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Definição de Biossegurança:
Precaução padrão.
Precaução para transmissão por contato.
Precaução para transmissão por gotículas.
Precaução para transmissão por aerossol.
Precaução padrão:
Higienização das mãos – 5 momentos:
o Antes do contato com o paciente.
o Antes da realização de procedimentos assépticos.
o Após risco de exposição a fluidos corporais.
o Após contato com o paciente.
o Após contato com áreas próximas ao paciente.
Transmissão/precaução por acidentes com perfuro-cortantes:
o HIV, HTLV, HBV, HCV, Chagas, sífilis, creutzfeld-jacob (príons).
Precaução de contato:
Precaução de gotículas:
Precaução de aerossol:
EPIs – sequência de colocação e de retirada:
Colocação:
o 1. Avental; 2. Máscara; 3. Óculos; 4. Luvas.
Retirada:
o 1. Luvas; 2. Óculos; 3. Máscara; 4. Avental.
Tipos de exposições:
o Percutânea: lesões provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes, como,
por exemplo, agulhas, bisturi e vidrarias.
o Mucosas: por exemplo, quando há respingos envolvendo olho, nariz, boca ou
genitália.
o Cutâneas: por exemplo, contato com pele não integra, como no caso de
dermatites ou feridas abertas.
o Por mordeduras humanas: consideradas como exposição de risco quando
envolvem a presença de sangue. Devem ser avaliadas tanto para o indivíduo que
provocou a lesão quanto para aquele que tenha sido exposto.
Risco de transmissão de HIV:
o Lesão profunda.
o Sangue visível no dispositivo.
o Procedimento com agulha previamente em veia ou artéria do paciente.
o Doença terminal no paciente-fonte/carga viral alta.
HBV pode sobreviver em superfícies por até uma semana.
O risco de transmissão do HCV a partir de superfícies contaminadas não é significativo.
Avaliação do paciente-fonte:
o Paciente-fonte: é o indivíduo identificado como a fonte do material biológico.
O paciente-fonte pode ser outro funcionário e não necessariamente um paciente
internado.
o Acidentado: funcionário vítima da lesão.
o Fonte conhecida: solicitar testes rápidos HIV, HBV e HCV.
o Fonte desconhecida:
1. Conduta imediata: lavar abundantemente o ferimento ou mucosa.
2. Comunicar a chefia imediata do acidentado.
3. Identificar o paciente-fonte.
4. Chefia imediata preenche o CIAT (comunicado interno de acidente de
trabalho).
5. Chefia imediata encaminha o funcionário para o pronto atendimento
de referência.
6. O médico do PA avalia o acidentado, registra e solicita o exame do
acidentado e da fonte, prescreve Terapia AntiRetroViral (TARV) se
necessário e indica imunoglobulina HVB se necessário.
7. Funcionário realiza sorologias 1, 3 e 6 meses e é acompanhado por 3
a 6 meses pelo serviço de referência.
Cuidados locais:
o Lavar com agua e sabão.
o Lavar mucosas com soro fisiológico.
o Não ordenhar a lesão, sugar, etc.
o Pode-se utilizar degermantes.
o Não utilizar cáusticos.
Prevenção HIV:
Prevenção HBV:
UPAs.
De acordo com seu porte.
SAMU, SIATE.
Equipe de profissionais.
Transporte aeromédico.
Classificação.
Hospitais tipo 1,2,3.
Recursos (pessoal, material, físico).
Tipo 1:
o Instaladas em hospitais gerais de pequeno porte.
o Atende o primeiro nível da média complexidade (M1).
Tipo 2:
o Instaladas em hospitais gerais de médio porte.
o Atende o segundo nível da média complexidade (M2).
o Profissionais mínimos: medico clinico geral, pediatra, GO, cirurgião geral,
traumato-ortopedia, anestesiologia, assistente social.
o Recursos tecnológicos mínimos: Laboratório de análises, ECG, RX.
Recursos outros: endoscopia, banco de sangue e USG.
