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ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
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ACTUALIZACIÓN EN ASMA
rante la edad adulta. La enfermedad tiene una mayor inci- significativas de la enfermedad. El asma alérgica suele ser
dencia en las poblaciones ricas y de origen anglosajón del he- estacional y se observa con más frecuencia en niños y adul-
misferio norte y del hemisferio sur (Australia, Nueva Zelan- tos jóvenes. La forma no estacional puede aparecer en rela-
da), así como en determinadas áreas de Centroamérica y ción con plumas, caspa de animales, ácaros de polvo, moho
Sudamérica. y otros antígenos presentes de forma constante en el am-
En algunos estudios se ha observado una mayor inciden- biente.
cia del asma en la raza negra respecto a la blanca, pero estas
diferencias parecen deberse más a factores socioeconómicos Factores nutricionales. El aumento de la incidencia de
y ambientales que a la raza en sí3. asma en los países desarrollados parece coincidir con un
cambio en el tipo de alimentación. La obesidad se ha pro-
puesto como factor de riesgo de asma.
Etiopatogenia Factores neonatales. Determinadas circunstancias del em-
barazo (mayor o menor duración) o del parto (distócico) se
Factores de riesgo han relacionado con el aumento del asma.
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Fig. 1. Principales agentes morfológicos causantes de obstrucción de la vía aérea en el asma bronquial.
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ACTUALIZACIÓN EN ASMA
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Glándulas mucosas. Existe un aumento de células calicifor- Las infecciones virales pueden desencadenar exacerbaciones
mes e hipertrofia de glándulas mucosas. del asma en adultos, aunque no está tan claro su papel en la
etiopatogenia del asma como en los niños.
Vías aéreas periféricas. La inflamación de la pared bron- Los motivos que determinan la persistencia de los sínto-
quial está presente a lo largo de toda la vía aérea, hasta las zo- mas incluyen: atopia, exposición al tabaco, presentación tar-
nas alveolares. Últimamente se está dando mucha importan- día de los primeros síntomas, bronquiolitis por virus respira-
cia a la patología de la vía aérea periférica (menores de 2 mm torio sincitial en los primeros meses de vida, bajo peso al
de diámetro). Existe una distribución no homogénea de la nacer y prematuridad, gravedad y frecuencia de episodios y la
celularidad en la pared bronquial, la cual es responsable de reducción persistente de la función pulmonar en la infancia6.
los diferentes grados de obstrucción al flujo aéreo. El asma grave y la mortalidad por asma constituyen pro-
blemas clínicos importantes, aunque son poco frecuentes, y
Remodelado son causa de un gasto sociosanitario elevado. Según un in-
Es un proceso heterogéneo que aparece tras una reacción in- forme de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del
flamatoria prolongada y que lleva a la acumulación de tejido año 2000, en la actualidad se producen unas 180.000 muer-
conectivo en estructuras tisulares y matriz extracelular. Estas tes anuales por asma en todo el mundo.
alteraciones, que son difícilmente reversibles, hacen cambiar
las características mecánicas de los bronquios disminuyendo su
luz, aumentando su rigidez, y por ello amplificando la sinto- Complicaciones
matología, o manteniendo un grado estable de obstrucción
bronquial y siendo un factor importante en la HRB no especí- Las complicaciones del asma son mucho más comunes en los
fica. Se han propuesto como causas del remodelado la repeti- niños que en los adultos11.
ción de las exposiciones alergénicas, o su especial intensidad, y 1. Neumonía. La infección vírica del tracto respiratorio
defectos genéticos en la inflamación o en la reparación tisular. inferior se produce con mayor frecuencia y tiende a ser más
El remodelado consiste en el engrosamiento de la mem- grave entre los pacientes asmáticos que en la población ge-
brana basal debido al cúmulo de reticulina, colágeno I, III, neral.
tenascina y fibronectina (fibrosis subepitelial), aumento de 2. Atelectasias. Las atelectasias se producen predominan-
células caliciformes e hipertrofia de glándulas submucosas, temente en niños y son el resultado de los tapones mucosos
depósito de fibronectina insoluble en la matriz extracelular y de la impactación mucoide.
que provoca mayor rigidez en la pared bronquial, hipertrofia 3. Impactación y tapones mucosos.
de musculatura lisa, aumento del número, del tamaño y de la 4. Neumomediastino. Es una complicación poco común
permeabilidad de los vasos bronquiales, degeneración del del asma. El inicio súbito de dolor torácico sugiere el diag-
cartílago y fibrosis pericartilaginosa9,10. nóstico. Presentan en la exploración física enfisema subcutá-
neo. De forma ocasional, el aire diseca a lo largo de los vasos
pulmonares a través de la reflexión del pericardio, con la pro-
Manifestaciones clínicas de sospecha ducción de neumopericardio.
