CASOS CLÍNICOS

GASTRENTEROLOGIA
Curso Essencial 2019

Diogo Branquinho
diogofbranquinho@yahoo.com
 SOBRE OS CASOS CLÍNICOS…

• Questões controversas para discutir e mandar bitaites

• Opiniões diferentes

• Integrar vários capítulos

• Enunciados longos e com ‘palha’

• Tentar não dispersar

Casos clínicos de Gastrenterologia Slide 2

 CASO CLÍNICO 1
Um doente de 76 anos recorre ao Serviço de Urgência por hematoquezias com 6 horas de evolução.
Nega dor abdominal, febre e vómitos, mas tem estado nauseado. Nunca tinha tido perdas hemáticas.
Antecedentes: hipertensão arterial, dislipidemia e neoplasia da próstata. Medicado com aspirina e outros
que não sabe identificar. Exame físico: doente orientado, com abdómen indolor. O toque rectal revela
sangue vermelho escuro e coágulos, tipo ‘groselha’. TA 89/54 mmHg, FC 106/min.
Análises: Hb 11,3 g/dL↓, plaq 154.000 (N), protrombinemia 81% (N). Ureia 58 ↑. Creatinina 0,9 mg/dL (N).
Após ressuscitação com fluidoterapia, os sinais vitais são: TA 117/76 mmHg e FC 87/min.

Qual a medida mais correcta a adoptar?

A) Angiografia
B) Colonoscopia total após preparação intestinal
C) Endoscopia digestiva alta
D) Rectosigmoidoscopia
E) Transfusão de concentrado eritrocitário

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 CASO CLÍNICO 2

Uma jovem de 23 anos, veio à vossa consulta com queixas de enfartamento pós-prandial, náuseas e
eructações com 4 meses de evolução. Nega vómitos, perda de peso e disfagia. Não fuma. Toma apenas
Ibuprofeno 400 mg em SOS, 2-3 dias por mês. Tem antecedentes familiares de um tumor da tiroide (mãe).
O exame físico revela dor à palpação profunda do epigastro. Sem outras alterações.
Trouxe apenas um hemograma recente que mostra uma hemoglobina de 12,1 g/dL (N).

Qual o próximo passo a seguir neste caso?

A) Anticorpo anti-transglutaminase e IgA
B) Ecografia abdominal
C) Endoscopia digestiva alta
D) Pantoprazol 40 mg id oral
E) Pesquisa não invasiva e erradicação de Helicobacter pylori

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 CASO CLÍNICO 3

A pesquisa de Helicobacter pylori através de serologia foi positiva.

No entanto, a doente faltou à consulta de seguimento e não foi proposta terapêutica de erradicação.

Em 2049, esta doente fará uma endoscopia.

Qual o resultado mais provável?

A) Adenocarcinoma gástrico
B) Atrofia gástrica e metaplasia intestinal
C) Gastrite crónica
D) Linfoma MALT
E) Úlcera duodenal

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 CASO CLÍNICO 4
Doente de 65 anos, sexo masculino, veio à urgência por vómitos de conteúdo alimentar, aproximadamente
1 hora após as refeições, desde há 6 meses. Nota conteúdo biliar no vómito. Sem dor abdominal.
Era obeso, mas perdeu cerca de 6% do seu peso habitual. Não fuma nem bebe álcool. Tem antecedentes de
diabetes tipo 2 desde há 20 anos e uma arritmia cardíaca. Terá tido uma ‘úlcera nervosa’ há cerca de 30
anos. Já foi colecistectomizado. Está medicado com insulina, digoxina, valsartan e paracetamol.
O exame físico revela sinais de desidratação. Sem outras alterações.
Análises: Hb 14,1 g/dL (N). K+↓. FA 56/GGT 39 (N). Bil total 0,9 mg/dL (N). HbA1c 9% ↑. [Digoxina]: N.
Endoscopia: ‘Eritema do antro’. Ecografia abdominal: Dilatação do colédoco (8 mm).

Qual o diagnóstico mais provável?

A) Coledocolitíase
B) Gastrite crónica
C) Gastroparésia diabética
D) Intoxicação por digitálicos
E) Neoplasia do corpo ou cauda do pâncreas

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 CASO CLÍNICO 5
Este doente teve alta para o domicílio, com as seguintes indicações:
- Fraccionar as refeições
- Ajustar esquema de insulina para melhor controlo glicémico
- Medicação sintomática
Cinco dias depois de iniciar o fármaco prescrito, o doente volta à urgência devido a tremores, ansiedade e
discinesia.
O doente apagou a receita do telemóvel por engano e não trouxe a caixa do medicamento.
Infelizmente, o sistema informático não está a funcionar…

Que medicamento terá sido prescrito?

A) Dexametasona
B) Domperidona
C) Eritromicina
D) Metoclopramida
E) Ondansetron

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 CASO CLÍNICO 6
Doente do sexo feminino, de 86 anos, é enviada à urgência por diarreia com 2 semanas de evolução. Não
tem dor abdominal nem notou sangue nas fezes. Reside num lar. Estes sintomas têm algum rebate sobre
as suas actividades, mas ainda se mantém autónoma. Não fez antibioterapia recentemente.
Antecedentes de DM tipo II e HTA. Medicada há anos com metformina e indapamida. O exame físico
mostra sinais de desidratação e temperatura de 38.1ºC. Sem outras alterações.
Após adequada hidratação e reposição de volume, foi solicitado o seguinte estudo das fezes:
Antigénio Giardia – negativo; Coprocultura – positiva para Candida albicans
Pesquisa Clostridium difficile – positiva (GDH e PCR do gene B); Leucócitos fezes – presentes.

Qual a conduta mais apropriada neste caso?

A) Realização de rectosigmoidoscopia com biopsias
B) Suspender metformina
C) Tratamento com loperamida
D) Tratamento com vancomicina ou metronidazol
E) Tratamento com fluconazol

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 CASO CLÍNICO 7
Nos últimos três meses, uma amiga vossa de 22 anos tem tido dor abdominal nos quadrantes direitos e
diarreia (4-5 dejecções, com vestígios hemáticos, diurnas e nocturnas). Notaram que ela tem perdido
peso (cerca de 5% do seu peso habitual). Tem-se sentido mais cansada. Melhora quando come menos
alimentos com glúten. Tanto quanto sabem, ela tem sido saudável, mas é fumadora (5 UMA).
O exame físico revela palidez e algum empastamento à palpação do flanco direito.
Análises – Hb 10,8 ↓. VGM 77 ↓. Plaquetas 580,000 ↑. PCR 3,5 mg/dL (N<0,5). Ferritina 80 (N<50).
Coprocultura – Negativa. Ex. parasitológico – Negativo. Anticorpo anti-transglutaminase – Negativo.
Foi solicitada colonoscopia e endoscopia pelo seu Médico Assistente.

Qual o resultado mais provável desses exames?

A) Atrofia duodenal
B) Exames normais
C) Erosões e úlceras do recto até ao ângulo esplénico
D) Neoplasia do cólon ascendente
E) Úlceras no ileon terminal e cego

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 CASO CLÍNICO 8
Doente de 77 anos, sexo masculino, é enviado a uma consulta por ter perdido peso. Tinha cerca de 75 Kg
há 6 meses e actualmente tem 66 Kg. Não tem sintomas significativos, mas a família refere alguma
deterioração funcional. Tem sido sempre saudável e não toma medicação. O exame físico mostra um
doente algo envelhecido, consciente, mas sem outras alterações aparentes.
Análises – Hb 13,9. Ferritina 76 (<50). VS e PCR neg. Creatinina 0,7. ‘Provas hepáticas’ normais. T4 livre e
TSH normais. Fez radiografia do tórax, Eco abdominal e Colonoscopia que não revelaram alterações.

Qual deve ser o próximo passo no estudo deste doente?

A) Procalcitonina
B) Cintigrafia óssea e TC craneo-encefálica
C) Marcadores tumorais
D) PET-FDG
E) Mini mental test

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 CASO CLÍNICO 9
Uma doente de 36 anos, sexo feminino, é enviada à consulta por cansaço e artralgias. Nega outros
sintomas. Bebe cerca de 10-15g de álcool por dia e pesa 90 Kg (IMC 28). Tem antecedentes de tiroidite,
mas não está medicada. Não tem antecedentes familiares relevantes. O exame físico é normal.
Análises – Hb 13,8. Plaquetas 189,000. INR 1,2. TGO 122 / TGP 147 ↑. FA 45 / GGT 83 (N). Bil total 0,7.
Ferritina 100 (<50). Sat transf 32% (N). IgG elevada. Anti-HCV neg. Anti-HBs pos. Ag HBs neg. Anti-HBc neg.
Ecografia abdominal não revela alterações.

