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EL PROBLEMA
1
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
El objeto de estudio está determinado por los registros, antecedentes clínicos y datos
recolectados de casos atendidos del personal militar con Leishmaniasis de la Armada
Boliviana.
1.6.1. Relevancia
La Leishmaniasis ha adquirido importancia como enfermedad re-emergente en el
mundo y en Bolivia, debido a un aumento dramático en su incidencia. La Organización
Mundial de la Salud declaró y recientemente reiteró que la Leishmaniasis tiene el
carácter de “enfermedad olvidada”, es decir, que está estrechamente ligada a la
pobreza de quienes la padecen, razón por la cual hay poco interés económico en
invertir en el desarrollo de medicamentos y estrategias de control.
1.6.2. Originalidad
1.6.3. Factibilidad
MARCO TEORICO
2.1.1. LEISHMANIASIS
En Bolivia, originalmente se presenta en localidades por debajo de los 800 m.s.n.m. con
64 localidades positivas distribuidas en 5 departamentos: Santa Cruz, Cochabamba,
Beni, Tarija y Pando.
El año 1932 se inicia una campaña para erradicar el vector Aedes Aegypti a cabeza de
la fundación Rockefeller, luego de varios esfuerzos Bolivia llegó a ser el primer país en
América que erradico el vector de su territorio, por lo que, en 1984, Bolivia se declaró
libre de este vector.
3189
2958
2956
2907
2854
2685
2678
2619
2501
2489
2471
2456
2350
2001
1684
1190
1086
1033
786
316
278
262
250
249
248
133
NUMERO DE CASOS
En Bolivia se registraron 2684 casos de Leishmaniasis durante la gestión 2018, con una
tasa de incidencia total de 29.1 por 100.000 habitantes, según datos del SNIS, de los
cuales 1407 (50.56%) corresponde al departamento de La Paz, donde se encuentran
los focos de mayor transmisión (Tabla …). La mayor cantidad de casis se presenta en el
sexo masculino, entre las edades de 21 a 59 años. Estos datos corresponde a los sitios
que notifican SNIS, ( Centros de salud de 19 Municipios )(Tabla…)
No DE CASOS
DEPARTAMENTO TOTAL %
M F
Tarija 22 11 33 1,13
Chuquisaca 7 2 9 0,3
Oruro 4 0 4 0,13
Potosí 3 1 4 0,13
TOTAL 1.990 917 2907 100
2.1.3. Epidemiología
2.1.4. El Vector
2.1.4.1. Ovipostura
El vector Aedes Aegypti se ha destacado por poner sus huevos en agua limpia, sin
embargo, estudios recientes en INLASA demostraron que el vector ha dejado de ser
aristocrático, ya que se han encontrado sus huevos en aguas sucias y estancadas. El
mosquito hembra realiza su ovipostura a tercer día después de la ingesta de sangre y
en algunos casos en el cuarto día. La ovipostura se realiza por lo general por la tarde y
los huevos se agrupan individualmente, esto indica que los factores que pueden afectar
la ovipostura en el Aedes Aegypti son la contaminación del agua, la profundidad del
agua y la superficie en donde son opositados los huevos, la temperatura y la intensidad
de la luz.
Se entiende por criadero a todo cuerpo de agua que puede ser colonizado por la
hembra Aedes Aegypti para la ovipostura, eclosión, desarrollo de larvas, pupas y
emergencia de adultos.
CLAS • HEXAPODA
E O INSECTA
ORDEN • DIPTERA
FAMILIA • CULICIDAE
SUBFA
• STEGOMYA
MILIA
ESPECI
• AEGYPTI
E
RECONOCE EL RETIRA LA
EXPLORA LA ZONA Y
HUESPED Y REPOSA SUCCIONA LA SANGRE PROBOSCIDE DE LA
PICA
SOBRE EL PIEL
Por lo general, las hembras pican una sola vez para una ingesta de sangre, pero en
numerosas ocasiones las hembras pican dos o más veces; no obstante, tomas de
sangre repetidas se observan generalmente en hembras relativamente débiles.
La frecuencia en la toma de sangre que realiza el Aedes Aegypti es importante a nivel
epidemiológico porque se incrementa el contacto sobre el hospedero, favoreciendo la
transmisión del virus. De hecho, el Aedes Aegypti puede alimentarse más de una vez
para cada ovoposición, especialmente si es perturbado antes de estar completamente
lleno. En comparación con una sola alimentación, múltiples tomas de sangre en un solo
ciclo gonotrófico incrementan las oportunidades para que el vector ingiera y transmita la
infección viral
2.1.2. Reservorio
En América del Bolivia se han encontrado como reservorios las principales zonas
tropicales y en animales como los roedores, perros y equinos.
2.1.3. Transmisión
Todas las especies de Lutzomyia pueden ser potencialmente vectores. Las que pican al
humano para alimentarse son capaces de transmitir la enfermedad, mientras que las
que nunca o solo ocasionalmente pican al hombre juegan un papel fundamental en el
mantenimiento de las leishmanias en los reservorios. Las especies silvestres solo
atacan a los hombres que penetran en su hábitat. Existen algunas que se adaptan al
domicilio humano. La transmisión de la enfermedad está a cargo de las hembras.
2.1.4. Ciclo Gonotrófico
El ciclo gonotrófico es un periodo de tiempo que comprende desde una etapa de toma
de sangre, seguida de la digestión de la misma, la maduración de los oocytos1 y por
último la ovoposición. El ciclo termina cuando el mosquito vuelve a la etapa de ingesta
de sangre. Para una mejor comprensión, se esquematiza el proceso en la Figura
TOMA DE
SANGRE
OVOPOSICIO DIGESTION
N DE SANGRE
MADURACION
DE LOS
OOCYTOS
Las que si son deestruidas por los macrófagos liberan antígenos específicos. La
importancia de la piel como sitio inmunorregulatorio en las tres formas clásicas de
leishmaniasis es crucial en la determinación de la respuesta inmune relacionada al tipo
de citoquinas generado contra los parásitos de leishmania.
Para establecer un diagnóstico certero debe cumplir con los siguientes criterios:
1. Antecedentes epidemiológicos,
2. Cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis, y
3. Exámenes de laboratorio: métodos directos e indirectos.
- Caso probable.
- Caso confirmado.
En los primeros meses de evolución, la úlcera tiende a crecer hasta alcanzar su tamaño
definitivo en relación al estado inmunológico del humano. Con frecuencia son afectados
los ganglios linfáticos y se producen linfangitis y linfadenitis regionales.Las lesiones se
estabilizan ya medida que empieza a prevalecer la respuesta inmunitaria,tiende a
evolucionar a la curación espontánea, en un período de seis meses a tres años.
La leishmaniasis cutánea andina produce usualmente sólo lesiones cutáneas, pero se
debetener en cuenta que también pueden encontrarse afectadas mucosas por
contigüidad de lalesión.
FIGURA...
Fuente:
FIGURA...
Fuente:
El cuadro se presenta varios meses o años después haber cicatrizado la forma cutánea;
sueleaparecer cuando todavía existen lesiones en la piel.
Las lesiones inician con predominio a nivel del tabique nasal región cartilaginosa sin
llegar a laparte ósea de la nariz. Durante los primeros días solo presentará un
incremento en la secreciónmucosa similar a un cuadro gripal o alérgico. A continuación,
ocurrirá la inflamación de lamucosa, la misma que se torna eritematosa, edematosa y
dolorosa; la lesión se profundiza yproduce una pericondritis.
Cuando seafecta la laringe, la voz es ronca, hay dificultad para respirar y deglutir los
alimentos.
Esta forma, en los primeros años de su evolución, no afecta el estado general del
paciente, sinembargo, se encuentra muy avanzada existe compromiso tanto físico como
psicológico del paciente.
FIGURA...
Fuente:
FIGURA...
Fuente:
FIGURA...
Fuente:
Todos los tipos de leishmanias presentan un ciclo de vida similar, completa su ciclo
biológico usando dos huéspedes. Existen tres variedades de ciclos: Uno silvestre, en el
que la Leishmania circula entre los reservorios naturales, y se mantiene gracias a la
intervención de los vectores propios de la zona endémica. Un segundo ciclo, en el que
los vectores infectados afectando tanto al hombre como a los animales.
Todo inicia cuando el vector ingiere sangre de un vertebrado infectado, junto con
macrófagos llenos de amastigotes. Después de uno a dos días ocurre la transformación
de amastigote a promastigote.
FIGURA...
Fuente:
2.2.3. Planificación estratégica
2.2.3.1. Concepto de Estrategia
TIPOS DE
PLANEAMIENTO
FIGURA...
Fuente:
A) Visión
La Unidad Operativa Sanitaria de la Armada Boliviana será el mayor catalizador para
asegurar que todo el personal militar goce de una óptima salud y contribuir al bienestar
de sus familias.
B) Misión
C) Valores
Desarrollar un plan estratégico que permita reducir los números de casos de personal
militar que desempeña funciones en Pequeñas Unidades y Capitanias de Puerto de la
Armada Boliviana.
Establecer el protocolo de
Desarrollar el protocolo de diagnóstico de
diagnósticopara cada tipo de
cada tipo de Leishmaniasis.
la Leishmaniasis.
Definir el tratamiento
farmacológico administrado Definir el tratamiento farmacológico en la
en pacientes con Leishmaniasis.
Leishmaniasis.
TABLA
Fuente:
CAPÍTULOIII
MARCO METODOLOGICO
3.1.1. Cualitativo.
3.3. POBLACIÓN
3.5.1. Analítico.
DESARROLLO DE LA INVESTIGACION
A) Condiciones socioeconómicas
Los vectores se ven atraídos por el hacinamiento, ya que constituye una buena fuente
de ingesta de sangre. Las pautas de comportamiento humano (por ejemplo, dormir a la
intemperie o en el suelo) también es probable que aumenten el riesgo. El uso de
mosquiteros tratados con insecticida reduce el riesgo.
B) Malnutrición
Las dietas bajas en proteínas, hierro, vitamina A y cinc aumentan el riesgo de que la
infección progrese hacia la enfermedad florida.
C) Movilidad de la población
Las epidemias de las dos formas principales de leishmaniasis a menudo se asocian con
la migración y el desplazamiento de personas no inmunizadas a zonas donde ya
existen ciclos de transmisión.
D) Cambios ambientales
E) Cambio climático
Evitar penetrar en zonas boscosas infestadas del vector, mantener los lugares
habitables limpios, y colocar en las ventanas mallas metálicas o plásticas finas que
eviten la entrada del vector, usar ropa que cubra las zonas expuestas de la piel,
especialmente en las horas de mayor actividad del vector, utilizando mosquiteros de
malla fina por las noches, manteniendo una dieta alta en vitaminas.
4.2.1. Acción N° 1
B. Visceral.
4.2.2.1. Acción N° 2
4.3.1. Acción N° 1
A) Leishmaniasis cutánea
1. Examen directo
Esun método rápido, económico y de fácil realización. Lasensibilidad varía con el
tiempo de evolución de la lesión (a menor tiempo deevolución mayor sensibilidad), la
toma de la muestra, proceso de coloración ycapacitación del personal para realizar la
lectura de las láminas. La sensibilidaddel examen directo es de 85 a 90% en pacientes
cuya evolución no supera los cuatro meses.
a) Interpretación:
Es una prueba de hipersensibilidad tardía, esdecir, sólo indica contacto previo con el
parásito, pero no la enfermedad activa, porlo tanto no es diagnóstica por sí sola.
Generalmente empieza a hacerse positivahacia la cuarta semana después de la
exposición al parasito. La lectura se realizaa las 48-72 horas de la aplicación midiendo
el diámetro de la induración.
a) Interpretación
- Cultivos
- Biopsia de piel
B) Leishmaniasis mucosa
1. Reacción de Montenegro
3. Inmunofluorescencia indirecta
4. Lectura e interpretación
La reacción se lee al microscopio de fluorescencia y sedetermina el título en la última
dilución del suero en la cual se ve fluorescencia entoda la periferia del vector. Para
leishmaniasis mucosa se consideraPOSITIVA con títulos mayores o iguales a 1/16.
C) Leishmaniasis visceral
a) Interpretación
Este procedimiento debe ser realizado únicamente por personal médico debidamente
entrenado y en unmedio hospitalario bajo condiciones de rigurosa asepsia.
a) Interpretación
a) Lectura e interpretación
4. Reacción de Montenegro
4.4.1. Acción N° 1
La historia del tratamiento de Leishmaniasis inicia en el año 1909 donde Gaspar Vianna
utiliza tártaro emético obteniendo la cura de sus pacientes, sin embargo este
ocasionaba innumerables efectos indeseables, por lo que en el año 1920 Bramachari,
sintetiza el primer antimonial pentavalente. En la década de los 40 entra en el mercado
farmacéutico los antimoniales pentavalentes, el estibogluconato de sodio
(Repodral/Pentostan) y Nmetilglucamina (Glucantime).
La miltefosina en dosis de 2,5 mg/kg (máximo, 150 mg/día) por vía oral 1 vez al día
durante 28 días puede ser eficaz en la leishmaniasis cutánea. Los efectos adversos
incluyen náuseas, vómitos, aumento transitorio de las aminotransferasas y vértigo. La
miltefosina está contraindicada durante el embarazo; las mujeres en edad fértil que
toman este medicamento deben usar medidas efectivas de control de la natalidad.
Otra opción es 0,5 a 1 mg/kg de anfotericina B desoxicolato 1 vez al día o día por medio
para obtener una dosis total diaria de alrededor de 20 a 45 mg/kg. Estudios recientes
sugieren que la anfotericina B liposomal en una dosis acumulada que varía de 20 a 60
mg/kg o miltefosina 2,5 mg/kg (máximo, 150 mg/día) por vía oral/día durante 28 días es
efectiva, pero los datos son limitados.
Las recidivas son frecuentes en pacientes con sida y otras inmunodeficiencias. Los
fármacos antirretrovirales pueden ayudar a restablecer la función inmunitaria,
reduciendo la probabilidad de recaídas. La profilaxis secundaria con un fármaco
antileishmaniásico puede ayudar a prevenir recaídas en pacientes con sida con
recuentos de CD4 < 200/μL.
Los pacientes con leishmaniasis visceral con frecuencia requieren medidas de sostén
(p. ej., nutrición adecuada, transfusiones, antibióticos para las infecciones bacterianas
secundarias).
PROPUESTA
5.2.1. Estrategia 1
5.2.4. Estrategia 4
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. CONCLUSIONES
Así mismo las características clínicas que se presentan son importantes para una mejor
atención médica, el reconocer el tipo lesión más frecuente pero sin olvidar que existen
formas que son poco singulares y a pesar de ello el estudio clínico, epidemiológico y de
laboratorio son necesarias para un adecuado tratamiento.
6.2. RECOMENDACIONES
Por todo lo expuesto, es necesario contribuir con más investigación básica, clínica,
epidemiológica y de impacto sobre esta enfermedad olvidada. La unión entre la salud
pública y la capacitación sobre estos temas son relevantes para disminuir los registros
de este tipo de casos y evitar la picadura del vector así como la erradicación de éste.