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Nº DE ORDEN

RUT

NOMBRE Y APELLIDOS

M
ESTABLECIMIENTO…………………………………………

EDAD

DOMICILIO Y TELÉFONO

FECHA ENTREGA 1ª
MUESTRA

FECHA RESULT.1ª
MUESTRA

RESULT.1ª MUESTRA

FECHA ENTREGA 2ª
MUESTRA

FECHA RESULT.2ª
MUESTRA
RESPONSABLE………………………

FECHA Y RESULTADOS

RESULT. 2º MUESTRA

RESULTADO
LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS

CULTIVOS

OBSERVACIONES

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