Unidades hospitalares de REFERENCIA de atendimento as U/E:
o Serviços de suporte: Psicologia, nutrição, assistência social, fisioterapia, terapia
ocupacional, farmácia e hemoterapia.
o (Recursos mínimos):
Tipo 2:
o Instalados em hospitais gerais e atendem U/E de naturezas clinico e cirugica.
o Pessoal:
o Recursos:
Tipo 3:
o Instalados em hospitais gerais e atendem U/E de natureza clínica, cirúrgica e
traumatológica.
o Recursos humanos:
o Recursos tecnológicos:
Acolhimento e classificação de risco são obrigatórios, e seu acesso deve ser imediato (art. 2º).
Todo o paciente com acesso a SHUE deve ser atendido e manejado por um médico (art. 3).
Cada paciente deve ter seu prontuário, com o resumo dos atendimentos e os médicos envolvidos
(Art. 9).
Superlotação do SHUE, o diretor técnico do hospital deve notificar o CRM (Art. 18).
Classificação de risco.
Sistema de fluxo.
Coordenação do fluxo.
Deve-se ter um médico coordenador de fluxo para serviços com mais de 50.000
atendimentos/ano (art. 5).
Sua formação é médica com funções exclusivamente administrativas.
Normas mínimas para funcionamento dos consultórios médicos e dos complexos cirúrgicos
para procedimentos com internação de curta permanência.
Classificação de estabelecimentos
Tipos 1,2,3,4.
Unidade tipo 1:
Unidade tipo 2:
Unidade tipo 3:
Unidade tipo 4:
Gerenciamento da qualidade.
Segurança do paciente.
Condições organizacionais.
Prontuário do paciente.
Gestão do pessoal.
Gestão de infraestrutura.
RESOLUÇÃO 2153/2016
O médico que atende emergências desenvolve a que talvez seja a mais importante habilidade
nessas situações: SABER PRIORIDADES.
Uma vez identificada uma situação de potencial emergência, o primeiro passo é sempre pedir
ajuda, conforme preconizado pelo suporte básico (BLS) e avançado de vida (ACLS).
Caso se suspeite de uma parada cardiorrespiratória (paciente não responde), é essencial solicitar
o desfibrilador.
Uma vez realizada a estabilização inicial do quadro e afastado o risco imediato a vida,
independente da causa, o organismo priorizara os tecidos nobres, como o cérebro e o próprio
coração.
A avaliação das extremidades trará valiosas informações para esse diagnóstico. Um enchimento
capilar lentificado é relacionado a vasoconstrição periférica, mecanismo comum nas fases
iniciais de saturações de baixo débito.
Choque hipovolêmico.
Choque distributivo.
Choque cardiogênico.
Choque obstrutivo.
Lactato e base excesso:
Para que o ar possa passar pelas vias aéreas, elas devem estar pérvias.
No adulto, a causa mais importante de obstrução de via aérea superior é a queda da
musculatura hipoglossa sobre a hipofaringe em situações de rebaixamento de nível de
consciência.
o Essa causa deve ser prontamente revertida com a manobra de abertura de via
aérea apropriada.
A causa mais comum de obstrução de via aérea inferior é o broncoespasmo, suspeitado
na presença de ausculta pulmonar com sibilos.
O tratamento inicial para broncoespasmo inclui broncodilatadores como beta2
agonistas, anticolinérgicos, e em casos de asma, anti-inflamatórios esteroideos.
O acometimento da ventilação levará a retenção de CO2 arterial e a insuficiência respiratória
tipo 2.
Oxigenação:
Uma vez que o processo de ventilação esteja integro e o ar chegue ao alvéolo, inicia-se
então o processo de oxigenação.
A passagem do oxigênio do alvéolo para o capilar é influenciada principalmente pela
fração inspirada de oxigênio (FiO2), pela pressão atmosférica, pela difusão entre a
membrana alvéolo-capilar e pela relação ventilação/perfusão.
Déficits de oxigenação são as causas mais frequentes e mais graves de hipoxemia.
A maneira mais rápida de se tentar corrigir a hipoxemia é aumentar a FiO2.
Mascaras de O2 de alto fluxo, mascaras com válvulas de Venturi que fornecem FiO2
variáveis ou mascaras de douglas com reservatório de O2 são mais adequadas nessas
situações.
