VALORACIÓN DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES

DE SALUD DE MARJORY GORDON

Iníciales: _________________________ Edad: _________________________________ Género: ________________________________

Lugar de nacimiento: ____________________________________ Lugar de residencia: __________________________________________
Estado civil: _________________________ Escolaridad: ________________________ Situación económica: ___________________
Diagnóstico médico actual: _______________________________ Servicio:_____________________________________________________

Antecedentes de: Paciente Madre Padre Motivo (situación actual del problema, evolución, terapéutica recibida):
Diabetes
Hipertensión
Renales
Cardiacos
Quirúrgicos
Alérgicos
Otros

Breve descripción de la patología:

Exámenes de laboratorio y gabinete (Resultados alterados relevantes):

Interconsultas:

Dieta prescrita:

Tratamiento farmacológico

NOTA: En los Patrones Funcionales de Salud donde fue necesario utilizar otras escalas de valoración estandarizadas,
favor de agregar los resultados y el nombre de cada una de ellas.

PATRON 1: PERCEPCIÓN / MANEJO DE SALUD

¿Cuál es su ocupación actual?___________________________________
¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? Sano_____ Regular____ Enfermo____
¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud en el último año?
Sí:  No:  Especifique:______________________________________________
Tiene prácticas perjudiciales para su salud
¿Fuma? Sí:  No:  Frecuencia:_____ veces por semana Cantidad: _________
¿Bebe alcohol? Sí:  No:  Frecuencia:_____ veces por semana Cantidad: _________
¿Consume drogas? Sí:  No:  Frecuencia:_____ veces por semana Cantidad: _____
Especifique el tipo de droga: __________________________________________________________
¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo (vacunas, autoexploraciones mamaria, Papanicolaou, visitas dentista), otras?
Sí:  No:  Especifique: _____________________________________________________________________________________
¿Ha sufrido accidentes, caseros, laborales o de tráfico?Si:  No:  Especifique: ____________________________________________
¿Se apega estrictamente a los tratamientos indicados por los profesionales de salud? Si:  No:  Especifique: __________________
¿Es alérgico a alguna sustancia? Si:  No:  Especifique: _____________________________________________________
¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? Si:  No:  Especifique: _____________________________________________________
Describa las condiciones de su vivienda y comunidad:_________________________________________________________________________
Describa la condición de sus prácticas higiénicas personales: __________________________________________________________________
Describa la condición de sus prácticas higiénicas en su vivienda: _______________________________________________________________

PATRÓN 2: NUTRICIONAL / METABÓLICO

Peso: ______ Estatura ______ IMC:_____ Cintura: _____ Temp:_____
Bajo peso<20  Peso normal(20-25)  Sobrepeso (25-30)  Obesidad>30 
Su apetito es: Normal  Aumentado  Disminuido  Perdido 
Horas de alimentos: Desayuno:___ Media Mañana:___ Comida:___ Merienda:___ Cena:___
¿Cuántas veces a la semana consumes estos alimentos?
Leguminosas(Frijol, garbanzos, habas) ( ) Galletas, pan dulce, pasteles ( )
Frutos secos (Cacahuates, almendras) ( ) Arroz, tortilla maíz ( )
Cereales industrializados ( ) Pasta cocida, Tortilla Harina ( )
Pan de caja, bolillo, pan tostado ( ) Jamón, embutidos (salchicha, chorizo) ( )
Carne de res ( ) Frutas ( ) Pescado ( ) Lácteos ( )
Carne de pollo ( ) Verduras ( ) Huevo ( ) Helados ( )
Carne de cerdo ( ) Papas ( ) Quesos ( ) Golosinas ( )
Bebidas azucaradas ( ) Frituras ( ) Ingesta Bebidas Light ( ) Café ( )
total de agua/día:______________
Alimentos no tolerados: ________________________________ Preferencias alimentarias:______________________________
Alergias alimentos  Nauseas  Vómitos:  Dificultad de deglutir:  Sólidos:  Líquidos: 

Dieta prescrita: Oral:  Enteral:  Parenteral  Liquida:  Blanda:  Normal: 

