El proceso enseñanza, aprendizaje y evaluación de

competencias en las Ciencias de la Salud mediante el uso de

Simuladores.

Autores: Brangold, Mauro; Bumaschny, Eduardo; Tenutto Marta y

Mautner Branco

2010

La necesidad de dar respuesta a las estrategias educativas

orientadas hacia la adquisición de competencias, en disciplinas
vinculadas con las ciencias de la salud, ha estimulado un desarrollo
creciente de propuestas y prácticas que favorezcan la apropiación de
competencias profesionales.

En este sentido, en primer lugar, resulta necesario mencionar

los conceptos propuestos por George Miller (1990) quien ha
presentado un modelo para evaluar competencias profesionales cuya
organización se plasma en un esquema de cuatro niveles de la
pirámide (esquema 1)

Esquema 1 Pirámide de Miller (1990). Elaboración propia sobre el

documento original

Se trata de diseñar, en cada espacio formativo, propuestas que

favorezcan el aprendizaje y la evaluación de competencias. En este

Página 1
artículo, nos interesa trabajar en particular una de las estrategias que
permiten enseñar y evaluar prácticas: la simulación.

Al rastrear el significado del término, nos encontramos que la Real

Academia Española en la versión 22º del Diccionario define
simulación como la “Acción de simular” y a la “Alteración aparente de
la causa, la índole o el objeto verdadero de un acto o contrato”.

La informática, la robótica y la computación le han impuesto a

esta definición una suerte de modernización conceptual tecnológica,
encontrando otras definiciones mas recientes:

"Simulación es una técnica numérica para conducir

experimentos en una computadora digital. Estos experimentos
comprenden ciertos tipos de relaciones matemáticas y lógicas, las
cuales son necesarias para describir el comportamiento y la
estructura de sistemas complejos del mundo real a través de largos
períodos". Thomas T. Gold Smith Jr. y Estle Ray Mann.

"La simulación es el proceso de diseñar un modelo de un

sistema real y llevar a término experiencias con él, con la finalidad de
comprender el comportamiento del sistema o evaluar nuevas
estrategias -dentro de los límites impuestos por un cierto criterio o un
conjunto de ellos - para el funcionamiento del sistema. R.E.
Shannon1.

De alguna forma todas aportan referencias para poder delimitar

un concepto en el cual consideramos que la simulación es la
recreación ficticia, actoral, robótica o virtual de la realidad, que
permite estabilizar y sistematizar los procesos que se llevan a cabo
en el mundo real.

La simulación es un recurso compuesto con una serie de

materiales y dispositivos que son utilizados en el campo de la
educación a partir de los siguientes valores esenciales que
presentamos a modo de decálogo:

1. Permite la experimentación vivencial del alumno desde el hacer

“practico”.
2. Favorece la sistematización del proceso enseñanza –
aprendizaje.
3. Garantiza igualdad de oportunidades de acceso a las condiciones
de aprendizaje.

1
Shannon, Robert; Johannes, James D. (1976). «Systems simulation: the art and science». IEEE
Transactions on Systems, Man and Cybernetics 6(10). pp. 723-724. 1999.
http://ieeexplore.ieee.org/xpls/abs_all.jsp?arnumber=4309432.

Página 2
 4. Sirve tanto a los fines de la enseñanza, y del aprendizaje como
de la evaluación.
5. Es un ordenador para la adquisición progresiva de
competencias.
6. Promueve una actitud activa del alumno ante la presencia de
obstáculos y problemas y estimula la búsqueda de la forma de
resolverlos.
7. Reemplaza escenarios complejos.
8. Facilita la revisión retrospectiva de lo realizado generando un
modelo de evaluación basado en la retroalimentación (debrifing
– feeback -mejora continua).
9. Permite el entrenamiento y reentrenamiento de competencias.
10. Anticipa la actuación real en situaciones controladas (evita el
riesgo y el daño).

Desde el campo computacional se explica la simulación a partir

de una experimentación en tres modelos:

a. Modelo Teórico.
b. Modelo Conceptual.
c. Modelo Sistémico.

