciones ante riesgo eléctrico,
− Elementos plomados para radiaciones ionizan-
tes, etc.
Entre el personal que debe recibir este tipo de ele-
mentos se encuentra (listado no exhaustivo): En-
fermería, técnicos, mantenimiento, calderería, elec-
tricidad, etc.
Se registra la entrega de los elementos de seguri-
dad y se capacita al personal en su uso correcto.
6.1h) El personal es capacitado en el manejo se- 1h) La capacitación se basa en un programa dise- 1h) Programa de capacitación para el manejo se-
guro del equipamiento potencialmente peligroso. ñado de manera de incluir modalidades externas o guro de equipamiento potencialmente peligroso.
internas, de modo que el personal adquiera los co-
nocimientos y habilidades necesarias para el ma-
nejo seguro del equipamiento.
Se incluye a todo el personal que deba manejar

163
equipos asistenciales o no, que sean potencial-
mente peligrosos, tanto para el propio personal co-
mo para pacientes, familiares y público en general.
6.1h.1) El establecimiento garantiza que sólo per- 1h.1) Los legajos del personal reflejan la capacita- 1h.1) Registro de la capacitación en el manejo del
sonal capacitado y con las habilidades necesarias ción del personal en el manejo del equipamiento a equipamiento.
manipule el equipamiento disponible. su cargo, así como documentación avalatoria de las
capacitaciones en servicio.
6.2. Residencias profesionales

164

6.2a) La organización cuenta con programas de re- 2a) Las residencias abarcan una o más profesio- 2a) Programa de residencias profesionales.
sidencias profesionales. nes, asistenciales o no, (p. ej. Bioquímica, Psico-
logía, Enfermería, Medicina, Administración Hospi-
talaria, Calidad en Salud, etc.).
El programa debe incluir no sólo la capacitación sis-
temática sino también la colaboración de los pro-
fesionales residentes en las actividades asistencia-
les ambulatorias, de internación y de emergencias –
bajo supervisión de profesionales experimentados-,
así como clases y actividades teórico prácticas, de
investigación y evaluaciones.
6.2a.1) El programa de residencias profesionales 2a.1) La conducción puede ser unipersonal o cole- 2a.1)
cuenta con una conducción unificada. giada, a través de un Comité de Residencias.
− Perfil profesional del o de los responsables de
En cualquiera de los casos, se cuenta con defini- las residencias profesionales.
ción de los perfiles profesionales del o de los inte-
grantes de la conducción y normas de procedi- − Designación del o de los responsables de la
miento bajo las que desarrolla sus actividades. conducción de las residencias.
− Normas activas de procedimiento bajo las que
desarrolla sus actividades.
6.2b) El programa de residencias cuenta con la su- 2b) El respaldo puede ser 2b)
pervisión y respaldo académico.
− Por entidad académica (universidad pública o − Convenio de establecimiento asociado, en ca-
privada reconocida por el Ministerio de Educa- so de residencia universitaria o de sociedad

ción o sociedad científica reconocida por el científica, y/o 165
Ministerio de Salud);
− Certificado de aprobación por autoridad sanita-
− Aprobación formal de la autoridad sanitaria, ria, y/o.
− Acreditación por organismo evaluador externo − Certificado de Acreditación por organización
especializado (CONEAU, ACAP-Academia Na- externa.
cional de Medicina o similar).
En todos los casos debe contar con documentación
avalatoria y vigente.
6.2c) Cada residencia está a cargo de un respon- 2c) El profesional responsable cuenta con antece- 2c) Designación de los responsables de cada resi-
sable designado específicamente. dentes docentes universitarios. dencia con sus antecedentes docentes.
Está a cargo de programar las clases teóricas y las
actividades prácticas.
Responde ante el órgano de conducción sobre las
actividades de la residencia, así como ante las ins-
tituciones académicas, científicas y/o estatales que
la hubieran avalado.
PROCESOS
6.2d) Existe un reglamento de residencias. 2d) El reglamento establece 2d)
− Los derechos del residente; − Reglamento de la residencia.
− Las responsabilidades del residente y del esta- − Plan de actividades prácticas y el respaldo con
blecimiento; que cuentan los residentes.
− Los horarios y modalidades de trabajo, etc.;
− Las actividades teóricas y prácticas;

− La garantía de que el residente no deba tomar 166
decisiones de riesgo sin supervisión de profe-
sional responsable, en especial durante las
guardias.
6.2e) La relación entre el establecimiento y los resi- 2e) Las modalidades son diversas, revistando como 2e) Modelo de contrato de residentes.
dentes está claramente establecida. pasantes, becarios, contratos de término, etc.
Por ejemplo, en el caso de los contratos de término,
los residentes cuentan con todos los requisitos de la
relación de dependencia, con inserción laboral por
un plazo preestablecido que incluye conceptos pre-
visionales, cobertura de atención médica, medicina
laboral y aseguramiento por una ART. Estas condi-
ciones se extinguen al término de la residencia y
deben estar claramente definidas, aun cuando la re-
lación con el residente se constituya a través de
terceros (universidades, colegios médicos, autori-
dades sanitarias).
6.2f) Existe un programa escrito y documentado pa- 2f) El programa define: 2f) Programa de acceso a residencias profesiona-
ra el acceso de los aspirantes a residentes. les.
− Profesiones y/o especialidades por las que se
ofrece residencia;
− Mecanismo de selección (examen, concurso de
títulos y oposición de antecedentes, etc.);
− Mecanismo de comunicación de resultados;
− Cronograma de aplicación.
167
7. Gestión de la información 168

7.1. Información clínica, estadística y científica
INFORMACIÓN CLÍNICA
Estos Criterios se aplican tanto a HC electrónicas como en soporte papel.
7.1a) Cada paciente dispone de una historia clínica 1a) La totalidad de las personas asistidas en el es- 1a) Descripción del sistema de HC del estableci-
(HC), donde se registran todos los datos relativos a tablecimiento, tanto ambulatorias como internadas, miento.
la atención médica. generan una historia clínica (HC).
Es recomendable que la HC sea única, es decir,
una por paciente, sin importar su condición de in-
ternado o ambulatorio y que recoge todas las cir-
cunstancias que constituyen la atención dispensada
y recibida.
7.1b) Existen normas activas sobre la confección de 1b) Las HC permiten a los profesionales la eficaz 1b) Normas activas sobre confección de HC
las HC, cuyo cumplimiento es vigilado sistemática- transmisión de la información clínica.
mente.
Las normas establecen cómo y cuando se confec-
cionan las HC, cuáles son sus componentes, quié-
nes son los responsables de ello, cómo se resguar-
dan y cómo se recuperan.
Las HC son legibles, están firmadas y fechadas por
cada profesional interviniente.

169
Existe un área, sector, comité o similar que
− Desarrolla las normas y controla su efectividad y
cumplimiento;
− Capacita a los profesionales acerca de la confec-
ción de las HC, en especial de las electrónicas,
− Genera observaciones y establece mecanismos
de solución en casos de incumplimientos, erro-
res, faltantes, etc.
7.1c) El uso de abreviaturas está normatizado. 1c) Las abreviaturas conspiran contra la seguridad 1c)
del paciente, especialmente en ocasión de los tras-
− Normas activas sobre utilización de abreviatu-
pasos de la atención (ver Soluciones Inaugurales
ras en las HC.
para la Seguridad del Paciente, OMS 2007 en
Anexo II). − Glosario de abreviaturas permitidas.
Por ello, su utilización debe estar específica y cla-
ramente limitado al mínimo imprescindible y las que
se usen formar parte de un glosario que se revisa y
actualiza permanentemente.
7.1d) Las HC de los pacientes ambulatorios están 1d) Las HC de pacientes ambulatorios deben dis- 1d) HC de pacientes asistidos en Consultorios Ex-
completas. poner como mínimo de: ternos.
− Hoja con datos de identificación del paciente
(N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de
Identidad, Domicilio, Teléfono).
− Especialidad y nombre del profesional ac-

170
tuante.
− Servicio en que se asiste
− Fecha de todas y cada una de las consultas.
− Motivo de consulta.
− Antecedentes clínicos, quirúrgicos y psicológi-
cos relevantes;
− Antecedentes familiares relevantes;
− Información sobre el entorno social (si es signi-
ficativa);
− Examen físico.
− Diagnóstico presuntivo.
− Plan diagnóstico (si corresponde).
− Tratamiento y/o indicaciones.
− Derivación a especialista (si corresponde)
− Resultados de estudios previos (si corres-
ponde).
7.1e) Las HC de los pacientes internados están 1e) Las HC de pacientes internados deben disponer 1e) HC de pacientes internados en el momento de
completas, con sus componentes actualizados al como mínimo de: la evaluación en terreno.
día anterior de la evaluación en terreno.
− Hoja con datos de identificación del paciente
(N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de

171
Identidad, Domicilio, Teléfono).
− Datos de identificación de familiar o responsa-
ble a contactar (Apellido y Nombre, Documento
de Identidad, Domicilio, Teléfono).
− Cuadro resumen de cada internación (epicrisis)
con
o Especialidad y nombre del profesional ac-
tuante.
o Servicio en que se asiste
o Fecha de ingreso;
o Fecha de Egreso;
o Servicio de egreso;
o Intervenciones quirúrgicas (si corres-
ponde).
− Hojas de
o Anamnesis (motivo de ingreso, antece-
dentes de la enfermedad actual; enfer-
medad actual; antecedentes personales;
antecedentes heredofamiliares)
o Alertas por alergias e intolerancias ali-
menticias y medicamentosas.

172
o Examen físico
o Diagnóstico/s presuntivo/s
o Diagnóstico diferencial;
o Plan diagnóstico;
o Controles y observaciones de enfermería:
signos vitales, balance hidrosalino, etc.
o Cumplimiento de indicaciones por enfer-
mería;
− Resultados de estudios complementarios.
− Plan terapéutico.
− Interconsulta/s.
− Evolución diaria, actualizada al menos al día
anterior de la evaluación en terreno conte-
niendo todo cambio en la situación del pa-
ciente, por respuesta al tratamiento o no;
− Procedimientos asistenciales, invasivos o no
(cateterizaciones, curaciones, drenajes, etc.);
− Cualquier incidente, cuasi accidente o evento
adverso que se hubiera detectado durante la in-
ternación;
7.1f) Las HC de los pacientes egresados están 1f) A los requisitos del subestándar anterior se 1f) HC de pacientes egresados antes de la evalua-

173
completas, con cierre dentro de las 48 horas del agregan: ción en terreno.
egreso.
− Si correspondiera:
o Consentimiento informado (ver Criterio
2.1d).
o Evaluación prequirúrgica con determina-
ción del nivel de riesgo quirúrgico.
o Evaluación preanestésica (efectuada an-
tes del ingreso del paciente al quirófano).
o Protocolo quirúrgico con hora de inicio y
finalización del acto; descripción de la
técnica utilizada y hallazgos; condiciones
del paciente al fin del acto.
o Protocolo anestésico con descripción del
procedimiento aplicado, (antibioticotera-
pia profiláctica, agentes anestésicos,
condiciones y modalidades de la ventila-
ción) y condiciones del paciente durante
la preanestesia, durante la anestesia y al
momento de la salida del quirófano.
o Parte de recuperación posanestésica (o
descripción en hojas de evolución) que
describa condiciones al egreso del área y
tratamiento efectuado.

174
− Los servicios de medicina crítica consignarán
o Scores de gravedad al ingreso
o Monitoreo hemodinámico y respiratorio,
− En los fallecidos, la evolución de las últimas 24
horas, los procedimientos de reanimación in-
volucrados y las presuntas causas y desen-
cadenantes del fallecimiento.
7.1g) Cuenta con un Archivo de HC. 1g) Las HC en soporte papel 1g)
− Se conservan en un archivo organizado por − Observación directa de archivo de HC en so-
más de una variable (orden alfabético, numé- porte papel.
rico u otro Criterio similar), de manera de ase-
− Descripción de los sistemas de resguardo de
gurar la buena ubicación y recuperación de los
HC electrónicas.
documentos.
− El archivo las mantiene disponibles para su uso
inmediato, aunque puede haber archivos acti-
vos (HC de pacientes en tratamiento desde un
cierto tiempo atrás hasta la actualidad) y pasi-
vos (HC de pacientes que no se asisten desde
hace cierto tiempo).
− Una vez utilizadas, deben volver completas al
archivo en no más de 48 horas.
En caso de HC electrónicas, existen sistemas de
resguardo de información, preferentemente redun-

175
dantes, que aseguran la disponibilidad de los regis-
tros.
En todos los casos, las HC cumplen con el marco
legal vigente, establecido por la Ley 26.529, sus re-
glamentarias, modificatorias y ampliatorias.
7.1h) Los diagnósticos de egreso son codificados. 1h) La codificación diagnóstica puede efectuarse 1h) Ejemplos de codificación de diagnósticos de
con cualquier sistema, aunque preferiblemente uno egreso del último año.
internacional, (CIE-9 o CIE-10).
INFORMACIÓN ESTADÍSTICA
7.1i) Existe un área que lleva registros estadísticos. 1i) Los registros estadísticos deben estar centrali- 1i) Registros y resultados estadísticos de los últi-
zados en un área específica, aunque no sea exclu- mos 6 meses.
siva.
Se obtienen indicadores de producción, morbimor-
talidad, calidad, económico financieros, etc., que
son utilizados para la gestión en los diversos nive-
les de la organización
7.1j) El área cuenta con normas de procedimiento 1j) Los procedimientos se diseñan de modo de ob- 1j)
que garantizan la confiabilidad de resultados. tener información exacta (reflejar la realidad) y pre-
− Normas activas de procedimientos del área es-
cisa, mediante métodos estadísticos uniformes que
tadística.
abarcan la recolección de datos, elaboración de in-
formación y el cálculo de indicadores. − Ejemplos de informes periódicos.
Para elaborar los indicadores se emplean las nor- − Eventualmente, presentación del tablero de co-
mas del Programa Nacional de Estadísticas de Sa- mando.

176
lud, normas equivalentes de la jurisdicción o pro-
pias.
Se producen informes periódicos y los registros son
tabulados, graficados y presentados de manera que
faciliten la toma de decisiones.
Preferentemente, se dispone de un tablero de co-
mando, con niveles de acceso diferenciado.
7.1k) Existe personal específicamente capacitado y 1k) El personal debe estar capacitado para registrar 1k) Legajos del personal del área de Estadísticas,
dedicado a esta tarea, aunque no sea su función los datos, tabularlos y procesar los indicadores. con documentación avalatoria de su capacitación.
exclusiva.
Puede tener capacitación específica en servicio o
preferentemente de Técnico en Estadísticas de Sa-
lud.
7.1l) La codificación diagnóstica se integra a los in- 1l) La codificación diagnóstica se utiliza para estu- 1l) Documentación avalatoria de la utilización de la
formes estadísticos y es utilizada en la gestión hos- dios de morbimortalidad, análisis de costos, con- codificación diagnóstica en la gestión.
pitalaria. sumo de medicamentos y otros insumos.
INFORMACIÓN CIENTÍFICA
La información científica puede estar conformada por una biblioteca en el sentido tradicional, como describen los Criterios que siguen, basarse en tecnología
web o una combinación de ambas.
7.1m) Existen suscripciones a publicaciones científi- 1m) Se dispone, al menos desde 1 (un) año antes a 1m)
cas. la fecha de evaluación en terreno, de suscripciones
y/o acceso a bases y sitios nacionales o internacio-
nales sobre distintas especialidades médicas. − Ejemplos de la disponibilidad de acceso a do-

177
Algunos ejemplos de sitios de información electró- cumentación científica electrónica.
nica son Up-to-Date, RIMA, BMJ, MEDLINE, LI-
LACS, IEEE/IEE e-library, MINCYT, Science Direct,
SciELO, Universidades y otras.
El acceso a estas bases electrónicas está disponi-
ble en la suficiente cantidad de sectores de estable-
cimiento para asegurar su rápido y permanente ac-
ceso.
7.1n) La información en soporte papel se encuentra 1n) El local exclusivo permite la guarda segura de 1n)
agrupada en un local específicamente destinado. los textos y funciona al menos durante 10 horas dia-
rias los días hábiles.
Los textos están identificados individualmente y re- − Identificación y registro de textos.
gistrados de forma manual o electrónica. − Horario de funcionamiento.
7.1o) Está a cargo de personal que lleva control del 1o) El personal debe estar dedicado al manejo ad- 1o) Designación del personal encargado de la Bi-
fichero y de las consultas, que no necesariamente ministrativo de la Biblioteca, aunque no sea ex- blioteca.
debe ser exclusivo del sector. clusivo del sector. Debe tener experiencia en el ac-
ceso y búsqueda en páginas Web (de revistas es-
pecializadas, etc.).
7.2. Procedimientos informatizados 178

7.2a) Existe un responsable de tecnología de la in- 2a) El responsable técnico debe tener capacitación 2a)
formación. específica y experiencia previa en la gestión de or-
− Perfil de puesto.
ganizaciones complejas.
Su función básica consiste en planear, coordinar, − Designación del responsable.
diseñar, desarrollar, implementar y gestionar los sis- − Legajo del responsable.
temas de información.
Además integran su responsabilidad, entre otros,
todo lo atinente a la definición del presupuesto del
área, desarrollo de nuevos proyectos, manteni-
miento del hardware, licencias de software, seguri-
dad de la información, etc.
7.2a.2) Dispone de ambientes específicos para el 2a.2) Los locales de trabajo estarán acordes a la 2a.2)
desempeño de sus funciones. magnitud y necesidades del establecimiento.
− Planos arquitectónicos.
7.2a.3) Las características y normas de funciona- 2a.3) Existen normas de funcionamiento de los cir- 2a.3) Normas activas de procedimientos informati-
miento de los sistemas informáticos están estable- cuitos, niveles de seguridad y de acceso a la infor- zados.
cidas. mación, y periodicidad de los archivos de seguridad
(back up).
7.2b) Existen flujogramas descriptivos de los proce- 2b) Ya sea a través del responsable de Informática 2b) Flujogramas
sos y procedimientos del área. o por una consultoría externa, los circuitos informa-
tizados han sido relevados y esquematizados me-
diante flujogramas y normas de procedimiento.

Los flujogramas identifican los sectores intervinien- 179
tes, algoritmos decisorios, registros de información
y emisión de formularios.
Son conocidos y están en permanente disposición
del personal que interviene en cada paso y su cum-
plimiento es vigilado por el responsable del circuito.
7.2c) El acceso a la información está categorizado 2c) Las autoridades del establecimiento tienen el 2c) Descripción de los niveles de acceso a la infor-
por niveles jerárquicos y/o perfiles de puesto. más amplio acceso a la información. mación.
El resto de los niveles tienen restricciones estableci-
das por la alta dirección, de acuerdo con las nece-
sidades de los diferentes cargos.
7.2c.1) Los servicios de diagnóstico y tratamiento 2c.1) La informatización de los servicios de dia- 2c.1) Descripción de los sistemas informáticos de
están disponen de sistemas informatizados. gnóstico y tratamiento es deseable porque ofrece los servicios de diagnóstico y tratamiento.
las mejores características de seguridad y calidad
de resultados, reduciendo el uso de papel y sopor-
tes físico de imágenes.
Ejemplos de sistemas son los del tipo LIS16 en labo-
ratorio de análisis clínicos o los RIS-PACS 17 de dia-
gnóstico por imágenes.
7.2c.2) Estos sistemas están integrados al Sistema 2c.2) Documentación descriptiva del HIS que mues-
de Información del Hospital (HIS) y a la HC electró- tra la integración de la HC electrónica.
16Laboratory Information System, Sistema de Información de Laboratorio.

17Radiology Information System - Picture Archiving and Communications System.El primero elabora la información clínica y el segundo soporta las imágenes.
nica, en caso de disponerse de alguno de éstos.