Indicación: Cantidad: __________ Frecuencia: __________ Calorías: __________
Tipo de sonda: ____________________ Fecha de colocación: _____________________
Encías: Normal:  Blancas:  Rojas:  Sangrantes: 
Lengua: Limpia:  Saburral:  Lesiones: 
Piezas dentales: Completas:  Incompletas:  Prótesis parcial:  Prótesis total: 
Piel: Rosada:  Pálida:  Cianótica:  Ictérica: Fría:  Húmeda: 
Flexible:  Firme:  Frágil:  Fría:  Seca: Fría:  Deshidratada: Fría: 
Presencia de lesiones: ________________________________________________________________

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
INTESTINAL: Frecuencia: _____ Cantidad:_____ Consistencia: ____ Color: ______ Estreñimiento: 
Presenta alguna de las siguientes alteraciones:
Dolor al defecar:  Flatulencia:  Dolor abdominal:  Fisuras: 
Tenesmo:  Incontinencia fecal:  Distención abdominal:  Hemorroides 
Sangre en heces:  Fecalomas (Impactación)  Estreñimiento:  Ruidos intestinales 
Sistemas de ayuda: Enemas:  Supositorios:  Ostomias:  Laxantes:
URINARIA: Frecuencia: ______ Cantidad:_____ Características: ______
Presenta alguna de las siguientes alteraciones:
Incontinencia: Disuria:  Globo vesical: Poliuria:  Nicturia: 
Retención  Hematuria:  Polaquiuria:  Oliguria: 
Sistemas de ayuda: Sonda vesical: Apósito:  Pañal:  Urostomía: 
PIEL: Sudoración excesiva:  Heridas exudativas:  Drenajes:  Edema: 

PATRÓN 4 : ACTIVIDAD / EJERCICIO

Usted es: Ama de casa:  Estudiante:  Empleado:  Jubilado:  Incapacitado: 

¿Tiene dificultades para desempeñar sus actividades? Si:  No:  ¿Cuál? ___________________________________________
Realiza actividad física periódica: Si:  No:  ¿Cuál? ______ Frecuencia: ______ Tiempo: _____
Realiza algún tipo de ejercicio? Si:  No:  ¿Cuál? ______ Frecuencia: ______ Tiempo: _____
¿Realiza alguna actividad de esparcimiento? Si:  No:  ¿Cuál? ______ Frecuencia: ______ Tiempo: _____
¿Utiliza algún auxiliar para deambular? Si:  No:  ¿Cuál? ________________________________________________
Alteraciones músculo-esqueléticas: Si:  No:  ¿Cuál? ________________________________________________
Bipedestación: Normal:  Anormal:  Tipo de marcha: ____________________________________________________________
Vértigos:  Claudicación:  Contracturas musculares:  Limitación para el movimiento: 
Alteraciones en el equilibrio: Si:  No:  Especifique: __________________________________________________________________
Problemas de coordinación: Si:  No:  Especifique: __________________________________________________________________
Estado cardiovascular: FR:________ FC: ________ T/A: ________ Apoyo ventilatorio: Si:  No:  Modalidad: _______________
Intubación orotraqueal: Si:  No:  Traqueotomía: Si:  No:  Parámetros: _____________________________________
Presenta: Tiros intercostales:  Retracción xifoidea  Aleteo nasal:  Apnea del sueño:  Apnea: 
Tos:  Tipo de tos: ______ Secreciones bronquiales:  Tipo de secreciones: ________ Estertores:  Disnea: 
Fatiga:  Ortopnea:  Paresia:  Parestesia:  Hipotonía muscular: 
Encamado:  Inmovilizado:  Deambulando: 
Resultado de: oximetría: ________ Gasometría arterial: ________ Llenado capilar: _________

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO

¿Cuántas horas duerme diariamente? 8 hrs  De 6 a 8 hrs  De 4 a 8 hrs  > de 8 hrs 

¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche? 1 a 2 veces  3 a 4 veces  > más de 4 veces 
¿Cuando se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el Día?
Siempre  Algunas veces  Nunca 
¿Tiene pesadillas? Siempre  Algunas veces  Nunca 
¿Toma alguna sustancia para dormir? Siempre  Algunas veces  Nunca 
¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? Siempre  Algunas veces  ¿El medio Nunca 
ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño?
Siempre  Algunas veces  Nunca 
¿Durante su estancia hospitalaria existe alguna dificultad para conciliar el sueño? Si:  No: 
Especifique: ____________________________________________________________________________________________________

PATRÓN 6 : COGNITIVO / PERCEPTUAL

Toma decisiones independientemente: Si:  No:  Está orientado: Tiempo:  Persona:  Espacio: 
Tiene pérdida de memoria: Si:  No:  Sabe leer: Si:  No:  Sabe escribir: Si:  No: 
Dificultad para aprender: Si:  No:  Dificultad de comprender: Si:  No:  Dificultad de expresión: Si:  No: 
Lenguaje: Comprensible  Incomprensible  Fobias/miedos: Si:  No:  Especificar: ____________________________
Alteraciones: Visuales:  Auditivas:  Olfatorias:  Tacto:  De equilibrio:  ______________________
Nivel de conciencia: Alerta:  Apático:  Confuso:  Estuporoso:  Comatoso:  Sedado: 
Recuperación pos anestésica: Si:  No:  Dolor: Si:  No:  Localización: _________ Escala visual análoga (EVA): _______ Datos
agregados con el dolor: ________________________________ Medidas no farmacológicas: ________________________________
Alteraciones neurológicas:
Crisis convulsivas:  Afasia:  Hiperestesia:  Hipoestesia:  Miosis :  Midriasis :  Anisocoria:  Parestesia:  Irritabilidad :
 Parálisis :  Ataxia:  Signos meníngeos: ______________
Alteración en reflejos: Si:  No:  Especificar: _____________________ Tono muscular: ______________________________
Resultados de estudios de laboratorio / gabinete: ____________________________________________________________________________
¿Qué información tiene el paciente / familia sobre su enfermedad y cuidados?: _________________________________________________

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO

Reactividad emocional: Adecuada al contexto:  Baja autoestima:  Desesperanza: 

Percepción imagen corporal: Ajustada a la realidad:  Confusa: Equivocada: 

Actitud frente a su cuerpo: Aceptación:  Rechazo: Ira: 
Auto descripción de si mismo: Ajustada a la realidad:  Sobre valoración:  Exageración: 
Autoevaluación general y competencia personal: Positiva:  Negativa:  Indiferente: 
Sentimientos respecto a auto evaluación personal: Ansiedad:  Impotencia:  Tristeza: 
Culpabilidad:  Inferioridad:  Euforia:  Inutilidad:  Otra: _______________
Ideas de suicidio (describir plan, si es mencionado): Si:  No: ____________________________________________________
Comportamiento adoptado para afrontar / compensar los sentimientos:____________________________________________________________
Percepción de exigencias o presiones: Si:  No:  ¿Cuáles? _____________________________________________________________

PATRON 8: ROL / RELACIONES

¿Con quién vive?: _______________________________ En su familia, desempeña el rol de: _________________________________

¿Qué persona es más significativa para usted?: ____________________ Se ha distanciado de ella: Si:  No:  ¿Por qué?
_________ ¿Ha modificado sus actividades cotidianas en los últimos meses?
Si:  No:  Especifique: ________________________________ ¿Se siente solo?: Si:  No: 
Personas de quien ud recibe apoyo: Familia:  Compañeros de trabajo:  Amigos:  De las personas con las que vive: 
Vecinos:  Compañeros d escuela:  Otros: 
Especifique el tipo de apoyo:__________________________________________________________________________________________________
Tiene problemas con alguno de los anteriores: Si:  No:  Especifique cuál y con quién: __________________________________
Usted ¿A quién cuida? :_____________________________________ ¿Quién lo cuida a usted? _____________________________________
Dificultades por cuidar o ser cuidado: Si:  No:  Especifique: _________________________________________________
Tiene problemas por cuidados prolongados: ____________________ Especifique: _________________________________________________
Ha tenido pérdidas significativas en los últimos meses: Si:  No:  Especifique: _________________________________________________
Presenta: Duelo:  Duelo anticipado:  Negación:  Culpa:  Ira: 
En su hogar existe o ha existido: Maltrato:  Sospecha de maltrato:  Abuso:  Violencia:  Rechazo:  La
relación entre los padres es: Buena:  Regular:  Mala:  Especifique: _________________________________