Desde la educación médica es factible observar el uso de la

simulación con diferentes acepciones o aplicaciones, que presentamos
a continuación:

1) Situación simulada.

El uso de viñetas o casos “problemas” utilizados como

disparadores para su resolución es un recurso muy utilizado,
dada la simplicidad para la elaboración e instrumentación. .

El contenido de los mismos puede ser tomado de un caso real o

bien tratarse de de un caso ficticio.

El objetivo principal de este dispositivo se orienta hacia el

pensamiento critico y el razonamiento clínico, a partir de la
necesidad del alumno de integrar y articular los conocimientos
(propios, adquiridos anteriormente o investigados a tal fin) para
poder resolver el problema enunciado.

2) Caso simulado.

La recreación escénico – actoral de un “problema médico”

resulta es un excelente recurso al momento de enfrentar a un
alumno con todos los aspectos vinculados con el quehacer
médico.

Página 3
 La utilización de un “paciente estandarizado (PE)” se puede
lograr mediante pacientes reales o estudiantes de ciencias de la
salud entrenados o incluso actores.

Los pacientes reales estandarizados son cuidadosamente

entrenados para representar sus propias enfermedades de un
modo estandarizado ¿normalizado? e invariable.

La inclusión de actores profesionales, con guiones cuasi

teatrales o cinematográficos de un problema medico2 y la
ambientación de escenarios emulando la realidad (domicilio,
consultorio, sala de espera, etc.) resultan muy propicios para el
proceso enseñanza y aprendizaje de las competencias que todo
graduado deberá disponer, y que a veces por razones de índole
legal, ético u operativo no pueden ser ofrecidas en la etapa de
grado.

A través de las entrevistas clínicas con los PE, los estudiantes

aprenden a comunicarse con los pacientes en una situación que
no requiere la intervención de pacientes reales. Los PE
constituyen un paso previo al manejo del paciente real, en el
que los alumnos aprenden a hacer historias clínicas y exámenes
físicos, pudiendo perfeccionar las técnicas en la recolección de
datos mediante la anamnesis y del examen físico hasta que
adquieren seguridad y confianza en su propia experiencia.

Asimismo el PE permite que el estudiante practique

precozmente habilidades clínicas, identifique sus fortalezas y
debilidades y se enfrente a situaciones de emergencia simulada
en condiciones médicas complejas y sensibles, incluso
incorporando factores del entorno (familiares, prensa, etc.) que
habitualmente no les permitirían poder participar de manera
activa en escenarios reales.

Un PE es habitualmente seleccionado según la edad, el sexo,

hábitos, cirugías anteriores, antecedentes médicos previos,
nivel educacional y/o el idioma.

Como valor agregado, el PE (ya sea un actor o un paciente real

entrenado, tiene la posibilidad y así se realiza, de ser evaluador
de la conducta del médico (proceso que además también se
sistematiza y queda bajo la responsabilidad de observador del
actor) pasando a ser una parte esencial de la evaluación por
revisión y retroalimentación.

De la misma manera la sistematización de la situación completa

es un excelente recurso para la evaluación, y se conoce en
2
La referencia a la situación “escénica” puede incluir maquillajes remedando lesiones

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educación médica como OSCE (Objective Structured Clinical
Examination) o ECOE (Evaluación Clínica Objetiva
Estructurada).

En 1964, el Dr. Howard S. Barrows (20), quien trabajaba en la

Universidad de Mc Master introdujo el uso del “paciente
programado”.

Aunque la utilización de este recurso data de hace más de 40

años, con el fin de enseñar y evaluar habilidades clínicas en
estudiantes de medicina, se observa un desarrollo enorme en la
última década como herramienta de enseñanza y de evaluación
en numerosas escuelas de Medicina de EEUU (3-4), Canadá
(5,6), Europa (7, 8) y Latinoamérica (9,10).

Quedó demostrado que la técnica de utilizar PE es un recurso

válido y confiable no sólo para estudiantes de pregrado, sino
también para utilizar en el postgrado (11-12).

