(especificar o produto) Quantidade Roubada/Furtada/ Extraviada Quantidade Forma Farmacêutica Apresentação Nº lote (Especificar a unidade: Fabricada caixas, cartelas ou unidades) Quantidade Nº Nota Nº Boletim de Data do roubo Local do roubo ou Estoque Fiscal Ocorrência ou extravio extravio