Outro modo é aumentar a pressão atmosférica, fornecendo pressão positiva nas vias
aéreas, de forma invasiva ou não.
Alterações da difusão como causa de hipoxemia acontecem, são mais raras, restritas a doenças
pulmonares em sua fase avançada, como no enfisema pulmonar ou na fibrose pulmonar.
Alterações na relação V/Q são causas frequentes e que podem ser tratadas.
Ocorrem secundariamente a redução da perfusão em unidades adequadamente
ventiladas ou a redução da ventilação em regiões que mantem perfusão adequada (efeito
espaço morto).
Gradiente alvéolo-arterial:
Define-se como consciência a capacidade do indivíduo de interagir com o meio que o cerca.
Depende de dois componentes básicos: nível e conteúdo.
Causas:
Alguns dados devem ser recolhidos durante a anamnese, como modo de instalação da
inconsciência (súbito/progressivo), sinais e sintomas neurológicos precedentes (déficits
focais, convulsões), drogas ilícitas e licitas, antecedentes de doença hepática, renal,
pulmonar, cardíaca e psiquiátrica, história pregressa de trauma craniano.
Diante de um paciente que se apresente com alteração do nível de consciência, o médico
do serviço de emergência ou da UTI deve estar atento inicialmente aos sinais vitais e
tomar as seguintes precauções:
o Manter a via aérea pérvia. IOT indicada para Glasgow menor que 9.
o Garantir a oxigenação e a perfusão, com o uso de oxigênio suplementar, infusão
volêmica e drogas vasoativas, se necessário.
o Realizar glicemia capilar e tratar prontamente qualquer episódio de
hiperglicemia.
o Definir a causa provável da alteração da consciência (estrutural/metabólica.
Pupilas:
O exame pupilar é importante, pois as áreas que controlam suas reações estão
localizadas no tronco encefálico, adjacentes as que se relacionam com a consciência.
o Pupilas midriáticas, fixas bilateralmente indicam lesão mesencefálica, com
comprometimento bilateral do III par craniano.
o Anisocoria pode indicar herniação uncal e é uma situação de extrema
emergência.
o Miose bilateral, com pupilas pontiformes, mas preservação do reflexo
fotomotor, é sugestiva de lesões pontinhas, uso de opiáceos e encefalopatias
metabólicas.
o O uso de barbitúricos associa-se a midríase e reflexo fotomotor extremamente
reduzido.
Padrão motor:
A fibrilação ventricular (FV) é o ritmo inicial presente em mais de 40% dos casos.
Avaliação primária (suporte básico de vida – BLS): envolve o suporte básico de vida
associado as manobras para reconhecimento da PCR e o suporte hemodinâmico e
respiratório através da RCP.
Avaliação secundária (suporte avançado de vida – ALS): envolve a aplicação de
manobras para o suporte avançado de vida, como a utilização de dispositivos invasivos
de via aérea, estabelecimento de acesso venoso, utilização de drogas, desfibrilações
elétricas e estabilização do paciente após a reversão da PCR com uso de vasopressores,
por exemplo.
As manobras de suporte avançado caracterizam ato médico na realidade brasileira.
MANOBRAS DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA
A abordagem inicial por essas manobras tem como objetivo instituir as condições mínimas
necessárias para a manutenção ou recuperação da perfusão cerebral, já que a viabilidade
neurológica que define em grande parte o prognóstico de vida da vítima.
Após a definição de que a cena do evento é segura para a ação do socorrista, deve-se
checar se o paciente apresenta ou não algum grau de resposta.
Se o paciente responder ao chamado ou apresentar movimentos voluntários sem
resposta, isso significa que ele possui fluxo sanguíneo suficiente para manter alguma
atividade do sistema nervoso central, a situação se afasta da PCR.
Se o paciente não responde e não há movimentos respiratórios (ou ele apresenta gasps
agônicos), assume-se que o paciente está em parada cardíaca.
o Assim, o próximo passo deve ser o desencadeamento do sistema de emergência,
pedindo o desfibrilador.
Para profissionais da saúde, a busca por pulso central não deve ultrapassar 10 segundos.