3) Simulación anatómica. Distinguimos dos tipos:

a. Cadáveres. Utilizar el cuerpo humano o replicar sus
estructuras anatómicas siempre ha estado presente en
la enseñanza de la medicina y otras ciencias de la
salud. Solo basta recordar pinturas clásicas de siglos
pasados en las cuales en un anfiteatro de medicina un
maestro mostraba sobre un cadáver, circunstancias
que aún hoy siguen siendo rutinarias al momento de la
enseñanza de la anatomía normal y patológica. El uso
de cadáveres o segmentos también ha servido (y
sirve) a modo de “simulación” para el entrenamiento
de competencias; como por ejemplo la intubación
orotraqueal, la punción subclavia para colocación de
vías centrales. La escasez de este recurso, su
deterioro, planteos legales e incluso éticos generan
una merma considerable de este tipo de prácticas.
b. Maquetas: definimos como tal a aquel recurso, en
general muñecos, que replica una condición anatómica
y que permite el desarrollo de habilidades y destrezas
del campo práctico, orientado a un número acotado de
competencias. Por ejemplo: una pelvis para sondaje
vesical en el hombre o la mujer, o una cabeza para
intubación o un torso para drenaje pleural. La
posibilidad de reemplazar periódicamente partes de la
maqueta permite mantener de manera estable la
estructura anatómica, sin deterioro significativo.

4) Simulación robótica La tecnología aplicada al proceso

enseñanza y aprendizaje ha favorecido el desarrollo de

Página 5
 múltiples recursos instruccionales, no solo vinculados con la
tarea docente áulica en la cual es posible mejorar la
enseñanza mediante el uso de imágenes y sonidos, sino
también a partir de la generación de instrumentos
computacionales.

En este apartado incluimos dos tipos de “simuladores 3”

a. Robots: es la evolución de la maqueta en la cual es

posible modificar parámetros mediante el uso de
programa informáticos y así cambiar las condiciones de
entrenamiento o simulación. Es posible identificar tres
niveles de complejidad.

Nivel 1: trabaja sólo una competencia. Por ejemplo el

miembro superior que permite tomar la tensión arterial, y
que mediante un aparato adosado es factible determinar
qué valor de la misma será utilizado. En general permite
la intervención de un solo “operador”.

Nivel 2: permite realizar más de una competencia a la

vez, y en este sentido facilita la intervención de más de
un operador. El recurso por ejemplo es el muñeco que se
utiliza para reanimación cardiopulmonar (masaje cardíaco
externo y respiración boca a boca o boca a mascara,
simultáneamente).

Nivel 3: es el máximo desarrollo tecnológico que existe en

la actualidad y en el cual se recrean, mediante la
combinación de estructuras anatómicas y computación,
una gran cantidad de situaciones y condiciones, incluso
generando respuestas ante la intervención de los
operadores. Ejemplo de este nivel son “verdaderos”
robots (siman 3g™, metiman™, stat™, etc.) en los cuales
es posible visualizar cambios pupilares antes la
introducción de determinadas drogas, o por ejemplo el
cambio del color de la piel (remedando ictericia) o la
combinación de múltiples lesiones como consecuencias de
un politraumatismo.

La combinación de estos recursos con sistemas de

registro informáticos (computadoras de mano portables)
y multimediales (video grabación) se convierten en
recursos docentes muy poderosos para el momento de la
evaluación.

b. Aplicativos
3
Simuladores: es todo recurso aplicado al desarrollo instrumental de la simulación

Página 6
 La virtualizacion es la recreación computacional de la
realidad. Existen modelos que remedan tiras
electrocardiográficas con diferentes registros (normales y
patológicos) en los cuales el alumno puede interactuar
solo con la computadora personal y aprender, entrenarse
o autoevaluarse. La escalabilidad, la empatia de las
nuevas generaciones con la conectividad y la posibilidad
de modelos de monitoreo – evaluación convierten a estos
simuladores en nuevas herramientas para el docente y
para el proceso.