180
CAPÍTULO V: INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE APOYO

8. Infraestructura
8.1. Condiciones edilicias
ESTRUCTURA
8.1a) Se dispone de planos arquitectónicos actuali- 1a) Planos actualizados conforme a obra son los 1a) Planos arquitectónicos actualizados, firmados
zados, conforme a obra, de la distribución de espa- que responden fielmente a la situación real del edi- por profesional habilitado.
cios, dimensiones y estructura, así como de las ins- ficio al momento de la evaluación.
talaciones de servicios.
Deben tener incorporadas todas las últimas remo-
delaciones, reestructuraciones y/o ampliaciones,
realizadas hasta el momento de la evaluación en te-
rreno.
Las escalas estarán relacionadas con las dimensio-
nes del establecimiento.

181
Están suscriptos por un profesional habilitado.
8.1a.1) Existen planos de estructuras de hormigón u 1a.1) Estructuras resistentes son aquellas que ase- 1a.1) Planos de estructuras resistentes con la dis-
otras estructuras resistentes. guran la estabilidad del edificio ante eventuales tribución espacial del edificio, firmados por profe-
catástrofes. sional con incumbencia.
Toda edificación nueva debe presentar planos de En su defecto, plan mitigador.
estructura antisísmica.
Si la edificación fuere antigua y no dispone de es-
tructuras resistentes, deberán conformar un plan de
acción mitigador ante eventualidades que pudieran
comprometer la estructura.
Están suscriptos por un profesional habilitado.
8.1a.2) Los planos han sido aprobados por la auto- 1a.2) Los planos deben contar con la aprobación de 1a.2) Planos aprobados o comprobante en trámite
ridad de la jurisdicción. las autoridades responsables del control de cons- presentado o permiso de obra, expedido por autori-
trucciones e instalaciones, según lo requerido por la dad competente
legislación vigente en la jurisdicción, ya sea de nivel
municipal, provincial o nacional.
La constancia de aprobación debe figurar en los
respectivos planos o en documentos oficiales.
Asimismo, se aceptarán las presentaciones en
trámite, siempre que estás sean las últimas y repre-
senten la situación actual del establecimiento.
Si existiera ampliación de obra en ejecución deberá
disponer del permiso de edificación relativo a la

182
obra en curso.
8.1b) la construcción garantiza la asepsia en los 1b) Las superficies de los locales correspondientes 1b) Observación directa. de:
sectores que corresponda. responde a materiales de fácil limpieza y manteni-
Quirófanos, salas de cuidados críticos y aisla-
miento, con zócalos sanitarios y otros elementos
miento, depósitos de material estéril, laboratorios,
que garantizan continuidad en sus uniones.
salas de procedimientos invasivos y otros cuando
corresponda.
8.1c) El edificio se encuentra en condiciones ade- 1c) Se consideran condiciones adecuadas a no 1c) Observación directa.
cuadas de conservación. presentar revestimientos, revoques y pintura de cie-
lorrasos y/o paredes en mal estado y/o carpintería
deteriorada, humedad ni filtraciones.
8.1d) Todas las áreas poseen adecuado nivel de 1d) Los locales en los que no se desarrollan cuida- 1d) Observación directa.
ventilación. dos asistenciales cumplen condiciones mínimas de
ventilación natural en ambientes externos y mecá-
nica en los internos.
Las áreas asistenciales de pacientes ambulatorios y
en internación cuentan con niveles de ventilación,
temperatura y humedad según parámetros adecua-
dos a las condiciones climáticas predominantes en
la zona y, eventualmente, definidos en la jurisdic-
ción.
Estas condiciones son aseguradas mediante clima-
tización mecánica por equipos individuales o centra-
les con sistemas que permiten controlar las condi-
ciones de temperatura y humedad, preferentemente

183
entre los 20 y 24ºC y entre 30% y 60% de humedad
relativa.
El equipamiento de calefacción no consume oxí-
geno y elimina los gases de combustión al exterior.
8.1e) Se dispone de planos actualizados de las ins- 1e) Se refieren a la totalidad de las instalaciones 1e)
talaciones de climatización. existentes de acondicionamiento de aire (central o
no), considerando las modificaciones efectuadas
hasta el momento de la evaluación en terreno. − Planos actualizados de todas las instalaciones
de acondicionamiento de aire, firmados por
profesional matriculado, con incumbencia.
− Documentación descriptiva del sistema.
8.1f) En las áreas críticas se garantizan condiciones 1f) Las áreas críticas tienen instalaciones centrali- 1f)
térmicas uniformes y la calidad del aire. zadas, que permiten estricto control de temperatura
y humedad relativa ambiente, que se registra.
El aire es filtrado cumpliendo normas HEPA (High − Registros de temperatura y humedad de cada
Efficiency Particulate Air), al menos de categoría sector.
H13, acorde a las tareas que se realizan en cada − Documentación de los sistemas de aire filtrado
local, pudiendo este ser de una categoría inferior, en áreas críticas.
cuando el área sea validada al menos una vez al
año. Se entiende por validación el control de la cali- − Cronograma y registro del reemplazo de filtros.
dad del aire, en base a parámetros como cantidad − Registros de mediciones de calidad del aire en
de renovaciones por hora, tamaño de partículas y áreas de aislamiento y otras, cuando corres-
cultivos bacterianos y/o fúngicos, según corresponda.
ponda.

184
Los filtros deben ser reemplazados en base a un
cronograma específico.
PROCESOS
8.1g) Posee un plan director o maestro físico-fun- 1g) El plan director o maestro debe contener el pro- 1g) Plan director o maestro físico-funcional y/o plan
cional. grama de objetivos de desarrollo funcional y físico a de reformas.
corto, mediano y largo plazo, que responda a las
políticas definidas por la institución.
Este plan ordena el crecimiento a futuro y permite
planificar las etapas constructivas, teniendo en
cuentas las áreas existentes y cómo se ve afectado
el funcionamiento de las mismas.
En aquellos establecimientos que, por las carac-
terísticas del edificio no pudieran realizar ampliacio-
nes, el plan director o maestro, estará referido a re-
formas internas, refuncionalización de sectores in-
ternos, etc. (plan de reformas).
8.1h) Las estructuras se hallan sometidas a mante- 1h) Se lleva a cabo un programa de mantenimiento, 1h) Programa de mantenimiento, con cronograma y
nimiento permanente. preventivo que es registrado al igual que las accio- registro de las actividades, tanto preventivas como
nes de mantenimiento correctivo. correctivas.
El mantenimiento preventivo se realiza de acuerdo Listado del personal encargado de las actividades
con un cronograma claramente determinado, que que incluya la capacitación de cada uno.
establece rutinas de revisión periódicas, bajo la
En caso de tercerización, convenio con la empresa
responsabilidad de personal idóneo (propio o con-
contratada para el mantenimiento.
tratado).

185
Se registran las actividades de mantenimiento pre-
ventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción
implementada y responsable.
8.1i) Los accesos poseen facilidades para el in- 1i) 1i) Observación directa.
greso de pacientes en condiciones adecuadas de
− Los desniveles deben estar dotados de ram-
seguridad y protección.
pas de acceso, con sus barandas y piso res-
pectivas.
− Para pacientes transportados, una marquesina
o alero sobre la vereda (o solución alternativa)
debe asegurar protección contra inclemencias
del tiempo.
8.1j) Se facilita la orientación del público dentro de 1j) La señalización de los accesos debe ser visible y 1j) Observación directa.
las instalaciones. preferentemente luminosa para su detección noc-
turna. El objetivo principal de la señalización es
orientar al público en todo el establecimiento, me-
diante carteles o gráficas (ideogramas).
En las áreas de atención al público y distribuidos
estratégicamente por las instalaciones, hay esque-
mas funcionales que identifican los servicios y de-
más áreas mediante colores o por otros mecanis-
mos que aseguran fácil orientación del usuario.
8.1k) Tiene una caracterización físico-funcional de 1k) La caracterización de la diferenciación de cir- 1k)
las circulaciones. culaciones dentro de un nosocomio son:

186
− General: sin restricciones. − Planos detallando la caracterización de las
áreas, coincidentes con observación directa.
− Técnica: restricción de acceso al público.
− Semi-restringida: acceso selectivo al personal
del sector y/o personal autorizado.
− Restringida: igual a la anterior, pero en condi-
ciones de
o VESTIMENTA ANTISÉPTICA (terapia in-
tensiva, salas de partos, esterilización,
neonatología);
o VESTIMENTA ESTERILIZADA (quirófanos,
habitaciones de pacientes trasplantados,
preparación de inyectables).
Los accesos a las diferentes circulaciones deben
estar claramente identificados, aclarando qué per-
sonal está autorizado a pasar:
− La ausencia de señalización implica que el ac-
ceso y circulación de público están permitidos.
− Las circulaciones restringidas requieren
además las siguientes condiciones:
o Ser de uso exclusivo del personal del sec-
tor y mantenerse en las condiciones de
asepsia que se hayan determinado especí-

187
ficamente en caso necesario;
o Ser aptas para desplazar pacientes en es-
tado crítico, en los casos que así corres-
ponda.
o Disponer de algún sistema de acceso con-
trolado (huella digital, timbre, tarjeta), per-
mitiendo sólo el paso libre desde adentro
hacia afuera.
8.1l) Posee acceso vehicular exclusivo para el ser- 1l) El área de maniobra y estacionamiento para 1l) Observación directa.
vicio de emergencias con señalización adecuada. vehículos del servicio de emergencias no debe su-
perponerse con la de vehículos que deben acceder
por razones no asistenciales (proveedores, público,
personal, etc.)
8.1m) En todas las áreas brinda facilidades para el 1m) Las facilidades para el desplazamiento de per- 1m) Observación directa.
desplazamiento de personas con discapacidades. sonas discapacitadas cumplen con las reglamenta-
ciones vigentes en la jurisdicción y consideran:
− Los ascensores deberán permitir el acceso de
camillas y sillas de ruedas;
− Contar con una política de traslado interno de
pacientes en instituciones de grandes dimen-
siones, en especial para personas mayores.
− Los sanitarios deben estar adaptados para el
ingreso y uso por discapacitados y estar cla-

188
ramente identificados;
− Los desniveles deben estar equipados con
rampas (fijas, móviles, eléctricas, etc.), pasa-
manos reglamentarios y superficies de piso
antideslizantes
− Las escaleras deben ser claramente identifica-
bles, aún en condiciones de escasa ilumina-
ción y contar con barandas de altura regla-
mentaria y antideslizantes en las huellas.
− Contar con una política institucional sobre pa-
cientes con dificultades sensoriales (visión, au-
dición): inclusión de acompañamiento perso-
nalizado para pacientes sin acompañantes y
sistemas de lenguaje Braille en áreas públicas,
(salas de espera, ascensores, etc.).
8.1n) Se desarrollan actividades de mantenimiento 1n) El mantenimiento es preventivo y correctivo, 1n )
de toda la instalación de climatización (central o no) contando con personal especializado (propio o con-
− Listado del personal afectado con nivel de ca-
con personal especializado. tratado) encargado de garantizar el correcto funcio-
pacitación y/o contrato o convenio de terce-
namiento y la disponibilidad en todo momento de to-
rización
dos los equipos médicos.
Las actividades están establecidas en un crono- − Programa de mantenimiento Preventivo.
grama que se respeta y establece periodicidad, ti- − Registro de las actividades de mantenimiento
pos de control, etc., de cada equipo. preventivo y correctivo.
Se registran las actividades de mantenimiento co-

189
rrectivo, indicando fecha, equipo, acción imple-
mentada y responsable.
8.2. Electricidad y servicios sanitarios

190
ESTRUCTURA
8.2a) Existen planos actualizados de toda la insta- 2a) Se refieren a la totalidad de las instalaciones 2a)
lación eléctrica. eléctricas existentes, considerando las modificacio-
− Planos actualizados de toda la instalación
nes efectuadas hasta el momento de la Evaluación
eléctrica, firmados por profesional competente.
en Terreno.
Se encuentran suscriptos por profesional compe- − Aprobación por autoridad jurisdiccional.
tente.
Los planos actualizados deben ser:
− Esquemas generales de circuitos de la red
eléctrica, incluyendo la de emergencia en re-
presentación unifilar.
− Esquemas generales de las instalaciones de
conmutación y distribuidores en representa-
ción unifilar.
Los planos han sido aprobados por la autoridad ju-
risdiccional estatal o delegada, de acuerdo con la
legislación vigente. Se aceptarán las presentacio-
nes en trámite, siempre que representen la situa-
ción actual del establecimiento.
8.2b) Las instalaciones eléctricas están diseñadas 2b) Todas las instalaciones deben cumplir con las 2b)
de modo de minimizar el riesgo de shock eléctrico. normativas nacionales o provinciales, según co-

191
rresponda, respecto a la minimización de riesgos − Observación Directa
(descargas a tierra y otras).
− Planos de la instalación eléctrica con ubicación
Las puestas a tierra están garantizadas y sus medi- de las descargas a tierra y demás proteccio-
ciones se actualizan periódicamente. nes.
− Mediciones de puesta a tierra y termográficas.
8.2c) Los quirófanos cuentan con características 2c) Las regulaciones vigentes aplicables podrán 2c)
eléctricas, de acuerdo con las regulaciones vigen- ser, según jurisdicción, las nacionales, provinciales
tes. o las de la Asociación Electrotécnica Argentina.
Como por ejemplo: − Certificaciones del cumplimiento de las norma-
tivas legales correspondientes
− Pisos altamente disipativos de carga estática,
con descarga a tierra.
− Registro anual de medición de resistencia / im-
pedancia del piso, firmado por ingeniero elec-
tricista matriculado.
− Puesta a tierra de la mesa de cirugía si la
misma no es eléctrica.
− Tomacorrientes con descarga a tierra exclusi-
vos para equipos médicos claramente identifi-
cados y tomas para conectar equipos no
médicos ubicados a no menos de 1,50 m del
paciente.
− Iluminación de emergencia.

192
− Lámparas scialíticas.
8.2d) El resto de las áreas críticas (ver Glosario), 2d) La instalación debe asegurar la equipotenciali- 2d)
poseen sistemas de tomas de energía y descarga a zación de las superficies conductoras situadas de-
− Planos del sistema eléctrico suscriptos por
tierra separadas para los equipos de electromedi- ntro de los 1,5 m alrededor del paciente.
profesional competente.
cina identificados correctamente.
El número de tomas disponibles los equipos elec-
tromédicos debe estar acorde a la reglamentación − Reporte de las mediciones de puesta a tierra y
vigente o a la cantidad necesaria según su uso (no mediciones termográficas.
están aceptadas las “zapatillas “ni “alargues”) y co-
mo mínimo distribuidos en dos circuitos.
Deberán contar con mediciones periódicas de pues-
ta a tierra y termográficas.
8.2e) Cuenta con un sistema alternativo de ilumina- 2e) El sistema alternativo se refiere a luces de 2e)
ción de emergencia. emergencia autónomas que provean iluminación al
menos en áreas críticas, internación, circulaciones
principales y medios de salida. − Planos del sistema de iluminación de emer-
gencia.
8.2f) Existe un sistema alternativo de generación de 2f) El sistema suministrará electricidad como mími- 2f)
energía eléctrica. co en áreas críticas (ver Glosario), áreas de aten-
ción de emergencias, sistemas de alarmas y emer-
gencias, sistemas de comunicación, bombas de − Especificaciones técnicas del sistema alterna-
drenaje, ascensores (al menos uno camillero y otro tivo de generación eléctrica.
de uso general) y depósitos de insumos que re-
quieran cadena de frio.
El generador dispone de arranque y transferencia

193
automática (menos de 15 segundos).
8.2g) Cuentan en el establecimiento de planos ac- 2g) Se refieren a la totalidad de las instalaciones 2g) Planos actualizados de toda la instalación sa-
tualizados de toda la instalación sanitaria. sanitarias (agua potable, cloacas, tratamiento de nitaria, firmados por profesional matriculado, con in-
efluentes, etc.) existentes, considerando las modifi- cumbencia.
caciones efectuadas desde el momento de la 1ª
aprobación.
8.2h) La red de distribución interna de agua potable 2h) La instalación de agua potable y eliminación de 2h)
y el sistema de eliminación de excretas cumplen excretas se halla aprobada por la autoridad jurisdic-
− Observación Directa.
con las reglamentaciones vigentes. cional correspondiente.
El establecimiento debe poseer depósitos de agua − Aprobación de las instalaciones sanitarias por
potable con capacidad suficiente para aseguren el autoridad competente.
abastecimiento de al menos 24horas, que: − Registros de certificados de limpieza periódica
− Disponen de tapas (construidas con materiales de depósitos.
inertes y nunca conteniendo asbesto) que faci- − Registros de estudios periódicos de potabili-
liten la inspección e impidan el ingreso de pol- dad del agua de la red interna y depósitos.
vo, insectos y otros elementos indeseables.
− Registro de las actividades de mantenimiento
− Son sometidos a actividades periódicas de lim- preventivo y, eventualmente, correctivo.
pieza según legislación vigente, con personal
especializado. − Listado del personal especializado (propio o
contratado), responsable de las actividades de
No existen desagües a cielo abierto. mantenimiento, limpieza
La disposición final de las aguas servidas y su ca-
nalización deben cumplir estrictamente con las
normas legales vigentes en la jurisdicción.

194
Los establecimientos ubicados en áreas carentes
de red de agua corriente, deberán cumplir idénticos
requisitos, e incorporar desmineralizadores en caso
necesario (aguas “duras”).
8.2i) Dispone de suministro de agua caliente y fría. 2i) La provisión de agua fría alcanza todas las insta- 2i)
laciones del establecimiento en las que corres-
ponda.
La provisión de agua caliente debe estar disponible − Planos de distribución de agua caliente y fría.
durante las 24 horas en todas las áreas de atención
de pacientes.
PROCESOS
8.2j) Todo el sistema eléctrico (básico y alternativo) 2j) Existe un plan de mantenimiento, tanto preven- 2j)
es sometido a tareas de mantenimiento. tivo como correctivo.
El mantenimiento preventivo, que incluye verifica- pacitación y/o contrato o convenio de terce-
ciones periódicas y programadas de funciona- rización
miento, se realiza en base a un cronograma prees-
tablecido. − Programa de mantenimiento preventivo.
Estos planes están bajo la responsabilidad de per- − Registro de las actividades de mantenimiento
sonal especializado (propio o contratado). preventivo y correctivo.


