FORMATO DE PERMISO DE TRA

Trabajo o Actividad a
realizar:
Fecha de Emisión PT : Hora Inicio: am/pm Sección

Fecha de Termino PT
Hora Termino: am/pm Sede de

Emisor PT: Respons

Empresa: Área de

I.- Tipo de Trabajo

Trabajo en Altura Trabajo en andamios Trabajo de Izaje
camión grúa.
Trabajo con plataforma o tijeral Intervención de Equipos Trabajo con prue
mecánico (Bloqueo y etiquetado) hidrostática.
Trabajo en caliente Excavación y/o zanjas (obra Trabajo en Espa
civil) Confinados

II.- Breve Descripción de Peligros y Riesgos; con Controles

PELIGROS RIESGO

Nota: El presente cuadro no limita los Peligros y Riesgos que existan en el frente de trabajo, pero si hace mención de algunos p
ha firmado dando conformidad a que tiene conocimiento de ellos.

III.-Breve Descripción de Aspectos e Impactos Ambientales; con Controles

ASPECTOS AMBIENTALES IMPACTOS AMBIENTALES

Nota: El presente cuadro no limita los aspectos Ambientales que existan en el frente de trabajo, pero si hace mención de alguno
cada trabajador ha firmado dando conformidad a que tiene conocimiento de ellos.

Revisión 10
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PERMISO DE TRABAJO
 AC
IÓ
N/
TIJ
FORMATO DE PERMISO DE TRA
ER
AL
M
EC
IV.-PERMISOS REQUERIDOS PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (Completar la sección AN
que
IC
1. TRABAJOS EN EXCAVACIONES Y ZANJAS No Aplica O
Si NA
1.- Se notifico al responsable del área de trabajo, donde se realizara la excavación o zanja y 1.-
sobre la actividad a realizar.
2.- Las condiciones de estabilidad del terreno fueron evaluadas y son aptas para la ejecución 2.-
y continuación del trabajo.
3.- ¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño 3.-
respectivo firmado por el Ingeniero Responsable del Proyecto.
4.- Se ha instalado barreras rígidas en todo el perímetro de la excavación, estas no se 4.-
encuentran al borde de la excavación.
5.- La excavación cuenta con un medio seguro de acceso para el ingreso y salida del 5.-
personal.
6.- El material extraído de la excavación no deberá colocarse a menos de 2 m del borde de 6.-
la misma en suelos estables y aumentara para suelos inestables.
7.- Se ha controlado los peligros de caída de materiales, objetos o de filtración de agua en la 7.-
excavación o zanja.
8.- De requerir el uso equipos mecánicos para realizar la excavación o zanja, el personal 8.-
cuenta con las competencias, ha sido retirado del interior.
9.- Existen instalaciones subterráneas (líneas eléctricas, tuberías u otros) En caso de 9.-
responder SI, se validara con el área de mantenimiento de Weir.
10.- Toda excavación o zanja mayor a 1 m es considera espacio confinado; en caso de 10.-
responder SI, complete la sección de Espacio Confinado.

3. BLOQUEO Y ETIQUETADO No Aplica 4. TR

Si NA
1.- El personal que aplicará el bloqueo se encuentra autorizado y cuenta con la difusión de 1.-
los SOP´s de bloqueo que aplique.
2.- El personal que va intervenir la maquina, equipo o sistema cuenta con los accesorios de 2.-
bloqueo y con su candado de bloqueo personal.
3.- Se identificaron los puntos de bloqueo de las maquinarias, equipos y/o sistemas a 3.-
intervenir.
4.- Se informo y notifico al responsable del área de trabajo, donde se va intervenir la 4.-
maquinaria, equipo y/o sistema, sobre la actividad a realizar.
5.- Se apago y se realizo el aislamiento de fuente de energía (eléctrica, mecánica, 5.-
neumática, hidráulica, etc.) de la maquina, equipo y/o sistemas.
6.- Se ha bloqueado y señalizado la fuente de energía (personal autorizado y capacitado a 6.-
colocado su candado; este cuenta con foto y datos del propietario).
7.- Se han disipado las energías residuales, de ser necesario se ha verificado la ausencia 7.-
de energía (solo por personal de mantenimiento de WMP).
8.- Se ha verificado el no funcionamiento de la maquina, equipo y/o sistemas para confirmar 8.-
que el aislamiento se ha realizado y ha sido efectivo.
9.- Todo aislamiento se realiza con los accesorios de bloqueo y en la fuente principal de 9.-
energía.

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10.- Si la contratista requiere intervenir un equipo, maquina o sistema, a solicitado a 10.-
mantenimiento de WMP para que realice el bloqueo correspondiente.

Nombres y Apellidos de Personal de Mantenimiento que bloquea a Firma

solicitud de contratista

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5. TRABAJOS EN ALTURA No Aplica 6.

Si NA
1.- El personal que realizara el trabajo reúne las competencias, aptitudes y se encuentra 1.-
capacitado en trabajos en altura.
2.- Se ha verificado la certificación del punto de anclaje, este se encuentra por encima del 2.-
hombro o la cabeza.
3.- Se ha planificado considerando equipos de detención de caídas. (Arnés, Bloque retráctil 3.-
de dos líneas) de acuerdo al tipo de trabajo a realizar.
4.- Los equipos de detención de caídas son certificados, han sido inspeccionados y se 4.-
encuentran en perfecto estado (no rotos, quemados, oxidados, etc.).
5.- Las herramientas que se usaran en altura cuentan con un sistema o accesorio de 5.-
sujeción a un punto fijo que no permita su caída.
6.- Se ha demarcado la proyección el área de trabajo a nivel inferior con barreras de 6.-
restricción (cinta amarilla o malla naranja) y señales que alerten el riesgo. 8.
TR
7.- Si se va realizar trabajo en caliente en altura, se ha considerado que la línea de vida sea 7.-
de cable de acerado y se cumplan los controles de trabajo en caliente. AB
AJ
8.- En la matriz de peligros y riesgos aprobada, se considera el rescate para trabajos en 8.-
O
altura (auto rescate o rescate asistido). TIJ
9.- Se realizara trabajos sobre andamios normados y certificados (Completar la sección 6). ER
9.-
AL
M
10.- Se realizara trabajos con plataforma de elevación / tijeral mecánico (Completar la sección 10.-
7). EC
AN
IC
7. TRABAJOS CON PLATAFORMA DE ELEVACIÓN / No Aplica O
TIJERAL MECANICO Si NA
1.- El personal se encuentra habilitado por el área SSOMA, cuenta con las competencias y 1.-
aptitudes para la operación del equipo.
2.- Se ha realizado la inspección del equipo llenando el check list diario según el formato 2.-
SGI- F0514 y/o en terreno o unidad minera.
3.- El personal cuenta con equipo de detención de caídas (arnés, bloque retráctil con dos 3.-
líneas)
4.- El operador cuenta con certificado vigente que lo califique como operador de tijeral en el 4.-
modelo y serie del equipo; emitido por una empresa externa.
5.- El equipo cuenta con mantenimiento y/o certificado de operatividad vigente emitido por 5.-
una empresa externa.
6.- Se ha planificado trabajo cerca a líneas eléctricas, se tienen controles para estos trabajos 6.-
y su área de acción o influencia tanto vertical como horizontal.
7.- El equipo se posicionara en una zona firme y nivelada, cuenta con barras 7.-
estabilizadoras.
8.- Personal ha sido capacitado en el Instructivo de Seguridad para el uso de plataforma o 8.-
tijeral mecánico.
9.- Se ha planificado que todo los trabajos sean dentro de la plataforma o canastilla, por 9.-
ningún motivo se saldrá de ella.
10.- Se tiene identificado el peso limite del equipo de elevación y corresponde a lo indicado en 10.-
la ficha técnica del equipo.

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9. TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO No Aplica

Si NA Ho
1.- El personal que ingresará a un espacio confinado se encuentra capacitado, conoce los
peligros y riesgos del espacio confinado y cuentas con sus EPP´s. G

2.- Antes de ingresar al EC se ha realizado el monitoreo de atmosfera el equipo de O

monitoreo se encuentra certificado y con el bump test correspondiente. H
3.- Se cuenta con un medio de acceso en el espacio confinado para el ingreso y salida del C
personal y este se encuentra despejado. L
4.- Se cuenta con iluminación anti explosiva en el espacio confinado, se ha controlado el VO
riesgo de contacto eléctrico.
5.- Se cuenta con medios de rescate del personal que se encuentra en un espacio confinado *Se re
(trípode, arnés, cuerda de rescate)
6.- Se requiere de ventilación forzada en el espacio confinado (antes - durante) la realización
del trabajo.
7.- Se cuenta con vigía para espacio confinado (el vigía reúne las competencias y
entrenamiento y conoce sus funciones y responsabilidades).
8.- El vigía tiene medios de comunicación con el personal que se encuentra en el interior del
espacio confinado (Verbal, radios, otros).
9.- De realizar trabajos en caliente, se han tomado todas las medidas de control para reducir
y/o eliminar el riesgo de explosión y/o incendio. Obse
10.- El espacio confinado requiere que se aplique Bloqueo? En caso de responder SI, _____
complete la sección de Bloqueo y Etiquetado. _____

Recuerda que esta lista no es limitativa, los demás controles los encuentras en tu matriz de Peligros y Riesgos del trabajo a rea
V.- EQUIPO QUE PARTICIPA DE LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE ALTO RIESGO
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

1 8

2 9

3 10

4 11

5 12

6 13

7 14

Representante del área Seguridad, Salud Ocupacional y Responsable de Área y/o respons
Medio ambiente Empresa Contratista

Da soporte en la identificación de peligros, riesgos y aspectos Responsable de la supervisión de los

ambientales. Verifica las medidas de control. representada y/o Área del cumplimiento d
control de Seguridad y Medio A

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Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:

Firma: Firma:

Fecha: Fecha:

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DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

Cant. de Trabajadores:
Sección / Depto.

Sede de Trabajo:

Responsable:

Área de trabajo:

ajo de Izaje con grúa y Otros tipos de Trabajos (detallar)

ón grúa.
ajo con prueba
ostática.
ajo en Espacios
inados

MEDIDAS DE CONTROL

n de algunos peligros y riesgos que se encuentran en la matriz de peligros y riesgos del trabajo, donde cada trabajador

MEDIDAS DE CONTROL

ción de algunos aspectos ambientales que se encuentran en la matriz de Aspectos Ambientales del trabajo donde

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DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

cción que aplique para el desarrollo de tu actividad)

TRABAJO CON PRUEBA HIDROSTATICA No Aplica

Si NA
El personal cuenta con la capacitación, competencias y entrenamiento para realizar la
prueba hidrostática.
El personal cuenta con la difusión del SOP de uso de pistola neumática y hace uso de los
EPP´s específicos para esta actividad (careta traslucida).
Los acoples de la manguera de aire con la pistola neumática y la línea de aire
comprimido tienen seguro anti latigazo.
Se cuenta con limitadores de carrera o tensores de acuerdo a la especificación de
ingeniería, en las juntas de expansión.
Se tiene el grado de seguridad y especificación por ingeniería de los accesorios, pernos,
arandela, tensores, tuercas, mangueras, cañerías, etc.
Se ha planificado el ajuste de pernos en forma de cruz para que la brida coincida al
momento de ser apretada.
Las bridas, pernos están direccionados hacia un lugar diferente o contrario de donde se
encuentra el personal que realiza la prueba hidrostática.
La bomba manual o eléctrica esta alejada de la pieza que pasará la prueba hidrostática,
para evitar la exposición que realiza la prueba.
Se ha restringido el acceso con señalización y se ha retirado a personal que no esta
involucrado en la PH hacia un área segura; a prueba pasada las 6 pm.
Se esta realizando las prueba hidrostática en el área destinada para tal fin.

4. TRABAJOS EN CALIENTE No Aplica

Si NA
El personal cuenta con las competencias, calificación y los EPP´s específicos para
realizar trabajos en caliente (esmerilado, soldadura, oxicorte, etc.).
El área se encuentra libre de material inflamable y combustible en un radio de 5 m, de no
poder retirarlo estos han sido protegidos con mantas ignifugas.
Las herramientas manuales y de poder, maquinas de soldar y equipos de oxicorte han
sido inspeccionados antes de su uso; estos están operativos.
Se cuentan con extintor de PQS de 6kg, mantas ignifugas y biombos como barrera de
proyección de chispas y arco eléctrico.
Se cuenta con un vigía de fuego en el área de trabajo; reúne las competencias, conoce
sus funciones y cuenta con los EPP´s específicos para este trabajo.
Se han tomado precauciones para proteger fajas o equipos que tengan partes de caucho,
plástico o algún material combustible.
Los cilindros de gases comprimidos cuentan con capucha tipo tulipán y tienen un sistema
de sujeción para evitar su caída (carro portátil para su transporte).
El equipo de oxicorte cuenta con manómetro, válvula antirretorno y mangueras normadas
y prensadas.
Se realizaran trabajos dentro de espacio confinados, se cumple con los controles
establecidos para ello (Completar la sección de espacio confinado).

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Si se realiza trabajo en altura, se tienen controles para reducir la proyección de chispas,
los cilindros de gases comprimidos se encuentran a nivel de piso.

Nombres y Apellidos del vigía de fuego Firma

Nombres y Apellidos del vigía de fuego Firma

(Firmara 30 min, 1 y 2 horas después de culminado el trabajo).

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TRABAJOS EN ANDAMIOS No Aplica

Si NA
El personal cuenta con certificado o constancia (externa) que acredite que ha sido
capacitado en el montaje de andamio de acuerdo a la marca y modelo.
Se cuenta con un plano o diagrama del armado de andamio y este se encuentra liberado
por el jefe / supervisor responsable del trabajo.
El andamio es normado / certificado, se ha realizado la inspección de los elementos del
andamio (no están deformados, desoldados).
El montaje del andamio fijo se realizara sobre una superficie firme o ha sido nivelada con
los usillos haciendo unos de un nivel de mano.
Los andamios móviles (con garruchas) cuentan con sistema operativos de frenos en
todas sus ruedas y estos son activados durante el uso.
El andamio cuenta con escalera interna para acceder a los niveles superiores y mantiene
la distancia para su posicionamiento.
Las plataformas de acceso y trabajo se encuentran completas, las trampillas de la
plataforma se encuentran cerradas.
El cajón de acceso y trabajo esta cerrado por horizontales a un 1.0 y a 0.5 m, formado
barandas y rodapiés de 0.1 m de alto en todo su perímetro.
El andamio será arriostrado, cumpliendo la regla de la estabilidad, la altura del andamio /
la base menor del andamio debe ser mayor o igual a 3 .
El andamio cuenta con tarjeta de color verde para hacer usado según anexo 02 de
Instructivo de montaje, desmontaje y uso de andamios .

TRABAJOS DE IZAJE CON GRÚA, CAMIÓN GRÚA: No Aplica

Si NA
Se notifico al responsable del área de trabajo, donde se van a realizar trabajos de izaje
con grúa o camión grúa.
Se cuenta con el certificado de operatividad de grúa, camión grúa y su ultimo
mantenimiento (vigente)
Se cuenta con certificación de operador y rigger de acuerdo al tipo, modelo y capacidad
de la grúa a emplear y estos están vigentes.
Se ha completado el check list de preuso de la grúa y de los accesorios de izaje (son de
capacidad superior a la carga a izar).
Se evaluó el lugar de trabajo verificando que no se encuentren líneas eléctricas o
estructuras que influyan en la trayectoria del izaje
Los estabilizadores de la grúa y camión grúa han sido extendidos al 100% para reducir el
riesgo de volcadura.
El área de maniobra de izaje se encuentra restringida y señalizada para evitar el ingreso
de personas ajenas a la actividad.
Se tienen vientos de longitud proporcional a la dimensión de la carga a izar para guiar la
carga suspendida.
La carga a levantar esta por debajo de la capacidad de carga de la grúa o camión grúa;
esto se comprueba por medio de la tabla de carga
Se ha realizado la planificación del trabajo de izaje considerando el peso de carga,
elementos de izaje a usar

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Monitoreo de la Atmosfera del Espacio Confinado

Hora
Limites Permisibles
Gas
N1o
N2o
N3o
N4o
N5
o

O2 Entre 19.5% - 22.5%.

H 2S Menor a 10 ppm
CO Menor a 25 ppm
LEL Cero
VOC Cero
Si NA
*Se requiere realizar el monitoreo permanente de la atmósfera del área de trabajo:

Nombres y Apellidos del vigía de Espacio Confinado Firma

Nombres y Apellidos del Encargado del Monitoreo de Gases Firma

Observaciones y/o comentarios:______________________________________________________

________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

l trabajo a realizar.

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

/o responsable de la Jefe y/o Supervisor de Mantenimiento, Producción,

ontratista Responsable o Solicitante del Trabajo de la Contratista
Responsable de autorizar y supervisar los trabajos propio y de
visión de los trabajos de su
contratistas. Firma como conformidad de conocimiento del trabajo,
mplimiento de las medidas de
y de apoyo en la realización del mismo.
ad y Medio Ambiente

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Nombre y Apellidos:

Firma:

Fecha:

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