CASO CLÍNICO

EQUIPO 7
Edad: 48 años. Estado civil: unión libre. Ocupación: chofer de microbús. Residencia: Reynosa, Tamaulipas
Antecedentes heredofamiliares: Padre y madre: DM tipo 2. Hermano y abuelos: negado
Antecedentes personales no patológicos: Paciente masculino que vive en casa urbana que cuenta con todos los servicios. Vive con 1 pero y 1
gato. Dieta: regular en calidad y cantidad 1 o 2 veces al día. Baño diario. Tabaquismo (+) desde los 20 años a razón de 1 cajetilla por día
Alcoholismo (+) desde los 25 años 4 litros, llegando a la embriaguez ocasionalmente. Toxicomanías (+) cocaína inhalada desde los 30 años hasta
los 47 2-3 veces por semana. Tatuajes (+) en miembro torácico derecho
Antecedentes personales patológicos: Alergias: negadas. Transfusiones. Negadas. Cirugías: herniaplastia inguinal bilateral a los 3 años
Fracturas: negadas. Hospitalizaciones: por hernia inguinal. Niega enfermedades cronicodegenerativas

23/09/10
Nota de ingreso a urgencias adultos
Paciente masculino de 48 años, quien ingresa por disnea, edema de miembros superiores e inferiores. Ingurgitación yugular y masa en el cuello,
dolorosa, circulación colateral en tórax.
El familiar refiere que el 7 de septiembre comienza con edema facial, edema de miembros superiores y disnea acude a facultativo quien solicita
placa y tomografía
En PA Tórax se observa tumoración e infiltración en región apical de pulmón derecho.
A la exploración física: normocefalo, campos pulmonares hipoventilados, tórax con circulación colateral, edema en miembros superiores. Masa en
región supraclavicular derecha dolorosa

24/09/10
Nota ingreso a medicina interna
Inicia su padecimiento hace 21 días nota dolor en región intraescapular derecho por lo cual se automedica meloxicam cediendo el dolor, 18 días
previos a si ingreso refiere haber estado en decúbito cuando de manera rápida progresiva en 20 min presenta edema de cintura hacia cefálico,
que se acompaña de disnea de pequeños esfuerzos, por lo que fue llevado con facultativo quien sugirió que se había intoxicado con meloxicam
por lo que se suspendió, al no notar mejoría acude con nuevo facultativo quien tiene sospecha de mismo padecimiento por lo cual deja tratamiento
no especificado sin mejoría: 2 días posteriores, otro facultativo solicita tomografía de tórax la cual muestra masa a nivel de ápice de hemitorax
derecho y envía al hospital general de Reynosa donde se solicita placa simple de tórax y se les comunica la probabilidad de un tumor.
Posteriormente persiste con misma sintomatología y al no notar cambios decide acudir a valoración de Civil Nuevo, niega fiebre y diaforesis.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
General. Refiere pérdida de peso 4kg en 20 días
Cardiovascular. Ortopnea de 2 almohadas
Respiratorio. Disnea de pequeños esfuerzos
Digestivo. Hiporexia de 10 días.
Genitourinario. Sin alteraciones
Hematológico. Sin alteraciones
Psiquiátrico. Niega alteraciones
Neurológico. Niega alteraciones

Exploración física
TA: 118/87 FC: 100 FR: 24
Habito externo: masculino con edad aparentemente mayor a la cronológica. Activo, reactivo, con facies abotagadas, cooperador, ubicado en 3
esferas, Glasgow de 15
Ojos: conjuntivas con tinte ictérico leve, fondo de ojo sin datos de exudados pero con tortuosidades y edema de papila leve.
Cavidad oral: adoncia parcial, piezas dentales con caries así como presencia de placa dentobacteriana.
Cuello: Ingurgitación yugular 8 cm bilateral y reflejo hepato-yugular.
Tórax: percusión timpánica a excepción de campo medio derecho que es submate. Auscultación hipoventilados en ápices. Movimientos amplexion
y amplexacion disminuidos dolor a la palpación en region mediastinal
Abdomen distendido con dolor a la palpación generalizada
Extremidades: superiores eutróficas con edema, godete (+++), extremidades inferiores eutróficas, sin edema, godete (+). Pulso pedio disminuido
en intensidad.
Estudios de imagen: Radiografía PA sin alteración de tejidos blandos ni óseos, el parénquima pulmonar muestra una imagen radiolucida parahiliar
derecha de diámetro mayor (vertical) 15 cm. Con estos datos se integra síndrome de vena cava secundaria a una probable neoplasia.