195
8.2k) Se desarrollan actividades de mantenimiento 2k) El establecimiento cuenta con personal espe- 2k)
preventivo y correctivo de toda la instalación sanita- cializado (propio o contratado) encargado de verifi-
ria con personal técnico o profesional especializado. car toda la instalación sanitaria, en base a un cro-
nograma preestablecido (mantenimiento preven-
rización.
tivo), con el fin de implantar rutinas de revisión dia-
gramadas con una periodicidad determinada. Asi- − Programa de mantenimiento preventivo.
mismo desarrollan actividades de mantenimiento
correctivo cada vez que ello sea necesario. − Registro de las actividades de mantenimiento
preventivo y correctivo.
El mantenimiento de los sistemas incluye análisis
de potabilidad (bacteriológico y físico-químico) del
agua, según legislación vigente, con muestras pro-
venientes de distintos puntos de la red, incluyendo
depósitos.
8.3. Gases, equipamiento médico y servicios especiales

196
ESTRUCTURA
8.3a) Se cuenta con planos actualizados de toda la 5a) Se refieren a la totalidad de las instalaciones 5a)
instalación de gases medicinales. existentes de gases medicinales, considerando las
− Planos actualizados de toda la instalación de
modificaciones efectuadas hasta el momento de la
gases medicinales, firmados por un profesional
Evaluación en Terreno.
matriculado.
Los planos deben incluir la ubicación de los con-
ductos, los diámetros de las cañerías, las válvulas − Habilitación de la instalación por autoridad
de corte incluyendo su identificación y demás com- competente.
ponentes.
Están suscriptos por profesional especializado y
aprobados por autoridad competente.
8.3b) Las áreas de internación no crítica disponen 5b) Instalaciones no centrales: tubos de oxígeno, 5b) Observación directa.
de provisión accesible de oxígeno medicinal, aire aspiradores y compresores de aire, de ser necesa-
comprimido y aspiración, centrales o no. rio, con dispositivos de fácil transporte.
8.3c) En las áreas críticas (ver Glosario), la provi- 5c) La provisión es realizada mediante mini ductos - 5c)
sión de oxígeno, aire comprimido y aspiraciones poliductos en pared, columnas o similar, donde se
central. identifica claramente con código de colores y textos
las bocas de salida de cada gas. Cada boca de sa- − Descripción de los mecanismos de aislación
lida con su correspondiente acople / accesorio eléctrica y no existencia de lazos cerrados de
(válvulas, reguladores, reservorios, etc.), según puesta a tierra.
norma.
En el quirófano las bocas de salida deben ser al

197
menos, dos de cada gas.
Los conductos deben estar embutidos en las pare-
des o asentados sobre conductos especiales, aisla-
dos de la instalación eléctrica evitando lazos cerra-
dos de puesta a tierra.
Las fuentes de oxígeno, aspiración y aire compri-
mido se encuentran separadas de las áreas de in-
ternación, en área de acceso restringido.
8.3d) De ser necesario, existe provisión de gas 5d) En caso de que el establecimiento utilice gas 5d)
combustible. para calefacción, cocina o laboratorio, toda la ins-
talación debe estar aprobada por el ente corres-
pondiente en la jurisdicción. − Planos firmados por profesional matriculado y
La instalación se encuentra empotrada en las pare- aprobados por el ente correspondiente en la
des; no se admitiéndose extensiones mediante jurisdicción.
mangueras flexibles, de goma u otros materiales.
PROCESOS
8.3e) El establecimiento cuenta con registro de todo 5e) El registro debe contener el listado de todos los 5e)
el parque de equipos médicos. equipos médicos activos o no, propios, alquilados,
− Registros del equipamiento médico.
en leasing o cualquier otra modalidad, que se utili-
cen en el establecimiento, incluso aquellos de bac- − Contratos de alquiler o leasing de equipa-
kup. miento médico.
Dicho registro debe contener al menos: tipo, marca,
modelo, número de serie, fecha de incorporación.

198
En caso de existir, los contratos de alquiler, leasing
u otras modalidades de acceso a equipamiento
médico se encuentran documentados.
8.3f) Se desarrollan actividades de mantenimiento 5f) El mantenimiento es preventivo y correctivo, 5f)
de toda la instalación de gases medicinales y com- contando con personal especializado (propio o con-
− Programa de mantenimiento preventivo.
bustible. tratado) encargado de verificar toda la instalación,
en base a un cronograma preestablecido, implan- − Listado del personal afectado con nivel de ca-
tando rutinas de revisión. pacitación y/o contrato de tercerización.
Se registran las actividades de mantenimiento pre- − Registro de las actividades de mantenimiento
ventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción preventivo y correctivo.
8.3g) Se desarrollan actividades de mantenimiento 5g) El mantenimiento es preventivo y correctivo, 5g)
de todo el equipamiento médico. contando con personal especializado (propio o con-
tratado) encargado de garantizar el correcto funcio-
namiento y la disponibilidad en todo momento de to- − Listado del personal afectado con nivel de ca-
dos los equipos médicos. pacitación y/o contrato de tercerización.
El programa de mantenimiento está a cargo de per- − Registro de las actividades de mantenimiento
sonal especializado (propio o contratado), bajo con- preventivo y correctivo.
ducción de profesionales con incumbencia, como
Bioingeniero, Ingeniero Biomédico, Ingeniero Clíni-
co u otra carrera afín. De todas formas, debe haber
instancias de control propias del establecimiento.
Las actividades están establecidas en un crono-
grama que se respeta.

199
8.4. Seguridad general y siniestralidad

200
ESTRUCTURA
8.4a) Cuenta en el establecimiento con sistemas de 4a) Los sistemas de detección de humo y tempe- 4a)
detección de incendios. ratura están ubicados en lugares estratégicos.
Todo el sistema reporta a una central de alarmas
monitoreada las 24horas por personal capacitado − Planos actualizados de toda la instalación de
sobre los procedimientos a aplicar en caso de alar- detección de incendios, firmados por profesio-
ma. nal matriculado y aprobados por la autoridad
de la jurisdicción respectiva.
La instalación cuenta con planos referidos a la tota-
lidad de las instalaciones existentes, considerando
las modificaciones efectuadas hasta el momento de
la evaluación en terreno.
8.4b) Cuenta con instalaciones de extinción según 4b) Cuenta con: 4b) Observación directa.
área.
− Instalación central de agua contra incendios,
con terminales hidrantes fácilmente visibles,
señalizadas y ubicadas en lugares estratégi-
cos;
− Instalación de extinción automática por agua
(rociadores o sprinklers), desde 2° subsuelo
hacia abajo (incluyendo sectores como archi-
vos, depósitos, garajes, etc.);
− Instalación de extinción por espumas o gases
especiales, como halon, Inergen ® o similares,

201
en áreas que así lo requieran (ej.: salas de
medicina crítica, centros de cómputos, salas
de diagnóstico por imagen, laboratorios, salas
de tableros). Puede ser automática, manual o
mixta.
− Planos de todas las instalaciones existentes
para la extinción de incendios, considerando
las modificaciones efectuadas hasta el mo-
mento de la evaluación en terreno.
8.4c) Los extintores manuales de incendio se ade- 4c) La instalación de extintores manuales de incen- 4c)
cuan a las necesidades. dio es adecuada en términos de:
− Ubicación en lugares estratégicos de circula-
− Registros de carga y controles periódicos.
ción y de acuerdo al plano registrado, con una
separación entre extintores de Clase A de 20 − Planos de ubicación de extintores.
m y de 15 entre los de Clase B.
− Identificación de fácil visualización;
− Registración y datación de acuerdo con un
programa sistemático de carga y recargas
programadas que asegure la confiabilidad de
su funcionamiento;
− Clasificación acorde al riesgo de cada área:
o Clase A: para combustibles sólidos.

202
o Clase B: para combustibles líquidos.
o Clase C: para instalaciones eléctricas.
8.4d) Las salidas de emergencia son accesibles, 4d) La señalización de las salidas de emergencia se 4d) Observación directa.
claramente señalizadas y libres de obstáculos compone de carteles luminosos o fotoluminiscentes
fácilmente visibles que faciliten la evacuación rápida
de las instalaciones.
En las circulaciones públicas (horizontales y verti-
cales), habrá gráficos con flechas u otros sistemas
que orienten hacia las salidas (tipo “Ud. está aquí”,
“en caso de incendio diríjase a...”, etc.).
La señalización debe ser fácilmente interpretada,
aún por personas que no dominen el idioma; todas
las puertas ubicadas en el trayecto de salida de
emergencia deben abrir en el sentido del escape,
con los elementos reglamentarios (Ejemplo: Brazos
de empuje).
8.4e) Cuenta con un dispositivo de alarma central, 4e) El sistema funciona las 24 horas, es acústico y 4e)
integrado al sistema de detección. luminoso, perceptible desde cualquier lugar del es-
− Descripción del sistema de alarma general.
tablecimiento y de funcionamiento automático.
Se dispone también de disparadores manuales, − Protocolo de actuación en caso de alarma.
ubicados en sitios de fácil acceso. − Registro de eventos.
La central de alarma debe permitir identificar el foco
para enviar cuadrilla de verificación.

203
Se dispone de protocolos de actuación en caso de
alarma y registro de eventos.
PROCESOS
8.4f) Se desarrollan actividades de mantenimiento 4f) El establecimiento cuenta con personal especia- 4f)
de todas las instalaciones de detección y extinción lizado (propio o contratado) encargado de verificar
de incendios. todos los componentes de la instalación contra in-
cendios, en base a un cronograma preestablecido − Listado del personal afectado con nivel de ca-
de mantenimiento preventivo. pacitación. En caso de tercerización del ser-
Se lleva registro de las actividades de manteni- vicio, contrato respectivo y certificados de con-
miento, tanto preventivo como correctivo. trol y mantenimiento por parte de la empresa
que verifica el sistema.
preventivo y correctivo.
9. Servicios de apoyo 204
9.1. Esterilización y provisión de ropa


9.1a) Se garantiza la esterilidad de los materiales, 1a) La esterilidad de los materiales se garantiza a 1a)
en los casos en que corresponda. través de:
− Descripción de las modalidades por las que se
− La utilización de elementos estériles descarta- garantiza la esterilidad de los materiales.
bles y/o,
− Contrato de la tercerización, prestaciones, res-
− Mediante sistemas de esterilización a través ponsabilidades de las partes y normas de pro-
de servicios propios o contratados. cedimiento.
− En caso de que el servicio sea tercerizado, en
el contrato se detallan las prestaciones, res-
ponsabilidades de las partes y normas de pro-
cedimiento.
9.1b) Existe un área que centraliza la esterilización 1b) La central de esterilización 1b)
de materiales.
− Se encuentra en un área de circulación restrin- − Observación directa.
gida claramente señalizada;
− Planos de la central.
− Para el cumplimiento de su función dispone
− Señalización de acceso limitado al personal
de:
autorizado.
− Las condiciones arquitectónicas, los servicios
− Registro de controles de temperatura y hume-
y el equipamiento necesarios;

205
− Preferiblemente circulación interna unidireccio- dad ambientes.
nal de materiales;
− Registros de validación.
− Zonas perfectamente delimitadas y señaladas,
por función, como:
o 1: Área de recepción, limpieza y descon-
taminación del material (Área Sucia).
o 2: Área de acondicionamiento, empaque-
tamiento, preparación y esterilización del
material (área limpia), con aire filtrado;
o 3: Área de almacenado de materiales
procesados (área estéril), con aire fil-
trado.
− Área separada destinada a depósito de mate-
ria prima, con aire filtrado y presión negativa.
− En la central se respeta las condiciones de
temperatura (entre 20 y 24°C) y condiciones
de humedad relativa (45 a 55%). Estas condi-
ciones ser registran diariamente.
− En los casos en que los equipos esterilizado-
res no dispongan de doble puerta, se reco-
mienda la separación del área 2, en una de
acondicionamiento y otra de esterilización.
Se valida periódicamente la calidad del aire.

206
9.1c) El equipamiento es adecuado al tipo de esta- 1c) El equipamiento (propio o contratado) incluye al 1c) Características técnicas de los equipos de este-
blecimiento y prestaciones que se ofrecen. menos, sistemas de esterilización por calor húmedo rilización.
y seco.
A ellos pueden sumarse otros, tales como los de
esterilización por óxido de etileno, plasma de
peróxido de hidrógeno, etc.
La capacidad de procesamiento dependerá del vo-
lumen de materiales a tratar.
9.1d) El área está a cargo de un farmacéutico o pro- 1d) Debe tener título de farmacéutico o profesión 1d)
fesional habilitado según las normas de la juris- universitaria con capacitación específica.
− Legajos del responsable con títulos y certifica-
dicción.
El profesional a cargo está habilitado para desem- dos de capacitación.
peñarse en la jurisdicción.
− Matrícula profesional vigente y válida en la ju-
Se aceptarán técnicos sin grado universitario, risdicción.
cuando exista documentación que lo respalde, emi-
tida por la autoridad de aplicación con responsabili- − Autorización de desempeño emitida por la au-
dad en la jurisdicción. toridad de aplicación a técnicos sin grado uni-
versitario, en los casos en que ello corres-
ponda.
9.1e) El resto del personal cuenta con capacitación 1e) El personal no profesional debe demostrar ca- 1e) Legajos del personal con títulos y certificados
específica. pacitación específica, aun cuando haya sido adqui- de capacitación.
rida en el propio establecimiento evaluado.
9.1f) Se provee ropa a pacientes y trabajadores. 1f) Corresponde provisión de ropa a pacientes in- 1f) Observación directa.
ternados (incluyendo ropa de cama) y a todos aque-
llos que deban ser sometidos a procedimientos dia-

207
gnóstico terapéuticos que lo requieran, en las con-
diciones que correspondan (camisolines estériles o
no y otros tipos de indumentaria).
La ropa que se provee a trabajadores dependerá
del tipo de tarea a desarrollar, pero abarca al me-
nos a los integrantes de los equipos asistenciales
(ambos, guardapolvos, etc.). Se incluye ropa de
cama a trabajadores que deban pernoctar en el es-
tablecimiento por razones de servicio y estén auto-
rizados a reposo nocturno.
La provisión de ropas distintivas (uniformes) al per-
sonal no asistencial es recomendable, pero sujeta a
decisión del establecimiento.
A los efectos de este manual, no integran el con-
cepto de ropa otros elementos de uso quirúrgico
(descartables o no), como por ejemplo campos
estériles, compresas, etc.
9.1g) Existen normas activas sobre el procedi- 1g) Las normas de cambio de ropa deben contem- 1g) Normas activas.
miento de cambio de ropa, embolsado y traslado. plar por lo menos una frecuencia diaria y/o cada vez
que se manche con fluidos corporales y/o excretas,
y también consideraciones sobre su transporte.
9.1h) La gestión de la ropa está normatizada y a 1h) Las normas activas se aplican tanto a servicios 1h)
cargo de un responsable. propios como tercerizados y establecen procedi-
− Normas activas de gestión de la ropa.
mientos de

208
− Recepción; − Registro de actividades.
− Clasificación (limpio – sucio; requiere / no re- − En caso de tercerización de los servicios,
quiere esterilización, etc.);
o Contrato con empresa proveedora, esta-
− Lavado, contemplando la concentración de ja- bleciendo las normas de procedimiento.
bones o similares, desinfectantes y tempera- o Registro de evaluaciones realizadas sobre
tura del agua; el servicio contratado.
− Acondicionamiento y depósito; − Designación del responsable de la gestión de
− Control de stocks, incluyendo análisis de des- ropa.
gaste, durabilidad y decisión de descarte y/o
reposición;
− Entrega a las personas y áreas correspondien-
tes;
− Registro de las actividades.
Todas estas actividades están bajo la supervisión
de un responsable.
PROCESOS
9.1i) La gestión de esterilización está normatizada. 1i) Las normas de procedimiento deberán definir al 1i) Normas activas de procedimientos de esteriliza-
menos, por tipo de elemento a tratar: ción.
− Identificación de los elementos que permita su
trazabilidad;
− Procedimientos de lavado y/o desinfección

209
previa (aunque se trate de materiales previa-
mente acondicionados en el lugar de uso, an-
tes de ingresar al servicio);
− Equipamiento a utilizar, tiempos y temperatu-
ras de esterilización;
− Mecanismos recepción, preparación, almace-
namiento, entrega de materiales y
− Registro de las actividades.
− En caso de productos que soporten un número
limitado de reesterilizaciones, mecanismos de
registro que permitan su control.
9.1j) Todo el equipamiento de la central de esterili- 1j) El establecimiento cuenta con personal especia- 1j)
zación está sometido a actividades de manteni- lizado (propio o contratado) encargado de verificar
miento. todos los componentes de la central de esteriliza-
ción, en base a un cronograma preestablecido
rización
(mantenimiento preventivo), con el fin de implantar
rutinas de revisión diagramadas con una periodici- − Programa de mantenimiento Preventivo.
dad determinada.
Asimismo se establecen actividades de manteni- preventivo y correctivo.
miento correctivo cada vez que ello sea necesario.
Se lleva registro de las actividades de manteni-
miento, tanto preventivo como correctivo.

210
9.1k) Los depósitos de ropa se encuentran en con- 1k) Se garantizan condiciones de bioseguridad en 1k) Observación directa.
diciones adecuadas de bioseguridad. los depósitos de ropa, en términos de capacidad,
orden e higiene y responsabilidades de acceso.
9.2. Limpieza y residuos hospitalarios

211

9.2a) Cuenta con personal de limpieza las 24 horas 2a) La cantidad y distribución del personal de lim- 2a) Listado del personal de limpieza con horarios de
del día. pieza deben ser las más adecuadas a las carac- trabajo.
terísticas asistenciales y arquitectónicas del esta-
blecimiento.
9.2b) Cuenta con un responsable de la limpieza. 2b) El responsable de la limpieza desarrolla activi- 2b) Designación del responsable de la limpieza que
dades de control de las actividades y del estado de incluya las actividades que desarrolla.
higiene de todo el establecimiento.
9.2c) Se garantiza la seguridad de las personas a 2c) Las normas abarcan todos los tipos de residuos 2c) Normas activas para la gestión integral de resi-
través de una gestión integral de los residuos hos- que el establecimiento genere y se refieren a gene- duos.
pitalarios. ración, segregación, manipulación, descarte y dis-
posición final.
9.2d) Se encuentra inscripto como Generador de 2d) Los residuos peligrosos están reglamentados 2d) Inscripción como Generador de Residuos Peli-
Residuos Peligrosos. por la Ley 24.051 y su Decreto Reglamentario N° grosos.
831/93, modificatorias y complementarias.
En caso de existir otro marco legal vigente en la ju-
risdicción, se aplicará éste.
9.2e) Las áreas generadoras de residuos bioconta- 2e) Todas las áreas o servicios capaces de generar 2e)
minados, peligrosos y radiactivos están identifica- este tipo de residuos están identificadas, los res-
− Caracterización de áreas y servicios generado-
das y respetan las normas generales del estableci- ponsables de su gestión conocen la política general
res de residuos patogénicos y/o peligrosos.
miento al respecto. del establecimiento al respecto y cuentan con nor-
mas que les son propias, en el contexto de las nor- − Normas activas de gestión de residuos inter-

212
mas generales del establecimiento. nas de las áreas generadoras.
9.2f) En todas las áreas generadoras de residuos 2f) 2f) Observación directa.
biocontaminados, peligrosos y radiactivos se dis-
− Los residuos biocontaminados deber deposi-
pone de cantidad suficiente de recipientes primarios
tarse en bolsas (y preferentemente, también
para desechos, adecuados al tipo de residuos que
recipientes) de color rojo y, de ellos, los desti-
se eliminan.
nados a elementos punzocortantes estarán
construidos con materiales rígidos que impidan
su perforación. Las bolsas intermedias y fina-
les deben respetar el espesor mínimo estable-
cido.
− Los radiactivos y peligrosos en recipientes de
color amarillo y construidos con materiales
adecuados al tipo de sustancia que con-
tendrán.
− Los restos de radioisótopos de semivida ultra-
corta pueden ser desechados luego de un per-
íodo de permanencia en cámara caliente.
Se considera que la cantidad de recipientes en las
áreas generadoras es suficiente cuando en los
horarios previos al cambio de turnos del personal
de enfermería o técnico queda hasta un 25% de
capacidad libre.
Los recipientes primarios en los lugares atención
médica pueden no tener tapa.

