FICHA EN CASO DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y LOS

INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR

LUGAR Y FECHA:……………..……..,………...............de……………………….....201…….

DATOS DE LA PARTE AGRAVIADA

NOMBRES Y APELLIDOS: GRADO DE INSTRUCCION
Ninguno ( )
DNI N°: TELEF. CEL O FIJO: Primaria (C) ( l )
EDAD FECHA LUGAR Dpto. Secundaria (C) ( l )
DE DE Prov. Superior Técnico (C) ( l )
NAC. NAC. Distr. Superior Universitario (C) ( l )
ESTADO CIVIL Casado ( ) Conviviente ( ) Separado/a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( )
Soltero/a ( ) Tiempo: años ( ) Meses ( )
DOMICILIO:
DOMICILO ALTERNATIVO:
DOMICILIO ELECTRONIO:
NOMBRE DE LOS PADRES:
NRO DE HIJAS: NRO DE HIJOS: ESTA GESTANDO: SI ( ) NO ( )
CON QUIENES VIVE:
OCUPACION:
TRABAJA DE MANERA REMUNERADA: SI ( ) NO ( )
VINCULO CON EL AGRESOR:

DATOS DE LA PARTE DENUNCIADA

NOMBRES Y APELLIDOS: GRADO DE INSTRUCCION
Ninguno ( )
DNI N°: TELEF. CEL O FIJO: Primaria (C) ( l )
EDAD FECHA LUGAR Dpto. Secundaria (C) ( l )
DE DE Prov. Superior Técnico (C) ( l )
NAC. NAC. Distr. Superior Universitario (C) ( l )
ESTADO CIVIL Casado ( ) Conviviente ( ) Separado/a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( )
Soltero/a ( ) Tiempo: años ( ) Meses ( )
DOMICILIO:
DOMICILO ALTERNATIVO:
DOMICILIO ELECTRONIO:
NOMBRE DE LOS PADRES:
NRO DE HIJAS: NRO DE HIJOS: ESTA GESTANDO: SI ( ) NO ( )
CON QUIENES VIVE:
OCUPACION:
TRABAJA DE MANERA REMUNERADA: SI ( ) NO ( )
VINCULO CON EL AGRESOR:

ANTECEDENTES Y FRECUENCIA DEL MALTRATO

PRIMERA VEZ QUE LE AGREDE: SI ( ) NO ( )
TIEMPO DE LA AGESION: Años: Meses: Semanas:
FRECUENCIA DE LA AGRESION: Diario ( ) Semana ( ) mensual ( ) eventual ( )
HA PUESTO DENUNCIA ANTERIORMENTE: SI ( ) Cuantas: NO ( ) porque:
MEDIDAS DE PROTECCION O SENTENCIAS EXISTENTES A SU FAVOR: SI ( ) NO ( )

DATOS SOBRE LA AGRESION

LUGAR: FECHA: / / HORA:
TIPO DE AGRESION: física ( ) psicológica ( ) sexual ( ) económica ( ) otro:
ESTADO DEL AGRESOR: sobrio/a ( ) efec. Alcohol ( ) efec. Drogas ( ) ambos ( ) otro:
MOTIVO EXPRESADO: familiares ( ) celos ( ) económicos ( ) laborales ( ) otro:
TESTIGOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD: DNI N°: TELEFONO:
DOMICILIO: TELEFONO:
PRUEBAS QUE ACREDITAN LOS HECHOS DENUNCIADOS:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FACTORES DE RIESGO DE LA VIOLENCIA:

DE LA PERSONA AGRESORA DE LA VICTIMA
Uso o amenaza con arma de fuego Aislamiento
Amenaza de muerte/ daño físico Vulnerabilidad (Preescolar, adulto mayor,
gestante).
Aumento de frecuencia o intensidad de Amenaza con dañar a los hijos (as)
episodios violentos
Consume alcohol / drogas Consume drogas / alcohol y fármacos
Negativa rotunda a separación Dependencia emocional
Porta cuchillo, arma punzocortante Discapacidad física o mental (enfermedades,
lesiones).
Conducta vigilante y/o celos Embarazo no deseado
Trastorno de personalidad Nueva relación de pareja tras separarse del
agresor
Tentativa de feminicidio La victima decide separarse
Posee o tiene acceso a arma de fuego La victima decide denunciarlo
Tiene acceso a la víctima (abuso sexual) Deserción escolar
Madre / padre negligente Lesiones graves
Tiene antecedentes policial /judicial Ruptura reciente
Viven en la misma casa con la victima Depende económicamente del denunciado
Otros, especifique: Violencia sexual
Intento o amenaza de suicidio
Carencia de red familiar y social
Otros, especifique:
MEDIDAS DE PROTECCION DE SOLICITA:
 Impedimento de acoso a la victima
Prohibición de comunicación, acercamiento o proximidad
Suspensión de visitas
Retiros del agresor del domicilio
Inventario de Bienes
Suspensión del derecho de tenencia de arma
Otros especificar:

RED FAMILIAR DE APOYO:

NOMBRES Y EDAD PARENTESCO GRADO OCUPACION VIVE CON APOYO
APELLIDOS: DE INSTR. ELLOS
SI NO
SI NO
Código: 1(alojamiento) 2(apoyo económico) 4(acompañar a trámites) 5(acogida de hijos) 6(bolsa de trabajo) 7 otro

FIRMA Y HUELLA DE LA DENUNCIANTE INSTRUCTOR

FIRMA:…………………………………………………..

NOMBRES:…………………………………………….

N° DE DNI:……………………………………………