Como se surge del decálogo los valores para la utilización del

los simuladores son amplios.

Se ha publicado un esquema conocido como “Circulo de la

enseñanza” (esquema 2) acerca de la adquisición de competencias
que resulta útil a modo de introducción al proceso de enseñanza –
aprendizaje basado en el uso de simuladores 4(PEABUS)

Esquema 2 – Círculo de la enseñanza

a. Adquisición del Conocimiento

b. Aprendizaje de la Destreza
c. Simulación con PC
d. Simulación con ROBOTS en equipo
e. Experiencia clínica

Sobre esta base hemos desarrollado el concepto de la “espiral

del aprendizaje basado en la simulación” por entender que refleja
mejor el proceso.

4
PEABUS Estrategia que denominados así por las siglas de: “Proceso Enseñanza Aprendizaje Basado en
el Uso de Simuladores”. Elaboración propia

Página 7
 a. Adquisición de conocimientos
básicos (base teórica)
b. Fundamentos anatómicos y
fisiológicos de la competencia
c. Evaluación
d. Aprendizaje de la competencia
e. Entrenamiento – Experiencia
práctica
f. Evaluación por revisión y
retroalimentación
g. Aprendizaje clínico
h. Educación Continua y
reentrenamiento
i. Experiencia clínica

Esquema 3 – Espiral del aprendizaje basado en la simulación

Estamos convencidos de que los simuladores serán un recurso

común y obligatorio en todas las carreras de grado y de postgrado
vinculadas con las ciencias de la salud en las que se requieren
interacción e intervención con el ser humano, por varias razones.

a) Fundamento legal: la experimentación con el hombre

recoge algunas consideraciones éticas que luego
detallaremos, pero mas allá de éstas, existen cuestiones
vinculadas al quehacer profesional que imponen al alumno
la obligación de aprender competencias prácticas cuando
en realidad aún no es un profesional habilitado, y como tal
entonces no puede realizar. Este argumento en contra del
aprendizaje con pacientes reales ha encontrado en algunos
países una fuerte adhesión vinculada a la defensa de los
derechos humanos y al ejercicio profesional legal, que le
impide a los alumnos “aprender” sobre personas.
b) Fundamento bioético: aprender, de alguna manera es
experimentar, y las competencias de índole práctico, a su
vez requieren de muchas repeticiones para poder asumir
cierto grado de seguridad basada en la experiencia. Ahora
bien si por un instante nos aislamos del derecho, y
entendemos que hay cuestiones vinculadas con el respeto
a la dignidad del hombre como sujeto que deben ser
contempladas comprendemos y aceptamos estos reparos.

A modo de ejemplo, desarrollemos el concepto.

Una de las competencias que todo estudiante de medicina

debe adquirir5, es el tacto rectal., habilidad que no

5
Así consta en la Resolución 1314/2007 MECyT

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 describiremos en cuanto al modo de su enseñanza. ¿Es ético
que un paciente ambulatorio (o más frecuentemente
internado), se exponga a que un grupo de por ejemplo ocho
alumnos (promedio de alumnos por comisión en ambientes
clínicos) aprenda, practique y se entrene hasta haber adquirido
“la confianza y la seguridad” necesarias que garantizan que ha
adquirido la competencia?. Entendemos que deben existir
modelos alternativos, simuladores, que permitan evitar estos
inconvenientes.

c) Fundamento didáctico: probablemente en algunos de los

párrafos anteriores hemos argumentado algunos de los
fundamentos que nos permiten sostener la necesidad del
uso de los simuladores. A pesar de ello consideramos
necesario destacar otros:

1. La enseñanza con simuladores requiere de una

planificación didáctica como cualquier otra estrategia.
2. La formación docente específica en esta estrategia es
indispensable a los fines de optimizar el proceso
enseñanza y aprendizaje. En este orden su rol,
comportamiento y actitud resultan esenciales en pos
del cumplimiento de los objetivos.
3. Los simuladores son un recurso más en el portafolio
del docente, pero no reemplazan a otras estrategias.
En especial aquellas en las cuales la relación médico –
paciente6 (alumno como futuro médico – paciente)
resulta indispensable para una formación integral.
4. El simulador sin un marco didáctico – docente
referencial, incluido en el plan de cada asignatura,
como un todo del currículo, y sin supervisión, corre el
riesgo de ser utilizado por los alumnos como “muñeco”
y este caso pueden “aprender” errores muy graves.