Se não houver pulso (ou mesmo se for duvidoso), deve-se iniciar as compressões
torácicas imediatamente.
Desencadeamento do sistema de emergência:
Preferencialmente, utilizar a manobra de elevação da mandíbula e hiperextensão da
coluna cervical, exceto na suspeita de lesão cervical.
Para leigos realizando a RCP com compressão apenas, não existe evidencia para se
recomendar uma técnica específica, embora a hiperextensão do pescoço possa facilitar
a ventilação passiva.
Mantendo-se a VA abeta, deve-se verificar a presença de respiração espontânea na
vítima.
Caso se perceba a presença de ventilação no paciente, cabe apenas a checagem do pulso
a cada 2 minutos e o posicionamento da vítima em posição de recuperação (decúbito
lateral, mantendo via aérea aberta) até a chegada do sistema de emergência.
Para leigos, a apneia tem o mesmo significado do que a ausência de pulso, definindo a
PCR.
Para o socorrista treinado, a checagem de pulso carotídeo é obrigatória, mas não
devendo ultrapassar 10 segundos.
Desfibrilação:
Sabe-se que o ritmo mais frequente nos primeiros minutos na PCR extra-hospitalar é a
fibrilação ventricular (FV) ou a taquicardia ventricular sem pulso (TV).
Esses ritmos apresentam um bom índice de resposta a desfibrilação quando tratados em
tempo hábil.
No entanto, evoluem rapidamente para assistolia ou tornam-se progressivamente
refratários ao choque quando tratados de forma tardia.
Quanto mais precoce a desfibrilação, melhores são os resultados na sobrevida.
Idealmente, o DEA deve estar facilmente disponível em ambientes de alto risco de
eventos cardiovasculares súbitos como hospitais, aeroportos e locais de alta
concentração de pessoas.
Princípios da desfibrilação:
o O choque elétrico determinará uma assistolia elétrica em todo o miocárdio,
permitindo que o sistema de condução elétrica intracárdiaco possa reassumir de
forma organizada a despolarização miocárdica e o ritmo cardíaco organizado.
o A posição recomendada da vítima durante o atendimento é o decúbito dorsal
horizontal sobre a superfície rígida. Se a vítima estiver em posição de prona,
deve ser colocada em posição supina.
o Há a necessidade de manter sua coluna cervical sempre alinhada com o restante
do tronco durante a mobilização.
o A suspeita de lesão cervical deve sempre existir quando a perda de consciência
da vítima são foi presenciada ou quando a vítima sofreu trauma de crânio ou
cervical durante a perda da consciência.
o O posicionamento correto do socorrista em relação a vítima é ajoelhado na linha
dos ombros do paciente, essa posição permite acesso rápido ao segmento
cefálico (via aérea) e ao tronco do indivíduo (massagem cardíaca).
Detecção de FV/TV:
o O desfibrilador automático/semiautomático possui um programa que lhe permite
identificar e reconhecer os ritmos de FV e TV, indicando então o choque. Se o
ritmo não for uma FV ou TV, o aparelho não indicará o choque, cabendo ao
socorrista manter a passagem cardíaca e as ventilações.
o Quando indicado pelo DEA, o choque inicial dera de 360 J (monofásico) ou na
energia máxima equivalente nos aparelhos bifásicos (entre 150-200 J). Não
havendo evidencia de superioridade entre o choque bifásico e o monofásico no
que se refere a reversão da PCR e sobrevida.
o No momento do choque, o socorrista deve certificar de que ninguém está em
contato com a vítima.
o Imediatamente após o choque, retoma-se a RCP por 2 minutos, quando o
aparelho reavaliará a necessidade de novo choque. Se indicado, aplica-se novo
choque na mesma energia empregada anteriormente, seguido de mais 2 minutos
de RCP e assim sucessivamente, até que o sistema de emergência se encarregue
do atendimento ou até que ocorra mudança do ritmo.
o Quando ocorrer uma mudança do ritmo, o aparelho não indica o choque,
devendo-se checar o pulso após 2 minutos de RCP. Se o pulso estiver presente,
houve reversão da PCR, devendo-se manter suporte ventilatório até a chegada
do sistema de emergência. Se ausente, as manobras de RCP devem ser mantidas
por mais 2 minutos até uma nova checagem de ritmo pelo desfibrilador.
o O uso de choques sucessivos e com energias progressivamente maiores não é
mais recomendado.
MANOBRAS DE SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
No suporte avançado, a identificação do ritmo cardíaco é feita pelas pás do monitor cardíaco,
poupando tempo durante o atendimento por permitir a rápida desfibrilação, caso esteja indicada.
Após a identificação do ritmo cardíaco pelas pás, podemos dividir a PCR em 2 modalidades:
(1) Ritmos que merecem choque imediato (FV/TV) e (2) ritmos que não devem receber
desfibrilação (assistolia ou atividade elétrica sem pulso, AESP).
Ambas, somadas, são responsáveis por até 80% dos casos de morte súbita e são os
ritmos elétricos de melhor prognostico para reversão, desde que tratadas em tempo
hábil.
Quando o evento é atendido pelo sistema de emergência e não recebeu o suporte básico
de vida até o 4° ou 5° minuto da PCR, o choque pode ser iniciado imediatamente ou
realizar 2 minutos de RCP seguida de desfibrilação.
Em geral, a recomendação é evitar o máximo possível a descontinuação das
compressões torácicas e aplicar o choque o mais rápido possível.
Imediatamente após o choque, deve-se realizar 2 minutos de RCP. Após esse período,
avalia-se novamente o ritmo, aplicando-se o choque ou não, e assim sucessivamente.
A segurança durante a desfibrilação é de responsabilidade de quem manuseia o
aparelho.
Caso ainda persiste a FV/TV sem pulso após o primeiro choque, é necessária a utilização
de drogas que melhorem a condição hemodinâmica da PCR e auxiliem na reversão da
arritmia.
Portanto, após o 1° choque e mantida a PCR, é necessária a instalação de um acesso
venoso periférico ou intraósseo, a colocação de cia aérea definitiva para melhor
oxigenação e a monitorização cardíaca através de eletrodos do monitor.
Estabelecimento de via aérea avançada:
A via aérea avançada pode ser obtida por intubação orotraqueal (IOT) ou por uma via
supraglótica (mascara laríngea, tubo esofagotraqueal ou tubo laríngeo).
A IOT exige uma correta laringoscopia e visualização da glote.
A via aérea supraglotica é uma alternativa aceitável e tem como potenciais vantagens:
Não necessita visualizar a glote, pode ser colocada sem interromper as compressões e é
mais fácil de ensinar e treinar.
O tubo traqueal possibilita a administração de algumas drogas (vasopressina, naloxona,
epinefrina e lidocaína), também protege contra a aspiração e permite a aspiração de
secreções.
Confirmação da via aérea avançada:
Intubação orotraqueal:
o Exame físico: expansão torácica bilateral, auscultar o epigástrio (sons
respiratórios não audíveis) e os campos pulmonares bilateralmente (devem ser
simétricos), se houver dúvida, utilizar o laringoscópio para visualizar o tubo
passando pelas cordas vocais.
o Detecção de CO2 exalado: Capnografia. Preferência capnografia quantitativa
em forma de onda.
Permite confirmar a inserção correta do tubo orotraqueal e reconhecer
precocemente o deslocamento da via aérea.
A amplitude da onda permite monitorizar a qualidade da RCP, inclusive
detectando quando houve o retorno a circulação espontânea.
o A fixação da cânula com material adequado é mandatória.
Via aérea supraglotica:
o Deve-se proceder ao exame físico para verificar se a via aérea supraglotica está
correta e ventilando o paciente e usar um dos dispositivos para a detecção de
CO2 exalado.
Cuidados após a obtenção da via aérea avançada:
Epinefrina ou vasopressina:
o Primeira droga a ser utilizada na PCR (FV/TV sem pulso, assistolia ou AESP).
o A dose de epinefrina é de 1 mg a cada 3-5 minutos por via venosa ou intraóssea
ou na dose equivalente através da cânula endotraqueal.
o A vasopressina é na dose única de 40 U, podendo ser utilizada em substituição
a primeira ou segunda dose da adrenalina ou como droga inicial.