213
9.2g) Se garantiza ubicación adecuada para los de- 2g) Los depósitos intermedios deben estar clara- 2g) Observación directa.
pósitos intermedios mente identificados.
Deben estar construidos con superficies lavables,
disponer de condiciones de bioseguridad y garanti-
zar espacio suficiente para ubicar recipientes con-
tenedores con tapa.
Los locales deberán ser ventilados y disponer de
puertas capaces de permanecer perfectamente ce-
rradas.
9.2h) Los depósitos finales cumplen con condicio- 2h) Los locales deben contar con puerta con llave, 2h) Observación directa.
nes de bioseguridad buena iluminación y ventilación, paredes y pisos la-
vables.
Piso con inclinación para facilitar su limpieza y des-
infección y posterior drenado de líquidos a una
cámara de retención como paso previo a su destino
final o al sistema cloacal.
Tachos con tapa, manija y ruedas en cantidad sufi-
ciente, respetar la legislación local vigente o Reso-
lución MSN N°349/94.
Elementos de limpieza en cantidad y condiciones
adecuadas y provisión de agua suficiente para la
higienización del propio depósito y de los contene-
dores.
Se recomienda la utilización de luz germicida, que

214
se active al cerrar la puerta y no funcione mientras
haya personas en su interior.
PROCESOS
9.2i) Existen normas activas del proceso de lim- 2i) Las normas deben incluir al menos los siguien- 2i) Normas activas generales de limpieza.
pieza general del establecimiento. tes aspectos:
− Tipo de producto a utilizar, según superficie a
tratar;
− Técnicas de preparación de las diluciones de
los productos utilizados;
− Instrucciones para evitar incompatibilidades
entre diferentes productos (p. ej.: detergentes -
lavandina);
− Descripción de las técnicas de limpieza que
deben aplicarse a los diferentes sectores;
− Frecuencia de limpieza según superficie (Ej.:
lavado de pisos al menos una vez al día);
− Prohibición de barrido en seco y aspiración de
polvo;
− Tratamiento específico de elementos o excre-
tas potencialmente contaminantes (hepatitis B,
SIDA, OMRs).
9.2j) El personal recibe capacitación en servicio 2j) El responsable de la limpieza debe desarrollar, 2j) Programa de capacitación y registro de las acti-

215
acerca de los procedimientos de limpieza. por sí o por terceros, actividades periódicas y per- vidades.
manentes de capacitación en servicio del personal
a su cargo.
9.2k) La gestión de los residuos sólidos urbanos 2k) Los residuos comunes (o domiciliarios) no re- 2k) Normas de gestión de residuos sólidos urbanos.
está normatizada. quieren tratamiento especial, se desechan en con-
tenedores con bolsa negra y claramente identifi-
cados, por los canales comunes de disposición fi-
nal.
9.2l) La gestión de los residuos biocontaminados, 2l) Las normas están referidas a los tipos de resi- 2l) Normas de gestión de los residuos, biocontami-
peligrosos y radiactivos está normatizada. duos que el establecimiento genere y respetan la nados, peligrosos y radiactivos que respetan la le-
legislación nacional (Ley 24.051, su reglamenta- gislación aplicable nacional o local vigente, y/o re-
ción, modificatorias y ampliatorias) o local vigente comendaciones generales como la Resolución MSN
recomendaciones generales (p. ej. Programa Na- N°: 349/94(Programa Nacional de Garantía de Ca-
cional de Garantía de Calidad, Resolución MSN N°: lidad).
349/94).
Especifican las herramientas, contenedores y de-
más elementos necesarios para la recolección,
transporte y depósito intermedio de los residuos
biopatogénicos hasta tanto se efectivice su retiro fi-
nal.
En especial, deben tener en cuenta:
− Los recipientes para descarte, caracterizados
por tipo de servicio y de residuos a contener;
− Los mecanismos y vías de transporte interno

216
que minimicen la posibilidad de contaminación;
− Una o más áreas (según necesidad) de de-
pósito intermedio adecuadamente ventiladas
(preferiblemente refrigeradas) para su mante-
nimiento hasta el retiro definitivo por la em-
presa específicamente contratada.
− Circuitos de transporte interno que impidan el
entrecruzamiento entre residuos y elementos
limpios, Si así no fuese, deberá arbitrar los
procedimientos adecuados para evitarlo.
9.2m) Tiene asegurado el retiro periódico y disposi- 2m) 2m)
ción final de los residuos, acorde a las necesidades
− Los residuos sólidos urbanos son retirados por − Prueba documental de relación con la o las
del establecimiento.
los mismos mecanismos que los domiciliarios. empresas encargadas del retiro y disposición
final de los residuos biocontaminados y líqui-
− Los residuos químicos peligrosos y los biocon-
dos peligrosos.
taminados son retirados del establecimiento en
forma regular y periódica y eliminados por em- − Habilitación por autoridad jurisdiccional de la o
presas específicamente habilitadas para estos las empresas contratadas
fines por la autoridad jurisdiccional correspon-
− Manifiestos de disposición final de residuos.
diente. Estas empresas entregan manifiesto fi-
nal de disposición de residuos
− Los residuos radiactivos se tratarán de acuer-
do con el tipo producido en el establecimiento.
9.2n) Se garantiza la seguridad del personal encar- 2n) 2n)

217
gado de la gestión de residuos. − El personal encargado de la gestión de resi- − Programa de capacitación y registro de las ac-
duos biocontaminados y químicos peligrosos tividades.
recibe capacitación acerca de los procedi-
− Listado de elementos de protección que pro-
mientos y medidas de bioseguridad.
vee la institución.
− Este personal dispone de elementos de pro-
tección provistos por la institución: cofia, guan-
tes, botas impermeables, barbijos, antiparras y
otros según corresponda.
− Se instruye al personal acerca de los procedi-
mientos a seguir ante un caso de contamina-
ción.
9.3. Cocina hospitalaria

218
Los Criterios de calidad son válidos tanto para servicios propios o contratados y es el establecimiento sujeto a evaluación el responsable de hacerlos cumplir, en
caso de tercerización. Esto incluye la responsabilidad del control sobre todos los aspectos de estructura, procesos y resultados que se describen a continua-
ción. En caso de tercerización, debe existir un contrato en el que se estipulen las condiciones de calidad del servicio a brindar. El eventual transporte de ali-
mentos ya listos para el consumo, desde o hacia el establecimiento debe garantizar óptimas condiciones higiénicas y de seguridad alimentaria.
9.3a) Dispone de un área adecuada para la prepa- 3a) La adecuación edilicia se refiere a su división en 3a)
ración y acondicionamiento de los alimentos. zonas, aplicando el principio de “marcha hacia ade-
lante”. La secuencia global de recepción, alma-
cenamiento, preparación, cocinado, distribución y − Planos de la cocina.
servicio y limpieza se logra mediante:
− Movimiento mínimo.
− Retroceso mínimo.
− Utilización máxima del espacio.
− Empleo máximo del equipamiento con el me-
nor gasto posible de tiempo y esfuerzo.
Todos los equipamientos se distribuyen en diferen-
tes zonas físicas delimitadas por su actividad, con-
servación, elaboración, triturados, emplatados, lim-
pieza y desinfección.
9.3b) Cuenta con equipamiento que permite des- 3b) Dispone de mesadas y otras superficies de tra- 3b)
arrollar todas las funciones del servicio. bajo construidas con materiales impermeables y re-
sistentes a sustancias corrosivas, lisas y fáciles de − Equipamiento disponible.

limpiar, evitando las uniones y angulaciones en los 219
que pudieran depositarse suciedad. − Observación directa.
Según las necesidades, dispone de equipamiento

para realizar las siguientes tareas:
− Corte y mezcla (peladoras, picadoras, batido-
ras, licuadoras, sierras, amasadoras, etc.);
− Pesado (balanzas);
− Cocción por calor (anafes, cocinas, hornos, mi-
croondas, freidoras, marmitas y ollas a pre-
sión, planchas, parrillas, etc.);
− Envasado (envasadoras, empaquetadoras,
etc.).
El funcionamiento de estos equipos puede ser eléc-
trico o a gas, sin que ello sea relevante al momento
de la evaluación.
La dotación se completa con herramientas y útiles
de cocina (ollas, cacerolas, planchas, sartenes, re-
cipientes varios, cuchillos, tenedores y cucharas de
diversos tipos, etc.).
9.3c) Los alimentos, crudos o cocidos, perecederos 3c)Se requiere disponer de equipamiento para: 3c)
o no son almacenados en condiciones que garanti-
− Refrigeración (entre 0 y 4°C) de alimentos e − Equipamiento disponible.
zan su seguridad.
insumos perecederos, clasificada (según ne-
cesidades), en:
 frutas, verduras y hortalizas;

 lácteos; 220
 carnes;
 embutidos y fiambres.
o Congelación (entre -18 y -40°C). Reco-
mendable el equipamiento de tipo rápido
(abatidores o ultracongeladores), capaces
de bajar de 70 a -3°C en 2 horas).
o Descongelado.
− Alimentos e insumos no perecederos (estan-
terías, alacenas, etc.).
− Herramientas de cocina (armarios, colgadores,
etc.).
− Productos de limpieza.
Todo el sistema de almacenamiento está construido
con materiales no absorbentes, de alta resistencia y
fácil limpieza y mantenimiento.
9.3d) La dotación de personal de la cocina es ade- 3.d) Existe una estructura que establece las funcio- 3.d)
cuada y suficiente para cubrir las necesidades. nes de cada cargo y sus interrelaciones dentro de la
− Estructura funcional del personal de la cocina.
organización, las responsabilidades de las personas
asignadas a cada área de trabajo, con el fin de evi- − Nombramiento de la persona que ejerza la je-
tar solapamientos en las competencias de las mis- fatura.
mas.
− Dotación de personal de cocina.
Estas funciones e interrelaciones son debidamente
difundidas entre todas las áreas implicadas.

Existe una instancia de jefatura de cocina, asistida 221
por cocineros, ayudantes y personal encargado del
lavado e higiene del equipamiento, así como de las
herramientas y útiles de cocina.
La dotación de personal y los horarios de trabajo
cubren todas las necesidades de producción de
alimentos para pacientes y todos aquellos trabaja-
dores que corresponda.
PROCESOS
9.3e) Todos los procedimientos de cocina se en- 3e) Existen normas activas de procedimiento e ins- 3e) Normas activas de procedimientos técnicos del
cuentran identificados y documentados. trucciones técnicas que describen de manera con- servicio de cocina.
creta la secuencia, interacción y ejecución de tareas
y/u operaciones llevadas a cabo en la producción
de alimentos, con el grado de detalle requerido para
asegurar su efectividad.
Estas normas abarcan al menos, los aspectos de
− Gestión de dietas (Criterios y responsabilida-
des asociados a la identificación y revisión de
los requisitos de los usuarios);
− Preparación de alimentos;
− Elaboración;
− Mantenimiento, congelamiento, conservación,
descongelamiento;
− Emplatado;
− Distribución y recogida de bandejas. 222
9.3f) Los procedimientos administrativos referentes 3f) Procedimientos administrativos son, entre otros, 3f) Normas activas de procedimientos administrati-
a la gestión de la cocina se encuentran identificados vos del servicio de cocina.
− Gestión de compras
y documentados.
o Criterios y responsabilidades asociados a
los procesos de compra de víveres,
o Evaluación, reevaluación, selección y con-
trol de proveedores, asegurando que el
producto y servicio comprado es conforme
con los requisitos establecidos
− Control de la producción:
o Especificaciones que definan las carac-
terísticas del producto que deben alcanzar-
se;
o Instrucciones de trabajo claras y compren-
sibles para aquellas actividades donde se-
an necesarias para alcanzar la conformi-
dad de los productos suministrados;
o Utilización y mantenimiento del equipo
apropiado de producción.
o Disponibilidad y utilización de equipos
apropiados de medición y seguimiento.
o Desarrollo de actividades de seguimiento y
verificación.
o Implementación de procesos definidos para 223
la liberación y entrega de alimentos.
9.3g) El servicio de cocina gestiona los riesgos in- 3g) Siendo que en el servicio de cocina se trabaja 3g)
herentes a sus tareas. con equipamiento y utillaje potencialmente peligroso
− Normas de gestión de riesgos.
para las personas y las estructuras, existe un mapa
de riesgos -laborales, accidentales, etc.-, que han − Convenio con una ART.
sido reconocidos y se ha evaluado el impacto de
cada uno de ellos. − Controles efectuados al personal.
Los trabajadores del servicio están incluidos en el − Ejemplos de acciones de prevención de rie-
convenio con una ART y reciben los servicios co- gos.
rrespondientes cada vez que ello es necesario. − Modalidades de capacitación del personal con
No obstante, el servicio realiza acciones de preven- registros de asistencia.
ción (capacitación de los trabajadores en el uso y
manipulación de equipos y útiles potencialmente
peligrosos, dotación de equipos de protección per-
sonal, acondicionamiento y guarda de útiles poten-
cialmente peligrosos en condiciones seguras, etc.).
9.3h) El mantenimiento de condiciones óptimas de 3h) La limpieza es gestionada mediante nomas de 3h)
higiene del servicio es considerado prioritario. procedimiento que establecen al menos:
− Normas activas de procedimientos de limpieza
− Personal responsable de la ejecución y control del servicio de cocina.
de las tareas de limpieza (en caso de terceri-
− Listado del personal responsable de la ejecu-
zación, convenio con la empresa contratada y
ción y control de las tareas de limpieza y, de
personal propio responsable del control);
corresponder, contrato con la empresa a la
− Procedimientos de limpieza con definición de que se terceriza el servicio);
los elementos a utilizar según áreas y superfi-
cies; − Modalidades de capacitación del personal con

registros de asistencia.
− Provisión de elementos de limpieza y de pro- 224
tección del personal encargado de las tareas; − Planificación y cronograma de las tareas de
limpieza;
− Capacitación en procedimientos de limpieza
del personal asignado a las tareas; − Circuitos de circulación de materiales;
− Planificación de las tareas, con horarios u − Descripción de los sistemas de lavado, secado
oportunidades de ejecución de las tareas de y almacenamiento de útiles y vajilla;
limpieza;
− Normas de gestión de residuos.
− Circulación de materiales sucios, limpios y
deshechos;
− Sistemas de lavado, secado y almacenamiento
de útiles y vajilla;
− Gestión de residuos.
9.3i) El equipamiento es sometido a un programa 3i) El mantenimiento preventivo de los equipos in- 3i)
de mantenimiento que asegura su disponibilidad cluye
permanente.
− Personal capacitado dedicado a las tareas. El
− Listado de personal dedicado al manteni-
número y especializaciones del personal de-
miento, con especificación de su expertise;
penderá del volumen de trabajo y tipo de equi-
pamiento en uso; − Registro de actividades de mantenimiento pre-
ventivo y correctivo.
− Controles periódicos
− Contrato con empresa tercerizada, cuando ello
− Registro de los controles con individualización
corresponda.
de los equipos, fecha y tareas efectuadas y
personal que las ejecutó.
Se desarrollan asimismo tareas de mantenimiento

correctivo a demanda del servicio. Estas tareas se 225
registran, de igual modo que las de mantenimiento
preventivo.
En caso que las tareas de mantenimiento las eje-
cute una empresa contratada a tal fin, deberá con-
tar con contrato que satisfaga las condiciones de
calidad del presente Criterio.
9.3j) La satisfacción del usuario (interno y externo) 3j) Se desarrollan encuestas periódicas de satisfac- 3j) Ejemplos de encuestas de satisfacción y decisio-
es evaluada periódicamente. ción que abarcan tanto al cliente externo (pacientes, nes tomadas en base a ellas.
familiares), como al interno (personal del estableci-
miento).
El resultado de las encuestas es utilizado como in-
sumo para la toma de decisiones de mejora de la
calidad del servicio.
CAPÍTULO VI: SERVICIOS INTERMEDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

10.1. Laboratorio de análisis clínicos

226
Los presentes Criterios se basan en las Buenas Prácticas de Laboratorio, tal como las describe la Universidad de Salamanca (España) en
http://aulavirtual.usal.es/aulavirtual/demos/microbiologia/unidades/documen/uni_02/44/GLP.htmy cuyos principios son:
1. Facilidades Adecuadas. Desde el punto de vista del trabajo, para que éste pueda ser realizado por los trabajadores en forma segura y apropiada. Se debe
contar con suficientes salas, para que el personal trabaje sin limitaciones de espacio. El propósito y el tipo de producto a analizar deben ser considerados
en el diseño de un laboratorio.
2. Personal Cualificado. Es importante contar con personal cualificado. Esto es una decisión de manejo basada en trabajo de calidad.
3. Equipamientos Mantenidos y Calibrados. Emplear equipos mantenidos y calibrados de manera apropiada. Además disponer de los registros de los man-
tenimientos.
4. Procedimientos Estándares de Operación (SOPs). Sinónimo de lo que para el ITAES es “norma activa”: procedimientos operacionales Estándares escri-
tos. Ellos aseguran que cada uno obedezca al único procedimiento al mismo tiempo, porque no es lo mismo dar las indicaciones en forma oral, o decir
que se sigan las indicaciones que aparecen en alguna literatura, donde muchas veces la traducción no es la más adecuada, que si están establecidas por
escrito. Es importante esta práctica, tanto para las operaciones de muestreo como en las del procedimiento analítico, porque es una manera de asegurar
que la muestra, está en condiciones para el análisis. Se debe considerar que: sólo lo que está escrito existe.
Los laboratorios que dispongan de certificado vigente de Acreditación bajo Norma ISO 15189 y/o nivel MA3 de la Fundación Bioquímica, quedan exceptuados
de ser evaluados.
El laboratorio que tenga una razón social distinta o que haya sido tercerizado (concesionado a un tercero) será considerado parte del establecimiento. En estos
casos deben cumplirse las condiciones siguientes:
− Debe existir una relación formal entre el responsable del laboratorio y el establecimiento asistencial: contrato de cualquier tipo, (alquiler, locación de servi-
cios, facturación regular, etc.);
− En caso de no formar parte del mismo edificio, debe estar situado en las proximidades (a no más de 300 m del nosocomio o no más de 3 minutos a pie);
− Debe constituir una unidad funcional con el establecimiento asistencial: todas las determinaciones a pacientes internados en el nosocomio se efectúan en

227
ese laboratorio, aunque éste pueda procesar muestras provenientes de otros establecimientos;
− Debe estar disponible en forma permanente durante las 24 0horas, los 365 días del año.

10.1a) La estructura arquitectónica es adecuada y 1a) El número y tipo de ambientes que componen el 1a)
suficiente para cumplir las funciones de acuerdo servicio dependerán de si la oferta incluye o no la
− Oferta asistencial.
con la oferta asistencial del establecimiento. atención de pacientes en ambulatorio.
Los establecimientos de atención exclusiva en in- − Planos del laboratorio
ternación deberán contar con: − Observación directa.
− Área de recepción de muestras;
− Área (una o más) de procesamiento con equi-
pamiento e instrumental acordes a la oferta.
Estas áreas podrán estar separadas por dife-
rentes tipos de análisis (química clínica, hema-
tología, citología, endocrinología, inmunología,
microbiología clínica, etc.).
− Área de gestión, control de resultados y emi-
sión de informes.
Los establecimientos que asisten pacientes ambu-
latorios deberán contar, además, con:
− Sala de espera, de dimensiones y mobiliario
adecuados a la demanda;

228
− Secretaría (y recepción de muestras);
− Uno o más gabinetes de extracciones. Estos
gabinetes disponen de equipamiento y mobilia-
rio adecuados a sus necesidades (camilla /
sillón para extracciones, lámpara de trabajo,
mesada de trabajo, descartadores de punzo-
cortantes y receptáculos para residuos biopa-
togénicos, facilidades para la higiene de ma-
nos).
− Sanitarios para el público.
Las áreas de secretaría y recepción de muestras
pueden estar separadas en forma virtual.
Los gabinetes de extracción deben respetar la pri-
vacidad de los pacientes, mediante aislación visual
y acústica.
Las áreas de procesamiento pueden o no estar se-
paradas físicamente entre sí, pero su acceso debe
ser limitado a quienes se desempeñan en el labo-
ratorio.
Todas las áreas están claramente señalizadas, in-
cluyendo restricciones al ingreso, cuando ello co-
rresponda.
Los sanitarios para el público están en comunica-

229
ción directa con la sala de espera.
Todas las áreas disponen de climatización ade-
cuada al clima imperante en la localidad.
La iluminación –natural y/o artificial-, permite el co-
rrecto desempeño de las funciones del servicio.
Todas las áreas carecen de barreras físicas para el
desplazamiento del personal dentro de las áreas de
procesamiento, más allá de las lógicas que impo-
nen la existencia de mesadas y equipos.
10.1b) Los ambientes de procesamiento están 1.b) Los techos, paredes y suelos son lisos y fáciles 1.b)
construidos bajo Criterios de seguridad. de lavar, impermeables y resistentes a corrosivos y
− Planos del laboratorio
productos desinfectantes utilizados cotidianamente
en el laboratorio. − Observación directa.
En esta área los suelos son antideslizantes y la su-
perficie de las mesadas impermeables al agua y re-
sistente a la acción de los desinfectantes, ácidos,
álcalis, disolventes orgánicos y al calor moderado
(preferentemente de mármol pulido, acero inoxida-
ble, o materiales sintéticos cuya composición ase-
gure características de resistencia y durabilidad).
Estas estructuras no presentan rajaduras, descas-
carados o fallas similares de mantenimiento.
10.1c) El equipamiento disponible asegura la ope- 1c) El equipamiento abarca la oferta asistencial, 1c)
aunque pueda haber determinaciones que por su

230
ratividad del servicio. baja frecuencia (u otras causas) se deriven a otros − Observación directa
establecimientos. En éste último caso, debe existir
− Descripción del equipamiento
− Identificación de las determinaciones que se
derivan; − Normas activas de derivación de muestras
− Listado de establecimientos a los que se deri- − Descripción de los sistemas de climatización.

van determinaciones − Sistemas de control de temperaturas de la ca-
− Convenios con los establecimientos de refe- dena de frío, con sus registros.
rencia;
− Mecanismos de derivación segura, incluyendo
medios y procedimientos.
Además del equipamiento específico, deben dispo-
nerse de
− Sistemas que mantengan las condiciones de
temperatura y humedad adecuadas a la mejor
operación del los equipos disponibles, confort
del personal y condiciones de las muestras.
− Sistemas de refrigeración para muestras y re-
activos que requieran cadena de frío. Este
equipamiento debe contar con
o control permanente de temperatura,
o alarmas por corte de suministro eléctri-
co, temperatura fuera de valores prees-

231
tablecidos y
o registros de los controles.
10.1d) Se asegura la higiene de manos del perso- 1d) Todas las áreas de procesamiento cuentan con 1d)
nal. pileta, en número y tamaño acordes a la carga de
trabajo. Los desagües preferentemente carecerán
de sifón y los materiales con que están construidas − Observación directa.
son similares a los descriptos en caso de las mesa-
das de trabajo.
10.1e) En los casos que corresponda, las muestras 1e) El área de eliminación deberá estar claramente 1e)
y otros materiales se descartan mediante estructu- señalizada, aclarando tipo de muestras y materiales
ras específicamente diseñadas y construidas. a descartar y ubicada de modo de permitir su rápido
acceso. − Observación directa.
10.1f) De ser necesario, está prevista la limpieza, 1f) Los materiales sometidos a esterilización pue- 1f)
secado, acondicionamiento y esterilización de mate- den ser elementos de vidrio, tips para micropipetas,
riales. medios de cultivo, etc.
Estas funciones pueden ser cumplidas por la central − Observación directa.
de esterilización del establecimiento. − Normas de limpieza, secado, acondiciona-
Caso contrario, y en los casos que corresponda, miento y esterilización de materiales.
dispondrá de un área con pileta (de las característi-
cas ya descriptas), útiles de limpieza, desinfectan-
tes, jabones, detergentes, mesadas y bandejas pa-
ra el secado del material. Existen normas para to-
das estas tareas.
Según necesidades, está equipada con sistemas de

232
esterilización por calor húmedo, seco, plasma u
otras alternativas. Los procedimientos están norma-
tizados, con establecimientos de temperatura y
tiempos según materiales.
Se controla y registra la calidad de la esterilización
en cada ciclo.
10.1g) Existe un responsable del laboratorio legal- 1g) El responsable del laboratorio (de aquí en más 1g) Legajo del responsable.
mente autorizado para el desempeño de sus fun- llamado Director Técnico a los fines del presente
ciones. manual, aunque el cargo pueda tener diferente de-
nominación), cuenta con
− Título profesional de Licenciado o Doctor en
Bioquímica, Análisis Clínicos o titulación simi-
lar, emitido por universidad pública o privada
reconocida por el Ministerio de Educación;
− Matrícula profesional habilitante, vigente y
válida en la jurisdicción.
− Más de 5 (cinco) años de experiencia en la
profesión y
− Demuestra capacitación en gestión sanitaria
(actividades de capacitación en gestión de
servicios de salud o similares).
− Eventualmente, certificados de especialidad.
El Ministerio de Salud, por Resolución Nº

233
1341/2013, reconoce las siguientes especialidades:
− Bioquímica clínica;
− Toxicología legal y forense;
− Bromatología;
− Biotecnología;
− Bioquímica del medio ambiente nutrición;
− Bioquímica industrial;
− Gestión de calidad en el laboratorio.
10.1h) Otros profesionales que se desempeñan en 1h) Profesionales como bioquímicos, microbiólogos, 1h) Legajos de los profesionales que se desempe-
el laboratorio están legalmente autorizados para el genetistas, biotecnólogos, etc., deben contar con: ñan en el laboratorio.
desempeño de sus funciones.
− Título profesional emitido por universidad
. pública o privada reconocida por el Ministerio
de Educación;
− Matrícula profesional habilitante, vigente y
válida en la jurisdicción, cuando ello corres-
pondiere.
− Eventualmente, certificados de especialidad
(ver Criterio anterior).
10.1i) Durante todo el horario de funcionamiento 1i) El responsable, o en su defecto un profesional 1i) Programa de turnos de los bioquímicos respon-
hay un bioquímico responsable. bioquímico designado específicamente, debe estar sables.
presente durante todo el horario en que se obtienen

234
y procesen las muestras.
10.1j) El personal técnico y administrativo del servi- 1j) Deben existir legajos actualizados de los técni- 1j)
cio es idóneo para la tarea que realiza. cos y administrativos que muestren su idoneidad,
− Legajos de todo el personal técnico y adminis-
en términos de capacitación, titulación y matrículas
trativo.
(en los casos en que ello corresponda).
El personal de atención al público debe estar capa- − Programa y registros de capacitación al perso-
citado en: nal de atención al público.
− En su función específica y
− En asesoramiento en preparación previa del
paciente.
− En caso de contar con equipamiento informá-
tico y disponer de un programa administrativo
propio, debe estar capacitado en su manejo.
− El procesamiento está a cargo de técnicos y/o
licenciados en bioquímica.
El personal dedicado a extracción y procesamiento
de muestras, así como también a la limpieza de ma-
teriales, recibe capacitación permanente en servicio
y/o se le otorgan facilidades para acceder a capaci-
tación externa.
10.1k) Las áreas de espera, secretaría, extraccio- 1k) La señalización de las áreas es clara y visible. 1k) Observación directa.
nes y procesamiento están claramente diferencia-
Las áreas de espera y secretaría sólo requieren
das entre sí y señalizadas.

235
equipamiento administrativo.
10.1l) Existen normas de restricción de acceso al 1l) El acceso al área de procesamiento está prohi- 1l)
sector de procesamiento. bido para personas ajenas al laboratorio.
− Normas activas.
Cada sector de procesamiento está claramente se-
ñalizado. − Observación directa.
10.1m) El servicio cumple con normas de biosegu- 1m) Existen normas activas de bioseguridad que 1m) Normas activas de bioseguridad.
ridad. deben contemplar como mínimo:
− Extracciones de sangre con agujas y jeringas
descartables;
− Uso de los elementos de protección personal
para la obtención y manipulación de muestras.
− Uso de pipetas y dispensadores automáticos
para muestras y reactivos, en caso de no dis-
poner de equipamiento automático;
− Limpieza de materiales e instalaciones en ba-
se a hipoclorito de sodio, en las siguientes
concentraciones:
o Instrumental: 2%,
o Desinfección general: 0,1%
o Derrames de sangre: 0,5%.
− Descarte seguro de materiales contaminados y
elementos cortopunzantes (lancetas, agujas,

236
bisturíes).
PROCESOS
10.1n) La conducción del servicio está centralizada 1n) El Director Técnico ejerce la autoridad y res- 1n)
organizativa y administrativamente. ponsabilidad de los procedimientos, y adopta las
− Designación delo Director Técnico.
principales decisiones (normas, distribución de res-
ponsabilidades, controles de calidad, etc.). − Descripción y funciones del cargo.
− Ejemplos documentales de toma de decisiones
por parte de la Dirección Técnica.
10.1o) Cuenta con definición de actividades y res- 1o) Tanto los niveles ejecutivos como los operativos 1o)
ponsabilidades de cada cargo y puesto de trabajo, están definidos y se cuenta con descripción de acti-
− Descripción de perfiles de puesto, con defini-
así como de la línea de toma de decisiones. vidades y responsabilidades de cada uno.
ción de actividades y niveles de responsabili-
La toma de decisiones se refleja en un organi- dad.
grama, cuyo diseño dependerá de la modalidad de
gestión adoptada (lineal, matricial, etc.). − Organigrama funcional.
10.1p) Dispone de flujogramas que establecen el 1p) Cada sector o área tiene identificados sus pro- 1p)
procesamiento de las determinaciones según las cedimientos, esquematizados mediante flujogramas
etapas pre-analítica, analítica y post-analítica, asig- de rápida accesibilidad, de modo de guiar y resolver
nando los responsables de cada procedimiento. dudas operativas al personal. − Flujogramas de cada sector o área.
Los flujogramas deben estar en lugares visibles pa-
ra el personal.
10.1q) Asegura el funcionamiento durante las 24 1q) El laboratorio debe funcionar en horarios diur- 1q)
horas en establecimientos con servicios de medi- nos y nocturnos, días hábiles y feriados, con dispo-
− Listado de personal profesional y técnico que
cina crítica. nibilidad de recurso humano presente en el estable-

237
cimiento cuando existan servicios de Medicina Críti- cubre las 24 horas
ca.
− Eventualmente, medios de comunicación con
Los establecimientos sin servicios de medicina críti- el personal en guardia pasiva.
ca deben contar al menos con personal en guardia
pasiva y fácil acceso.
10.1r) Se entregan instrucciones impresas para la 1r) Las instrucciones para los distintos análisis que 1r) Instructivos de preparación que se entregan a
preparación de los pacientes. requieren preparación especial, se encuentran im- los pacientes.
presos, y establecen, además de las indicaciones
de preparación
− La denominación del nosocomio,
− Domicilio,
− Horarios de atención al público y
− Medios de comunicación.
10.1s) Los protocolos de resultados contienen la in- 1s) Se entiende por información necesaria: 1s) Protocolos de resultados.
formación necesaria.
− Identificación del establecimiento;
− Identificación del paciente,
− Método de ensayo,
− Tipo de muestra,
− Resultado de los ensayos,
− Rango de resultados normales según técnica

238
utilizada.
− Identificación del profesional responsable.
10.1t) Existe un registro actualizado del equipa- 1t)Sin hacer diferencia entre equipos propios, en 1t) Registro de equipamiento, con todos los datos
miento en uso. comodato, leasing u otras modalidades, el registro requeridos para garantizar su mantenimiento.
debe incluir
− Identificación del equipo (marca, modelo, etc.);
− En caso de equipos en comodato, empresa
proveedora;
− El período de garantía;
− La ubicación del manual del usuario y
− El mantenimiento preventivo (por el proveedor
en equipamiento no propio y el usuario en el
propio).
− En todos los casos debe consignarse el tipo y
marca de los equipos de reactivos (kits) que
deben usarse para cada equipo.
10.1u) Realiza controles de calidad internos y los 1u) Está establecida la periodicidad de los controles 1u)
registra. internos (calibraciones de equipos, puesta a punto
− Registros de los controles de calidad internos.
de técnicas); se registran las fechas y los resulta-
dos. − Instructivos de calibración.
Las técnicas de calibración cotidianas deben trans-
cribirse en instructivos rápida y fácilmente disponi-

239
bles para cada equipo.
10.1u.1) Participa sistemáticamente en un Pro- 1u.1) La participación en un Programa Externo de 1u.1)
grama Externo de Control de Calidad. Control de Calidad, nacional o internacional, está
− Convenio de participación en un Programa Ex-
plasmada en un documento.
terno de Control de Calidad.
Existen registros de participación y, eventualmente,
de actividades correctivas derivadas del mismo. − Documentación avalatoria de los ensayos del
Programa Externo.
10.1v) Los estudios provenientes de áreas de inter- 1v) Si bien es aconsejable que existan horarios pa- 1v) Registros de estudios en internación.
nación se resuelven en el día, salvo en aquéllos en ra la recepción de muestras, el laboratorio está en
que razones técnicas lo impidan. condiciones de procesar todas aquellas de urgencia
que le sean solicitadas durante las 24 horas.
10.1v.1) Los estudios de pacientes ambulatorios se 1v.1) Es deseable que los estudios de rutina no re- 1v.1) Registro de tiempo de espera para turno am-
resuelven en los menores plazos posibles. quieran turno previo: se acepta toda la demanda bulatorio.
espontánea. Para el resto, los tiempos de espera no
deben superar las 72 horas.
10.1w) Cuenta con normas activas de procedi- 1w) Los procedimientos están estandarizados para 1w) Normas activas de procedimientos administrati-
mientos administrativos y analíticos que aseguran la evitar la variabilidad y los errores en los pasos del vos y analíticos.
confiabilidad de los resultados. proceso.
Se establecen mecanismos de validación aptos pa-
ra este fin.
Los procedimientos mínimos son:
− Etapa pre-analítica: admisión del paciente,
identificación y trazabilidad. Toma de mues-
tras, centrifugación. Derivación de muestras.

240
Listado de muestras a derivar y lugar.
− Etapa analítica: fichas técnicas de las determi-
naciones más frecuentes, calibración, control
de calidad interno, control de calidad externo.
− Etapa post-analítica: verificación y validación
de datos, valores críticos de alarma, liberación
del informe, tiempos de entrega de informes.
Todas las normas se encuentran al alcance del per-
sonal del laboratorio. El responsable verifica sis-
temáticamente que se han cumplido los procedi-
mientos establecidos.
10.1x) El laboratorio cuenta con un dispositivo ade- 1x) El área de descarte de muestras debe estar cla- 1x) Observación directa.
cuado para el descarte de muestras claramente ramente señalizado y permitir un rápido acceso.
identificado.
10.1y) Existe suficiente cantidad de recipientes para 1y) Tiene en existencia las bolsas y contenedores 1y) Observación directa.
residuos biopatogénicos. del tipo y color necesarios según normas vigentes
Se considera cantidad suficiente cuando al final de
cada turno de enfermería los recipientes cuentan
con una capacidad libre de al menos 25%.
10.1z) Todas las áreas del laboratorio se encuen- 1z) Existen normas de limpieza general. 1z)
tran en correctas condiciones de mantenimiento,
No existen desechos fuera de los contenedores o − Normas activas de limpieza general, con indi-
orden e higiene.
lugares especialmente destinados para ello. caciones, por áreas, sobre

241
No existen grietas ni descascarados en paredes, o Elementos a utilizar para la limpieza,
cielorrasos ni pisos.
o Frecuencia de limpieza,
No existen filtraciones de agua en paredes, pisos ni
o Responsable/s de la limpieza.
techos.
Los sanitarios (para públicos y personal) están lim-
pios y disponen de contenedores para desechos.
Tampoco se evidencian pérdidas de agua en cani-
llas ni artefactos sanitarios.
Los pisos están limpios y las áreas de secretaría
muestran sus papeles de trabajo ordenados.
No se observa evidencia de insectos, roedores ni
ningún otro tipo de vectores.
10.1aa) Cuenta con un sistema informatizado de 1aa) El SIL puede haber sido desarrollado en el 1aa)
gestión (SIL). propio laboratorio, haber sido provisto por una em-
presa dedicada a su producción o por los propios
fabricantes de los equipos analíticos automáticos. − Documentación avalatoria del sistema informa-
Las funciones mínimas son: tizado de gestión (SIL).
− Registro de pacientes
− Registro de las determinaciones a realizar,
− Identificación segura de muestras,
− Registro de resultados,

242
− Emisión de protocolos,
− Creación de una base de datos que permite
estudios epidemiológicos, de producción y
costos.
10.1ab) Los profesionales del servicio mantienen 1ab) El intercambio de información se evidencia 1ab) Registros de ateneos y otras actividades de
permanente intercambio de información con el mediante la participación en la discusión de los ca- participación.
cuerpo médico. sos a través de ateneos y reuniones clínicas, co-
mités, ateneos bibliográficos, actividades de inves-
tigación, etc.
Existen registros que muestran esta participación.
10.2. Anatomía patológica

243
El establecimiento debe disponer de un servicio de Anatomía Patológica, con el fin de realizar todos los procedimientos requeridos para establecer diagnósticos
anatomopatológicos, cuando ello corresponda.
El servicio puede estar dentro del nosocomio o fuera de su planta física, bajo la misma o una diferente razón social. En este último caso debe existir una rela-
ción formal entre el servicio y el establecimiento asistencial, en la que se detallen claramente las prestaciones objeto del mismo.

10.2a) La estructura del servicio es adecuada y su- 2a) El servicio cuenta con diferentes ámbitos en los 2a)
ficiente para cubrir la demanda. que desarrollar sus actividades, siendo las mínimas:
− Un laboratorio de procesamiento de muestras;
− Planos del servicio.
− Un área administrativa;
− Una morgue (en los establecimientos con in-
ternación), compuesta de
o Sala de autopsias con equipamiento
completo (mesa de autopsias, mesadas
de trabajo, instrumental, iluminación
quirúrgica, lavadero, provisión de agua
fía y caliente, almacenamiento de insu-
mos, etc.).
o Sala de depósito de cadáveres con refri-
geración;
− Sanitarios para el personal.
La ubicación de la morgue debe ser tal que no sea

244
paso necesario para el desplazamiento de un servi-
cio a otro, debe tener acceso controlado, con facili-
dad de evacuación directa al exterior para facilitar la
entrega del cadáver a los familiares y debe tener re-
lación directa o de fácil comunicación con los de-
más servicios hospitalarios, ya sea de manera hori-
zontal o vertical (por ascensor).
Toda el área cuenta con sistemas de ventilación
que aseguren la eliminación de olores.
Las áreas están construidas con materiales lisos,
fácilmente lavables y resistentes a corrosivos.
El mobiliario en acero inoxidable u otros materiales
que faciliten su descontaminación y desinfección.
El equipamiento es tal que permita realizar los pro-
cedimientos correspondientes al diagnóstico macro
y microscópico.
10.2b) Está a cargo de un médico especialista en 2b) El profesional a cargo cuenta con: 2b) Legajo del responsable con título, matrícula y
Anatomía Patológica. certificaciones.
− Título profesional, emitido por universidad
pública o privada reconocida por el Ministerio
de Educación de la Nación;
− Certificado de Especialización en Anatomía
Patológica o similar, expedido por institución
reconocida por el Ministerio de Salud de la

245
Nación;
− Preferentemente, Recertificación Profesional
emitida por autoridad de aplicación o institu-
ción reconocida;
− Documentación de capacitación en gestión de
servicios de salud o similar;
− Al menos 5 (cinco) años de experiencia en la
especialidad;
− Matrícula profesional vigente y válida en la ju-
risdicción.
10.2c) De existir otros profesionales médicos, de- 2c) Otros profesionales médicos del servicio deben 2c) Legajos de los profesionales médicos del servi-
ben cumplir con las exigencias de ley para el ejercicio.
− Contar con título profesional, emitido por uni-
cio de su profesión.
versidad pública o privada reconocida por el
Ministerio de Educación de la Nación;
− Disponer de Certificado de Especialización en
Anatomía Patológica o similar, expedido por
institución reconocida por el Ministerio de Sa-
lud de la Nación;
− O encontrarse cursando una Residencia en
Anatomía Patológica o similar.
Todos estos profesionales contarán con Matrícula
Profesional vigente y válida en la jurisdicción.

