Casos Clínicos

NEUROLOGIA

Ricardo Soares dos Reis

neuro.soaresdosreis@gmail.com

Essencial 2019
 DDx em Neurologia
• História Clínica

• História Clínica

• História Clínica

• Exame neurológico

• Exame neurológico

• Exames complementares
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 Different from all other medical specialties, save perhaps psychiatry, the neurologist is
heavily dependent on listening to and interpreting what the patient tells us… If you don't
know what is happening by the time you get to the feet you are in real trouble

Jerome Posner, 2013

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 Caso Clínico cerr1901

Homem de 65 anos com queixas de hipovisão do olho esquerdo. Refere cefaleia de início há
dois meses e algum “cansaço” a mastigar alguns alimentos. Ao exame, a acuidade visual
corrigida é de 1/10 OE, 10/10 OD e a pupila esquerda é mais lenta a contrair. Um estudo
analítico, realizado há 2 semanas, revela hemoglobina de 10 g/dL, leucócitos de 5000/uL,
AST de 30 U/L e Proteína C-reativa de 45 mg/L

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 Questão

Qual dos seguintes achados seria menos provável encontrar no restante exame:

- Hemorragias em chama de vela no fundo ocular

- Edema do disco óptico
- Palidez do disco óptico
- Desconforto à palpação temporal esquerda
- Dilatação pupilar ao passar a fonte de luz de OD para OE

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 Caso Clínico cerr1902

Mulher de 25 anos, estudante de doutoramento, com história de meningioma parietal

esquerdo (8 x 5 mm) e litíase renal. Dirige-se ao seu médico assistente por cefaleia pulsátil,
pior no período menstrual, e que impede as suas atividades na vida diária. A cefaleia tem as
mesmas características há 5 anos, mas, ao invés de acontecer uma vez por mês, agora
acontece 5 vezes por mês. Alivia com a toma de zolmitriptano 5mg ou naproxeno 500mg. Em
alguns episódios, a cefaleia é precedida de escotomas cintilantes, sempre no campo visual
esquerdo, que duram 10-15 minutos.
Ao exame físico a doente apresenta disco óptico de carateristicas normais, integridade dos
nervos cranianos e ausência de assimetrias motoras ou sensitivas. A FC é de 68 bpm, a PA de
115/60 mmHg e a FR de 16 cpm.

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 Questão

Qual seria o passo seguinte mais adequado:

- Realização de RM cerebral urgente

- Início de Topiramato 50mg 2x/dia
- Início de Propranolol até 240mg/dia
- Manter atitudes
- Início de Verapamil até 960mg/dia

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 Caso Clínico cerr1903
Perguntas

Uma mulher de 40 anos, sem antecedentes de relevo, procura um neurologista

por indicação do seu dentista. Refere uma dor em facada, que surge na
alimentação ou a escovar os dentes. Já fez extração de duas peças dentárias, sem
alívio.
Ao exame neurológico apresenta hipostesia na região mandibular e malar direita,
com mímica facial preservada. Os reflexos são vivos e simétricos nos 4 membros. A
marcha é normal.

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 Questão Perguntas

Qual seria o passo seguinte:

• Realizar RM-CE e iniciar carbamazepina
• Realizar TC-CE e iniciar carbamazepina
• Realizar RM-CE e iniciar amitriptilina 25mg qhs
• Iniciar oxcarbazepina
• Iniciar ibuprofeno 600mg 3x/dia

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 Caso Clínico cerr1904

Mulher de 36 anos, com história de asma, refere queixas de cefaleia que se iniciaram desde
que mudou de emprego, há 2 meses. Nesse período, teve 2 episódios de dor que duraram 1
semana. A doente descreve a cefaleia como, em peso, bilateral, e agravada por alguns
movimentos cefálicos, nomeadamente flexão anterior. Nega fono ou fotofobia, mas refere
rinorreia frequente.
Ao exame apresenta discreta hiperémia conjuntival bilateral, disco óptico sem edema, e
integridade dos pares cranianos. À inspeção da orofaringe, a elevação do palate é simétrica e
revela secreção mucosa abundante na sua parede posterior. A percussão do osso frontal
desperta dor bilateralmente. Os sinais vitais são normais.