Amiodarona:
o A primeira droga antiaaritmica a ser utilizada é a amiodarona.
o Deve ser utilizada na dose de 300 mg EV em bolo, podendo ser repetida mais
uma dose de 150 mg.
o A manutenção após retorno de ritmo com pulso é de 1 mg por minuto por 6 horas
e 0,5 mg por minuto por mais 18 horas.
o A amiodarona se mostrou superior a lidocaína na FV/TV refratária no
atendimento extra-hospitalar. A lidocaína é aceita apenas quando a amiodarona
não estiver disponível.
o Quando ocorrer a reversão da arritmia, em qualquer momento durante a PCR,
uma dose de manutenção do antiarrítmico utilizado pode ser administrado por
12-24 horas para evitar a recidiva da arritmia.
Atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia:
Quando iniciada em até 6 horas após a reversão da PCR, a hipotermia determina melhor
prognóstico neurológico, bem como de mortalidade.
A hipertermia deve ser evitada a todo o custo, assim como a hiperventilação.
Hiperglicemias acima de 180 mg/dL não devem ser toleradas.
A ocorrência de estado de mal epiléptico não convulsivo nestes pacientes é frequente, devendo
ser realizada eletroencefalografia para descarte do diagnostico, conforme a evolução
neurológica do paciente.
A presença de alguns desses sinais após 24-72 horas do evento está correlacionada a um
pior prognóstico neurológico.
ETCO2 abaixo de 10mmHg.
Reflexos oculares ausentes após 72 horas do evento.
Decerebração ou ausência de resposta motora a dor (Glasgow motor < 2).
Ausência de reflexo vestíbulo-ocular por mais de 24 horas do evento (pacientes não
hipotérmicos).
Redução ou ausência de potenciais evocados de tronco cerebral após 24 horas do evento.
Padrão de sofrimento cortical difuso grave por mais de 24-73 horas após o evento.
CONCLUSÕES
A cadeia de sobrevida é composta por cinco passos: reconhecimento da PCR e pedido de ajuda,
manobras de RCP com ênfase em compressões torácicas, desfibrilação precoce, suporte
avançado de vida eficaz e cuidados organizados pós-PCR.
As compressões torácicas devem ser de alta qualidade e ter uma frequência mínima de 100 por
minuto.
O choque deve ser de 360 J do monofásico ou 150-200 J do bifásico (carga máxima). O uso de
choques sucessivos e com energias progressivamente maiores não é recomendado.
Após o choque, deve-se realizar 5 minutos de RCP (30 massagens e 2 ventilações/ciclo) antes
de checar novamente o ritmo.
O tratamento da AESP nunca deve ser realizado através do choque. É importante buscar as
causas reversíveis da AESP e da assistolia (5H e 5T).
Para confirmar a assistolia, deve-se proceder o protocolo de linha reta. Não é mais recomendado
o uso de atropina.
“Cuidados organizados pós-PCR” é uma nova seção das novas diretrizes do ACLS 2010.
Nesse período, é importante transferir o paciente para uma UTI, otimizar a hemodinâmica e a
ventilação, evitar hiperoxia, evitar controle glicêmico rigoroso, buscar e tratar as síndromes
coronarianas agudas e crises epilépticas.
EPINEFRINA (ADRENALINA).
AMIODARONA
Altamente lipofílica.
Administrada intravenosa no contexto da parada.
Bloqueia os canais de sódio inativados.
LIDOCAINA
Composição do ar ambiente:
N – 78%.
O2 – 21%.
Outros 1%.
Pulmão:
Ventilação/perfusão:
Capacidades pulmonares:
Controle respiratório:
Padrões respiratórios:
Eupneia. Suspiro.
Apneuse – lesão central.
Cheyne-stokes.
Gasping (hipoxemia e hipóxia grave, pré-PCR).
Cluster. Respiração ataxica.
INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Definição: O sistema respiratório fica incapaz de captar O2 ou eliminar CO2 suficiente para
suprir a demanda do organismo.
Epidemiologia/etiologia:
Diminuição da complacência pulmonar – pulmão mais duro e difícil para ser expandido.
Aumento da necessidade ventilatória.
