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I. DATOS GENERALES:
Nombre: (primero los apellidos en mayúscula y luego los nombres)
Edad: (en años y meses) Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Lugar entre hermanos: (si el niño/a es el cuarto de 5 hnos. se escribe 4/5; si es el primero de 3
hnos. se escribe 1/3; si es hijo único, se escribe 1/1)
Grupo familiar: (se marca con una “x”)
Nuclear: Extensa: Monoparental: Homoparental: Mixta:
De acogida: De padres separados con alternancia en la convivencia:
Genograma: (Elaborarlo cuidadosamente, tomando en cuenta solo dos generaciones –la del niño
y todos los de su generación y sus padres y los de su generación-, a menos que la familia esté
integrada también por abuelos, bisabuelos, tíos abuelos; en ese caso se elabora tomándolos en
cuenta a esas generaciones también)
Fecha de entrevista inicial con el/la niño/a:
Evaluador(es):
VII: ANEXOS: (Si se cuenta con algún formato de entrevista al niño se adjunta. De otro modo,
se presentan las anotaciones hechas durante la entrevista)