PATRON 9: SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN

Mujer:
Identidad sexual: Heterosexual:  Bisexual:  Homosexual: 
Fecha de inicio de: Menarca: _______ Telarquia: _______ Pubarquia: _______
Función sexual: Fecha de IVSA: ________ Protección durante la relación:________________________ No. de parejas: __________
Está satisfecha con su actividad sexual: Si:  No:  ¿Por qué?________________________________________
Método de planificación familiar: Si:  No:  ¿Cuál? ___________________________________ Dispareunia : Si:  No: 
¿Tiene más de un año sin menstruar: Si:  No:  ____________ ¿Ciclos menstruales regulares? Si:  No: 
En el último año ha presentado cambios en su ciclo menstrual? Si:  No:  ¿Cuáles? _________________________
Presenta alguna de las siguientes alteraciones: Dismenorrea:  Infertilidad: 
Disminución de la líbido:  Presencia de bochornos:  Resequedad vaginal:  Transpiraciones nocturnas: 
Insomnio:  Último Papanicolaou: _______ Última autoexploración de mamas: _______ Última menstruación: _____
Reproducción: Embarazos: _______ Partos: _______ Cesáreas: _______ Abortos: _______

Hombre:
Identidad sexual: Heterosexual:  Bisexual:  Homosexual: 
Fecha de desarrollo de genitales externos: _________ Pubarquia: __________ Andropausia: _________
Cambios en el timbre de voz: ________ Método de planificación familiar: Si:  No:  ¿Cuál? ___________________________
Función sexual: Fecha de IVSA: ________ Protección durante la relación: _______________________ No. de parejas: __________
Está satisfecho con su actividad sexual: Si:  No:  ¿Por qué?________________________________________
Número de hijos: ________ Examen de próstata: _______ Frecuencia: ________
Problemas de erección:  Problemas de eyaculación precoz:  Satisfacción sexual: Si:  No: 

PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Ha tenido algún cambio, crisis o pérdida importante recientemente? Si:  No:  ¿Cuál? __________________________
El cambio le ocasiona: Amenaza:  Preocupación:  Ansiedad:  Sobreprotección: 
Crecimiento:  Lo niega:  Se autolesiona:  Abuso de sustancias: 
¿Anteriormente había tenido algún otro cambio, crisis o pérdida importante? Si:  No: 
¿Éxito en la resolución de problemas? Si:  No:  ¿Se adaptó a los cambios? Si:  No: 
¿Cambios en el estilo de vida? Si:  No:  ¿Cambios de residencia? Si:  No: 
Presenta algunas alteraciones como: Agresión:  Tristeza:  Cefalea:  Desesperanza: 
Alteración del Humor:  Culpa:  Irritabilidad:  Preocupación:  Negatividad: 
Actitud defensiva:  Ansiedad:  Angustia:  Náusea: 
Taquicardia:  Diarrea:  Vómitos:  Otros:___________________________________
¿Qué medidas utiliza para disminuir el estréss

PATRÓN 11: VALORES / CREENCIAS

Actitud religiosa del usuario: Si:  No:  Especifique: _____________________________________________

Se apoya usted en sus valores o creencias frente a su enfermedad: Si:  No:  Especifique: ______________________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: Si:  No:  Especifique: ______________________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: Si:  No:  Especifique: ______________________
Mitos o creencias del usuario/ familia sobre su estado de salud y cuidado: Si:  No:  Especifique: ______________________
Mitos o creencias del usuario/ familia sobre su estado de salud y cuidado: Si:  No:  Especifique: ______________________