27/09/10
Nota de defunción
El día de su fallecimiento lo encontramos polipneico, diaforético, con saturación de oxigeno de 82% a pesar de O2 suplementario con FiO2 36% y
PaO2 50mmHg, por lo que se decide intubación orotraqueal. Durante el procedimiento no se logra visualizar cuerdas bucales por franco
desplazamiento de la tráquea de forma anterior y lateral ( izquierda) y se decide realizar traqueostomía de urgencia, se logra introducir cánula, sin
embargo el paciente comienza con bradicardia sinusal por lo que se inicia soporte cardiovascular avanzado, presenta cambios de ritmo a
asistolia, y se mantiene soporte a base de compresiones y ventilación con ambu, brindándole 8 ciclos, administrándole 5mg de adrenalina, 200
mEg de bicarbonato, sin regreso a la circulación espontanea. Se suspenden maniobras. Declarándolo muerto el día 27 de septiembre del 2010.
Se recaba TAC tórax evidenciando zona hiperdensa en la región apical pulmonar derecha, así como en mediastino medio, con cambio de la
intensidad del parénquima pulmonar bilateral y zonas hiperdensas en ambas bases.

23/09/10 24/09/16
QUÍMICA I QUÍMICA SANGUÍNEA
OSMOLARIDAD 271.30 ACIDO URICO 18
TRIGLICÉRIDOS 246
QUÍMICA SANGUÍNEA COLESTEROL 185
GLUCOSA SANGUÍNEA 100.20 HDL COLESTEROL 24.10
UREA 89 VLDL COLESTEROL 49.2
CREATININA SÉRICA .84 LDL COLESTEROL 111.70
GAMA GLUTAMIL 857 LÍPIDOS TOTALES 680.6
TRANSFERASA
BILIRRUBINAS 1.56 GASOMETRÍA
TOTALES pH 7.44
BILIRRUBINAS .71 pCO2 24
DIRECTAS pO2 88
BILIRRUBINAS .85 Na+ 137
INDIRECTAS
K+ 3.3
ALBUMINA 2.60
Ca++ .76
TGP/ALT 133
Glu 94
TGO/AST 310.80
Lac 4.1
FOSFATASA ALCALINA 538
Htc 37
FOSFORO, SUERO 4
HCO3- 16.3
CALCIO SÉRICO 11
TCO2 17
CLORO 98
BEecf -7.9
POTASIO 4.57
BE (B) -6.3
SODIO, SUERO 130.04
SO2c 97
MAGNESIO 2.20
THBc 11.5
BIOMETRÍA HEMATICA
ERITROCITOS 3.51 26/09/16
HEMOGLOBINA 11.70 GASOMETRÍA
HEMATOCRITO 34.5 pH 7.36
VOL. GLOB. MEDIO. 98.1 pCO2 26
HEM. C. MEDIA 33.3 pO2 52
CONC. HB. C.M. 33.9 Na+ 127
RDW 13.8 K+ 5.7
PLAQUETAS 54.8 Ca++ 1.20
PLAQUETOCRITO .065 Glu 106
LEUCOCITOS 8.76 Lac 5.1
LINFOCITOS 11.6% 1.01 Htc 35
MONOCITOS 2.9% .25 HCO3- 14.7
EOSINOFILOS .4% .03 TCO2 15.5
BASOFILOS .4% .04 BEecf -10.7
NEUTROFILOS 84.7% 7.42 BE (B) -9.4
TOTALES SO2c 85
THBc 10.9

FATIMA NOHEMI FRANCO BRAVO

MARCOS NOE FRANCO MADERO
MELISSA MICHELLE ROCHA JIMÉNEZ
Sindromáticos

Vena cava superior

Obstructivo pulmonar

Consuntivo

Neoplásico

Tóxico

Dificultad respiratoria

Lisis tumoral

Metabólico

Diferenciales

Linfoma

Cáncer broncogénico de células pequeñas

Cáncer broncogénico de células grandes

Tumor de Pancoast