5. Embolia gaseosa arterial. Se presenta raramente.
Los síntomas del asma, aunque característicos, son inespecí-
ficos y, por tanto, no son exclusivos de la enfermedad6.
1. Sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Criterios diagnósticos
2. Curso intermitente, con predominio nocturno o de
madrugada. El diagnóstico de asma se realiza con historia clínica compa-
3. Desencadenadas por diferentes estímulos (infecciones, tible en la mayoría de los casos. Historia familiar de asma y
ejercicio, diferentes antígenos, etc.). atopia, así como la variabilidad estacional ayudan al diagnós-
4. Variaciones estacionales. tico. Las pruebas de función pulmonar sirven para confirmar
5. Antecedentes familiares de atopia. el diagnóstico6.
6. En ocasiones se acompaña de rinitis. El estudio de función pulmonar en el asma se fundamen-
ta en demostrar la presencia de obstrucción variable y/o re-
versible, acompañada de hiperrespuesta bronquial frente a
Historia natural diferentes estímulos.
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ACTUALIZACIÓN EN ASMA
Fórmula recomendada:
Flujo espiratorio máximo (Valor mayor- valor menor) X 100/valor mayor
Ejemplo:
La determinación seriada del flujo espiratorio máximo (PEF)
Valor mayor: 400 l/minuto; valor menor: 300 l/minuto
es de gran ayuda en el diagnóstico, pero no debe sustituir a
Amplitud de la variabilidad = 400-300/400 X 100 = 25%
la espirometría. Para evaluar el PEF se utiliza un medidor
portátil y se valora la determinación máxima en dos momen-
tos del día (mañana y tarde) y la variabilidad entre determi-
naciones. Se acepta como significativa una amplitud de va- NO exhalado
riabilidad en el PEF superior al 20% (tabla 1). Es un marcador del estrés oxidativo y de la inflamación de las
vías aéreas, de gran utilidad para evaluar la respuesta al tra-
tamiento14-17.
Hiperrespuesta bronquial
Condensado de aire exhalado
Inespecífica Este método requiere una mayor estandarización, y todavía
Se determina en el laboratorio mediante la inhalación de no se utiliza corrientemente en la clínica18,19.
concentraciones crecientes de sustancias broncoconstricto-
ras (metacolina, histamina, adenosina) y valorando la res-
puesta en la espirometría. Un descenso igual o superior al Clasificación clínica
20% del FEV1 con una concentración de metacolina igual o
inferior a 8 mg/ml (PC20) se considera positiva y muy suges-
Las guías actuales como la GEMA (Guía Española para el
tiva de asma.
Manejo del Asma) han elaborado una clasificación de la gra-
vedad del asma que permite ajustar el tratamiento a cada pa-
Específica
ciente y evaluar resultados posteriores6. El escalón diagnós-
Objetiva, mediante el descenso de los flujos espirométricos, la
tico no es permanente, sino que el paciente debe ser
hiperrespuesta específica a un alergeno o a diferentes sustan-
evaluado cada 3-6 meses y reclasificado según sus síntomas y
cias relacionadas con el ámbito laboral. Se realiza en labora-
función pulmonar (tabla 2).
torios especializados, requiere unas rigurosas condiciones
metodológicas y una cámara acondicionadora con extractor.