d) Fundamento de oportunidad: la posibilidad de disponer de

recursos y dispositivos sistematizados, es un factor que
garantiza a todos los alumnos las mismas oportunidades de
aprendizaje, sobre las cuestiones consideradas como
básicas o esenciales para su formación.
e) Fundamento de calidad educativa: en primera instancia
cabe mencionar la validación de los instrumentos y de los
simuladores como garantes de la calidad. De la misma
manera al disponer de recursos de revisión y
retroalimentación al momento de la evaluación es posible
revisar las acciones previas que se han desarrollado,
6
El termino médico – paciente se utiliza como un genérico para expresar la relación del equipo o alguno
de sus miembros con el sujeto sano o enfermo de manera individual como sujeto, o como un conjunto
“familia” o un colectivo “comunidad”

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 generando así acciones correctivas tendientes a la mejora
continua. Así por ejemplo si en un examen se detecta que
todos o la mayoría de los alumnos no han adquirido tal o
cual competencia es posible modificar las estrategias, e
incluso repetir y reforzar mediante el uso de los mismos
simuladores un reentrenamiento. En este mismo orden la
generación de un espacio de revisión conjunta docente –
alumno en los procesos conocidos como debriefing, es decir
observando las videograbaciones del accionar del alumno,
se facilita la detección de actitudes y conductas que sin
estos recursos son casi imposibles de analizar. Por ultimo
este recurso es también un excelente elemento para
evaluar comportamiento y desempeño docente, cerrando
así un proceso completo de evaluación de calidad.

Como estrategia clásicamente se describen cuatros etapas en la

simulación

Fase 1. Introducción: presentar el tópico general de la simulación y

los conceptos centrales de la actividad de simulación.

Fase 2. Preparación: se organiza el contexto, se asignan roles, se

explicitan reglas.

Fase 3. Simulación propiamente dicha: se realiza la simulación. El

que asume el rol de coordinador la conduce y organiza la actividad
del juego, luego se monitorean las acciones, se realimentar y se
aclaran concepciones erróneas.

Fase 4. Evaluación e informe final de los participantes: se resumen

los acontecimientos y percepciones, las dificultades, y se sintetiza lo
adquirido, se analiza el proceso y se comparar la simulación con el
mundo real.

Hemos desarrollado un modelo de planificación basado en etapas

(esquema 4) como la imagen de una escalera en la cual cada una de
ellas representa un escalón.

 Etapa 1: Elaboración de la GUÍA DIDÁCTICA

 Etapa 2: Planificación de RECURSOS
 Etapa 3: Capacitación, Formación y Entrenamiento DOCENTE
 Etapa 4: Operacionalización del Proceso ENSEÑANZA y
APRENDIZAJE
 Etapa 5: Evaluación por RETROALIMENTACIÓN
 Etapa 6: Revisión de los resultados y MEJORA CONTINUA

Página
10
Esquema 4 – Etapas para la planificación del proceso de
enseñanza – aprendizaje basado en la simulación (PEABUS)

Por ultimo proponemos como síntesis un esquema (esquema 5)

que resume las razones y su relación con los usos didácticos de la
simulación mediante una estrella de seis puntas

La estrella de la SIMULACIÓN

Triangulo A: Fundamentos Triangulo B: Usos didácticos

- Bioéticos - Enseñanza
- Normativos – legales - Entrenamiento
- Didácticos – docentes - Evaluación

Esquema 5 – Estrella que sintetiza las razones y uso didáctico

de la simulación en el PEABUS. Elaboración propia.

Página
11
 Cabe citar que la simulación como parte del proceso enseñanza –
aprendizaje y de la educación continua aporta externalidades.