Qual seria o achado mais provável no estudo complementar desta doente?

A) DNA-HBV > 2.000 cópias
B) Imunoglobulina A elevada
C) Anticorpos anti-músculo liso positivos (ASMA)
D) Homozigotia para o gene C282Y
E) Anticorpos anti-mitocondriais positivos (AMA)

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 CASO CLÍNICO 10
Doente de 61 anos, sexo feminino, enviada à vossa consulta de Gastrenterologia por obstipação crónica.
Sempre foi obstipada, mas tem notado agravamento. Tem 2 a 3 dejecções de consistência dura por
semana. Sem dor abdominal, mas sente alguma distensão. Não tem necessidade de aplicar enemas ou
extracção digital de fezes. Foi medicada com Amitriptilina há 1 ano. Faz Levotiroxina para o seu
hipotiroidismo e toma magnésio por ter ‘espasmos musculares’. Teve dois partos normais e uma
cesariana. Tem bom estado geral, excesso de peso e o toque rectal revela um tónus esfincteriano normal,
sem massas, fissuras ou fecalomas. As análises não revelam anemia e as hormonas tiroideias são normais.
A colonoscopia total de há 2 anos mostrava inúmeros orifícios diverticulares no cólon sigmoide.

Qual o factor de risco mais relevante para esta sintomatologia?

A) Doença diverticular
B) Hipotiroidismo
C) História obstétrica
D) Toma de amitriptilina
E) Toma de magnésio

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 CASO CLÍNICO 11
Doente de 42 anos, do sexo masculino, com sintomas de pirose e regurgitação, com cerca de 1 ano de
evolução. A avaliação clínica não revelava quaisquer sinais de alarme (sem disfagia, vómitos, perda de
peso, adenopatias, anemia ou ferropenia). Tem antecedentes familiares de neoplasia gástrica.
Foi iniciada prova terapêutica com Omeprazol 20 mg id durante 8 semanas, com resolução completa das
queixas. No entanto, após suspensão do fármaco, voltou a ter a mesma sintomatologia, o que levou à
recomendação por parte do seu Médico Assistente de retomar o Omeprazol.
Posteriormente, manteve esta medicação a longo prazo.

Qual a consequência mais provável resultante da toma crónica de IBP?

A) Adenocarcinoma gástrico
B) Nefrite intersticial aguda
C) Pneumonia adquirida na comunidade
D) Pólipos gástricos de glândulas fúndicas
E) Tumor neuroendócrino do estômago

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 CASO CLÍNICO 12
Doente de 58 anos, sexo masculino, internado por hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes
esofágicas. Após ressuscitação, foi iniciada terapêutica com terlipressina e ceftriaxone e realizada
laqueação elástica. Não tinha ascite e estava orientado. Antecedentes: HTA, infecção por VHC tratada
com sucesso há 10 anos e asma. Medicação: 0.
Até este episódio, não tinha tido qualquer descompensação conhecida da sua doença hepática crónica.
Análises: Hb 9,3 ↓. VGM 103 ↑. Plaquetas 66,000 ↓. INR 1,5 ↑. Creat e ionograma N. Bil total 1,5
(directa 0,9). Albumina 3,8. Anti-VHC positivo. Anti-HBs neg. Anti-HBc neg. AgHBs neg. Anti-VHA IgG neg.

Qual o plano que sugere para o seguimento deste doente?