Diagnóstico diferencial
Marcadores de inflamación
Los síntomas de asma no son específicos, y requieren
La función pulmonar y los síntomas reflejan mal la inflama- un exhaustivo diagnóstico diferencial con otros procesos
ción crónica de las vías aéreas presente en el asma. En los úl- (tabla 3).
timos años se han creado nuevos métodos no invasivos para La mayor dificultad diagnóstica aparece en adultos con
evaluar dicha inflamación. En la actualidad, el esputo induci- asma persistente, en sujetos fumadores, en los que la EPOC
do y el óxido nítrico (NO) exhalado se están introduciendo en es un diagnóstico alternativo6,20.
la práctica clínica, mientras que en
el condensado de aire exhalado se
utiliza sobre todo para fines de in- TABLA 2
vestigación. Niveles de gravedad clínica del asma en adultos, según la GEMA. Clasificación clínica
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TABLA 3
Diagnóstico diferencial del
Medidas terapéuticas beta-adrenérgicos con la consiguiente formación de adeno-
asma sinmonofosfato (AMP) cíclico. También disminuyen la libe-
ración de mediadores y mejoran el transporte mucociliar.
El primer objetivo del tratamien-
EPOC Podemos distinguir dos clases: a) beta-adrenérgicos de ac-
Bronquiectasias
to del asma es lograr mantener el
ción corta (salbutamol, terbutalina, fenoterol), provocan
Bronquitis eosinofílica control de la enfermedad. Éste se
broncodilatación rápida, por lo que son los fármacos de
Disfunción de cuerdas vocales debe alcanzar lo más pronto posi-
elección para el rescate; la broncodilatación ya se observa a
Malformaciones laríngeas ble y debe permitir realizar todas
los pocos minutos, alcanza el máximo en 30 minutos y sue-
Traqueítis las actividades cotidianas sin limi-
le persistir durante aproximadamente cuatro horas y b)
Traqueomalacia taciones. Otros objetivos son pre-
beta-adrenérgicos de acción larga (formoterol, salmeterol),
Enfermedades pulmonares venir la aparición de obstrucción
intersticiales difusas la broncodilatación alcanza el máximo en 1-2 horas tras la
crónica al flujo aéreo y reducir la
Tumores: broncopulmonar, administración y persiste durante 12 horas aproximadamen-
laríngeo, traqueal mortalidad por asma.
te. Los efectos secundarios de estos fármacos son temblor,
Inhalación de cuerpo extraño Para conseguir el control del
ansiedad, palpitaciones, hipopotasemia y prolongación del
Enfermedades cardíacas: asma es necesario: a) elegir los
insuficiencia cardíaca, intervalo QT22.
valvulopatías
medicamentos adecuados (el me-
Reflujo gastroesofágico nor número de medicamentos y la
Metilxantinas
Tos por IECA menor dosis posible), b) tratar el
La teofilina y sus diversas sales son broncodilatadores de me-
Tromboembolia pulmonar asma a largo plazo, c) tratar los
diana potencia. Un efecto antiinflamatorio se observa en do-
Disnea psicógena ataques de asma, d) identificar y
sis inferiores (5-10 mg/l) a las que producen broncodilata-
EPOC: enfermedad pulmonar evitar los factores desencadenan-
obstructiva crónica; IECA: ción y pueden potenciar el efecto de los glucocorticoides23.
inhibidor de la enzima de tes que empeoran el asma, e) en-
En estas dosis bajas, el fármaco resulta más fácil de utilizar,
conversión de la angiotensina. señar a los pacientes a manejar su
los efectos secundarios son infrecuentes y existen menos pro-
enfermedad y f) vigilar y modifi-
blemas de interacción medicamentosa. Los efectos secunda-
car la atención del asma para obtener un control eficaz a lar-
rios se observan cuando las concentraciones plasmáticas su-
go plazo6.
peran los 20 mg/l y aparecen en forma de cefalea, náuseas,
vómitos, dolor abdominal, agitación, reflujo gastroesofágico,
temblores, convulsiones y arritmias cardíacas.