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 Questão

Escolha a alternativa mais correta:

- Trata-se de cefaleia de tensão e deve iniciar amitriptilina

- Trata-se de de enxaqueca e deve iniciar topiramato
- Trata-se de uma cefaleia secundária, de causa vascular
- Trata-se de uma cefaleia secundária, de causa não vascular
- Trata-se de cefaleia em salvas e deve iniciar indometacina

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 Caso Clínico cerr1905

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 Questão

Que análise faria para confirmação da sua suspeita diagnóstica:

- Anticorpos anti-aquaporina 4
- Ácido fólico
- Vitamina B12
- Ferro
- Colesterol LDL

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 Caso Clínico cerr1906

Homem de 45 anos, executivo, fumador e com antecedentes de hipertensão arterial, colapsa

subitamente durante um jogo de squash. Refere cefaleia de intensidade 10/10 desde o seu
início e náuseas intensas.
Ao exame neurológico apresenta campos visuais preservados, oculomotricidade completa,
sensibilidade e mímica facial simétrica. A avaliação motora e sensitiva dos membros é
normal. Apresenta discreta rigidez nucal.

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 Questão

Qual seria a investigação diagnóstica mais adequada no SU:

- RM-CE
- RM-CE + Angio-RM
- TC-CE simples
- TC-CE + Angio-TC
- Raio-x do crânio

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 Caso Clínico cerr1907

Homem de 67 anos, com antecedentes de hipertensão, dirige-se ao serviço de urgência por

dificuldade em encontrar palavras que se havia iniciado 3 horas antes. Durante a observação
médica no serviço de urgência, é notada ausência de discurso e plegia dos membros direitos.
O doente é imediatamente levado à TC. A TC-CE simples é normal e a angio-TC revela um
trombo na região proximal da artéria cerebral média esquerda.
Após a imagem, 4h após o início dos défices, mantém o quadro neurológico. A pressão
arterial é de 195/100 mmHg após 30mg de labetalol, a FC é de 110 bpm e a FR de 16 cpm. O
ECG revela um intervalo RR irregular, sem ondas P identificáveis. A gasimetria de sangue
arterial é normal.

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 Questão

Qual seria o passo seguinte:

- Trombólise endovenosa
- Trombectomia mecânica
- Trombólise intraarterial
- Trombólise endovenosa + Trombectomia mecânica
- Aspirina 250mg

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 TC NORMAL

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Casos Cínicos Ricardo Reis 20 /86
 Caso Clínico cerr1908
Homem de 75 anos, é trazido ao SU e apresenta a seguinte TC-CE:

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 Questão

Qual dos seguintes conjuntos de achados seria mais compatível com o exame apresentado:

- Afasia motora e hemiparésia direita

- Hemiparésia esquerda
- Afasia sensitiva e hemiparésia direita e hemianopsia direita
- Hemianópsia e hemiparésia esquerda
- Hemianópsia, hemiparésia, neglect esquerdo

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 Caso Clínico cerr1909

Mulher de 50 anos, com história de tumor gástrico de células em anel de sinete,

diagnosticado há 4 anos, dirige-se à urgência por cefaleia recorrente, com despertares
noturnos, e náuseas de predomínio matinal, com 2 semanas de evolução.
Ao exame físico apresenta cicatriz de laparotomia mediana, sinais vitais estáveis, auscultação
cardíaca e pulmonar normal. O exame neurológico revela normal acuidade visual,
integridade do território dos nervos cranianos e ausência de assimetrias motoras ou
sensitivas. Existia contudo alguma rigidez nucal.
A TC cerebral foi relatada como normal.

