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Endocardiose da Válvula Mitral ou Degeneração Mixomatosa de Válvula Mitral ou Doença Valvar Degenerativa

É uma cardiopatia porque envolve a valvula e não os músculos, apesar de causar hipertrofia.

a valvula e não os músculos, apesar de causar hipertrofia. - Cães mais acometidos: velhos (+8

- Cães mais acometidos: velhos (+8 anos) de pequeno porte (até 20kg). Raças mais prevalentes: poodle, basset, cavalier king Charles (raça exceção a regra, pois pode ter endocardiose em qualquer idade). Gato é raro.

- Não há prevalência em relação ao sexo, 58% dos animais com +20Kg apresentam a doença e 80% tem acometimento secundário de endocardiose de tricúspide.

- Nas raças de grande porte é mais difícil mas acomete principalmente em labrador e pastor alemão.

Obs: grande porte normalmente tem cardiomiopatia dilatada.

Quem mantém a válvula no lugar são as cordoalhas tendineas e os capilares. Quando o átrio contrai a válvula mitral abre, o sangue passa pro ventrículo, o ventrículo contrai e a válvula sobre e fecha, impedindo refluxo de sangue do ventrículo pro átrio. Mitral e tricúspide funcionam da mesma forma.

A endocardiose é o envelhecimento da válvula, os mecanismos ainda não estão bem definidos mas, quando o

cão chega aos 8/9 anos de idade essa válvula começa a se deformar, podendo formar nódulos e ficar enrugada/remodelamento cardíaco. Esse desenvolvimento é gradual e não há remédio que impeça esse envelhecimento e sim pra contornar o problema, evitar sinais clínicos e ocorrência de edema pulmonar. O envelhecimento da válvula é individual e não pode-se prever expectativa de vida. Acredita-se que por esses cães terem FC mais rápida (80-180bpm) a ponta dos folhetos da válvula sofrem muito atrito que leva a liberação de endotelina na válvula e essa endotelina leva a deposição de muco polissacarídeos iniciando o processo degenerativo que vai se perpetuando. O crescimento/enrugamento da ponta da válvula faz com que a válvula pare de fechar direito, há a não coaptação valvar e refluxo de sangue.

Obs.: O prolapso é quando a válvula inverte ara dentro do átrio em vez de fechar certinha.

Lado esquerdo fluxo normal: Sangue vem do pulmão e vai para as veias pulmonares, delas vai pro AE e então

VE e quando o VE contrai o sangue vai para o corpo pela Aorta. Se no momento em que o VE contrai ele seja deficiente o sangue voltará pro átrio e esse excesso de sangue não pode existir. Com o tempo o átrio dilata para comportar esse excesso de sangue e essa dilatação é progressiva ao longo dos anos. A partir do momento que ele dilatou, o pulmão não consegue mandar sangue pro AE na mesma velocidades pq ele está cheio de sangue e então as veias pulmonares também começam a ficar congestas. Assim, os vasos pulmonares começam a ficar cheios de sangue pq o coração não está recebendo todo o sangue enviado. O sangue está ficando retido dentro do pulmão e o com pulmão congesto com muito liquido nos vasos, começa o extravasamento de líquidos do vaso para o leito pulmonar, começando então o edema pulmonar. O animal começa a ter liquido dentro dos alvéolos que não conseguem mais faze troca de O2 e o animal começa a “se afogar”.

O VE acaba dilatando também porque é um musculo e, ao bombear sangue para o corpo através da aorta,

quando começa a voltar sangue do VE para o AE o débito cardíaco diminui. O corpo encara isso como falta de sangue através da queda da PA. Assim, o corpo aumenta a frequência cardíaca (força com que o coração bombeia) e o coração

faz hipertrofia (para fora, diferente do gato) e começa a ficar mais forte. Mas, sendo um esforço constante, chega a um ponto que o coração não consegue mais atrofiar por fadiga e começa a ficar flácido apesar da musculatura aumentada e dilata. Por isso o ventrículo dilata em estágios finais de endocardiose. (DC = Volume sistólico final x FC)

Lado direito: As veias cavas caudal e cranial mandam sangue para o AD, que manda sangue para o VD e o VD manda sangue para o corto através da artéria pulmonar. Se a tricúspide não funciona direito e volta sangue para o AD ele dilata. Se o esquerdo dilata = edema pulmonar. Se o direito dilata = há problema congestivo no corpo inteiro (cavas levam sangue pra parte cranial e caudal do corpo), tendo esplenomegalia, hepatomegalia, vasos congestos e etc (característico de ICC direita ou algo que impeça retorno do sangue do abdômen para o coração ex: tumor na base

cardíaca* comprimento veia cava). Faz então ascite, anasarca (edema corpo todo), efusão pleural, efusão pericárdica.

O VD inicialmente também hipertrofia e em determinado ponto ele dilata.

*Tumor de base cardíaca: à medida que cresce comprime os vasos e diminui tanto o debito cardíaco como a pé carga. Prognostico ruim e normalmente é chamado de Síndrome de Veia Cava e atinge as artérias e veias.

Obs.: sopro não significa aumento do coração, as vezes a endocardiose está no início, há retorno do sangue mas não necessariamente já há aumento do átrio esquerdo, por exemplo.

Na endocardiose há a fase assintomática, o paciente tem o sopro mais ainda não foi suficiente para aumentar

o AE. O ideal é pegar nessa fase. O tratamento não começa só porque tem insuficiência e sim quando há hipertrofia. Fase sintomática: O principal sinal é a tosse e as principais causas de tosse são: por compressão do brônquio principal através do aumento do AE e dorsalização da traqueia (Quando faz atividade física piora porque o aumento da FC e o coração se choca cada vez mais com a traqueia) e por edema pulmonar. Além da tosse, pode apresentar dispneia, cansaço, cianose e sincope, todos por redução do debito cardíaco e da oxigenação. Pode apresentar posição ortopneica na tentativa de respirar melhor. A tosse irrita a traqueia e a frequência da tosse aumenta, assim como a inflamação.

-Ascite: coração direito -Edema: coração esquerdo PROVA: Um cachorro de pequeno porte, com tosse

- Diagnóstico: Histórico e anamnese. Perguntar se tosse e qual o momento, frequência e evolução dessa tosse

(doença progressiva). Exame físico/clinico: sopro principalmente em foco mitral, podendo encontrar em mitral e tricúspide. Ausculta pulmonar apresenta crepitação indicando edema, PA sistêmica geralmente está normal*, cianose, pulso femoral, pode ter pulso de jugular indicando congestão e retorno venoso, gerando impulso de onda (ICC direita).

*Para compensar débito cardíaco há vasoconstricção da aorta por mecanismo compensatório para elevar a pressão, reestabelecendo para a normalidade). Quando PA aumentada normalmente tem doença de base, ex: DRC, hiperadrenocorticismo, raramente há hipertensão primária.

= Endocardiose de mitral!

Exames complementares: RX de tórax, eletrocardiograma e ecocardiografia.

- Achado radiográficos: Em relação à silhueta cardíaca, pode ter aumento do AE e VE, pode ter aumento biatrial

e biventricular, tudo depende da fase da endocardiose e de onde ela está atingindo. Em relação ao pulmão tem padrão alveolar e intersticial caracterizando edema. Pode apresentar dorsalização da traqueia e ecogenicidade de tecidos moles caracterizando edema pulmonar cardiogênico, principalmente em região peri-hilar (bifurcação dos brônquios principais).

- O eletrocardiograma é diagnostico indicativo e pode então sugerir aumento de coração desviando o eixo

cardíaco e, em doenças muito avançadas há arritmias. Mas, normalmente, em casos de endocardiose não há alterações porque há desvio de impulso elétrico para lados opostos, fazendo com que as forças se anulem e o eixo cardíaco apresenta-se normal. A onda T reflete a despolarização do átrio e altura da onda T pode ter no máximo 4 quadradinhos para cima, se for >4 há aumento de átrio direito. Deitados (largura) só podem até 2 quadradinhos, mais que 2 diz que é aumento de átrio esquerdo.

Complexo QRS: Q é a despolarização do septo. R é despolarização das camadas mais internas do ventrículo. A onda S é a despolarização da cama externa do ventrículo. Quando há onda S muito profunda, associa-se o aumento ventricular direito. Se tem QRS muito largo (máximo 2 quadrados) caracteriza aumento de ventrículo esquerdo.

Ou seja: altura direito / largura - esquerdo Obs.: Ritmo sinusal: tem P QRS T e estão com mesma distancia entre si

- Na ecocardiografia: vê-se se a válvula está espessada ou com prolapso, se há ou não ruptura de cordoalhas

tendineas. No corte de 4 câmaras a válvula mitral deve abrir para dentro do ventrículo, que bombeia o sangue para a aorta e a válvula fecha. Na endocardiose a ponta da válvula vai para dentro do átrio: prolapso da válvula mitral, além disso é possível observar o espessamento nodular dos folhetos da válvula. Normalmente também há espessamento da tricúspide. As veia pulmonares, que levam sangue para dentro do AE também aparecem dilatadas. Uma linha hiperecoica passando dentro do ventrículo balançando é a cordoalha tendinea rompida. Com doppler colorido deve-

se ver VERMELHO dentro do átrio porque o sangue estará no sentido contra o transdutor, se observa AZUL dentro do átrio indica que o sangue está voltando do ventrículo para o átrio. No corte de via de saída do VE: átrio esquerdo e aorta devem aparecer mais ou menos com o mesmo tamanho,

o AE pode ter até no máximo 2 vezes o tamanho da aorta. Quando maior: provavelmente tem edema pulmonar. No corte transverso do VE: O VE pode aparentar tentar contrair e não conseguir, significa que está em fase terminal de endocardiose, quando o VE já dilatou, ou seja, tenta contrair mas tem tanto sangue lá dentro que ele não consegue ter força suficiente para contrair. O retorno de sangue do VE para o AE também aparece, caracterizando insuficiência mitral. O retorno de sangue do VE para o AE pode ser classificado em: discreto (quando preenche até 25% do AE), moderado (entre 25% e 50%) e importante (>50%).

A endocardiose diminui o debito cardíaco porque parte do sangue vai para o AE, ou seja, por causa do refluxo.

O sopro é bastante audível porque aumenta a pressão do sangue que passa.

Cardiomiopatias

São doenças que afetam o musculo cardíaco. Pode ser primaria ou secundária (10%), ou seja, pode-se ter cardiomiopatia secundaria em casos de deficiência de taurina (gatos), quimioterápicos (principalmente doxorrubicina), parvovirose, por exemplo. As mais importantes são dilatada e hipertrófica (Gatos).

Cardiomiopatia Dilatada

É característica de cães de grande porte (quintal), com exceção do Cocker. Não tem predisposição por idade

nem sexo. Chama-se de “cardiomiopatia dilatada” quando ela é primária, ou seja, genética a não ser que seja induzida por algum fator, como os quimioterápicos. Nessa doença, a força de contração do coração estará reduzida, porque o músculo perde massa muscular e fica dilatado. Ou seja: tem contratilidade reduzida e dilatação, principalmente, das câmaras ventriculares. A parede do coração torna-se uma linha fina e a partir do momento que não consegue contrair, há diminuição do débito cardíaco porque o coração não bombeia. Apesar de não ser uma doença de válvula, pode-se ter insuficiência da válvula com retorno venoso do ventrículo para o átrio, porque a medida que o coração dilata os folhetos podem se afastar. (Diferente da endocardiose no qual a válvula fica torcida e o refluxo de sangue é turbilhonado porque o sangue tem que passar por uma válvula toda espessada. Na cardiomiopatia dilatada o folheto só se afasta, então o jato de sangue é pouco e central). Há ativação neuroendócrina por mecanismo compensatório da ICC.

É mais comum ter arritmia na Dilatada do que na Endocardiose porque é no musculo que está o sistema de

condução. Pode ter efusão pleural, edema pulmonar, ritmo irregular*, choque cardiogênico e outros sinais clássicos

de problema cardíaco. O pulso femoral estará hipocinético porque não está conseguindo bombear sangue de maneira correta e o pulso está repleto de sangue e com pancada de força mais fraca. Pode apresentar hepatomegalia, porque apesar de não se uma doença de válvula há congestão porque o fígado não consegue mandar sangue de volta pro coração e esse sangue fica retido, da mesma forma há esplenomegalia. As mucosas são pálidas ou cianóticas porque

o sangue não está chegando bem na periferia. O abdômen fica distendido por ascite (aumento da pressão hidrostática (congestão do vaso e aumento do

). Assim, o liquido

da ascite por problema cardíaco pode ser de coloração de rósea a avermelhada, se for transparente não é por

problema cardíaco e significa que está com hipoproteinemia e baixa pressão oncótica, ou seja, o liquido não tem nada que o prenda dentro do vaso e ele passa por osmose para fora do vaso.

orifício entre as células endoteliais) e extravasamento de liquido com tudo (ptn, plasma, hemácia

O sopro do paciente com Dilatada é de baixa intensidade (de 1 a 3) porque o refluxo é pequeno.

*o ritmo irregular, tum tum tumtumtum tum tum tumtumtum, significa arritmia cardíaca.

- Raio X: exame de triagem, pode encontrar nada ou as mesmas coisas da endocardiose (ou descartar a tosse

em doença respiratória), com aumento do coração. Diferencia-se apenas através do eco. Pode-se fazer a analogia com relógio no coração para analisar aumento das câmaras cardíacas. Obs.: Se o tamanho cardíaco está normal e tem colapso traqueal, a tosse provavelmente é por isso e não por doença cardíaca.

- US: Liquido envolta do coração caracterizando efusão pericárdica.

- Eletro: Função de registrar a atividade elétrica do coração, evidenciando ou não uma arritmia. Mas, pode

sugerir distúrbio eletrolítico metabólico e aumento de câmara. Ou seja, não é diagnostico de tamanho de coração e sim de ritmo cardíaco. O impulso é formado no nodo sinoatrial e a primeira onda do eletro é a despolarização atrial

(P), passa então para o nodo atrioventricular (funciona retardando impulso) e vai ter espaço entre contração do átrio

e contração do ventrículo, começa então a despolarização o septo ventricular (feixe de His) e a primeira onda do QRS

(Q). Entra no ramo D e E do feixe e vai despolarizar as paredes ventriculares (R) e saindo do feixe vai para as fibras de Purkinje que despolarizam a camada mais interna do ventrículo (S). Há ainda uma ondinha após o QRS, que é a T (repolarização do ventrículo relaxamento). O traçado normal nos gatos tem QRS (contração ventrículo) muito pequeno. O ritmo normal para cães e gatos é o sinusal, com mesma distância entre os QRS’s. Nos cães é normal que haja arritmia sinusal respiratória: quando inspira e puxa o ar faz bloqueio vagal e o coração acelera, quando expira o coração volta ao ritmo normal. Quando tem P QRS e T mas a frequência está acima do normal: Taquicardia sinusal, é

a frequência elevada mas continua mantendo padrão normal. Quando tem o contrário, FC baixa (bradicardia) e com P, QRS e T chama-se de: Bradicardia sinusal.

Obs.: O “sinusal” significa que tem P, QRS e T.

Ex.: Intervalo PR é do início da P ao início do QRS. Quando há esse intervalo mede-se desde o momento que o impulso foi gerado no nodo sinoatrial até o momento de contração do ventrículo quando chega no nodo atrioventricular. O valor de referência do intervalo PR é de até 0,13 segundos, se tiver >0,13s significa que está demorando muito tempo pro impulso ser gerado no nodo sinusal e chegar até o atrioventricular, isso se chama Bloqueio Atrioventricular de Primeiro Grau.

- Eco: dividido em bidimensional, modo M (medidas*) e doppler. O coração aparece na tela de diferentes formas:

Via de saída do VE, no qual aparecem AE, mitral, VE e aorta. Aparece também o septo interventricular, VD,

musculo papilar (dedinho que aparece) e cordoalha tendinea. 2) Corte apical quatro câmaras: vê-se as quatro câmaras cardíacas, com VE, AE, VD, AD e os septos atrial e atrioventricular.

*Compara tamanho do AE com aorta, que indica se está ou não na hora de tratar, ou seja, quando há aumento de tamanho AE/remodelamento cardíaco.

do

1)

3)

Corte cinco câmaras: AE, VE, aorta (descendo), AD, VD.

Obs.: Quando o VE está relaxando e puxa sangue de volta da aorta é insuficiência diastólica da válvula aórtica. Obs.: Doppler pulsátil - velocidade normal da artéria pulmonar é até 1,8, mais que isso pode indicar estenose.

- Biomarcadores: são substancias que usa para definir como está o funcionamento do órgão. Existem para

coração e estão começando a ser usados agora em MV no Brasil. A troponina cardíaca é um dos principais marcadores

cardíacos em medicina humana, medindo hipóxia miocárdica, além do NT-pró BNT liberado com estresse da parede do coração.