Dificuldade para gerar gradiente de pressão entre o ambiente e o espaço pleural.
Diminuição da força muscular.
Classificação:
Quadro clinico:
Diagnostico:
Diagnostico diferencial:
IC descompensada:
o Dispneia paroxística noturna.
o Estase de jugulares.
o Edema pulmonar.
Acidemia:
o Hiperpneia sem hipoxemia.
o Alterações metabólicas.
o Respiração de kussmaul.
DPOC:
o Tosse crônica produtiva.
o Dispneia aos esforços.
o Fatores de risco.
o Roncos/sibilos.
Neuromusculares:
o Dor a compressão muscular.
o Amiotrofia.
Asma:
o Sibilos.
o Uso de musculatura acessória.
o Roncos.
Oximetria de pulso:
o Sua acurácia é muito boa quando saturação de hemoglobina é superior a 70%.
o Método não invasivo.
o Demonstra resultado imediato.
Gasometria arterial:
o Permite a avaliação da hipoxemia, da ventilação alveolar (pela mensuração do
CO2) e do estado metabólico pela mensuração do pH.
Uma PaO2 acima de 60 mmHg é suficiente para uma adequada oxigenação dos tecidos.
FiO2 normal = 0,21.
o Os pulmões normais são capazes de garantir uma oxigenação adequada com
21% de oxigênio na mistura dos gases (FiO2 = 0,21).
Relação PaO2/FiO2 (critérios diagnósticos para SDRA):
o Considera-se normal uma PaO2 de 90 mmHg e uma FiO2 de 21%, sendo a razão
na ordem de 430 (maior que 300).
o Quanto mais baixa a relação PaO2/FiO2, maior a disfunção.
o Relação PaO2/FiO2 e classificação da SDRA:
SDRA leve = < 300.
SDRA moderado = < 200.
SDRA grave = < 100.
Tratamento:
Protocolo:
MOV.
Radiografia de tórax.
ECG.
USG.
Manter Saturação de oxigênio maior que 90% (Cateter ou máscara).
Coleta de exames (hemograma, leucograma, ionograma [Na, K, Cl, Mg], ureia,
creatinina, PCR, gasometria arterial).
IOT (se Glasgow < 9).
Punção do 2° espaço intercostal (Se paciente tiver desconforto respiratório, instabilidade
hemodinâmica ou suspeita de pneumotórax hipertensivo).
Tratamento direcionado a causa.
6. MANEJO DE VIAS AEREAS
Pontos a serem estudados:
Sistema ABC para reconhecimento de causas que matam mais rápido o paciente.
Letra A – Vias Aéreas:
o As vias aéreas estão pérvias?
o O paciente é capaz de proteger adequadamente as vias aéreas?
o O paciente consegue manter uma oxigenação adequada?
o Faça uma pergunta ao seu paciente:
Se ele responder e falar, é sinal de via aérea pérvia, e que ele consegue
pensar e formular uma resposta adequada.
o Avalie o nível de consciência (escala de coma de Glasgow).
1 2 3 4 5 6
Ocular Não abre os Abre os olhos em Abre os olhos Abertura N/A N/A
olhos resposta a dor em uma espontânea
resposta ao
chamado
Verbal Emudecido Sons Palavras Confuso, Orientado, N/A
incompreensíveis desconexas desorientado conversa
normalmente
Motor Não se Extensão a Flexão Reflexo de Localiza Obedece a
movimenta estímulos anormal a retirada a estímulos comandos
dolorosos estímulos estímulos dolorosos
(descerebração) dolorosos dolorosos
(decorticação)
o Usada para necessidade de precisão de titulação de FiO2 (em doentes com
exacerbação de DPOC ou IRPA mista).
Mascara não-reinalante:
o Possui uma válvula unidirecional e uma bolsa de acumulo de O2.
o O paciente vai inspirar o O2 a 100% que está acumulado na bolsa, e expirar
através a válvula unidirecional, impedindo a reinalação de CO2.
o Consegue fornecer altos fluxos de O2.
o Fornece alta FiO2 (60-90%).
o Possui uma bolsa inflável que armazena O2 a 100%.
o Possui essa válvula unidirecional.
o Indicada em casos de hipoxemia grave.
