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INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES
Versión: 05
FORM-SL-210 OCUPACIONALES
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(A SER LLENADO POR EL MEDICO OCUPACIONAL A CARGO DE LA INVESTIGACIÓN)

1. DATOS GENERALES

1.1. Datos de la empresa

Empresa (Razón Social):……………………………………………………………………….…………………………………….

Dirección: …………………………………………………………………………………….……………………………………….

Tipo de actividad de la empresa: …………………………………………………………………………………………………..

1.2. Datos del trabajador

Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………………………………………………….…

Edad:……………Sexo: ……… Lugar de nacimiento: …………………………………………………………………………….

Domicilio: …………………………………………………………………………… Teléfonos: ……………………………………

Fecha de inicio de labores en el puesto actual:…….……………..……………….

Fecha de inicio de labores en la empresa: ………….……………………………..

1.3. Datos del puesto actual

Nombre del puesto: ………….……………………………………..………………..…Horario: …………………………………..

Jefatura: ………..................................................................Gerencia: ………………………......…........................................

N° de trabajadores en el puesto de trabajo: ……………………

Actividad rutinaria en el puesto (Declaración del trabajador):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Verifique que el documento que está usando sea la última APROBADO POR: FIRMA: FIRMA:
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Insumos, materiales o equipos empleados en su puesto actual:

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.4. Datos de la enfermedad

FECHA:………./………/…….… HORA DE LA ATENCION: …………..……

Motivo de consulta (Declaración del Trabajador)

Relato de las molestias o síntomas

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿En el trabajo se ha presentado algún evento no habitual durante su labor que haya generado la lesión?

Si No

Detallar en caso positivo:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

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1.5. Antecedentes (Declaración del trabajador)

Si el trabajador tuvo puestos diferentes anteriores en la empresa, describa las actividades de riesgo relacionadas a la
enfermedad actual:

Año / mes Puesto desempeñado Actividad de riesgo relacionada a la enfermedad actual

………………… ………………………………………… …………………………………………………………………

………………… ………………………………………… …………………………………………………………………

………………… ………………………………………… …………………………………………………………………

………………… ………………………………………… …………………………………………………………………

Describa antecedentes de riesgo relacionado a la enfermedad en trabajos anteriores (empiece del más reciente):

Año / mes Empresa Puesto Actividad de riesgo relacionado

……………… …………………………… ……………………………… ……………………………………………...

……………… …………………………… ……………………………… ……………………………………………...

……………… …………………………… ……………………………… ……………………………………………...

……………… …………………………… ……………………………… ……………………………………………...

¿Actividades relacionadas a la lesión durante el descanso (días libres)? Si No

En caso positivo, describa:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿El Trabajador ha presentado sintomatología relacionado en ocasiones anteriores, dentro o fuera del trabajo?

SI NO

En caso positivo, detallar las situaciones y fechas.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

La información brindada por el trabajador es verdadera y de lo cual deja constancia

DNI del trabajador:…………………………………..Firma: ………………..……………… Huella digital:

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La información relacionada a las actividades del puesto ha sido contrastada con el supervisor quien señala que:

La información es conforme: La información brindada tiene observaciones: detallar:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Conformidad del supervisor:

Nombre:……………………………………………………..………..Firma: ………………………………

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1.6. Examen físico (Médico)

Describa los hallazgos relevantes. Marque con un círculo la / las zonas afectadas

Peso: ………….Kg Talla: …….. m IMC: ……….

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Factores personales de riesgo asociado (Mala condición física, obesidad, etc):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Requiere Exámenes auxiliares? Si No

Cuáles:..…………………………………………………………………………………………………………………………

1.7. Diagnósticos clínicos Confirmado A descartar

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..……….

¿El caso requiere investigación de campo? Si No

En caso positivo, sugerir el (los) agente (s):..……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

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1.8. Tratamiento inicial

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.9. Exámenes auxiliares o interconsultas indicadas

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR:…………………………………………………………………………………….

2. RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES O INTERCONSULTAS

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………..……………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………..……………………………………………………………………………….

Conclusiones clínicas:

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR:………………………………………………………………………………

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3. INVESTIGACIÓN DEL PUESTO EN CAMPO

AGENTE O FACTOR DE RIESGO RELACIONADO NIVEL DE EXPOSICIÓN FECHA

(Ruido, polvo, agente químico, manipulación de cargas, (Evaluado)

Mov. Repetitivo, postura forzada, vibración, etc)

…………………………………………………………………………………… ……………………………. ……………………...

…………………………………………………………………………………… …………………………….. ……………………...

…………………………………………………………………………………… …………………………….. ……………………...

Comentarios adicionales: ……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Datos del profesional responsable de la evaluación cuantitativa de riesgo

Apellidos y Nombres: …………………………………………………………… ……………Empresa: …………..……………………

NOTA: En caso no se tenga esta información, debe gestionarse para que se realice antes de concluir en el relación al criterio
de causalidad relacionado a exposición.

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ANALISIS Y ESTABLECIMIENTO DE CAUSALIDAD:

a. Criterio clínico: Si No

Detallar:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Criterio epidemiológico: Si No

Detallar:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Criterio de exposición: Si No

Detallar:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Criterio concordancia temporal: Si No

Detallar:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Existencia de causas no ocupacionales: Si No

Detallar:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

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Aplicados los criterios técnicos, el médico ocupacional concluye:

SI es una enfermedad ocupacional NO es une enfermedad ocupacional

Comentarios:

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

Tratamiento médico definitivo

Medicación:

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Restricción Laboral: Si No Nº de días restringidos: ………………………………

Detallar: ………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Descanso Médico: No Si De: Fecha: ……………… Hasta: Fecha: …

RECOMENDACIONES

Para las recomendaciones se toman en cuenta: Control en la fuente, en el medio, mediante rotación,
capacitación, equipo de protección personal, control médico, etc.

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

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FIRMA Y SELLO DEL MEDICO OCUPACIONAL RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN:

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