Casos Cínicos Ricardo Reis 28 /86

 Questão

Qual dos seguintes achados é menos expectável na investigação deste caso:

- Eletroencefalograma normal
- Estudo de líquor com pleocitose linfocítica
- Estudo de líquor com proteinorráquia
- Fundo ocular sem alterações
- Ressonância cerebral contrastada normal

Casos Cínicos Ricardo Reis 29 /86

 Caso Clínico cerr1910

Homem de 55 anos, empresário, hipertenso, com história de otites de repetição. Trazido ao

serviço de urgência por ter sido encontrado inconsciente na sua cama. À admissão no SU
apresenta SpO2 de 96%, FR de 13 cpm, FC 95 bpm, rítmica e pressão arterial de
88/52mmHg. A temperatura é de 38,5ºC. Os olhos encontram-se encerrados, sem abertura à
dor. Apresenta rigidez nucal e extensão dos membros à estimulação dolorosa. Na abertura
ocular passiva, é visível desalinhamento ocular. A pupila esquerda é pouco reactiva à luz. O
reflexo cutâneo-plantar é indiferente bilateralmente.

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 Questão

Qual seria a primeira atitude mais correta:

- Realização de TC cerebral
- Realização de punção lombar
- Inicio de ceftriaxone, aciclovir e ampicilina
- Realização de RM cerebral
- Realização de trombólise endovenosa

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 Caso Clínico cerr1911

Homem de 76 anos com história de dislipidemia, fibrilação auricular e patologia

osteoarticular. Medicado com dabigatrano 150mg 2x/dia, finasteride 5mg, tansulosina
0,4mg, atorvastatina 10mg e bisoprolol 1,25mg. Desde há um mês, com sensação de
desmaio, principalmente em levantes rápidos.
Ao exame físico apresenta FC de 89 bpm, TA de 143/87 mmHg sentado e 123/76mmgHg
após 2 minutos em pé e FR de 16 cpm. Os campos visuais são normais, a mímica facial é
simétrica e não tem défices motores nem rigidez. Não apresenta tremor. A marcha é
hesitante, com alguma flexão anterior do tronco.

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 Questão

Qual é o passo seguinte mais adequado:

- Diagnosticar Doença de Parkinson

- Diagnosticar síndrome de Shy-Drager.
- Revisão terapêutica
- Aconselhar sobre medidas de evicção de síncope
- Pedir teste de tilt

Casos Cínicos Ricardo Reis 33 /86

 Caso Clínico cerr1912
Mulher de 36 anos, culturista profissional, sob terapêutica com anticoncepcional oral
espironolactona por queda capilar. Refere história de gripe há 2 semanas. Dirige-se ao SU
por sensação de mal estar inespecífico com inicio há 3 dias, com dificuldade na marcha
desde há dois e agravamento no dia da admissão.
Ao exame físico apresenta mucosas coradas e hidratadas e anictéricas. A FC é de 55 bpm e a
TA de 111/85 mmHg e a FR de 25 cpm. O exame neurológico é normal à excepção de, nos
membros inferiores, força G2-G3 e reflexos abolidos. Foi realizado ECG:

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 Questão

Qual seria a atitude seguinte:

- Punção lombar
- Diazepam 10mg ev
- Imunoglobulina ev
- Realização de gasimetria arterial
- Soro glicosado

Casos Cínicos Ricardo Reis 35 /86

 Caso Clínico cerr1913
Homem de 82 anos, ex-mecânico, com história de litíase renal, é trazido ao SU por alteração
do comportamento com 2 dias de evolução e sonolência. Ao exame físico apresenta FR de 25
cpm, FC de 60 bpm e TA de 110/60 mmHg. As pupilas são médias e isoreativas. Emite sons
quando estimulado e localiza a dor simetricamente. Não apresenta rigidez nucal. Nos dias
anteriores tinha estado a fazer revisões aos carros da família e tinha-se queixado que já não
conseguia trabalhar como antigamente.
Apresentava o seguinte estudo analítico:

Na+ 141 meq/L Ureia 33 mg/dL (5,6mM)

K+ 5 meq/L Cálcio ionizado 4 mg/dL
Cl− 96 meq/L Osmolaridade 325 mOsm kg/H2O
HCO3− 10 meq/L
Glicose 125 mg/dL (7 mM)