246
10.2d) Los técnicos del servicio demuestran idonei- 2d) Los técnicos cuentan con título profesional y, si 2d) Legajos de los técnicos del servicio.
dad en sus tareas. corresponde, matrícula vigente y válida en la juris-
dicción en los casos en que así corresponda.
PROCESOS
10.2e) Existen normas de procedimiento que esta- 2e) Las normas, abarcan el acondicionamiento, el 2e) Normas activas de procedimientos técnicos.
blecen los mecanismos por los que las muestras transporte y la recepción de muestras, según co-
llegan al servicio. rresponda y
− Fueron elaboradas por o con la intervención del
servicio de Anatomía Patológica,
− Deben estar disponibles y ser conocidas por el
personal de todas las áreas en las que se extrai-
gan muestras con destino a su estudio anatomo-
patológico. En especial en quirófanos, deben in-
dicar cómo se deben disponer los especímenes
para su conservación.
10.2f) El procesamiento –y eventualmente la deri- 2f) Existen normas activas de procedimientos técni- 2f)
vación- de las muestras están normatizados. cos, que abarcan la totalidad de los estudios que
− Normas activas de procedimientos técnicos.
componen la oferta del servicio.
Eventualmente, existen normas de derivación a es- − Normas activas de derivación de muestras.
tablecimientos de referencia para estudios que por − Convenios con los establecimientos de referen-
razones de frecuencia (u otras), no se realicen en el cia.
servicio. En estos casos las normas determinan
− Los distintos tipos de preparación para el trans-

247
porte,
− Los medios de transporte,
− Los establecimientos de referencia.
Existen convenios con los establecimientos de refe-
rencia.
10.2g) La gestión de la morgue está normatizada. 2g) Las normas están referidas a la recepción y tra- 2g) Normas activas de la morgue.
tamiento de cadáveres, nacidos muertos, segmen-
tos y partes anatómicas.
Las normas establecen aspectos relacionados con
las gestiones administrativas y técnicas (identifica-
ción, depósito, conservación y salida de especíme-
nes), certificados, registros, bioseguridad etc.
10.2h) El servicio participa activamente en la asis- 2h) Además de sus funciones específicas, tiene 2h) Registro de ateneos, discusiones de casos y
tencia clínica. participación activa en ateneos, discusiones de ca- otras actividades.
sos, etc., los que se registran.
10.2i) Eventualmente, el servicio participa en tareas 2i) En los establecimientos que cumplen tareas do- 2i) Documentación avalatoria de la participación del
docentes del establecimiento. centes, sean de grado, posgrado o residencias, es servicio en tareas docentes.
fundamental que se incorpore el enfoque anatomo-
patológico.
10.3. Diagnóstico y tratamiento por imágenes

248
RECURSOS HUMANOS
10.3a) Los profesionales responsables de cada mo- 3a) Los títulos necesarios son: 3a) Legajos de los profesionales responsables de
dalidad incluida en la oferta asistencial cuentan con cada modalidad incluida en la oferta asistencial.
− Médico, otorgado por Universidad pública o pri-
capacitación específica.
vada reconocida por el Ministerio de Educación.
− Según sea el caso, Certificado de Especialista en
o Angiología general y hemodinamia,
o Cardiología Intervencionista,
o Diagnóstico por imágenes,
o Medicina nuclear.
10.3a.1) El responsable del servicio y los responsa- 3a.1) Se considera una antigüedad mínima de 5 3a.1) Legajos de los profesionales responsables de
bles de cada modalidad cuentan con antigüedad su- (cinco) años en el ejercicio de la especialidad. cada modalidad incluida en la oferta asistencial.
ficiente para el ejercicio del cargo.
10.3a.2) El responsable del servicio cuenta con ca- 3a.2) El responsable demuestra haber cursado al 3a.2) Legajo del profesional responsable del servi-
pacitación en administración médica. menos una actividad de capacitación en administra- cio.
ción o gestión de servicios de salud o equivalente.
10.3a.3) El resto de los médicos del servicio cuen- 3a.3) Los médicos del servicio 3a.3)
tan con capacitación específica.
− Cuentan con Certificado de Especialidad (ver Cri- − Legajos de los profesionales actuantes en el ser-
terio 10.3a), o vicio.
− Tienen residencia completa en alguna de esas − Registro de capacitaciones en el uso de los equi-

249
especialidades, o pos que operen.
− Demuestran una antigüedad mínima de 3 (tres)
años en el ejercicio de la modalidad, o
− Se hallan cursando una residencia en alguna de
las especialidades en un servicio debidamente
reconocido para ello.
− Demuestran capacitación en la operación del
equipamiento a su cargo.
10.3b) Todos los profesionales médicos y técnicos 10.3b) Los profesionales y técnicos cuentan con 3b)
–cuando ello sea exigible-, están habilitados legal- matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdic-
− Legajos de profesionales y técnicos.
mente para el ejercicio de su profesión. ción.
El responsable cuenta con Autorización Individual − Autorización Individual de Uso de Equipos de Rx.
de Uso de equipos de Rx (Ley 17.557y Decreto Re- − En su caso, Autorización Individual de Uso de
glamentario 6320/68, sus modificatorias y ampliato- Equipos de Resonancia Magnética.
rias), emitida por la Dirección de Registro, Fiscali-
zación y Sanidad de Fronteras del Ministerio de Sa-
lud de la Nación o autoridad de aplicación juris-
diccional y cuando corresponda, también para el
uso de equipos de Resonancia Magnética (RM).
10.3c) Los técnicos radiólogos, además del título 3c) Los técnicos radiólogos tienen capacitación es- 3c)
habilitante, cuentan con capacitación específica y pecífica y se han desempeñado en la modalidad
− Legajos del personal técnico
antigüedad en la modalidad en la que se desempe- asignada durante más de 1 (un) año.
ñan − Registro de capacitaciones en el uso de los equi-

250
pos que operen.
10.3d) En caso de desarrollar estudios y/o prácticas 3d) El responsable del área y los encargados de la 3d) Legajos del responsable y profesionales médi-
terapéuticas mediante el uso de radioisótopos, el realización de los estudios, de los tratamientos y de cos.
responsable del área y todos los profesionales la emisión de informes,
cuentan con las autorizaciones necesarias.
− Son médicos,
− Especialistas en Medicina Nuclear y
− Están autorizados por la Autoridad Regulatoria
Nuclear (ARN) para la tenencia y uso de cada
uno de los isótopos radiactivos que utilicen. Por
ejemplo, I131, Tc99, Ga67, etc.
10.3e) Los técnicos en medicina nuclear cuentan 3e) La ARN emite autorización de uso de radioisó- 3e) Legajos de los técnicos en medicina nuclear.
con las autorizaciones necesarias. topos también a los técnicos en medicina nuclear.
RECURSOS FÍSICOS Y EQUIPAMIENTO
10.3f) El equipamiento está acorde a la oferta asis- 3f) El tipo, número y disposición de los equipos de 3f) Listado de equipos y de prácticas que se efect-
tencial del establecimiento. imágenes se corresponde con las prácticas que se úan.
desarrollan.
10.3g) Los establecimientos en los que se lleven a 3g) Se consideran necesarios los siguientes: 3g)
cabo prácticas invasivas y/o endoscópicas deberán
− Capacitación específica de los profesionales − Listado de los responsables médicos de los estu-
disponer de los elementos necesarios para ello.
responsables de cada tipo de estudios invasi- dios invasivos con indicación de la formación o
vos. capacitación. Los responsables de estudios inva-
sivos sin capacitación en imagenología pueden
− Disponibilidad de médicos especialistas en
ser asistidos por especialistas en esta disciplina.
anestesiología, cuando el tipo de estudios lo re-

251
quiera. − Listado de profesionales anestesiólogos.
− Instrumental y/o equipamiento no imagenológico − Observación directa y listado del instrumental dis-
de apoyo. ponible, así como de la ropa quirúrgica y demás
elementos.
− Provisión de ropa quirúrgica estéril, guantes,
barbijos y demás elementos necesarios, even-
tualmente descartables.
− Facilidades para el depósito de material estéril,
en correctas condiciones de higiene y seguridad
(fácil limpieza, no contacto con pisos, paredes ni
techos, accesibilidad limitada al personal autori-
zado, etc.). Esto incluye, de corresponder, la-
vado, secado y almacenamiento de endosco-
pios.
10.3h) Cada una de las modalidades imagenológi- 3h) En cada local no se desarrollan otras prestacio- 3h)
cas dispone de locales específicamente a ellas. nes que las propias, por lo que existen tantos loca-
− Observación directa;
les como equipos de imagenología.
Hacen excepción las prestaciones de ecografía, en − Planos arquitectónicos de los servicios.
las que se puede aceptar la coexistencia de ecó-
grafos de distinto tipo, siempre que sean utilizados
de a uno por vez.
10.3h.1) Todas las salas de estudios son de tamaño 3h.1) Las salas permiten la libre deambulación de 3h.1)
suficiente. pacientes y personal. No existen barreras físicas
para el desplazamiento dentro de cada sala, más
allá de las lógicas que imponen la existencia de me-

252
sadas, equipos, etc. − Planos arquitectónicos de los servicios.
Los accesos a las salas permiten el paso de cami-
llas. En establecimientos con servicios de medicina
crítica el tamaño de estos accesos se corresponde
con el de las camas específicas para traslado de
estos pacientes.
10.3h.2) Los vestidores para pacientes respetan 3h.2) Los vestidores son áreas cerradas, en con- 3h.2)
sus derechos de propiedad y privacidad. tacto directo con las salas de estudios, que cuentan
con mobiliario que facilita depositar las ropas de los
pacientes y proteger su propiedad y privacidad. − Planos arquitectónicos de los servicios.
La construcción de los vestidores asegura privaci-
dad visual y auditiva.
La circulación del paciente a los vestidores debe ser
− Ingreso: desde la circulación de pacientes.
− Salida: directa hacia la sala de estudios.
− Finalizada la práctica, se invierte el sentido de
circulación del paciente.
10.3h.3) Todas las salas de estudios cuentan con 3h.3) Debe disponer de 3h.3)
facilidades para la higiene de manos del personal.
− Pileta con disponibilidad permanente de agua, − Observación directa;
jabón y toallas descartables (se eximen salas
− Planos arquitectónicos de los servicios.
de RM, en las que las piletas deben estar ubi-
cadas fuera de la sala de estudios).

253
− Dispensadores de solución hidroalcohólica al
70% o similar.
− Disponibilidad de guantes y demás elementos
estériles necesarios.
10.3h.4) El área de higiene de manos dispone de 3h.4) La cartelería puede ser perfectamente la reco- 3h.4) Observación directa.
cartelería recordatoria de las técnicas de lavado mendada por la OMS y disponible en su página
(agua y jabón y alcohol al 70%). web.
10.3h.5) Dispone de áreas adecuadas para la pre- 3h.5) Existe mesada o mesadas, fijas o móviles, 3h.5)
paración de insumos. adecuadas a la preparación y manipulación de con-
trastes, otros medicamentos, catéteres y productos
médicos, que aseguren condiciones de higiene co- − Planos arquitectónicos de los servicios.
rrespondientes al manipuleo de materiales estériles.
Se eximen salas de RM, en las que estas facilida-
des deben estar ubicadas fuera de la sala de estu-
dios.
10.3h.6). Los zócalos de las salas de estudios inva- 3h.6) Los ángulos entre paredes y piso (y prefe- 3h.6) Observación directa.
sivos aseguran su correcta higiene. rentemente entre paredes y techos) están construi-
dos según el modelo sanitario, favoreciendo su lim-
pieza y evitando la acumulación de suciedad.
10.3h.7) Los revestimientos son adecuados y están 3h.7) Todas las salas de estudios cuentan con pa- 3h.7) Observación directa.
en correctas condiciones de mantenimiento. redes, pisos y techos revestidos con materiales li-
sos, resistentes, fácilmente lavables y antiadheren-
tes y no muestran descascarados, roturas, etc.
Deben resistir la acción de sustancias químicas, de-

254
sinfectantes, jabones, detergentes, etc., en especial
las salas de estudios contrastados e invasivos.
10.3h.8) Las salas de estudios cuentan con sanita- 3h.8) Se entiende como sanitario propio aquel en el 3h.8)
rio propio, cuando ello corresponda. que el acceso se efectúa desde dentro de la sala,
aunque pueda tener doble acceso para mayor efec-
tividad. − Planos arquitectónicos de los servicios.
Si bien es aconsejable que todas las salas dispon-
gan de servicios sanitarios propios para pacientes,
esto será imprescindible en las que se realicen es-
tudios ginecológicos, obstétricos, gastroenterológi-
cos y/o urológicos.
10.3i) Los comandos de los equipos se encuentran 3i) El/las área/s de comandos está/n separada/s de 3i) Señalización de la/s área/s de comandos, en las
separados de la/s sala/s de estudios y correcta- la/s sala/s de estudios, aunque con acceso directo que se especifiquen las restricciones de ingreso.
mente identificados. desde ella/s.
Está/n claramente identificada/s como de acceso
restringido, de modo de impedir la entrada de per-
sonas no autorizadas.
10.3j) El Servicio dispone de un área de recupera- 3j) Prácticas como los cateterismos vasculares y 3j) Observación directa
ción post prácticas invasivas. otras requieren de un período de algunas horas de
recuperación para asegurar la hemostasia en el si-
tio de la introducción y la normalización de los
parámetros vitales.
En el caso de los pacientes ambulatorios se re-
quiere un área con equipamiento que asegure su

255
estadía en condiciones adecuadas.
10.3k) Existen avisos visibles y claros acerca de las 3k) Cada una de las salas debe contar con señales 3k) Observación directa
restricciones para el acceso a las diferentes salas. que impidan que el acceso durante la realización de
estudios.
Los avisos deben contener restricciones al acceso
de pacientes y personal en áreas con riesgo au-
mentado, no sólo en equipamiento emisor de radia-
ción ionizante, sino también en otros, como los
equipos de resonancia de alto campo.
Recomendación: las características arquitectónicas
de las salas de RM, debieran respetar las Guías pa-
ra las Prácticas Seguras de RM, del Colegio Ameri-
cano de Radiología 18.
10.3l) Todos los equipos emisores de radiaciones 3l) Esta habilitación es emitida por la Dirección de 3l) Habilitaciones de los equipos emisores de radia-
electromagnéticas (radiología, mamografía, TAC, Registro, Fiscalización y Sanidad de Fronteras del ción electromagnética.
RMN), cuentan con las habilitaciones correspon- Ministerio de Salud de la Nación (Ley 17.557 y De-
dientes para su funcionamiento. creto Reglamentario 6320/68, sus modificatorias y
ampliatorias), o autoridad de aplicación jurisdiccio-
nal. Es imprescindible para el funcionamiento de es-
tos equipos.
10.3m) El servicio cuenta con un sistema de regis- 3m) Las características del sistema de registro de 3m) Descripción del sistema de registro de imáge-
tro de imágenes médicas que asegura la calidad de imágenes dependerán del tipo de equipamiento dis- nes.
ponible. Puede ser digitalizado o mediante revela-
18ACR Guidance Document on MR Safe Practices: 2013. J Mag. Res. Imaging37:501–530.


256
las imágenes. doras automáticas.
10.3m.1) La información del sistema de registro de 3m.1) Deben existir sistemas de backup y de provi- 3m.1) Sistemas de backup y provisión ininterrum-
imágenes médicas es almacenada de manera se- sión ininterrumpida de energía que eviten la pérdida pida de energía.
gura. de información ante cortes del suministro eléctrico y
otras eventualidades.
10.3n) En caso de utilización de radioisótopos, el 3n) Los espacios son mínimamente de 3n)
servicio cuenta con los espacios adecuados para su
− Diagnóstico, − Observación directa del bunker o el recinto y la
operación segura.
señalización.
− Tratamiento,
− Certificado de aprobación por la ARN.
− Almacenamiento, preparación y descarte de ra-
dioisótopos. − Convenio con empresa de retiro de los isótopos
decantados.
Todos los espacios deben estar suficientemente
aislados entre sí (incluyendo salas de espera y sa-
nitarios exclusivos para pacientes inyectados) y
aprobados por la ARN.
La disposición final de radioisótopos, en caso nece-
sario, la efectúa una empresa específicamente
habilitada para ello.
10.3n.1) Se encuentra inscripto como Generador de 3n.1) Los residuos peligrosos producidos por el ser- 3n.1) Inscripción como Generador de Residuos Pe-
Residuos Peligrosos (Ley 24.051 y Decreto N° vicio son periódicamente retirados por empresas ligrosos y contrato con empresa autorizada para
831/93, reglamentario) y dispone de un sistema pa- especializadas en su disposición final. ese fin.
ra su tratamiento.
En caso de utilizar solamente radioisótopos de vida
ultracorta, debe disponer de un procedimiento efec-

257
tivo de decantación.
10.3o) Existe una sala destinada al análisis de los 3o) La sala de informes cuenta con equipamiento 3o)
estudios y emisión de informes por parte de los necesario para la visualización adecuada de los es-
médicos especialistas. tudios, en cantidad y calidad adecuadas al tipo de
estudios que se realizan. − Señalización del área de informes que identifi-
El diseño, accesos, ubicación y señalización de la que las restricciones al acceso.
sala de informes aseguran la debida privacidad.
10.3p) Se asegura la correcta climatización e ilumi- 3p) Existen sistemas de acondicionamiento am- 3p)
nación de las salas de estudio, informes y otras. biental que aseguren adecuado confort al personal
y pacientes.
La iluminación artificial debe asegurar condiciones − Documentación descriptiva de los sistemas de
correctas de trabajo (lectura de instrumentos, visua- climatización e iluminación.
lización de pacientes, etc.).
10.3q) Los materiales e insumos se conservan en 3q) Se entiende por condiciones seguras 3q)
condiciones seguras.
− Condiciones ambientales suficientes para permi- Observación directa.
tir un correcto almacenamiento de los insumos Señalización del depósito de materiales en la que
(abrigo de la humedad, luz y otras radiaciones se especifiquen las restricciones de ingreso.
en los casos que corresponda).
− Las cajas no evidencian golpes ni maltrato; no
hay cajas abiertas accidentalmente ni apoyadas
directamente en el piso.
− Las áreas de depósito se encuentran comunica-
das con la/s sala/s de estudios y procesamiento

258
de imágenes.
− Las áreas están claramente identificadas como
para impedir el acceso de personas no autoriza-
das.
− Los materiales se encuentran ordenados e iden-
tificados, permitiendo su rápida disponibilidad.
− Existe un sistema de control de stocks que ga-
rantice disponibilidad permanente.
PROCESOS
10.3r) La disponibilidad del servicio es amplia. 3r) En los establecimientos con internación, se en- 3r) Listado del personal técnico, con sus horarios y
cuentra disponible las 24 horas, los 365 días del modalidades de trabajo.
año.
Cuenta con técnicos radiólogos en disponibilidad
suficiente garantizando la realización de los estu-
dios urgentes dentro de un máximo de 60 minutos.
10.3s) Los estudios se realizan en condiciones ade- 3s) Se facilitan camisolines o vestimentas similares 3s) Observación directa.
cuadas de higiene, comodidad y privacidad de los que reemplazan la ropa del paciente durante la du-
pacientes. ración del estudio.
10.3t) Los servicios con atención ambulatoria cuen- 3t) El sistema puede ser informático o no, siempre 3t) Sistema de registro de turnos.
tan con un sistema de otorgamiento de turnos para que cumpla con sus funciones y no se evidencien
estudios programados. inconvenientes para el otorgamiento de turnos (lis-
tas de espera, colas para conseguir turno, etc.).
Es deseable que exista más de una vía para la soli-

259
citud de turnos (telefonía, Internet, etc.).
10.3t.1) Los informes de resultados son completos, 3t.1) Los informes están fechados y cuentan con: 3 t.1)
se entregan dentro de tiempos razonables y se re-
− Fecha de emisión; − Ejemplos de informes de resultados.
gistran.
− Identificación del servicio; − Registro de informes de estudios.
− Identificación del paciente;
− Identificación del estudio;
− Descripción de hallazgos, conclusiones y even-
tualmente, recomendaciones.
− Identificación, firma y número de matrícula del
profesional médico responsable.
Se considera razonable su entrega dentro de los 2
(dos) días hábiles del momento de la realización.
Se entrega un preinforme al finalizar el estudio en
los casos de urgencia.
Copias de los informes de los estudios se encuen-
tran en un archivo histórico (en cualquier tipo de
soporte).
10.3t.2) Se evitan las suspensiones o postergacio- 3t.2) Se analizan los casos de suspensión o poster- 3 t.2)
nes de estudios no relacionadas con el paciente. gación de estudios por causas no relacionadas con
− Registros de suspensiones y postergaciones y
el paciente y se desarrollan acciones preventivas y
análisis de sus causas.
correctivas.