A) Ecografia abdominal semestral e doseamento de α-fetoproteína
B) Repetir laqueação de varizes esofágicas e iniciar propranolol
C) Iniciar terapêutica com lactulose
D) Repetir tratamento do VHC com antivirais de acção directa
E) Vacinação para VHA e VHB

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 CASO CLÍNICO 13
Doente politraumatizado de 44 anos, sexo masculino, internado na Medicina Intensiva. Pedida
colaboração por apresentar alteração das ‘provas hepáticas’. Da história conseguiu-se apenas perceber
que há cerca de 2 semanas tomou rifaximina, devido a uma diarreia enquanto passava férias no Camboja.
Consumo de 30g de álcool por dia. Sem outros antecedentes. Ao exame físico, estava ventilado e
destacava-se apenas icterícia mucocutânea e várias equimoses dispersas.
Análises: Hb 10,3 ↓. VGM 90 (N). Plaquetas 166,000 (N). INR 1,2. TGO 24 / TGP 32 (N). GGT 80 / FA 56
(N). Bil total 4 (directa 0,4) ↑. LDH 890 (<280). PCR 9,3 (<0,5). ANA + (1:40). Ferritina 150 (<50). Anti-HBc
pos. Anti-HBs neg. AgHBs neg. Anti-HCV pos. Ecografia abdominal: Esteatose hepática. Litíase vesicular.

Qual o mecanismo que provavelmente estará subjacente a estas alterações analíticas?

A) Deficiência na conjugação de bilirrubina
B) Deficiência na excreção de bilirrubina pelo hepatócito
C) Deficiência no uptake de bilirrubina pelo hepatócito
D) Excesso de produção de bilirrubina
E) Obstrução das vias biliares intra ou extra-hepáticas

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 CASO CLÍNICO 14
Doente de 39 anos, sexo feminino, que recorreu à urgência há 48 horas por dor abdominal no epigastro e
hipocôndrio esquerdo, intensa e de início súbito, com vómitos e sudorese. À admissão, apresentava:
Ureia 68 (<34), Creat 0,8, TGO 122 / TGP 280 ↑, FA 210 / GGT 190 ↑, bil total 1,2 (directa 0,9), amilase
150 (<80), PCR 0,1 (<0,5). Fez ecografia: Discreto edema peripancreático e sludge na vesícula.
Actualmente, encontra-se sem dor abdominal e sem vómitos. Os sinais vitais estão normais. Repetidas
análises: TGO 145 / TGP 293, FA 232 / GGT 211, bil total 1,4 (directa 1,1). PCR 14,5. Restante sobreponível.
Repetida ecografia: Pâncreas de aspecto normal. Litíase vesicular. Sem outras alterações.

Qual a medida terapêutica mais correcta?

A) Colecistectomia dentro de 6 meses
B) Fazer CPRE urgente
C) Iniciar antibioterapia com carbapenem
D) Iniciar nutrição parentérica
E) Pedir CPRM ou eco-endoscopia

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 CASO CLÍNICO 15
Senhor de 71 anos internado agora mesmo por pancreatite aguda. Tem antecedentes de DM tipo 2 e
doença renal crónica estádio 4. Referia consumo de álcool (>150g/dia) e tabaco (60 UMA). A avaliação
clínica inicial revelou um doente orientado, com fácies de dor, ACP normal, abdómen doloroso nos
quadrantes superiores e temperatura de 38,1ºC, TA 118/76, FC 108/min. Análises: Ureia 106 (<34), Creat
2,8 ↑; amilase 1150 (<80), PCR 0,1 (<0,5). Após 48 horas de cuidadosa fluidoterapia com Ringer, foi
reavaliado: dor abdominal intensa, diurese adequada. Sinais vitais: Temp 37,5ºC, TA 148/99, FC 101/min,
Análises: Creat 2,7. Amilase 750. PCR 25,6. Gasimetria (Fi O2 21%): pO2 68 mmHg, pCO2 21 mmHg.

Qual o sinal prognóstico mais importante neste caso?

A) Amilase > 3x o limite superior do normal às 48 horas
B) Amilase > 1000 à admissão
C) Creatinina > 2,5 mg/dL
D) Manter dor abdominal às 48 horas
E) Manter SIRS às 48 horas

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 CASO CLÍNICO 16
Apesar dos sinais de mau prognóstico, este doente evoluiu bem e acabou por ter alta.
Seis meses depois vem a uma consulta de Gastrenterologia para reavaliação. Refere uma dor epigástrica
que surge 15-30 minutos após as refeições, que tem piorado recentemente, e anda sempre nauseado.
Foi pedida uma TC abdominal: “…atrofia difusa do pâncreas, Wirsung de calibre normal, várias
calcificações, sem pseudoquistos ou aparentes lesões expansivas… Vesícula com múltiplos cálculos.”
Fez análises: Cálcio sérico normal, IgG4 normal, triglicerídeos 210 (<150), elastase fecal 220 (>200),
vitamina D normal. FA 60 (N) / GGT 345 ↑. Bil total 1 mg/dL.