Casos Cínicos Ricardo Reis 36 /86

 Questão

Qual é a atitude seguinte:

- Administração de etanol
- Admnistração de fomepizole
- Administração de bicarbonato
- Administração de flumazenil
- Perfusão de fenitoína

Casos Cínicos Ricardo Reis 37 /86

 Anion gap: ([Na+] + [K+]) − ([Cl−] + [HCO−3]) = 146-106 = 30

Gap osmolar: Medido - 2 x Na + Glucose + Ureia

325-282-7-5,6= 31

Casos Cínicos Ricardo Reis 38 /86

 Caso Clínico cerr1914

Mulher de 36 anos submetida há 4 dias a tireoidectomia total por adenoma folicular.

No dia anterior à admissão havia referido parestesias periorais e no final desse dia foi
encontrada confusa aos pés da cama. A confusão durou 10 minutos e posteriormente
queixou-se de dores musculares.
Foi trazida ao SU porque o marido não a conseguiu acordar de manhã.
Duas horas depois da admissão, ao exame tinha reflexo de ameaça preservado e reflexo
corneano preservado. Não dirigia o olhar nem apresentava discurso. Localizava a dor com
ambos os membros superiores. Os reflexos osteotendinosos eram débeis e a percussão da
região parotídea gerava contração do orbicular da boca.

Casos Cínicos Ricardo Reis 39 /86

 Questão

Qual dos seguintes achados seria menos provável nesta doente:

- Melhoria com calcitonina

- Melhoria com gluconato de cálcio
- Cálcio ionizado anormal
- TSH normal
- Melhoria com diazepam

Casos Cínicos Ricardo Reis 40 /86

 Caso Clínico cerr1915

Homem de 26 anos, jogador de futebol de salão, dirige-se ao SU por noção de alteração da

sensibilidade da face. Nega intercorrências recentes à excepção de perda ponderal e suores
noturnos que relaciona com a fase final do campeonato.
Ao exame físico apresenta sinais vitais normais, apirexia, campos visuais preservados, fundo
ocular normal, oculomotricidade mantida, assimetria do sorriso a desfavor da esquerda,
sinal de Bell e apagamento das pregas frontais esquerdas. A TC-CE simples é normal e
apresenta o seguinte estudo analítico: Hb 11,5g/dL, Leucócitos 20000/uL dos quais 50%
linfócitos, Plaquetas 149000/uL e proteína C-reativa de 5 mg/L.

Casos Cínicos Ricardo Reis 41 /86

 Questão

Qual seria a orientação mais correta:

- Corticoterapia oral e fisioterapia

- Lágrima artificial OE
- Aciclovir oral e fisioterapia
- Internamento para investigação adicional
- Corticoterapia, mirtazapina e fisioterapia

Casos Cínicos Ricardo Reis 42 /86

 Caso Clínico cerr1916

Mulher de 46 anos, com história de alergia a ácaros, vem ao SU por cefaleia hemicrania
direita com 5 dias de evolução. Nega cefaleia, formigueiros, falta de força ou tonturas.
Refere que nos períodos de maior intensidade da dor tem algum lacrimejo bilateral.
Ao exame apresenta campos visuais preservados, anisocoria E>D, oculomotricidade mantida,
assimetria das fendas palpebrais E>D, mimica e sensibilidade facial preservada, sem
lateralização motora.

Casos Cínicos Ricardo Reis 43 /86

 Questão

Qual seria a orientação mais correta:

- Realização de TC CE
- Realização de angioTC CE
- Início de Verapamil
- Início de Indometacina
- Realização de RM-CE

Casos Cínicos Ricardo Reis 44 /86

 Caso Clínico cerr1917

Homem de 70 anos é admitido por afasia motora, sem outros sinais focais. A TC na admissão
confirma lesão em território da artéria cerebral média esquerda. Realiza doppler dos vasos
do pescoço que é normal. Realiza ecocardiograma que mostra aumento das dimensões da
aurícula esquerda. A auscultação cardíaca é rítmica e tem o seguinte ECG:

Casos Cínicos Ricardo Reis 45 /86

 Questão

Qual seria a investigação adicional mais pertinente neste doente:

- Ficha lipídica
- Monitorização cardíaca prolongada (ex. Holter)
- RM cerebral
- Serologia HIV
- Título de ANCAs

Casos Cínicos Ricardo Reis 46 /86

 Caso Clínico cerr1918

Homem de 73 anos é admitido por hemianopsia homónima esquerda, sem outros sinais
focais. A TC na admissão confirma lesão em território da artéria cerebral posterior direita. O
estudo analítico revela Hb 14g/dL Leuc 12000/uL Creat 0,6 mg/dL Ureia 45 mg/dL Na 141
mM K 4,5 mM Cl 97 mM. Realiza doppler dos vasos do pescoço que é normal. Realiza
ecocardiograma que mostra aumento das dimensões da aurícula esquerda. A auscultação
cardíaca é rítmica e tem o seguinte ECG da admissão:

Casos Cínicos Ricardo Reis 47 /86

 Questão
Qual seria a estratégia de prevenção secundária mais adequada:

- Ácido acetilsalicílico 150mg/dia

- Clopidogrel 75mg/dia
- AAS+clopidogrel
- Rivaroxabano 20mg/dia
- Varfarina p/ INR 2-3

Casos Cínicos Ricardo Reis 48 /86

 Caso Clínico cerr1919

Mulher de 63 anos é trazida à consulta pelo marido que diz que ela desde há uns meses não
é a mesma. Era ela que fazia tudo no seu dia-a-dia desde a reforma há dois anos, e agora é
preciso, cada vez mais, anotar as tarefas e lembrar várias vezes todos os recados. Ao exame
neurológico são notórios circumlóquios, pausas anómicas e dificuldade em nomeação de
alguns objetos. O pontuação do MMSE é de 20/30. Imita gestos complexos com facilidade e
copia corretamente dois pentágonos sobrepostos. Repete palavras corretamente, mas tem
dificuldade em repetir frases completas. Não apresenta outras alterações ao exame.

Casos Cínicos Ricardo Reis 49 /86

 Questão
Qual seria o achado menos provável nesta doente:

- Alelo ε4 do gene ApoE

- Atrofia perisilvica na TC cerebral
- Hipodensidade frontoinsular esquerda na TC
- Elevação da proteína tau no líquor
- EEG com ritmo de base a 7-8 Hz

Casos Cínicos Ricardo Reis 50 /86

 Caso Clínico cerr1920

Homem de 45 anos com acidente de viação recente, dirige-se à urgência por tontura
incapacitante. Descreve sensação de rotação do ambiente sempre que roda no leito e
quando se deita/levanta, principalmente para o lado esquerdo.
Ao exame apresenta marcha normal, pupilas isocóricas, ausência de nistagmo ou
desalinhamento ocular e a manobra de impulso cefálico é negativa.
A TC-CE pedida por médico do exterior é normal e está a tomar beta-histina 24mg 3x/dia há
1 semana sem melhoria.

Casos Cínicos Ricardo Reis 51 /86

 Questão

Que achados adicionais espera encontrar neste doente:

- Nistagmo inferior em dix-hallpike esquerdo

- Nistagmo superior em dix-hallpike direito
- Nistagmo inferior em dix-hallpike direito
- Nistagmo superior em dix-hallpike esquerdo
- Nistagmo torsional direito em dix-hallpike esquerdo

Casos Cínicos Ricardo Reis 52 /86

 Caso Clínico cerr1921

Homem de 62 anos, com historia de hipertensão, diabetes e dislipidemia dirige-se ao

neurologista, tendo percorrido já vários médicos. Queixa-se de dores no ouvido direito, e por
vezes na garganta, quando engole, tosse ou espirra. Associadamente, refere episódios de
desmaios que nunca tinha tido no passado.
A auscultação cardíaca revela sopro holossistólico II/VI, de maior intensidade no foco mitral.
A auscultação pulmonar revela discretas crepitações bibasais. O exame neurológico é
normal.

Casos Cínicos Ricardo Reis 53 /86

 Questão
Que exame pediria, dirigido às queixas do doente:

- RM cranio-encefálica
- Doppler dos vasos do pescoço
- Ecocardiograma transtorácico
- Holter 24h
- Teste de tilt

Casos Cínicos Ricardo Reis 54 /86

 Questão
Que terapêutica instituiria?

- Gabapentina
- Naproxeno
- Carbamazepina
- Pregabalina
- Furosemida

Casos Cínicos Ricardo Reis 55 /86

 Caso Clínico cerr1922

Mulher de 57 anos, com antecedentes de mastectomia parcial esquerda por neoplasia

mamária há 10 anos e de rinite alérgica, dirige-se ao seu médico assistente por queixas de
menor agilidade à esquerda. Explorada a história, refere ter perdido o olfato há cerca de 10
anos, e desde há 2 anos acha que é mais lenta a fazer as suas tarefas. Ao exame neurológico
tem uma mímica facial pobre, descoordenação em movimentos rápidos repetitivos à
esquerda e hipertonia dos membros esquerdos. Os reflexos são normais. Na marcha há
assimetria do balanceio dos membros superiores e a volta é decomposta.

Casos Cínicos Ricardo Reis 56 /86

 Questão
Relativamente ao diagnóstico clínico mais provável, escolha a falsa:

- A doença carateriza-se por bradicinésia, espasticidade e tremor

- Poderá existir diminuição do pestanejo
- A obstipação é frequente
- Afecta substancia nigra pars compacta
- Existe tratamento cirúrgico

Casos Cínicos Ricardo Reis 57 /86

 Caso Clínico cerr1923

Homem de 35 anos, sem antecedentes pessoais ou familiares de relevo, embora o pai tenha
falecido aos 30 anos de idade. Apresenta queixas de dispneia, pior em decúbito e com
esforços de intensidade moderada a elevada. A auscultação cardíaca e pulmonar é normal.
Foram pedidos os seguintes exames:
# Espirometria de fluxo: uma queda de 45% na capacidade vital na transição de ortostatismo
para decúbito.

# Estudo analítico: hemoglobina 14 g/dL, leucócitos 9000/uL, plaquetas 195000/uL

Creatinina 0,9 mg/dL Na 141 mM K 4,3 mM Cl 104 mM Creatina-quinase 500 U/L DHL 300
U/L Anticorpos antinucleares negativos

Casos Cínicos Ricardo Reis 58 /86

 Questão
Que exame pediria:

- Estudos de condução nervosa

- Atividade da maltase ácida
- Doseamento de aldolase
- Sequenciação de genoma mitocondrial
- Anticorpos anti-AChR

Casos Cínicos Ricardo Reis 59 /86

 Caso Clínico cerr1924

Mulher de 29 anos, operária fabril., com antecedentes de 2 gestações (1 IVG, 1 abortamento

espontâneo) e enxaqueca. Atualmente medicada com topiramato, amitriptilina e
frovatriptano em SOS. Vem ao seu médico de família com queixas de alteração motora e da
sensibilidade da mão esquerda. Ao exame, aparenta hipostesia no 4º e 5º dedos da mão
esquerda e dificuldade na abdução do 5º dedo. Apresenta ainda dor no epicôndilo medial na
flexão resistida do punho. O exame dos nervos cranianos era normal e o restante exame
motor e sensitivo também.

Casos Cínicos Ricardo Reis 60 /86

 Questão
Como interpretaria o quadro clínico apresentado:

- Neuropatia do nervo mediano por compressão no túnel cárpico

- Neuropatia do nervo radial por compressão a nível do punho
- Cotovelo de tenista apenas
- Neuropatia cubital em contexto de epicondilite medial
- Radiculopatia C6-C7

Casos Cínicos Ricardo Reis 61 /86

 Obrigado

neuro.soaresdosreis@gmail.com

Casos Cínicos Ricardo Reis 62 /86