Tratamiento farmacológico
Anticolinérgicos
La medicación empleada en el asma se utiliza para prevenir, Actúan como antagonistas del receptor muscarínico, inhi-
mejorar los síntomas y la obstrucción al flujo aéreo, e inclu- biendo la broncoconstricción refleja colinérgica, reduciendo
ye fármacos controladores (tratamiento de mantenimiento) y el tono vagal colinérgico y disminuyendo la secreción muco-
sintomáticos o de rescate. Estos fármacos pueden adminis- sa. Existen de 2 tipos, dependiendo del tiempo de acción:
trarse por diferentes vías (inhalatoria, oral y parenteral). Se corta (bromuro ipatropio y bromuro de oxitropio) y larga
prefieren los medicamentos inhalados debido a su elevada (bromuro de tiotropio). Los efectos secundarios más fre-
eficacia terapéutica: concentraciones altas del fármaco pasan cuentes son la sequedad de boca y la tos22.
directamente a las vías respiratorias, produciendo efectos te-
rapéuticos potentes y pocos efectos secundarios sistémicos. Glucocorticoides
Los dispositivos disponibles para la administración de Son los fármacos más potentes y efectivos en la prevención y
medicamentos inhalados son los inhaladores presurizados supresión de la inflamación; deben ser utilizados por vía in-
de dosis fijas (MDI), los inhaladores de dosis fijas activados halada en todos los tipos de asma persistente, con indepen-
por la respiración, los inhaladores de polvo seco y los nebu- dencia de su gravedad. Diversos estudios han demostrado su
lizadores. Las cámaras de inhalación facilitan la utilización eficacia mejorando la función pulmonar, disminuyendo la
de los inhaladores21. HRB, reduciendo síntomas, frecuencia y gravedad de las exa-
El asma persistente se controla de forma más eficaz me- cerbaciones y mejorando la calidad de vida24. Los glucocorti-
diante un tratamiento a largo plazo dirigido a suprimir y coides inhalados acarrean un riesgo mucho menor de efectos
revertir la inflamación de la vía aérea, en lugar de tratar so- secundarios generales, a largo plazo, que los glucocorticoides
lamente la broncoconstricción aguda y los síntomas relacio- orales o sistémicos. El uso a largo plazo de glucocorticoi-
nados. Los agentes antiinflamatorios, sobre todo los corti- des inhalados en dosis altas se ha asociado a candidiasis oro-
coides inhalados, son actualmente los fármacos preventivos faríngea, disfonía, disminución del grosor de la piel y hema-
más eficaces a largo plazo. tomas y a la aparición de cataratas capsulares25. Los distintos
tipos de glucocorticoides y su dosificación por vía inhalada se
Estimulantes adrenérgicos muestran en la tabla 4.
Los fármacos de esta categoría son las catecolaminas (adre-
nalina, isoetarina, rimiterol y hexoprenalina), los resorcino- Fármacos estabilizadores de mastocitos
les (terbutalina, fenoterol) y las saligeninas (salbutamol). Es- El cromoglicato sódico y el nedocromil sódico inhiben la
tos agentes son análogos y producen una dilatación de las degranulación de las células cebadas, que evita la liberación
vías respiratorias mediante la estimulación de los receptores de los mediadores químicos de la anafilaxia. La eficacia en el
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ACTUALIZACIÓN EN ASMA
Fármaco Dosis bajas (µg) Dosis medias (µg) Dosis elevadas (µg)
Prevenir la exposición a alergenos
Beclometasona 200-500 500-1.000 > 1.000 El contacto con neumoalergenos a los que el asmático es
Budesonida 200-400 400-800 > 800
sensible estimula la reacción inflamatoria bronquial e induce
Fluticasona 100-250 250-500 > 500
la aparición de exacerbaciones. Por ello se ha considerado
Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000 > 2.000
importante reducir la exposición a dichos alergenos para me-
Triamcinolona 400-1.000 1.000-2.000 > 2.000
jorar el control del asma. La evidencia que existe sobre la uti-
Ciclesonida 100-200 200-400 > 400
lización de estas medidas es escasa. El control ambiental es
complejo, difícil y caro. Los alergenos que se pueden inten-
tar controlar son los ácaros, epitelios, hongos, pólenes y re-
control del asma es menor que con los glucocorticoides y su
siduos de cucarachas.
papel se relega al tratamiento de segunda opción en asma
persistente leve. Ambas cromonas previenen eficazmente la
Deshabituación tabáquica
estenosis de las vías aéreas inducida por la exposición a aler-
El tabaco es un factor que predispone a la agudización asmá-
genos y al esfuerzo, al aire frío y al dióxido de azufre. El cro-
tica y dificulta el buen control terapéutico de la enfermedad.