1. Se aprende, enseña, practica y evalúa en un entorno

controlado, donde los errores están permitidos y la repetición
es posible.
2. Los errores propios del proceso formativo no repercuten en el
estado del sujeto real (paciente).
3. El entrenamiento reduce el número de errores humanos.
4. Mejora las habilidades técnicas y cognitivas y la integración
teórico – práctico - instrumental.
5. Es posible acceder a la necesidad de los requerimientos
docentes de aprendizaje en el momento que se quiere
6. Pueden ser recreadas situaciones y escenarios complejos, no
solo del “caso medico” sino también del entorno (presencia de
familiares, violencia, presencia de la prensa, etc.).
7. Permite, fortalece y promueve el trabajo en equipo con
asignación y diferenciación de roles (enfermera, medico,
técnico, etc.)

Por último es importante enumerar las limitaciones en el uso de

simuladores:

A) La simulación imita, pero no reproduce exactamente y por ende no

reproduce exactamente la vida.
B) Hay aspectos de la realidad que no se pueden simular.
C) Hay que ser muy precavidos al planificar, cómo se conducirá una
persona ante una situación real.
D) No podemos restringir el desarrollo de las habilidades ni la
evaluación del rendimiento de un estudiante mediante el solo
empleo de la simulación, pues en las ciencias de la salud es
fundamental enseñar y evaluar el desempeño de muchas
habilidades profesionales, en y a través de la propia realidad. Es
esencial, por lo tanto, combinar el empleo de diferentes métodos y
recursos.
E) “Simular” la realidad es una tarea difícil, por lo que a medida que
el modelo se aproxima a la realidad, su complejidad aumenta, así
como su costo. En todos los casos, los modelos matemáticos
empleados son incapaces de integrar la gran complejidad de la
realidad, así como las interrelaciones entre las distintas partes de
la misma. La realidad es multifacética. Toda simulación es solo una
caricatura de la realidad.
F) Los altos costos del equipo requerido. Para simulaciones
complejas, se requieren – en algunos casos - supercomputadoras.

Página
12
CONCLUSIONES

La simulación es un potente recurso para tener en cuenta e

incorporar en la planificación de la enseñanza y evaluación de las
carreras de grado y de postgrado de las Ciencias de la Salud, sobre
todo en el Ciclo Clínico.

Posibilita la realización de una práctica análoga a la que realizará

el educando en su interacción con la realidad.

Su empleo tanto para el aprendizaje como con fines evaluativos,

no puede constituir un elemento aislado del proceso docente, y debe
tener una concatenación lógica dentro del Plan de la Asignatura

Tiene ventajas para el educando y para el profesor, así como

limitaciones, ya que no reproduce exactamente la vida.

Hay diferentes tipos y complejidades que abren un gran abanico

con relación a las competencias pretendidas. Esta diversidad anticipa
también que hay diferentes costos.

Su utilización es un recurso didáctico más dentro de las estrategias

que el docente debe disponer, y como tal debe usarse luego de una
debida instrumentación y capacitación docente.

El uso por parte del alumno aislado y fuera de ámbitos conducidos,

supervisados y controlados por el docente puede resultar un factor
perjudicial para el aprendizaje, más allá del deterioro inadecuado que
pueden sufrir los simuladores, por su mal uso.

Su empleo acelera el proceso de aprendizaje de los educandos y

elimina muchas de las molestias que el proceso docente ocasiona a
los pacientes y a la organización del trabajo del servicio, sobre todo
ante grupos numerosos.

Es un excelente recurso complementario pero no sustituye ni debe

reemplazar la interacción del educando al lado de la cama de un
paciente, en un consultorio o en otros ámbitos de aprendizaje ni con
la familia y en la comunidad.

Por ultimo la preparación del educando previo al contacto con el

paciente anticipa una mejor formación, y por ende minimiza los
daños o errores; incluso evita invadir la dignidad e intimidad del
paciente, agregando entonces un factor promotor de conductas
bioéticas adecuadas.

Página
13
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