Qual a conduta mais adequada a sugerir a este doente?

A) Abstinência de álcool e tabaco
B) Analgesia com paracetamol e AINE’s
C) CPRE com esfincterotomia pancreática e biliar
D) Suplementação com enzimas pancreáticas
E) Vigilância de neoplasia do pâncreas com TC

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CASO CLÍNICO 17
Doente de 26 anos, sexo masculino, com diagnóstico de colite ulcerosa há cerca de 1 ano, com
envolvimento até ao ângulo esplénico. Tem estado medicado com Messalazina 2g/dia per os. Mantém 2-
3 dejecções diárias, sem sangue. Começou recentemente com prurido. Sem outros sintomas.
Numa consulta de seguimento, foram pedidas as seguintes análises: Hb 11,6 ↓. VGM 79 ↓. Plaq
230,000. INR 1,2. Ferritina 14 (<50). GGT 156 / FA 290 ↑. Bil total 1,3 (directa 1). Albumina 4,3. PCR 0,2
(<0,5). Calprotectina fecal 130 (50-100). Foi então pedida CPRM: “… múltiplas estenoses das vias biliares
extra-hepáticas, intercaladas por alguns segmentos dilatados… aspecto em contas de rosário”.

Qual deve ser o próximo passo no seguimento deste doente?

A) Biopsia hepática
B) Colonoscopia anual
C) Iniciar anti TNF-α
D) Iniciar ácido ursodesoxicólico
E) Transplante hepático

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 CASO CLÍNICO 18
Uma mulher de 33 anos vem à urgência por diarreia aquosa e vómitos com 6 horas de evolução. Não tem
dor abdominal nem febre. Não tem quaisquer antecedentes relevantes e não esteve a fazer antibióticos
recentemente. Nega comportamentos de risco. Cerca de 4 horas antes do início dos sintomas, almoçou
uma salada no bar do seu trabalho, mas desconhece se mais alguém terá os mesmos sintomas.
Apresenta-se consciente e orientada, com discretos sinais de desidratação e o abdómen é indolor.
TA 135/66 mmHg, FC 78/min, apirética.

Que plano deve ser estabelecido para esta doente?

A) Antibioterapia empírica com ciprofloxacina
B) Fluidoterapia e vigilância
C) Loperamida
D) Pesquisa de leucócitos e sangue nas fezes
E) Rectosigmoidoscopia

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 CASO CLÍNICO 19

Foi iniciada fluidoterapia endovenosa com resolução das queixas após cerca de 24 horas após o seu início.
Antes da alta, a doente fez uma questão.
O que terá causado estes sintomas?

Qual terá sido o agente responsável por estes sintomas?

A) Clostridium difficile
B) Shigella dysenteriae
C) Campylobacter jejunii
D) Staphylococcus aureus
E) Yersinia enterocolitica

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 CASO CLÍNICO 20
Uma jovem de 23 anos recorre ao Centro de Saúde por odinofagia e febre com uma semana de evolução.
Refere astenia marcada e mialgias. Foi então medicada com amoxicilina + ácido clavulânico. Após uma
semana, notou um exantema macular no tronco e desconforto abdominal nos quadrantes superiores, o
que levou à suspensão do fármaco. Ao exame físico: Subfebril, anictérica, com hepatoesplenomegalia e
adenopatias dolorosas. Orofaringe congestiva, mas sem exsudato.
Análises: Hb 14,2. Leucocitos 8,4 (linfocitose atípica). Plaq 102,000 ↓. TGO 143 / TGP 230 ↑. GGT 100 /
FA 95 ↑. Bil total 0,9. Anti-HAV neg. AgHBs neg. Anti-HBc pos. Anti-HBs pos. Anti-HCV neg. ANA + (título
fraco).

Qual o próximo passo para uma correcta orientação desta doente?

A) Corticoides e azatioprina
B) Re-exposição controlada à amoxicilina + ácido clavulânico
C) Serologias Vírus Epstein-Barr
D) Serologia Vírus Hepatite E (IgM)
E) Tenofovir

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