moglicato tiene muy pocos efectos secundarios a largo pla-
zo, los efectos secundarios locales, como la irritación de
Evitar fármacos desencadenantes
garganta y la tos, pueden ser consecuencia de la inhalación
1. Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroi-
en polvo22.
deos. Entre un 4 y un 28% de los adultos con asma, particu-
larmente los afectados de pólipos nasales y sinusitis, son sus-
Antileucotrienos
ceptibles de padecer exacerbaciones relacionadas con la
Son fármacos que modifican de forma selectiva la vía de los
ingesta de estos fármacos.
leucotrienos, ya sea mediante la inhibición de su formación
2. Bloqueadores beta. Pueden causar broncoespasmo o
(inhibidor de la 5-lipooxigenasa: zileuton) o mediante el an-
aumentarlo en pacientes asmáticos.
tagonismo de sus receptores (antagonistas del CysLT1:
3. Otros. Cocaína, contrastes radiológicos, dipiridamol,
montelukast, zafirlukast, pranlukast). Los antileucotrienos
heroína, hidrocortisona, nitrofurantoína, propafenona, pro-
son eficaces para inhibir la aparición de asma inducida por
tamina, vimblastina.
el esfuerzo y su adición al tratamiento con glucocorticoides
inhalados mejora el control del asma. La toxicidad de los
antileucotrienos depende de la molécula. El tratamiento
con zileuton y zafirlukast en dosis altas está asociado a un Indicaciones
mayor riesgo de toxicidad hepática. El tratamiento con za-
firlukast y montelukast se ha asociado a la aparición de un Para el tratamiento del asma a largo plazo la GEMA reco-
síndrome eosinofílico generalizado y/o síndrome de Churg- mienda un enfoque escalonado en etapas para determinar la
Strauss22. gravedad del asma y servir de guía para el tratamiento6 (ta-
bla 5). La cantidad y la frecuencia de la medicación aumen-
Anti-IgE (omalizumab) tan al incrementarse la necesidad de tratamiento del asma y
Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la IgE que ha disminuyen cuando el asma está bajo control.
demostrado su utilidad en el asma alérgica. Su vía de admi- La elección del tratamiento debe estar guiada por la gra-
nistración es subcutánea. Su indicación principal es en el vedad de la enfermedad, la disponibilidad y el coste de dife-
asma persistente grave con componente alérgico, y permite rentes fármacos y los beneficios y riesgos de cada trata-
disminuir las dosis de glucocorticoides orales y sistémicos, miento.
mejorando el control del asma según se refleja en la mejoría El tratamiento será revalorado cada 3-6 meses, y el con-
de los síntomas, menos exacerbaciones y menor necesidad de trol debe mantenerse durante al menos 3 meses antes de pa-
medicación de rescate. Los efectos secundarios son escasos y sar a reducir la medicación. El descenso será gradual hasta
están relacionados con complicaciones en el sitio de pun- alcanzar el nivel de tratamiento en el que, con menos fárma-
ción26,27. cos y menos dosis de los mismos, mantengamos un buen
control de la enfermedad. La cantidad de corticosteroides in-
halados puede reducirse en un 25% a intervalos de 3 meses.
Inmunoterapia La suspensión del agonista beta 2 adrenérgico de larga dura-
ción cabe plantearla para aquellos casos bien controlados con
Consiste en la administración de dosis crecientes de un aler- dosis bajas de corticoide inhalado.
geno, para disminuir la sensibilidad a éste. Deben conside- Ante una escasa o nula respuesta terapéutica y antes de
rarse solamente después de realizar una estricta prevención incrementar la dosis o el número de medicamentos, se con-
de la exposición ambiental y un tratamiento farmacológico firmará la adhesión del paciente al tratamiento, además acre-
adecuado, en aquellos asmáticos sensibilizados a un sólo aler- ditará una técnica de inhalación correcta con el dispositivo
geno, que no consigan un buen control de los síntomas y que inhalatorio empleado y se confirmará la naturaleza asmática
no presenten una forma grave de la enfermedad. de la enfermedad.
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TABLA 5
Tratamiento de mantenimiento del adulto, según la Guía Española para el manejo del asma (GEMA)
Criterios de respuesta ✔
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