Bolsa-válvula-mascara (ambu):
o Componentes:
Válvula unidirecional.
Bolsa de acumulo de O2 a 100%.
Bolsa para fornecer ventilação ao paciente.
o Indicado para pacientes que não possuem drive respiratório adequado
(rebaixamento da consciência, bradipineia e drive inadequado).
o Serve para corrigir hipoxemia e hipoventilação.
o Consegue fornecer oxigenação com O2 em alto fluxo.
o Técnica para a ventilação: C e E.
VNI – ventilação não invasiva.
o Características da VNI:
Pressão positiva.
PEEP.
Máscara facial.
Circuito único.
o Indicada em pacientes com DPOC exacerbado, ICC descompensada e EAP, IR
hipoxemica.
o Contraindicações para uso da VNI:
Agitação psicomotora intensa, alterações do nível de consciência.
Arritmias graves.
Instabilidade hemodinâmica, choque.
Incapacidade de proteção de vias aéreas, baixa eficiência do mecanismo
de tosse.
Hemorragia digestiva alta, grande quantidade de secreção.
Lesões faciais que impossibilitam uso de mascaras.
Pacientes que necessitam de IOT.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Os 7Ps da intubação:
Preparação.
Pré-oxigenação.
Pré-tratamento.
Posicionamento.
Paralisia com indução.
Passe o tubo.
Pós-intubação.
Preparação:
Pré-oxigenação:
Posicionamento:
Passe o tubo:
Pôs-intubação:
Auscultar epigástrio, base esquerda, base direita, ápice direito e ápice esquerdo.
Fixação do tubo.
Rx de tórax.
Sedação.
Ajustar ventilação mecânica.
CINEMÁTICA DO TRAUMA
Introdução:
“Quando um corpo em movimento colide contra o corpo ou quando este for lançado
contra um objeto parado, há transferência de energia. Os tecidos são deslocados, criando
uma cavidade”.
Pode-se criar dois tipos de cavidades:
o 1 – Temporárias: As estruturas voltam a posição inicial. EX: agressão física.
o 2 – Definitiva: O trajeto não é regenerado. EX: FAF.
Trauma penetrante:
o A energia se concentra toda em uma única ponta, causando ruptura da pele.
o Exemplos: FAB, FAF.
o Não retirar objetos no ato, pode causar alguma hemorragia. Retirar no centro
cirúrgico.
Trauma contuso:
o A energia se concentra em grande área. Barotrauma.
o Exemplo: Colisão Automobilística.
Formas de colisão:
Acidente de motocicleta:
Colisão frontal – motociclista com ejeção (lesão é mais grave), fratura de fêmur
bilateral.
Colisão lateral – esmagamento de estruturas (trauma de mmii).
Atropelamento:
Quedas:
Explosões:
Objetivos:
Preparação:
Pré-hospitalar.
o Regulação do paciente.
Intra-hospitalar.
o Transferência com contato prévio.
Planejamento e preparação.
o Triagem.
MOV:
Monitorização:
o Monitor cardioscópico.
o Oxímetro.
o Esfignomanometro.
Oxigênio.
Veia (pelo menos 2 acessos calibrosos para reposição volêmica).
o ATLS: todo o paciente vitima de politrauma irá ganhar 1 litro de ringer lactato.
Avaliação primária:
A – Vias Aéreas.
B – Boa respiração.
C – Circulação.
D – Disfunções neurológicas.
E – Exposição do Paciente.
o O ABCDE é feito para identificar o que mata primeiro em um trauma (ou o que
mata mais rápido).
o Identificar e tratar os problemas de cada letra.
o Só ir para a próxima letra depois que identificado e tratado os problemas da letra
anterior.
A: VIA AEREA
B: BOA RESPIRAÇÂO
C: CIRCULAÇÃO
D: DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
E: EXPOSIÇÃO
Prevenir hipotermia:
o Despir o doente.
Inspeção do dorso.
Fraturas em membros.
Perfusão das extremidades.
Lesões sangrantes.
o Prevenção da hipotermia.
Cobertores.
Soluções aquecidas.
Avaliação secundaria: