Pediatric Cardiovascular Emergencies

Dr Nasser Haidar
Dr Mohammed Al Shaof
Dr Khalid Ibrahim
Disclosure

We do not have any  financial benefits  
with any commercial products. 

2
Learning Objectives

Describe the basic assessment of cardiovascular emergencies

Discuss the types and pathophysiology of cardiovascular 
emergencies

Apply the basic principles of essential stabilization and 
management of shock, cyanosis, arrhythmias, heart failure, 
myocarditis, endocarditis,  and other conditions

Decide about the patient disposition from PEC.

3
Common Cardiac 
Symptoms

4
 Common CVS symptoms

Infants Toddlers/children Older children/teens

 Breathing  Exercise intolerance   Exercise intolerance
difficulties   Breathing difficulties   Breathing difficulties with 
with feeds with exercise exercise
 Sweaty with   Sweaty with short   Blue gums/tongue, lips
feeds activity   Chest pain with exercise
 Blue  Blue gums, tongue,   Passing out
gums/tongue lips  Beating abnormally 
 Passing out  Passing out (Palpitation)
 Dizziness with exercise

5
 CYANOSIS
Central cyanosis if  Hb Sat. De‐oxygneated Appearance
deoxygenated Hb is  Hb
at least 3 gm/dL 20 g/dl 80% 4 g/dl Cyanotic
10/dl 80% 2 g/dl Not cyanotic

Best indicator of 
cyanosis is the tongue: Cyanosis is manifest depends 
Free of pigmentation  on the hemoglobin level 
Rich vascular supply
Cardiac Signs

7
 HR and BP
Pulse BP measurements

Rate Cuff size

Rhythm 4 limbs

Volume Manual vs Automated
Compare 
with other site
 Normal Heart Rate by Age (beats/minute)
Age HR RR
Awake Rate Sleeping Rate
Neonate (<28 d) 100‐205 90‐160
30‐53
Infant (1 mo‐1 y) 100‐190 90‐160
22‐37
Toddler (1‐2 y) 98‐140 80‐120
20‐28
Preschool (3‐5 y) 80‐120 65‐100
School‐age  18‐25
75‐118 58‐90
(6‐11 y)
Adolescent  12‐20
60‐100 50‐90
(12‐15 y)
http://www.pedscases.com/pediatric‐vital‐signs‐reference‐chart Reference: PALS Guidelines, 2015 9
 Normal Blood Pressure by Age (mm Hg)

Systolic 
Age Systolic Diastolic
Hypotension
Neonate (96 h) 67‐84 35‐53 <60
Infant (1‐12 mo) 72‐104 37‐56 <70
Toddler (1‐2 y) 86‐106 42‐63
<70 + 
Preschooler (3‐5 y) 89‐112 46‐72
(age in years x 2)
School‐age (6‐9 y) 97‐115 57‐76
Preadolescent (10‐11 y) 102‐120 61‐80 <90
Adolescent (12‐15 y) 110‐131 64‐83 <90

http://www.pedscases.com/pediatric‐vital‐signs‐reference‐chart Reference: PALS Guidelines, 2015 10
Standard BP measurements ‐ age and gender

From Horan MJ. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children—1987. Pediatrics 1987;79:1–25, with permission).
 Appropriate BP measurement

If manually done, 
mercury column should 
be deflated at 
2 ‐3 mm per second.

Patient’s arm should be 
supported at heart level.
https://www.slideshare.net/HemrajSoni/childhood‐hypertension
 4‐Limbs BP measurement
More than 10 mmHg difference or 
UL is higher  pathology

Aortic coarctation, 
Aortic arch hypoplasia or 
Interrupted aortic arch

Normally LL is higher   
https://www.quora.com/Where‐do‐you‐take‐blood‐pressure‐when‐you‐cant‐use‐the‐arms
 Pulse Pressure
Widened in: 
 High cardiac output states 
(anemia, fever, exercise, 
thyrotoxicosis),  Defined as:
 Diastolic run‐off lesions (PDA, AR,  The difference between 
AV malformations),  systolic and diastolic BP
 Complete heart block.
Narrow in: 
 Low cardiac output 
 Mitral or aortic valve stenosis, or 
 Pericardial tamponade or constrictive pericarditis.
Signs indicate cardiac‐related problems

Dizziness during the clinical assessment

Skin mottling and prolonged capillary refill time (CRT)

Pulse abnormalities
Heart sounds and  murmurs

Congestive heart failure (high HR, high RR, 
hepatomegaly, cardiomegaly, and crackles)

15
Diagnostic tools for 
Cardiac conditions

16
Causes of cyanosis?

 Cardiovascular, 
 Pulmonary,  History & PE Hyperoxia test
 Neurologic
 Hyperoxia test
PO2 mmHg 
in Room air  100% oxygen
More than 250 Less than 100 ‐150  100 ‐ 250

Pulmonary Intra‐cardiac 
Rt to Lt shunting May have CHD as 
Neurogenic  mixed lesions
CCHD
 ECG
The standard paper speed is 25 mm per 
second 
single 1‐mm box = 0.04 second, 
and 
large (5‐mm) box = 0.20 second.

Rhythm, 
Rate, 
Axes (P, QRS, and T waves) 
Intervals (PR, QRS, and QT) 
waveform voltage, and 
P, QRS, and T wave morphology
 Chest X‐Ray
It can provide important 
information for: 
 Cardiac size, 
 Pulmonary vascularity, 
 Specific cardiac abnormalities. 
Heart is most vertical in 
standing position 
& 
inspiration
Thymic shadow  Cardiothoracic ratio > 60%
(Modified from Sapire DW. Understanding and diagnosing pediatric heart disease. East 
Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1991:64, with permission).
 Pulmonary Vascularity
large left‐to‐right  Right‐sided obstructive  Congestive 
shunt (ASD, VSD, PDA)  lesion right‐to‐left shunt. heart failure.

Hyper‐vascularity Hypo ‐vascularity Lungs 

Congestion 
+/‐
kerley b lines

https://emedicine.medscape.com/article/157452‐overview
 Specific Cardiac Lesions

RVH upturned  RA &  RV  Prominent  Narrowed 

apex  enlargement and  indentation of  mediastinum and 
& concave PA  large left‐sided  the aorta  right heart 
segment vertical vein  enlargement
“egg on string 

TOF TAPVR  without  Aortic 

coarctation TGA
obstruction
Shock
23
 Shock
Definitions, Types, 
Pathophysiology  & 
Initial Management
24
 What is Shock?

Imbalance
O2 supply

O2 demand

25
 Types of Shock

Obstructive Hypovolemic Cardiogenic

Anaphylactic Neurogenic
Distributive
Septic
26
 Be Systematic for Recognition

A Maintained or not? Stridor

B RR Wheezing Effort Crackles Sat.

Femoral
C HR Pulse: weak / bounding
or all
CRT BP

D Level of consciousness

E Skin color / temp/ rash (purpora or urticaria)

27
Usual question needs an answer

Dr is my baby
going to be Ok?

28
 In what stage  of shock?

Compensat. Uncompan. Irreversible

Hypotension
Inotropes Multi organ 
Lact. > 2 failure (MOF) 
High mortality  Death

29
The overall aim in management
Restoring the imbalance
Supply

Demand

30
The overall aim in management

DO2 = CaO2 X C.O.

1.34 X Hb X Saturation. HR X SV
Pre-load
Contractility After-load

How?
General and specific
31
Hypovolemic shock
7 months old girl having diarrhea and vomiting for two days 
accompanied with low oral intake and did not pass urine for the 
lst 24 hrs. Found to have signs of severe dehydration, CRT 5 
seconds, HR 180, RR 60, and BP 65/45. 

Red flags in the history?
More sings in Physical examination

Work  up?

Initial management?
Shock
 Dehydration
GE Dehydration
Renal
e.g DKA, DI Hypovolemic Assess severity
Shock
 Intake
stomatitis
A virus  can kill 
 Bleeding

33
Degree of Dehydration
Mild Moderate Severe
Finding
(3 to 5%) (6 to 9%) (≥10%)
Rapid and weak or 
Pulse Full, normal rate Rapid
absent
Systolic pressure Normal Normal to low Low
Deep, rate may be  Deep, tachypnea or 
Respirations Normal
increased decreased to absent
Buccal mucosa Tacky or slightly dry Dry Parched
Anterior fontanelle Normal Sunken Markedly sunken
Eyes Normal Sunken Markedly sunken
Skin turgor Normal Reduced Tenting
Cool, mottled, 
Skin Normal Cool
acrocyanosis
Normal or mildly 
Urine output Markedly reduced Anuria
reduced
Systemic signs Increased thirst Listlessness, irritability Grunting, lethargy, coma

34
Management of dehydration

10 kg child with a 10 % fluid loss:
 TBW(n): 0.6 x body weight = 6 L
 Total fluid deficit: 10 percent of 6 L = 0.6 L

+ Maintenance  (100, 50, 20 /kg/day)
+ Ongoing loss to be measured as frequent as needed

Duration of replacement depends on the type of 
dehydration (Na level) after the needed resuscitation

35
Shock

Distributive Shock

36
 Distributive ‐ Septic shock
3 years old girl presented with fever, cough, and in ability to play as 
usual. Generally sick but no cyanosis, RR 45, HR 140, BP 110/65, 
and crackles on right side of the chest

Red flags in the history?
One hour later,  became more 
More sings in Physical  tachypneic and tachycardiac.  
examination? Pale looking and BP 85/30, but 
with good pulse volume. 
Work  up?
Initial management?
37
 Definitions

Septic
Infection Sepsis
Shock

38
Indicators for higher mortality
Sepsis
life-threatening organ dysfunction caused by a
dysregulated host response to infection

Organ dysfunction

39
Surviving Sepsis Guidelines
First 5 Minutes

First 15 Minutes

First one hour

In PICU?

40
American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37:666–688.
 Case Scenario

2 years old boy known to be allergic to eggs. Suddenly felt dizzy 
so unable to stand and walk with skin rash. HR 160, RR 50, 
capillary refill time 6 seconds, and BP 70/35.

Red flags in the history?

41
Shock

History Examination

Anaphylactic
shock
Severity
Management
 Case Scenario

10 years old boy brought post RTA. Unable to walk with sever 
back pain then become more drowsy. HR 75, capillary refill time 6 
seconds, and BP 70/35.

Red flags in the history?

Any inconsistency in vitals?

43
Shock

Examination & 
History
clue to the Dx.
No tachycardia
Neurogenic  Priapism
shock

Severity Management
Unlikely to be corrected by
fluid resuscitation

 vasopressors

44
 Case Scenario
10 years old boy brought after FFH. EMS confirmed progressive 
distress and reduction in LOC. HR 150, RR55, BP 60/40. Chest 
examination should no air entry to the right side. 

Red flags in the history?

Physical examination

Work  up?  CXR  tension pneumothorax

Initial management?
Shock
Tension  Pericardial 
Pneumothorax effusion

Obstructive 
Shock

Restrictive 
PHTN
pericarditis
46
 Case Scenario

10 days old girl brought PEC with decreased feeding and 
irritability for the last 2days then became less responsive.

ABC
Red flags in the  IV access
history? What immediate  BS,Culture,gas, etc
action is needed? Prostaglandin E1
Any more  Antibiotics till confi.
questions to  Correct met. Acid.
the family? NPO
Definitive treatment
47
Shock

Arrythmias Myocarditis
Cardiogenic  Pericarditis
CHD Shock

Infective 
Cardiomyopathy
endocarditis

48
 CHD

https://www.slideshare.net/dpark419/the‐crashing‐cardiac‐baby 49
CHD 

Usual presentations to PEC

Shock  Cyanosis

Syncope Palpitations
50
 CHD

Shock √ Cyanosis

https://www.slideshare.net/dpark419/the‐crashing‐cardiac‐baby 51
 CHD: Ductal dependent circulations
In a normal neonate ductus close in the first few days of life

In left sided  In right sided obstructive lesions 
obstructive lesions   PDA  maintain adequate pulmonary blood flow
PDA maintain adequate 
• Critical PS/ PA
systemic blood flow 
• TA with pulmonary atresia
• Univentricular heart with PA
• Critical AS
• Severe Ebstein’s anomaly of tricuspid valve 
• Severe CoA / Interrupted AA
(functional PA)
• HLHS.

Parallel circulation 
PDA ensure adequate mixingTGA
Neonate Presenting with Circulatory Collapse

Critical aortic stenosis Hypoplastic left heart 
Severe myocardial dysfunction, CHF or shock.  syndrome
The less severe forms present later in life. All the left sided structures 
including MV, LV, ascending 
aorta, arch are too small. 
Critical coarctation  systemic output is 
Critical narrowing of the aortic isthmus  dependent on the right side 
 lower body affected.  of heart with PDA.

Aortic arch interruption
 Physical examination
Pulses 

All limbs  Femoral
Electrocardiography
Critical AS   Coarctation • RVH
HLHS Interruption • LVH

Mild cyanosis
Single ventricle physiology 
(HLHS)
 Chest x‐ray

 Cardiomegaly

 Pulmonary venous 
hypertension 
Echocardiography
 Increased pulmonary 
blood flow with HLHS
 Other cardiac 
problems and its 
presentations

56
 Duct‐dependent CHD

Shock Cyanosis √

57
Cyanotic 
CHD

58
Classic CCHD

Just count your one hand fingers

1 2 3 4 5

Truncus  Tricuspid  Tetralogy 

TGA TAPVR
arteriosus Atresia of Fallot
 Neonates Presenting with Cyanosis

Duct dependent pulmonary circulation

Why we should   be worried?
Severe hypoxemia  metabolic acidosis 
 death
PA or severe PS 
Ebstein’s anomaly of tricuspid 
PDA needed to maintain pulmonary circulation
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=congenital‐heart‐disease‐90‐P02346
 Diagnosis
Cyanosis Physical examination ABG
 Metabolic 
 Quiet precordium acidosis, 
 low pO2, 
 No significant   normal pCO2, 
murmur,   failure of 100% 
rarely continuous    oxygen to 
murmur of PDA increase pO2 > 
100 mmHg
 CXR
 No cardiomegaly 
except in 
Ebstein’s anomaly

 Dark lung fields
 Absence of main 
PA segment

http://criticalcare.imedpub.com/neonatal‐cardiac‐emergencies‐evaluation‐and‐management.php?aid=8723
 Management

At least physiological diagnosis (clinical, ECG, chest  X‐ray, 
and blood gas with hyperoxia test.) 

Correction of metabolic abnormalities as 
acidosis, dehydration, hypoglycemia.

Temperature maintenance: 

PGE1 infusion in all cyanotic newborn

Ionotropic agents may be needed
 Transposition complex (TGA) 
Both pulmonary and systemic dependency
Determines the :
Adequate mixing Determine Presentation, 
Prognosis, survival 
Management
 Intracardiac (ASD/ PFO 
or VSD)  No mixing 
or  neonatal severe 
 extra cardiac (PDA /  hypoxemia
collaterals). 
Good mixing 
4‐6 weeks later 
Mild hypoxemia
 Diagnosis of Mixed CHD lesions
Cyanosis ABG ECG:RAD 
CHF  Metabolic 
With:  acidosis,  With Large VSD 
large VSD low pO2,  cardiomegaly, 
PDA normal pCO2, congested lungs
No significant  egg on side
murmur, rarely  Hyperoxia test 
continuous  pO2 < 100 mm 
murmur of PDA Hg
Echocardiography
Management: Supportive, PGE 1  palliative  definitive 
 Obstructed total Anomalous Pulmonary Venous

The pulmonary veins connected to right side of heart 
only source of blood flow to left side is through 
interatrial communication. 

Unobstructed Obstructed

presents on 
CHF beyond the 
day 1 or 2 of life 
neonatal period 
with cyanosis and 
with mild cyanosis. 
respiratory distress.
TAPVC Diagnosis

Continuous and 
ejection systolic murmur

ABG
Metabolic acidosis, 
low pO2,normal or elevated pCO2, 
pO2 < 100 mmHg with 100% O2
NO cardiomegaly, 
ECG Prominent PA segment
RAD Hazy lung fields‐
May get RA  pulmonary edema  
enlargement (may mimic RDS).
 Heart Failure

https://emedicine.medscape.com/article/895187‐overview 68
 Heart Failure: Congenital causes
CHF in  Heart failure 
insidious manner.  + mild cyanosis   (mixed lesions)

Truncus  L R shunt  AV   LV dysfunction:

arteriosus malformations: Anomalous origin 
vein of Galen  of left coronary 
malformation artery from 
pulmonary artery 

Neonate with septal defects 2‐8 weeks of age with CHF –
fall in PVR (pulmonary vascular resistance). 
 Heart Failure: Acquired causes

Myocarditis
Septicemia
Dilated cardiomyopathy
Arrhythmias

Asphyxia
Rheumatic Heart Disease

Metabolic causes‐Hypoglycemia, hypocalcemia 
Arrythmias

71
 Arrhythmia
Asphyxia, hypothermia, metabolic and electrolyte imbalances
High index of suspicion 

Suspicion is aroused when
A) The heart rate shows no variability and is fixed between 150 to 
180 per minute.
B) Abnormal P wave axis
C) Atrioventricualr dissociation

Prompt return to sinus rhythm 
 complete return of LV function to normal.
72
 Sinus Tachycardia
Rate of sinus node discharge that is higher than normal 
for the patient's age  Fever
Most common rhythm disturbance  Pain/anexiety
Hypovolemia
Physiological response to  Hypoxia
CO or oxygen needs
Tt underlying cause
CO = SV x HR

Occult Cardiac disease
 Tachyarrhythmia: Narrow QRS
accessory pathway  Junctional  Atrial flutter 
(WPW syndrome) ectopic  or atrial 
commonest  tachycardia)  fibrillation, 
very rare
Rarely  More often 
CHF   CHF , 
rarely sustained sustained.
Facial immersion , Five seconds
Adenosine
If unstable  synchronized cardioversion
Referral to Cardiology after stabilization, if knew or complicated
74
 Tachyarrhythmia: wide QRS
Rare in neonatal period 
Usually with some structural damage (e.G. Myocarditis, cardiac 
tumor etc.) 
Management
ABC
Not critical adenosine first
Amiodarone

Circulatory collapse   DC cardioversion
Referral to Cardiology after stabilization
75
 Bradyarrhythmias
Complete heart block ‐ Commonest
 heart failure even in fetal life. 
Permanent pacemaker 
if:
 Heart failure
 Heart rate < 55 beats 
& 
70 per minute with 
structural defects.
Referral to Cardiology after stabilization
76
 Long QT Syndrome
Acquired, but more often is congenital 
 torsades de pointes , a malignant form of VT.
Syncope or presyncope by exercise, fright
Seizures (about 10% of cases)
VT  VF and sudden death
Incidental ECG finding

Precipitated  by stress
Family history may be +ve
May be normal ECG in the ED
Referral to Cardiology after stabilization
Infective endocarditis
7years old known aortic incompetence presented with fever 
lethargy for 7 days.  HR 120, RR 40 , CRT 2, BP 110/60. Temp 39 

Detailed history Source of fever ?

More signs? New murmur
Splenomegaly
Osler’s node
Dx: Vegetations, positive B/C, etc
Management: supportive and AB, and Cardiologist consultation
78
Pericarditis
 Chest pain Management: 
 Fever
supportive and treatment of 
 Weak 
 Breathing difficulty underlying cause 
+/‐ drainage under 
Tamponade  shock ultrasound guidance if 
leading to hemodynamic 
Dx: history, PE, CXR, 
instability 
Echo (bedside US) . 
Referral to Cardiology 
after stabilization

79
 Chest pain

http://www.childheartspecialist.com/london/chest‐pain‐in‐children/ 80
Common Causes Chest pain
Most are benign or self‐limited illnesses. 
Costochondritis Precordial Catch Syndrome
Adolescent and pre‐adolescent females,  Unknown benign cause.  
Viral illness or by frequent coughing ‐ adolescents , sudden ,intense, 
weeks.  sharp pain along the chest or back. 
Tenderness.  with inspiration. 
lasts several minutes.  
Acid Reflux
Burning sensation  Injury
below the  Anxiety
sternum,  dull or non‐specific 
may vary in  and worsens with 
relation to meals stress or anxiety. 

81
 Chest pain
Extremely  Pericarditis
uncommon  Sharp and mid‐sternal and may shoulders. 
Alleviated by sitting or leaning forward
Pneumonia Coronary Artery 
Effusion  Cardiac Abnormalities:
Pneumothorax congenital or 
Asthma
chest  acquired diseases like 
Pain Kawasaki d. 
Hypertrophic cardiomyopathy,  An arterial aneurysm 
and prolonged tachycardia Marfan syndrome.
82
Post Cardiac Surgery
3 years old known CHD case, post BT shunt, presented with 
respiratory distress and lethargy.
HR 160, RR 50 , CRT 5 seconds, BP 90/40. 
normal temperature, No murmur over the shunt

Physiological status?

Cause of Shock?

Dx and Management

83
 Disposition from PEC
Normal  No  No serous   No signif.  No serious 
vital  significant  symptoms lab  radiological 
signs sings findings sings

Yes to all
No 
Even after observation

Home
Stable/ no 
+/‐ Follow  Unstable
potential 
Up /potential
instability
Ward PICU/CICU

84
85
 Summary
In Emergencies always start with ABCD assessment and manag. 

Detailed history and PE after ABCD assessment for specific treatm.

Deal with CHD emergencies as group Shock or cyanosis, initially 

Could it be something else e.g. Sepsis, respiratory, etc.

Prostaglandin E2 is a life saving drug without waiting for echo.

Understanding pathophysiology of a condition is the key 
86
 References

Neonatal Cardiac Emergencies: 
Evaluation and Management

Thanks
http://criticalcare.imedpub.com/neonatal‐
cardiac‐emergencies‐evaluation‐and‐
management.php?aid=8723

5 Minutes Pediatric Consult

Up‐to‐date

Pediatric Emergency Medicine
By Jill M. Baren

87