260
− Ejemplo de acciones correctivas y preventivas.
10.3t.3) La programación de los estudios está asig- 3t.3) El responsable de la programación de estudios 3 t.3)
nada a un responsable. coordina las actividades, asegurando condiciones
− Designación del responsable de la programación
óptimas del servicio y de los pacientes.
del servicio;
− Documentación avalatoria de la programación
de los servicios.
10.3t.4) En los casos que los estudios lo requieran, 3t.4) Las instrucciones impresas para estudios que 3 t.4) Formularios de instrucciones para pacientes.
se entregan a los pacientes ambulatorios o sus fa- requieren preparación previa, indican:
miliares instrucciones impresas para la preparación
− Respecto del estudio:
de los pacientes.
o Identificación del paciente y del estudio;
o Período de ayuno previo;
o En caso necesario, eventual suspensión de
medicaciones previas;
o Indicación y dosificación (dosis y horario) de
antiflatulentos, sustancias de contraste, etc.
− Respecto del servicio:
o Denominación del servicio,
o Domicilio,
o Horarios de atención y
o Medios de comunicación.

261
10.3t.5) Dispone del equipamiento y procedimientos 3t.5) Se investiga el riesgo de reacciones adversas 3 t.5)
normatizados para la prevención y tratamiento de a medios de contraste a través del análisis de los
− Normas activas para la prevención y el trata-
reacciones adversas a los medios de contraste. antecedentes del paciente y otras modalidades
miento de reacciones adversas.
adecuadas. En los casos de riesgo aumentado, se
toman medidas de prevención (indicación de profi- − Registro de acciones de prevención.
laxis, etc.). Toda esta información se registra en la
HC del paciente. − Observación directa.
Para el tratamiento de reacciones adversas dispone

del equipo necesario (balón de resucitación; larin-
goscopio; cánulas traqueales; soluciones electrolíti-
cas intravenosas; medicación vasoactiva; cortico-
esteroides y antihistamínicos; O2 y material des-
cartable (jeringas, agujas, cánulas o catéteres en-
dovenosos, guías, etc.); material de curaciones es-
terilizado (instrumental, guantes, gasas, antisépti-
cos, etc.).
10.3t.6) Se verifica la calidad de los estudios antes 3t.6) Siempre que fuera posible, el médico radiólogo 3t.6) Normas activas de evaluación previa al egreso
que el paciente se retire del servicio. -o el técnico actuante- deben constatar la calidad del paciente de la calidad y corrección de los estu-
del estudio efectuado previamente antes que el pa- dios.
ciente se retire del servicio.
10.3u) Los profesionales del servicio intervienen en 3u) Los ateneos o reuniones clínicas deben estar 3u) Registro de ateneos o similares
actividades formales (ateneos clínicos o similares) registrados en actas o minutas.
con el resto de los equipos asistenciales.
10.3v) Se protege al personal del efecto de las ra- 3v) Existen normas de procedimiento tendientes a 3v)
diaciones ionizantes. minimizar el riesgo de exposición a radiaciones y
− Normas activas de minimización del riesgo de

262
todo el personal potencialmente expuesto: exposición a radiaciones ionizantes.
− Está equipado con elementos de protección − Observación directa del equipamiento.
(guantes y delantales plomados, etc.);
− Dispone de instrumentos personales de medición
de la exposición, de acuerdo con las normas de
seguridad dictadas por la autoridad competente;
− Su régimen laboral contempla lo prescripto por la
legislación vigente respecto de la actividad.
10.3w) Todos los equipos están sometidos a un 3w) En el concepto de equipos se incluyen no sólo 3w)
programa de mantenimiento a cargo de personal los asistenciales, sino también los de apoyo (siste-
especializado. mas de gestión de pacientes, de información médi-
ca, de almacenamiento, distribución y resguardo de − En caso de personal propio: legajos con antece-
imágenes, impresoras de imágenes, etc.). dentes, títulos y certificaciones.
El mantenimiento preventivo, incluyendo calibracio- − Si el servicio es tercerizado: contrato respectivo
nes periódicas cuando corresponda, se efectúa de en el que se asegure la capacitación del perso-
acuerdo a especificaciones del fabricante, responde nal asignado.
a un cronograma previo y existe registro de las ac-
ciones.
El mantenimiento correctivo se ejecuta cada vez
que fuera necesario y se registra.
En todos los casos, el registro incluye fecha, hora,
actividad ejecutada e identificación del responsable.
El personal de mantenimiento, propio o contratado,

263
cuenta con capacitación específica.
10.3x) Se evalúa el riesgo quirúrgico de pacientes 3x) El riesgo quirúrgico está normatizado y se in- 3x) Normas activas de realización del riesgo quirúr-
que serán sometidos a prácticas invasivas progra- cluye en la HC. gico.
madas.
En establecimientos ambulatorios sólo deben reali-
zarse estudios de pacientes con niveles I) y II) de
riesgo (Resolución N° 282/94 MSAL).
10.3y) Se obtiene consentimiento informado previa- 3y) Toda práctica invasiva o potencialmente peli- 3y)
mente a la realización de prácticas invasivas o po- grosa, incluyendo las de investigación y aquellas
− Procedimiento de obtención del consentimiento
tencialmente peligrosas. sobre las que no existe clara evidencia de resulta-
informado.
dos, deben ser sometidas a un proceso de obten-
ción de consentimiento informado de acuerdo con el − Formulario de consentimiento informado.
marco legal vigente (Ley 26.529 de Derechos del
Paciente, su reglamentación, modificatorias y am- − Registro de formularios de consentimiento infor-
pliatorias). mado.
La obtención del consentimiento informado está

normatizado, respetándose el derecho del paciente
o sus familiares a la libre toma de decisiones. Para
ello, salvo casos de extrema urgencia con riesgo de
vida, se les brinda toda la información médica im-
prescindible en lenguaje llano y se otorga el tiempo
necesario para permitir la reflexión.
Finalmente, se concreta mediante un formulario es-
pecíficamente diseñado que contiene de la expre-
sión del deseo de los interesados y las firmas del
paciente o responsable, del profesional actuante y

264
de un testigo. Estos formularios son registrados y
mantenidos a resguardo seguro (idealmente se de-
ben incorporar a la HC del paciente).
Las normas también respetan el derecho del pa-
ciente o sus allegados a no aceptar la realización
de la práctica propuesta y de revocar un consenti-
miento otorgado previamente.
10.4. Medicina transfusional

265
El servicio puede ser propio o contratado. En algunas ciudades existe un Banco de Sangre central que abastece a todos los nosocomios de la ciudad. En caso
de servicios contratados, es responsabilidad de la institución verificar que cumple con las normas de calidad requeridas ya que, en el momento de la evaluación,
será evaluado como si formara parte del establecimiento asistencial. Según la Resolución Nº 865/06 del Ministerio de Salud de la Nación, derogada por la Re-
solución 797/13, y actualizada por ésta y las Resoluciones MSAL 138/2014 y 1507/2015, existen 3 tipos de servicios:
1. Servicio de Transfusión Hospitalaria: servicios intrahospitalarios sin atención de donantes.
2. Centro Regionales de Hemoterapia: bancos centralizados de hemoterapia.
3. Bancos de Sangre Intrahospitalarios: bancos de sangre pertenecientes a una institución que atienden sus donantes y realizan las transfusiones en sus
pacientes.
Los presentes Estándares se refieren a la primera alternativa.
10.4a) La estructura permite la realización de las ta- 4a) Dispone de un local y equipamiento de uso ex- 4a)
reas asignadas en un ambiente seguro. clusivo, cuyas características sean las necesarias
para el eficaz desarrollo de sus funciones (heladera,
freezer, centrífuga, baño María de 37ºC; aglutinos- − Características del equipamiento.
copio; sellador térmico de tubuladuras; agitador de
plaquetas, etc.).
Las características y temperaturas de conservación
son:
− Heladera (homologada para almacenamiento de
sangre: puerta vidriada y control, alarma y re-
gistro de temperatura): entre 2 y 6 grados centí-
grados.
− Freezer (adecuado para almacenamiento de

266
plasma y/o crioprecipitados: motor indepen-
diente y control, alarma y registro de tempera-
tura): entre -20 y -24ºC.
10.4b) El personal médico cuenta con capacitación 4b) El Jefe o responsable debe tener 4b) Legajos del responsable del servicio y del resto
específica en la especialidad y está habilitado para de los profesionales médicos, con certificaciones
− Título de médico, otorgado por Universidad
ejercer su profesión. profesionales y de matrícula.
pública o privada reconocida por el Ministerio de
Educación;
− Certificado de Especialista en Hemoterapia o si-
milar, otorgado por institución reconocida en la
jurisdicción.
− Matrícula profesional vigente y válida en la juris-
dicción.
− Capacitación en gestión de servicios de salud o
similar.
En caso de existir otros médicos, deberán cumplir
las mismas exigencias que el responsable o jefe,
con excepción de la capacitación en gestión.
En las localidades donde no existan especialistas
en un radio no menor de 100 (cien) Km, se admitirá
a profesionales médicos que acrediten no menos de
5 (cinco) años de experiencia en la especialidad.
10.4b.1) El personal técnico cuenta con capacita- El personal técnico cuenta con 4b.1) Legajos de los técnicos del servicio, con certi-
ción específica en esta actividad y está habilitado ficaciones profesionales y de matrícula, si corres-

267
para ejercer su profesión. − Certificado de capacitación, emitida por orga- ponde.
nismo reconocido;
dicción.
dicción, cuando ello corresponda.
10.4c) Si dispone de servicios de medicina crítica, 4c) En estos casos el servicio debe tener al menos 4c) Listados de guardias activas, con individualiza-
cuenta con guardia activa las 24 horas. personal técnico permanente, para abastecer even- ción de los técnicos de cada día.
tuales necesidades del establecimiento.
10.4d) El servicio es responsable de realizar los 4d) Las actividades están normatizadas y abarcan 4d) Normas activas de procedimientos técnicos y
procedimientos básicos de la especialidad. al menos las técnicas básicas de su responsabili- administrativos.
dad:
− Agrupamiento;
− Compatibilización;
− Transfusión de sangre y/o sus derivados.
Además dispone de normas administrativas que in-
cluyan el mantenimiento y actualización de los re-
gistros y Criterios de citación.
10.4e) Debe mantener registros de receptores, 4e) Salvo normas en contrario, deben existir un Re- 4e) Registro de receptores
según normas legales de la jurisdicción. gistro de receptores, compuesto por una ficha o si-
milar, identificada por un código que contiene los

268
datos del paciente y la terapéutica recibida.
10.4e.1) La gestión está normatizada y permite es- 4e.1) Todas las unidades se encuentran registradas 4e.1) Registro de productos.
tablecer la trazabilidad de los productos. mediante mecanismos que permiten conocer de
forma actualizada, el origen, fecha de ingreso,
tiempo de almacenamiento y destino final de la
sangre y sus derivados.
Posee un sistema de codificación coherente con
ese objetivo que permita rastrear cada unidad y pa-
ciente.
10.4f) Tiene asegurada la provisión habitual y per- 4f) Existe convenio con un banco de sangre que 4f) Convenio con un banco de sangre.
manente de hemocomponentes asegura el rutinario abastecimiento de unidades.
Las comunicaciones entre el servicio y el banco de
sangre están aseguradas permanentemente. Para
ello dispone de más de un canal de comunicación.
Los remitos del banco se sangre se encuentran re-
gistrados y archivados de forma segura, permi-
tiendo conocer origen y condición de aptas de las
unidades recibidas.
10.4g) La sangre u otro hemocomponente prove- 4g) La sangre u otro hemocomponente procedente 4g) Informes de productos provenientes de otros
niente de otro u otros centros cumple lo establecido de otros centros deben contar con un informe con- centros.
en la legislación vigente. teniendo:
− Fecha y hora de entrega;
− Tipo de hemocomponente;

269
− Nº unidad;
− Fecha de extracción y de caducidad;
− Resultados de las determinaciones serológicas
realizadas;
− Estudios inmunohematológicos (mínimo ABO y
RhD- Detección de Anticuerpos Irregulares);
− Firma del responsable de la entrega (personal
del Banco de Sangre o Centro Regional de
Hemoterapia).
10.4h) Se realizan actividades de promoción de la 4h) Las actividades de promoción tienen por objeto 4h) Documentación avalatoria de actividades de
donación voluntaria de sangre. informar y concientizar a la población de la impor- promoción de la donación voluntaria de sangre.
tancia de la donación voluntaria. Es deseable que la
institución haga manifiesta su posición al respecto.
Las actividades de promoción se realizan en forma
independiente o asociadas al banco de sangre rela-
cionado.
10.4i) Dispone de un protocolo de estudio de re- 4i) Un protocolo minino pre transfusional debe con- 4i) Normas activas que incluyan protocolo de estu-
ceptores que asegura la inocuidad de la transfusión. templar: dio de receptores.
− ABO-D;
− Detección de anticuerpos irregulares por panel
detector de dos tubos;
− Prueba de compatibilidad que verifique la com-

270
patibilidad ABO.
10.4j) Las unidades destinadas a la transfusión 4j) Cada unidad debe exponer una etiqueta con la 4j) Observación directa.
están correctamente identificadas. identificación del paciente al que será transfundida.
10.5. Rehabilitación
271
10.5a) Dispone de un Servicio de Rehabilitación, 5a) La atención puede ser en internación y ambula- 5a)
para tratamiento de pacientes crónicos y convale- torio o por cualquiera de las variantes.
− Descripción del servicio.
cientes postoperatorios.
El servicio es capaz de asistir pacientes neurológi-
cos, ortopédicos, vasculares, cardíacos, respirato- − Oferta prestacional.
rios, reumatológicos etc., como postoperatorios o
no.
10.5b) El servicio funciona dentro del marco legal 5b) En las jurisdicciones que corresponda deberá 5b) Certificado de Habilitación del servicio.
vigente en la jurisdicción. estar habilitado por la autoridad de aplicación res-
pectiva.
10.5c) El Servicio de Rehabilitación está a cargo de 5c) El responsable del servicio debe ser 5c) Legajo del responsable del servicio.
un profesional especializado y con antecedentes en
− Médico con especialización en Fisiatría, Kinesió-
rehabilitación.
logo, Terapista Ocupacional u otra profesión
afín,
− Con no menos de 5 (cinco) años de experiencia
en la especialidad y que
− Dispone matrícula válida y vigente en la jurisdic-
ción.
10.5d) La dotación de personal es la suficiente y 5d) La dotación de personal está integrada por pro- 5d) Listado del personal profesional, técnico y admi-
cuenta con las habilidades correspondientes. fesionales y técnicos en rehabilitación, enfermería y nistrativo.
administrativos.

272
10.5e) La estructura y su equipamiento son aptos 5e) El servicio dispone de un área propia, com- 5e)
para brindar las prestaciones que conforman la puesta al menos por
oferta asistencial.
− Un gimnasio equipado con los elementos co-
− Planos del servicio.
rrespondientes (diversos aparatos, poleas, col-
chonetas; etc.) − Descripción del equipamiento disponible.
− Un consultorio para entrevistas profesionales; − Eventualmente, listado del personal entrenado
en la utilización de equipamiento de tratamiento
− Uno o más boxes con equipamiento correspon-
de las descompensaciones cardiorrespiratorias.
diente para tratamientos fisioterapéuticos (te-
rapéutica no farmacológica, por medio del ejer-
cicio terapéutico, técnicas manuales y por me-
dios físicos como calor, frío, luz, agua, ondas
electromagnéticas, etc.);
− Un área de enfermería;
− Un área administrativa.
− Otras, de acuerdo a su oferta asistencial.
Todas las áreas son aptas para el desplazamiento
de personas con discapacidades, incluyendo cami-
llas y sillas de ruedas, evitándose o salvándose las
barreras arquitectónicas.
Los servicios no pertenecientes a establecimientos
que disponen de áreas de medicina crítica deberán
estar equipados para la atención de casos de des-
compensación cardiorrespiratoria (carro de paro,

273
monitor desfibrilador, laringoscopio, etc.) y de per-
sonal capaz de utilizarlo.
10.5f) Las instalaciones sanitarias son adecuadas. 5f) Dispone de sanitarios separados para pacientes, 5f)
público y personal.
Los sanitarios para el público pueden estar situados
fuera del servicio, pero no así los destinados a pa- − Planos del servicio.
cientes y personal.
Los sanitarios cuentan con las instalaciones míni-
mas necesarias (lavatorio, inodoro, provisión de
agua corriente, etc.).
Se asegura la provisión de elementos de higiene
(jabón, toallas descartables, contenedores de resi-
duos y, en los sanitarios del personal, solución o gel
alcohólico al 70%).
Los sanitarios del servicio son aptos para su utiliza-
ción por personas con discapacidades.
PROCESOS
10.5g) La atención está normatizada. 5g) Cuenta con normas activas de procedimientos 5g) Normas activas de procedimientos terapéuticos.
terapéuticos,
− Basadas en la evidencia,
− Abarcan tanto las terapéuticas por el ejercicio,
manuales o por medios físicos, y

274
− Cubren la totalidad de la patología asistida habi-
tualmente.
10.5h) Las intervenciones del servicio se registran 5h) Deben asentarse en la HC: fecha, hora, terapias 5h) HC de pacientes en tratamiento de rehabilita-
en las HC. aplicadas, plan de tratamiento, evolución, firma y ción.
aclaración del responsable.
10.6. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos

275
10.6a) El servicio está a cargo de un profesional far- 6a) El responsable cuenta con 6a) Legajo del responsable del servicio.
macéutico.
− Título de Farmacéutico o equivalente, otorgado
por universidad pública o privada reconocida por
el Ministerio de Educación.
− Matrícula profesional válida y vigente en la juris-
dicción.
− Capacitación en administración de servicios de
salud y/o farmacia hospitalaria.
− Una antigüedad de al menos 5 (cinco) años en
el ejercicio de su profesión.
10.6b) Si existen otros profesionales farmacéuticos, 6b) Todos los profesionales que ejercen funciones 6b) Legajos de los demás profesionales con títulos
también deberán cumplir los mismos requisitos le- de farmacia hospitalaria deben tener título profesio- y matrículas.
gales que el responsable. nal y matrícula.
10.6c) Dispone, de acuerdo con las necesidades 6c) Los profesionales farmacéuticos están apoya- 6c) Listado de personal técnico, de ayudantía ope-
del servicio, de personal técnico, de ayudantía ope- dos por técnicos y otro personal en calidad de apo- rativa y administrativo.
rativa y administrativo. yo operativo y de administrativos que operen los
sistemas de gestión.
El personal técnico está encargado de los procesos
de recepción, preparación y distribución de los pe-
didos de los distintos servicios.
El personal de ayudantía interviene en la recepción,

276
depósito, entrega y distribución de medicamentos,
productos médicos y otros insumos.
El personal administrativo colabora en el control de
stocks, pedidos de compras, registro y recepción de
proveedores y comunicaciones con otros servicios.
10.6d) Está disponible durante las 24 horas. 6d) En los casos en que no funcione durante las 24 6d)
horas, debe establecer mecanismos alternativos
− Listado del personal disponible fuera de los
que aseguren el acceso a medicamentos, productos
horarios de trabajo del área.
médicos y otros insumos de uso regular en casos
de urgencia. − Normas activas de acceso a medicamentos,
productos médicos y otros insumos fuera de los
horarios de trabajo del área.
10.6e) La planta física y el equipamiento son sufi- 6e) La planta física se compone de: 6e)
cientes y adecuados a sus fines.
− Un depósito de medicamentos, productos médi- − Observación directa.
cos y otros insumos, que:
− Planos de la unidad.
o Es un local de acceso restringido, condi-
ción claramente señalada en el ingreso. − Documentación sobre características técnicas
de las heladeras.
o Cuenta con sistemas de ordenamiento que
impidan o minimizan los errores de identifi- − Registros de temperatura de las heladeras.
cación de los elementos en depósito (por − Normas de almacenamiento de psicofármacos y
ejemplo, estanterías rotuladas, ordena- estupefacientes.
miento por tipo de insumo mediante algún
orden lógico -alfabéticamente, por grupos − Señalización de las áreas con detalle de las res-
terapéuticos-, separación física de los LA- tricciones al acceso.

277
SA 19 entre sí-, medicamentos separados − Eventualmente, área de preparación de citostáti-
de los productos médicos y demás insu- cos y normas activas al respecto.
mos, etc.).
o Establece un área de seguridad para psi-
cofármacos y estupefacientes claramente
definida y con acceso estrictamente res-
tringido al máximo responsable del servicio
y/o quien éste haya designado.
o Cuenta con estanterías que permiten su
fácil higiene y se encuentran separadas de
pisos y paredes para evitar acumulación de
suciedad.
o No muestra estiba directamente sobre el
piso, sino mediante pallets, que no sean de
madera.
o Está equipado para la conservación de los
fármacos que requieren frío, y este equi-
pamiento dispone de:
 Sistemas de control y alarma de corte
de suministro eléctrico.
 Registros periódicos y permanentes
del control de temperatura.
19LASA: Look-Alike, Sound-Alike, medicamentos que se ven iguale o cuyo nombres suenan iguales.

278
− Otras áreas según necesidades operativas (pre-
paración, fraccionamiento, empaque, distribu-
ción, administración, etc.), todas claramente
identificadas.
− En los casos que corresponda, existen áreas de
preparación de citostáticos, que disponen de
normas activas de procedimiento y el equipa-
miento necesario para ello.
10.6f) El acceso al servicio es restringido. 6f) Existe una clara señalización que impide el ac- 6f) Observación directa.
ceso a toda persona ajena al servicio.
10.6g) El circuito de provisión de medicamentos e 6g) El circuito debe definir, al menos: 6g) Normas activas del circuito de provisión de me-
insumos médicos se encuentra normatizado. dicamentos, productos médicos y otros insumos.
− Mecanismos de adquisición de medicamentos,
productos médicos y otros insumos;
− Metodología de solicitud desde las unidades
asistenciales;
− Procedimientos de entrega;
− Horarios de solicitud y entrega;
− Responsables de cada etapa.
10.6h) Existe un sistema de gestión de medicamen- 6h) El sistema de gestión de medicamentos, pro- 6h)
tos, productos médicos y otros insumos. ductos médicos y otros insumos asegura la dis-
− Normas activas del sistema de disponibilidad
ponibilidad permanente, con los siguientes ele-
permanente de medicamentos, productos médi-
mentos:

279
− Vademécum, definido según Criterios2.4c.3 y cos y otros insumos.
2.4c.4.
− Muestreo de fechas de vencimiento de medica-
− Control permanente de stocks que permita defi- mento, productos médicos y otros insumos.
nir volúmenes mínimos (puntos de pedido), que
se revisan periódicamente. Estos controles in-
cluyen los depósitos en áreas periféricas (inter-
nación, guardia, etc.), en las que los volúmenes
deben estar acorde a reales necesidades, evi-
tando su acumulación excesiva.
− Control y registro permanente de fechas de ven-
cimiento, junto con fechas de compra.
− Sistemas que minimicen el riesgo de los medi-
camentos LASA y alto riesgo (condiciones de
adquisición, mecanismos de prescripción, identi-
ficación y almacenamiento de medicamentos
que reduzcan la posibilidad de confusión entre
diferentes fármacos por razones de color, apa-
riencia y/o nombres de las diferentes presenta-
ciones).
− Políticas de ingreso, control y utilización de
muestras médicas.
10.6i) Se identifican los efectos colaterales y otros 6i) Mediante un procedimiento o sistema perma- 6i) Sistema de evaluación permanente y comunica-
riesgos de los medicamentos a efectos de su pre- nente, se identifican alergias, resistencias y otros ción de efectos colaterales de los medicamentos.
vención. riesgos esperados de la utilización de medicamen-

280
tos y esta información está disponible para el ase-
soramiento del equipo asistencial.
10.6j) Se asegura la correcta prescripción de medi- 6j) Existen normas que establecen 6j)
camentos en internación, previamente a su admi-
− La intervención, previa a la administración, de − Normas activas de intervención farmacéutica en
nistración
profesionales farmacéuticos en el análisis de las la prevención de eventos adversos
prescripciones de medicamentos a pacientes in-
− Documentación avalatoria de la utilización de
ternados, de manera de prevenir, minimizar y/o
estas actividades de capacitación permanente
evitar la presentación de efectos y eventos ad-
acerca de la utilización segura de medicamen-
versos.
tos.
− La trazabilidad de los medicamentos y su meca-
− Sistema de trazabilidad de medicamentos.
nismos de administración (sistema nacional de
trazabilidad, ley 16463, decreto reglamentario
1299/96P.E.N., sus modificatorias y ampliato-
rias).
− Estas actividades están registradas y se utilizan
en actividades de capacitación permanente
acerca de la utilización segura de medicamen-
tos.
10.6k) Se asegura el uso adecuado de medicamen- 6k) Uso adecuado de medicamentos es un proceso 6k)
tos. continuo y estructurado que busca asegurar que los
− Normas activas sobre fraccionamiento, identifi-
medicamentos sean usados de manera apropiada,
cación y personalización de medicamentos.
segura y efectiva.
Para ello es menester disponer de sistemas norma- − Normas activas sobre devolución de medica-
tizados que abarquen toda la gestión intra- mentos no utilizados.

281
hospitalaria, desde la adquisición hasta la adminis-
tración de los medicamentos.
Los medicamentos destinados a pacientes interna-
dos
− Se fraccionan en dosis unitarias, rotulados iden-
tificando claramente nombre de la droga, pre-
sentación, lote y fecha de vencimiento.
− Se envían en contenedores o envoltorio exterior
(sobre, bolsa) identificando
o Nombre del paciente;
o Segundo identificador (n° de HC, fecha de
nacimiento, etc.) Y
o Localización del paciente.
El mecanismo de devolución de los medicamentos
que no sean administrados al paciente (por sus-
pendió la administración, óbito, alta, etc.), está nor-
matizado, especificando cuándo, cómo, porqué me-
dio y quienes son los responsables de las devolu-
ciones.
10.6l) La gestión muestra que existe activo inter- 6l) Los profesionales del servicio mantienen inter- 6l) Documentación avalatoria de la intervención ac-
cambio con el cuerpo médico. cambio con el cuerpo médico y participan en la dis- tiva de los farmacéuticos en las actividades asisten-
cusión de los casos a través de ateneos y reunio- ciales.
nes clínicas, participación en los pases médicos.
282
Bibliografía:
1. Caracuel García A., Fernández Daza-Centeno R., Ferreira Vacas J. Sistemas de gestión de calidad en alimentación hospitalaria. Sociedad Andaluza de Nutrición Clíni- 283
ca y Dietética. En sancyd.es/backoffice_web/archivos/seguridad.../sistemas_de_gestion_de_calidad.pdf.Accedido el 13/10/2018.
2. Donabedian A. Calidad de Atención a la Salud: Continuidad y Cambio en la búsqueda de la Calidad. Revista ITAES.Vol 1 n° 2, pp.19, 1995.Primera parte.
3. Donabedian A. Calidad de Atención a la Salud: Continuidad y Cambio en la búsqueda de la Calidad. Revista ITAES. Vol 1 n° 3, pp.17, 1996. Segunda parte.
4. Donabedian A. Evaluación de la atención del paciente. Centro Latinoamericano de Atención Médica, Organización Panamericana de la Salud. Traducciones 7, Buenos
Aires, 1973.
5. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care.Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966; 44 (Part 2):166-206.
6. Garay, Oscar Ernesto. Derechos de los pacientes. En http://www.salud.gob.ar/dels/printpdf/73. Accedido el 25/04/2018.
7. Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Ministerio de Salud. Protocolo para el tratamiento de cadáveres, nacidos muertos, segmentos y partes anatómicas
en hospitales del GCBA. Mayo 2014.
8. Hospital Donostia. Manual de Buenas Prácticas. Cocina. Osakidetza, País Vasco. En
https://www.osakidetza.euskadi.eus/.../hd.../es.../ManualBuenasPracticasCocinaC.pdf. Accedido el 13/10/2018.
9. Instituto Tomás Pascual Sanz. Universidad CEU San Pablo. Reportaje a D. Francisco Reina Benjamín. Ponencia pronunciada en el marco de la tercera jornada del Ci-
clo Alimentación Institucional dedicada a Alimentación y nutrición en el medio hospitalario. Abril 2012. En
http://expobeta.com/ue/institutotomaspascualsanz/reportajes/alimentacion-y-nutricion-hospitalaria-cocina-hospitalaria/index.html.Accedido el 13/10/2018.
10. Ministerio de Salud Pública. Guía de diseño arquitectónico para establecimientos de salud. Santo Domingo, República Dominicana. Julio 2015.Secretaria distrital de sa-
lud D.C. Dirección de desarrollo de servicios de salud. Manual guía para el diseño arquitectónico. Unidad de servicios generales. Bogotá D.C., 2009.
11. Morante Fernández MA, Checa Marín F,Expósito Montes P. Equipamiento de la cocina hospitalaria. En https://docplayer.es/23427655-Equipamiento-de-la-cocina-
hospitalaria.html. Accedido el 12/10/2018.
12. República Argentina. Ley 24.004 de Ejercicio de la Enfermería y Decreto Reglamentario 2497/1993 P.E.N.
13. República Argentina. Ley 24.054 de Residuos Peligrosos y Decreto Reglamentario 831/1993 P.E.N.
14. República Argentina. Ministerio de Salud Pública. Resolución 282/94. Criterios Básicos de Categorización de Establecimientos Asistenciales con Internacion.
15. República Argentina. Ministerio de Salud y Acción Social. Resolución 869/1998. Normas de organización y funcionamiento de equipamiento basico para quirofanos y 284
salas de parto en anestesiologia.
16. República Argentina. Ministerio de Salud. Resolución 1184/2018 MSAL. Directrices de Organización y Funcionamiento de Hemodinamia en áreas de Diagnóstico y Te-
rapéutica Endovascular por Cateterismo, Cirugía Endovascular y Radiología Intervencionista y su correspondiente grilla de Habilitación Categorizante. En
https://www.boletinoficial.gob.ar/#!DetalleNorma/186020/20180621. Accedido el 27/06/2018.
17. República Argentina. Ministerio de Salud. Resolución 433/2001 MSAL. Norma de Organización y Funcionamiento de las Areas de Hemodinamia Diagnóstica y Terap-
éutica Endovascular por Cateterismo y Cirugía Endovascular. En http://caci.org.ar/assets/misc/docs/CACI-boletin-oficial-resolucion433-2001.pdf. Accedido el
03/11/2018.
18. República Argentina. Ministerio de Salud. Resolución 573/2000. Normas de organizaciàn y funcionamiento del area de cirugia de los establecimientos asistenciales.
19. Revull M. Los secretos de la gestión en una cocina hospitalaria; acabemos con los tópicos. 2015. En http://www.restauracioncolectiva.com/n/los-secretos-de-la-gestion-
en-una-cocina-hospitalaria-acabemos-con-los-topicos. Accedido el 13/10/2018.
20. Servicio Extremeño de Salud. Área de Salud de Cáceres. Hospital San Pedro de Alcántara. Manual de Gestión de Calidad. Servicio de Cocina. En
https://www.areasaludcaceres.es/docs/files/1190img.pdf. Accedido el 13/10/2018.
21. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Normas de categorización de unidades de cuidados intensivos. En
https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/legales/Normas-de-categorizacion-de-las-Unidades-de-Cuidados-Intensivos.pdf. Accedido el 5/5/2018.
22. ÚLCERAS.NET. España. En https://www.ulceras.net
ANEXO I
285
CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS
Según la Guía de Señalética para la Gestión de Residuos en Establecimientos de Salud. Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable y Ministerio de Salud, 2009
1. Residuos sólidos urbanos: Son los residuos que por sus características no presentan ningún riesgo para la salud humana o animal y son comparables a la mayoría
de los residuos que se generan en las viviendas. Son generados por las actividades administrativas, de cocina, de limpieza de jardines, etc. Por ejemplo: papeles,
cartones, plásticos, restos de alimentos y de su preparación, maderas, tierra, etc.
2. Residuos biocontaminados: Agrupa a los residuos comúnmente identificados como patogénicos, patológicos, biopatogénicos, infecciosos. Son los residuos con po-
tencial o real capacidad de producir una enfermedad infecciosa, debido a su contaminación con material y/o agentes biológicos. Dentro de esta categoría:
a. Biológicos: cultivos, inóculo, mezcla de microorganismos y medios de cultivo inoculados provenientes del laboratorio clínico o de investigación, vacunas a vi-
rus vivo o atenuado vencidas o inutilizadas, filtro de gases aspiradores de áreas contaminadas por agentes infecciosos y cualquier residuo contaminado por
estos materiales.
b. Bolsas conteniendo sangre humana y hemoderivados: materiales o bolsas con contenido de sangre humana de pacientes, con plazo de utilización ven-
cida, serología positiva, muestras de sangre para análisis, suero, plasma y otros subproductos o hemoderivado.
c. Residuos quirúrgicos y anatomopatológicos: tejidos, órganos, piezas anatómicas y residuos sólidos contaminados con sangre resultantes de una cirugía,
autopsia u otros.
d. Punzocortantes: elementos punzocortantes que estuvieron en contacto con pacientes o agentes infecciosos, incluyen agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas,
bisturís, placas de cultivo, agujas de sutura, catéteres con aguja y otros objetos de vidrio, enteros o rotos u objetos cortopunzantes desechados.
e. Animales contaminados: Los cadáveres o partes de animales inoculados, expuestos a microorganismos patógenos o portadores de enfermedades infecto-
contagiosas; así como sus lechos o residuos que hayan tenido contacto con éste.
f. De atención al paciente: residuos sólidos contaminados con secreciones, excreciones y demás líquidos orgánicos provenientes de la atención de pacientes,
incluyéndose los restos de alimentos de pacientes infectocontagiosos.
3. Residuos químicos peligrosos: Son los residuos químicos reactivos, corrosivos, inflamables, oxidantes o tóxicos, generados en áreas particulares o generales de los
establecimientos de salud como laboratorios, servicio de anatomía patológica, citología, mantenimiento, farmacia, terapia oncológica, odontología, radiología, dia- 286
gnóstico por imágenes, etc. y sectores donde se utilizan equipos o instrumental con contenido de metales pesados. Dentro de esta categoría:
a. Residuos de productos químicos y sus envases: ej. formol, metanol, xileno, fenol, benceno, ácidos, soluciones básicas, reactivos de laboratorio, líquidos
reveladores y fijadores de placas radiográficas, etc.
b. Desechos de biocidas y sus envases: plaguicidas, fungicidas, germicidas, etc.
c. Restos de medicamentos, medicamentos vencidos y sus envases.
d. Desechos con contenido de metales pesados y sus envases.
e. Residuos genotóxicos: Restos de sustancias y sus envases que presenten riesgos de carcinogenicidad, mutagenicidad o teratogenicidad y todo otro material
que haya estado en contacto con ellas.
4. Residuos radiactivos: Todo material, radiactivo, combinado o no con material no radiactivo, que haya sido utilizado en procesos productivos o aplicaciones, para los
cuales no se prevean usos inmediatos posteriores en la misma instalación, y que, por sus características radiológicas no puedan ser dispersados en el ambiente de
acuerdo con los límites establecidos por la Autoridad Regulatoria Nuclear. La CNEA debe asumir la responsabilidad de la gestión de estos residuos mientras que los
generadores son responsables por el acondicionamiento y almacenamiento seguro según las condiciones que establezca ésta hasta su transferencia. Son residuos
sólidos y líquidos de escaso volumen, de muy baja actividad que contienen radionucleídos de período de semidesintegración muy cortos. Las fuentes de radiación
usualmente encapsuladas, utilizadas en diferentes prácticas, contienen radionucleídos de períodos mayores y actividades variadas, que van desde las consideradas
de baja actividad hasta algunas otras con actividades significativas. Estas fuentes de radiación sólo son consideradas residuo cuando su uso posterior no es reco-
mendado. Estos residuos se generan en áreas de terapia radiante y diagnóstico.
Regulación:
a) Residuos peligrosos (biocontaminados y químicos): Ley 24.051 y su Decreto reglamentario 831/93
b) Residuos radiactivos: Ley 25.018

Agudos

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Agudos

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN

Segunda Edición Electrónica, 2018

3.6. Atención neonatológica ................................................................................................................... 86

9. Servicios de apoyo................................................................................................................................ 204

Evaluación por pares

Relación con el marco legal

Experiencia del ITAES

Objetivo de este documento

CAPÍTULO I: ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE 23

1. Accesibilidad y continuidad de la atención

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS

ción del acceso (restringido, semirrestringido, sin

1.2. Continuidad de la atención médica

- Las relaciones con otros establecimientos asis-

- Fecha de ingreso y egreso;

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia

ciente y/o sus familiares, acerca de las condicio-

darles adecuada respuesta. de su vida.

2.2. Seguridad del paciente

- Estandariza la comunicación interprofesional.

cuenta en la toma de decisiones.

yendo la pausa prequirúrgica.

lica al 70% en todas las áreas del establecimiento.

- Aplicar movilización permanente y cambios post-

CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS

3.2. Internación general

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS

- Contenedores para residuos comunes, biopa-

ción presenta a cada paciente), tanto en internacio-

3.3. Área quirúrgica

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

− Sistemas eléctricos seguros, según necesidades

solución alcohólica al 70%, que permitan su ma-

higiene de manos de manos.

ción dentro del mismo quirófano, esta actividad de-

− Establecer las guardias del personal.

10Este personal no es obligatorio para cirugía ambulatoria.

la totalidad del horario de funcionamiento del área.

mentadoras, enfermeras y técnicos.

3.4. Cuidados críticos (adultos y pediátricos)

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS

El nivel mínimo de equipamiento disponible corres-

mentos y descartables necesarios).

Disponibilidad de sistemas de prevención de úlce-

con taburetes o sillas.

La dotación médica de la unidad cubre la atención

La relación será como mínimo de 1 (UN) enfermero

clínicos. de análisis clínicos. clínicos.

cionadas con el servicio. − Registros de asistencia.

3.5. Atención del embarazo, parto y puerperio

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

3.6. Atención neonatológica

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS

− Disponibilidad de medicamentos, materiales

− Medios de comunicación con el resto del estable-

− Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en ser-

− 1 médico de guardia activa cada 6 puestos,

− Uso racional de antibióticos.