FORMULARIO C2

FORMULARIO ÚNICO DE COMPRAS – FUC (FORMULARIO SNUS – 05)

PÁGINA__1__DE__1___ FORMULARIO ÚNICO DE COMPRAS DIRECTA

DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS
(FUC)

GOBIERNO AUTÓNOMO MUNICIPAL X

GOBIERNO AUTÓNOMO
ENTIDAD DEPARTAMENTAL
SOLICITANTE ENTE GESTOR DEL SSCP
INSTITUCIÓN PÚBLICA NIVEL CENTRAL
MINISTERIO DE DEFENSA PARA LAS FFAA FECHA DE SOLCITUD 07/06/2019

Solicitante Proveedor Seleccionado

Nombre: Gobierno Autonomo Municipal de Irupana Nombre o Razón Social: ALLEMED S.R.L.

Domicilio Legal: Calle Merizalde Nro. 331, Zona Churiaca, Irupana

Representante Legal: IBONE SILVIA SOSSA ZURITA

Representante Legal: Clemente Mamani Condorena Domicilio Legal: Av. Tejada Sorzano Nº 1140 B – Z/ Miraflores

Responsables de la Comisión de Calificación: Responsables de la Comisión de Calificación:

4 1. Dra. Rosalia Santalla Amaru 5. Lic. Edwin Huancachi
2. Lic. Rosmery Condori Manzano 6. Dra. Elizaberth Aranibar Paredes
3. Lic. Carmen Uscamayta Murguia 7. Lic Yenny Casas Yujra – SICOF
4. Dra. Zaida Lopez Veliz 8. Lic. Alejandra Ticona Agudo

ITEM SOLICITADOS SEGÚN MODALIDAD DE COMPRA DIRECTA

MEDICAMENTO / DISPOSITIVO MÉDICO PRECIO
FORMA CANTIDAD PRECIO PLAZO DE
N° CODIGO (SEGÚN LINAME Y LISTADO DE SISPOSITIVOS MÉDICOS CONCENTRACIÓN UNITARIO
FARMACEUTICA SOLICITADA TOTAL (Bs) ENTREGA
ESENCIALES) (Bs)
1 Sobre
IA049 Aguja hipodermica Nº 23G Pieza
estéril 300 0.28 84.00
2
IB029 Baberos descartables Pieza Pieza
242 1.00 242.00
3
IB003 Bolsa colectora de orina 2000 ml. Bolsa Pieza
50 3.85 192.50
4
IE007 Equipo de venoclisis c/aguja Nº 21 G 1 ½ Sobre Pieza
431 3.74 1,611.94
5
IE009 Espátulas de Ayre Caja x 100 Caja
193 16.20 3,126.60
6
IG010 Guantes descartables Nº 7 Par Pieza
960 1.12 1,075.20
7 Sobre
IJ006 Jeringa descartable 20 ml. c./aguja Pieza
estéril 100 1.25 125.00
8 Sobre
IJ008 Jeringa descartable 3 ml. c./aguja Pieza
estéril 642 0.48 308.16
9 Sobre
IJ009 Jeringa descartable 5 ml. c./aguja Pieza
estéril 1689 0.58 979.62
10
IT057 Tela adhesiva 10 cm. x 4.5 m. Carrete Pieza
11 49.00 539.00
11
IT002 Tela adhesiva micropore 2.5 cm. x 10 m. Carrete Pieza
62 20.00 1,240.00
12
IT063 Tela adhesiva transpore 2.5 cm. x 10 m. Carrete Pieza
29 16.20 469.80
13
Gasa esteril 20x24x90 Rollo 100 yardas
4 550.00 2,200.00

Lugar de entrega (Dirección Completa): ALMACENES DEL CENTRO INTEGRAL DE SALUD IRUPANA, URBANIZACION EL PARAIZO S/N.
ZONA HURIACA

----------------------------------------- --------------------------------------------- ---------------------------------------------

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

---------------------------------------- --------------------------------------------- ---------------------------------------------

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO