FICHA DE

AUDIOMETRÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación

AUDIÓMETRO Marca Modelo Fecha Calibración.

Fecha de Atención Ocupación Años de trab. Horas de expos. Aprec. ruido Tapones Orejeras

Antecedentes relacionados Resultado Síntomas actuales Resultado

Consumo de tabaco SI NO Disminución de audición SI NO
Servicio militar SI NO Dolor de oído SI NO
Hobbies con exposición al ruido SI NO Zumbidos SI NO
Exposición laboral a químicos SI NO Mareos SI NO
Infección al oído SI NO Infección al oído SI NO
Uso de ototóxicos Estuvo expuesto al ruido 14 horas previas SI NO
SI NO
Otros SI NO

Otoscopía Oído derecho: Otoscopía Oído izquierdo:

Observaciones:

Oído derecho Oído izquierdo

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
V.A. V.A.
V.O. V.O.

Oído derecho Oído izquierdo

-10 -10
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
90 90
100 100
110 110
120 120
125 250 500 1000 2000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 4000 6000 8000

Conclusiones
CIE10 Descripción

Recomendaciones y controles Control

Profesional que realiza la audiometría Nombre del especialista

Nombre: Nombre:
Especialidad: Especialidad:

Colegiatura: Colegiatura: