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CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Leishmaniasis constituye la segunda endemia de tipo tropical en el país y la tercera


causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de la malaria y la
tuberculosis, reportándose anualmente un promedio de 7000 a 9000 casos probados.

Es evidente un aumento en el número de casos en los últimos años, los factores de


riesgo en su transmisión son múltiples, pero se piensa que se deba en parte a los
cambios ambientales provocados por el hombre, por la exposición humana al mosquito
vector, sin el adecuado conocimiento de las medidas primarias de protección.

No existen estudios nacionales previos publicados sobre la Leishmaniasis en Pequeñas


Unidades y Puestos militares adelantados, necesitamos investigar las características de
la enfermedad y las formas de prevención de estas.

Tras el alto registro de casos de Leishmaniasis presentados en el personal militar


hospitalizados y tratados en el Hospital Militar Central "COSSMIL" la Armada Boliviana
teniendo la necesidad de mantener a su personal permanentemente operativo y
productivo, objetivo que señala la importancia de conocer la magnitud del problema en
relación al grado de afección clínica del paciente y estancia hospitalaria que inhabilita
temporalmente al personal militar afectado.

En la medida que haya un conocimiento de las características clínicas y


epidemiológicas, se puede establecer los factores de riesgo en el personal militar para
contraer la enfermedad creando estrategias y medidas preventivas en el personal militar
que por naturaleza de su actividad tiene que desplazarse a zonas endémicas en
operativos militares.

1
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Qué estrategias de prevención y tratamiento permitirá prevenir y controlar la


enfermedad de Leishmaniasis en las Pequeñas Unidades y Capitanías de Puerto de la
Armada Boliviana?

 ¿Cómo afecta el desconocimiento de Leishmaniasis y sus consecuencias en los


pacientes contagiados?
 ¿Cuáles son las características principales de casos de Leishmaniasis?
 ¿Cuáles son las conductas o comportamientos más frecuentes de la
Leishmaniasis?
 ¿Qué tipo de Estrategias permitirán prevenir y disminuir los casos de Leishmaniasis
en Zonas tropicales?

1.4. OBJETO DE ESTUDIO

El objeto de estudio está determinado por los registros, antecedentes clínicos y datos
recolectados de casos atendidos del personal militar con Leishmaniasis de la Armada
Boliviana.

1.5. CAMPO DE ACCION

Se investigara los procedimientos de prevención y tratamiento que actualmente se


utiliza en el campo de salud. El campo de acción como parte del objeto de estudio será
las formas actuales de prevención y tratamiento.

1.5.1. Ámbito Temático

Este trabajo se enfocara en estudiar e investigar los protocolos de atención, prevención


y tratamiento que se aplica actualmente contra la enfermedad.

1.5.2. Ámbito Espacial


El trabajo de investigación se desarrollara tomando en consideración los de casos de
Leishmaniasis del personal militar actualmente registrados en el Hospital Militar Central
“COSSMIL” de la Ciudad de La Paz. Ubicada en la Zona de Miraflores Av. Saavedra.

1.5.3. Ámbito Temporal

La información para este trabajo se obtendrá de forma que corresponda a la actual


gestión es decir desde enero de la presente gestión hasta el mes de agosto.

1.6. JUSTIFICACION DEL PROBLEMA

La Leishmaniasis en Bolivia tiene una magnitud y trascendencia relevante, si bien se


reporta menos casos en comparación con otros años, esta enfermedad constituye un
problema de salud pública el cual debe abordarse de manera integral.

El conocimiento y capacitación del personal es fundamental para tratar de abordar este


problema, ya que el mismo está en contacto directo con la población y este debe
transmitir el conocimiento que maneja de la enfermedad.

Este estudio nos permitirá desarrollar estrategias prevención y tratamiento para


personal militar que realiza actividades en zonas tropicales. Puesto que es fundamental
para tratar de controlar este problema de salud pública tratando de incidir de manera
positiva.

En resumen las estrategias planteadas en este estudio serán de utilidad para la


capacitación y prevención del personal militar de Pequeñas Unidades y Capitanías de
Puerto ya que mediante el conocimiento de sus efectos y consecuencias ayudará a
que se sensibilicen ante este problema para que conozcan más acerca de esta
patología.

1.6.1. Relevancia
La Leishmaniasis ha adquirido importancia como enfermedad re-emergente en el
mundo y en Bolivia, debido a un aumento dramático en su incidencia. La Organización
Mundial de la Salud declaró y recientemente reiteró que la Leishmaniasis tiene el
carácter de “enfermedad olvidada”, es decir, que está estrechamente ligada a la
pobreza de quienes la padecen, razón por la cual hay poco interés económico en
invertir en el desarrollo de medicamentos y estrategias de control.

El plan de estrategias de Leishmaniasis está dirigida a conocer y mitigar los factores


que determinan el desarrollo de la enfermedad y la falla terapéutica (respuesta inmune,
virulencia, resistencia a medicamentos). Siendo de carácter multidisciplinario,
integrando áreas básicas - biología molecular y celular, inmunología y bioquímica - con
la investigación epidemiológica y clínica aplicada.

1.6.2. Originalidad

De acuerdo a los datos consultados en la Armada Boliviana, específicamente en la


Sanidad Operativa, no se encontró trabajos realizados por el personal de salud que
abarquen el tema de prevención, capacitación y tratamiento de la Leishmaniasis, motivo
por el cual se puede considerar a la presente propuesta de investigación como original.

1.6.3. Factibilidad

Dentro de las responsabilidades asumidas por la autora, cuya formación profesional es


la de Licenciatura en Enfermería, para darle la necesaria factibilidad a la presente
propuesta de investigación.

Asimismo el acceso a la información y material de ilustración para la investigación, será


debidamente recolectada del Ministerio de Salud y fuentes Anexas del ámbito de la
salud.

1.7. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN


1.7.1. Objetivo general

Desarrollar un Plan de Estrategias para prevenir y disminuir el número casos de


Leishmaniasis en el personal militar que desempeña funciones en áreas tropicales de la
Armada Boliviana.

1.7.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar los factores de transmisión de la Leishmaniasis en las zonas tropicales


de Bolivia.
 Determinar las características clínicas de la leishmaniasis.
 Establecer el protocolo de diagnóstico para cada tipo de la Leishmaniasis.
 Definir el tratamiento farmacológico administrado en pacientes con
Leishmaniasis.
CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

2.1.1. LEISHMANIASIS

La Leishmaniasis es una enfermedad de tipo infeccioso causada por un parásito


protozoo del género Leishmania, transmitida por la picadura de un flebótomo infectado.
Este mosquito puede resultar perjudicial tanto para personas como para animales y se
localiza en zonas rurales con clima mediterráneo, subtropical y tropical.

Leishmania, se transmite al ser humano por vectores de los géneros Lutzomyia y


Phlebotomus;el cuadro clínico depende de la especie parasitaria y del estado
inmunológico del huésped.

agregra indice de figura

2.1.1.1. Antecedentes Históricos

Antes de la Era Cristiana, existen referencias de la enfermedad en el papiro de Ebers


(hacia 1.600 A.C.) donde se la cita como “grano del Nilo “, y en la Biblia, como la sexta
plaga de Egipto (Exodo 9, v.8), así como en el episodio de promulgación de la Ley de
Dios por Moisés, como una de las maldiciones de Yahvé a los desobedientes a sus
mandamientos (Deuteronomio 28, v.27).

Posteriormente, en Oriente Medio y Persia, durante la civilización islámica, la Escuela


Árabe medieval de Medicina , entre otros Avicena, Abu Baker Al Razi, Abu-Mansur
Hassan Al Qamari Al-Bokhari, contribuyó al estudio de la leishmaniasis cutánea.

Existen así mismo datos de la presencia de la leishmaniasis en África y en la India


desde, al menos, la mitad del siglo XVIII.

En 1756 Alexander Russell, en Aleppo, hace la primera descripción de la enfermedad


en inglés. Cunningham , en 1885 identifica a los parásitos como causantes de la
enfermedad y Borowsky en 1898 distingue núcleo y kinetoplasto dentro de los
amastigotes.

En 1903 ,Leishman y Donovan, en la India, describen el protozoo causante del kala


azar, Wright también en el mismo año, lo describe a partir de una úlcera en un niño
armenio y Ross establece el género Leishmania.

En 1908 se publica los procedimientos de cultivo del parásito, y en 1911 Wenyon


sugiere que el mosquito podría ser el vector, dato confirmado en 1921 por los hermanos
Sergent, Parrot, Donatein y Bequet, mediante picadura experimental en voluntarios,
con desarrollo de lesión cutánea.

En el Nuevo Mundo, las primeras publicaciones de la enfermedad se deben a


Lindenberg en 1909, Vianna en 1911, que clasifica el parásito como Leishmania
braziliensis, y establece, en 1913, la utilidad de los antimoniales en el tratamiento,
utilizando el tártaro emético (tartrato potásico antimónico), y Bates, que comunica el
primer caso de leishmaniasis mucocutánea. Adler y Theodor, en 1925, identifican el
agente causal y el vector infectando artificialmente mosquitos y comprobando la
transmisión a través de su picadura. Montenegro en 1926, desarrolla su test cutáneo.
2.1.1.2. Antecedentes Históricos en Bolivia

En Bolivia, originalmente se presenta en localidades por debajo de los 800 m.s.n.m. con
64 localidades positivas distribuidas en 5 departamentos: Santa Cruz, Cochabamba,
Beni, Tarija y Pando.

El año 1932 se inicia una campaña para erradicar el vector Aedes Aegypti a cabeza de
la fundación Rockefeller, luego de varios esfuerzos Bolivia llegó a ser el primer país en
América que erradico el vector de su territorio, por lo que, en 1984, Bolivia se declaró
libre de este vector.

En febrero de 1980 se detecta nuevamente la presencia de Aedes Aegypti en la ciudad


de Santa Cruz y las localidades de Montero, Cotoca, La Guardia, Paurito, Ayacucho y
Kilómetro 15 de la carretera a Cochabamba. (OMS, 1990). En la Figura … se muestra
una reseña cronológica del vector en Bolivia.
DE 1976 A 1977 LA ACTIVIDAD SE
DE 1985 A 1966 LA VIGILANCIA DE 1977 A 1979 NO SE
DE 1948 A1957 LA VIGILANCIA DEL REALIZO POR EL INSTITUTO
FUE REALIZADA POR EL SERVICIO CUMPLIERON ACTIVIDADES DE
SERVICIO DE ENDEMIAS RURALES NACIONAL DE ENFERMEDADES
NACIONAL DE LA MALARIA VIGILANCIA
TRANSMISIBLES

agregra indice de figura

La enfermedad es conocida en Bolivia desde los tiempos precolombinos con el nombre


de "Anti Onqoy" que significa "enfermedad de los andes". Esta enfermedad fue llamada
también "Andongo" por los españoles en el tiempo de la colonia, en lo que hoy es
Bolivia. Desde la era republicana, en 1876 Vaca Diez describe a las "Espundia" y las
dificultades que tenían para el diagnostico etiológico y tratamiento especifico.
Posteriormente, varias observaciones y comunicaciones fueron hechas, llamándola
indistintamente: "Ulcera Tropical". "Ulcera Crónica", "Uta", "Espundia","Ulcera
Fagendémica", etc. En una franca polémica entre la comunidad científica boliviana,
acerca del agente etiológico, pese a que ya en Vianna en 1911 se había descrito la
especie Leishmanirazilensis como responsable de esta patología.

2.1.2. Situación epidemiológica en Bolivia

Los registros de casos de Leishmaniasis en Bolivia desde el año 1993 al 2018,


muestran una tendencia secular ascendente, aunque lamentablemente no hacen una
discriminación entre casos cutáneos, mucosos y viscerales. Sin embrago se tiene
evidencia de que la mayoría de los caso correspondiente a formas cutáneas.
LEISHMANISIS EN BOLIVIA
TENDENCIA SECULAR
#REF! 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

3189

2958
2956
2907
2854
2685
2678
2619

2501

2489
2471
2456
2350
2001
1684
1190
1086

1033
786
316
278
262

250
249
248
133

NUMERO DE CASOS

agregra indice de tabla

En Bolivia se registraron 2684 casos de Leishmaniasis durante la gestión 2018, con una
tasa de incidencia total de 29.1 por 100.000 habitantes, según datos del SNIS, de los
cuales 1407 (50.56%) corresponde al departamento de La Paz, donde se encuentran
los focos de mayor transmisión (Tabla …). La mayor cantidad de casis se presenta en el
sexo masculino, entre las edades de 21 a 59 años. Estos datos corresponde a los sitios
que notifican SNIS, ( Centros de salud de 19 Municipios )(Tabla…)

No DE CASOS
DEPARTAMENTO TOTAL %
M F

La Paz 912 558 1470 50,56

Beni 495 167 662 22,77

Pando 280 90 370 12,72

Cochabamba 239 79 318 2,71

Santa Cruz 28 9 37 1,27

Tarija 22 11 33 1,13

Chuquisaca 7 2 9 0,3

Oruro 4 0 4 0,13

Potosí 3 1 4 0,13
TOTAL 1.990 917 2907 100

La información tiene un gran sesgo, ya que no se considera el sitio probable de


infección, que es en definitiva la única información fidedigna, para definir los focos de
trasmisión, es así que los municipios de la Paz y el Alto figuran como endémicos,
siendo que corresponda a las 2 principales ciudades del Departamento ubicadas en el
altiplano, donde no hay vectores y por lo tanto es imposible la transmisión.

2.1.3. Epidemiología

Es una de las 13 enfermedades tropicales olvidadas en el mundo y 1 de las 10


enfermedades tropicales importantes para la Organización Mundial de la Salud (OMS),
presente en todos los continentes con excepción de Oceanía. Es endémica en 88
países, 72 de los cuales son subdesarrollados; se desconocen la incidencia y
prevalencia verdaderas en el mundo, dado que la notificación sólo es obligatoria en 33
países. Se estima que existen 14 millones de personas infectadas en el mundo y cada
año se registran dos millones de casos nuevos, 1.5 millones corresponden a
leishmaniasis cutánea, y 90% se ubica en Afganistán, Arabia Saudita, Argelia, Brasil,
Perú, Irán y Sudán. Cada año hay casi 500 000 casos viscerales nuevos, y 90% ocurre
en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán; la leishmaniasis cutánea poskala-azar
tiene dos focos, Sudán y el este de África (50 a 60%) e India subcontinental (10%). Se
considera que 350 millones de personas están en riesgo de adquirir la enfermedad. El
número estimado de muertes es de 50 000 al año, en algunos casos por razones
culturales o por falta de acceso al tratamiento. La letalidad en mujeres es tres veces
mayor que en varones.

Se ha informado desde el norte de Argentina hasta el sur de Texas, con excepción de


Chile y Uruguay; según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), hasta 2006
los países con más casos cutáneos fueron Brasil, Colombia, Paraguay, Venezuela,
Panamá, Ecuador y Perú; y Brasil fue el país con más casos viscerales. Se presenta en
zonas selváticas tropicales con altitudes de 0 a 1 500 m sobre el nivel del mar,
temperatura media de más de 20 °C, y precipitación pluvial de 1 500 a 3 000 mm; es
más frecuente en épocas de lluvia; también se ha observado en zonas semidesérticas.
Predomina en los varones por razones ocupacionales: agricultores, taladores,
cazadores, arqueólogos, explotadores de maderas preciosas, militares, biólogos,
ornitólogos y personas que practican el turismo ecológico. Cualesquiera están expuesto
a riesgo en zonas de endemia.

2.1.4. El Vector

Los vectores de las leishmaniasis son mosquitos del orden Dipterae,


familiaPsychodidae, subfamilia Phlebotominae y géneros Phlebotomus (12
subgéneros), en el Viejo Mundo y Lutzomya (25 subgéneros), en el Nuevo Mundo.
Existen unas 70 especies capaces de transmitir Leishmania. El género Sergentomya,
presente en Bolivia, no tiene trascendencia sanitaria, ya que es vector solamente de
sauroleishmanias y sus hospedadores naturales son los lacértidos.

Excepcionalmente existe la transmisión accidental por aplastamiento de mosquitos


infectados contra la piel, mecánica por la mosca Stomoxyscalcitrans (contaminada al
alimentarse en úlceras infectadas por Leishmania y posarse posteriormente en heridas
no infectadas en humanos), sexual, por transfusión de sangre y congénita. La
transmisión por agujas infectadas en drogadictos es un mecanismo relativamente
reciente y de gran trascendencia en la coinfección Leishmania/VIH, que ha dado lugar
al establecimiento de un nuevo ciclo antroponótico artificial, señalado por Alvar.

El mosquito se distribuye preferentemente en las zonas intertropicales y templadas, en


Bolivia, a la Lutzomyia se la conoce con el nombre de 'manta blanca'. Puede
encontrarse en áreas desérticas, selva , lugares húmedos oscuros, en los que existe
abundante vegetación. Descansa de día en los rincones, construcciones de piedra,
muros o troncos de los árboles, y vuela al atardecer. Las hembras son las únicas
hematófagas y más activas a la caída del día. Su forma de vuelo es muy particular, a
manera de brincos o saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso. El área de su vuelo
puede abarcar hasta 200 metros; sin embargo, puede ser transportado por el viento a
distancias mayores. Son, por lo general, de aparición vespertina y desaparecen
progresivamente hacia la noche.

agregra indice de figura

2.1.4.1. Ovipostura

El vector Aedes Aegypti se ha destacado por poner sus huevos en agua limpia, sin
embargo, estudios recientes en INLASA demostraron que el vector ha dejado de ser
aristocrático, ya que se han encontrado sus huevos en aguas sucias y estancadas. El
mosquito hembra realiza su ovipostura a tercer día después de la ingesta de sangre y
en algunos casos en el cuarto día. La ovipostura se realiza por lo general por la tarde y
los huevos se agrupan individualmente, esto indica que los factores que pueden afectar
la ovipostura en el Aedes Aegypti son la contaminación del agua, la profundidad del
agua y la superficie en donde son opositados los huevos, la temperatura y la intensidad
de la luz.

Se entiende por criadero a todo cuerpo de agua que puede ser colonizado por la
hembra Aedes Aegypti para la ovipostura, eclosión, desarrollo de larvas, pupas y
emergencia de adultos.

2.1.4.2. Ciclo de vida del Vector


El ciclo de vida del vector Aedes Aegypti comprende tres estados acuáticos: el huevo,
cuatro estadios larvales, un estadio de pupa y un estadio terrestre, adulto. En la Figura
6 se muestra un aproximado del número de días, que toma cada estado.

2.1.4.3. Posición Taxonómica y aspectos biológicos del vector

El vector Aedes Aegypti es un insecto holometábolo, es decir, presenta una


metamorfosis completa. Comprende tres etapas acuáticas: huevo, larva y pupa, y una
fase terrestre es la de mosquito adulto. La familia del vector es bastante amplia, para
una mejor ilustración se esquematiza la familia del vector en la Figura
REIN • ANIMALIA
O
PHYL • ANTHROPOD
UM A

CLAS • HEXAPODA
E O INSECTA

ORDEN • DIPTERA

FAMILIA • CULICIDAE

SUBFA
• STEGOMYA
MILIA

ESPECI
• AEGYPTI
E

FIGURA... Esquema de la familia del vector


Fuente: Elaboración Propia adaptado de (Conde, 2003)

2.1.4.4. Ingesta de Sangre

La ingesta de sangre se da comúnmente al principio y al final del día. Las hembras de


Aedes Aegypti tienen una preferencia hacia los humanos, sin embargo, también pueden
tomar sangre de aves, murciélagos, monos, vacas, perros, conejos, curíes, ratones, etc.
(Galun, 1967) enuncia que en el proceso de toma de sangre un mosquito cumple con
cuatro etapas sucesivas Figura… .

RECONOCE EL RETIRA LA
EXPLORA LA ZONA Y
HUESPED Y REPOSA SUCCIONA LA SANGRE PROBOSCIDE DE LA
PICA
SOBRE EL PIEL

FIGURA... Proceso de toma de sangre


Fuente: Elaboración Propia adaptado de (Conde, 2003)

Por lo general, las hembras pican una sola vez para una ingesta de sangre, pero en
numerosas ocasiones las hembras pican dos o más veces; no obstante, tomas de
sangre repetidas se observan generalmente en hembras relativamente débiles.
La frecuencia en la toma de sangre que realiza el Aedes Aegypti es importante a nivel
epidemiológico porque se incrementa el contacto sobre el hospedero, favoreciendo la
transmisión del virus. De hecho, el Aedes Aegypti puede alimentarse más de una vez
para cada ovoposición, especialmente si es perturbado antes de estar completamente
lleno. En comparación con una sola alimentación, múltiples tomas de sangre en un solo
ciclo gonotrófico incrementan las oportunidades para que el vector ingiera y transmita la
infección viral

2.1.2. Reservorio

Gran variedad de animales silvestres y domésticos han sido implicados como


reservorios de las especies de Leishmania.

En zonas andinas, se ha encontrado infectado al perro doméstico y a una gran variedad


de roedores. En varios estudios concuerdan, que los parásitos aislados en el hombre y
en la rata pertenecen a la misma especie.

En América del Bolivia se han encontrado como reservorios las principales zonas
tropicales y en animales como los roedores, perros y equinos.

2.1.3. Transmisión

Todas las especies de Lutzomyia pueden ser potencialmente vectores. Las que pican al
humano para alimentarse son capaces de transmitir la enfermedad, mientras que las
que nunca o solo ocasionalmente pican al hombre juegan un papel fundamental en el
mantenimiento de las leishmanias en los reservorios. Las especies silvestres solo
atacan a los hombres que penetran en su hábitat. Existen algunas que se adaptan al
domicilio humano. La transmisión de la enfermedad está a cargo de las hembras.
2.1.4. Ciclo Gonotrófico

El ciclo gonotrófico es un periodo de tiempo que comprende desde una etapa de toma
de sangre, seguida de la digestión de la misma, la maduración de los oocytos1 y por
último la ovoposición. El ciclo termina cuando el mosquito vuelve a la etapa de ingesta
de sangre. Para una mejor comprensión, se esquematiza el proceso en la Figura

TOMA DE
SANGRE

OVOPOSICIO DIGESTION
N DE SANGRE

MADURACION
DE LOS
OOCYTOS

FIGURA... Ciclo gonotrofico del vector


Fuente: Elaboración Propia adaptado de (Conde, 2003)

La duración de cada etapa depende de la temperatura ambiental, nuevamente


podemos observar que el clima es un factor determinante para el ciclo del Vector AE.
Por ejemplo, en un ambiente de temperatura baja, el ciclo gonotrófico incrementa su
duración, por lo que se tiene un menor número de ciclos para un mosquito. Pero si el
ambiente es cálido, el ciclo gonotrófico tiene a acortarse lo que incrementa el número
de ciclos de un mosquito hembra.

Después de cada ingesta de sangre la mayoría de las hembras desarrollan un lote de


huevos. Generalmente es suficiente una sola toma de sangre para después de su
digestión, lleguen los ovarios a su pleno desarrollo, pero puede ocurrir lo contrario y
entonces la hembra necesita tomar sangre de nuevo a lo que se denomina
disarmoníagonotrófica. Una hembra con ciclos gonotrófico cortos tiene una alta
probabilidad de realizar más oviposturas en su vida como adulto que una hembra con
ciclos gonotrófico largos.
2.1.5. Fisiopatología

Tanto el parásito como el huésped intervienen en el desarrollo de la infección. Las


leishmaniasson capaces de infectar y sobrevivir dentro de los macrófagos. En el
humano hay fenotipos sensibles y resistentes. Las lesiones que curan
espontáneamente están asociadas con una respuesta positiva de las células T antígeno
específicas.

Los promastigotes cuando son inoculados, para escapar de la respuesta inmune


inespecífica del huésped, penetran en los macrófagos. Otros promastigotes no migran
hacia los macrófagos, sino que permanecen en el espacio intercelular y activan el
complemento por la vía alterna, e inician la acumulación de neutrófilos y macrófagos.

La proteína C3 del complemento se deposita en la superficie del protozoario y reconoce


ciertos receptores de membrana del macrófago para facilitar su adhesión. Una vez que
los promastigotes se fijan al macrófago son encapsulados en una vacuola, que se une a
los lisosomas los mismos que contienen enzimas proteolíticas que son capaces de
digerir las leishmanias. A pesar de ello, los parásitos pueden resistir a la agresión y
dividirse dentro de las vacuolas hasta que los macrófagos infectados pierdan su
función, mueran y liberen amastigotes que a su vez pueden atacar otras células.

Las que si son deestruidas por los macrófagos liberan antígenos específicos. La
importancia de la piel como sitio inmunorregulatorio en las tres formas clásicas de
leishmaniasis es crucial en la determinación de la respuesta inmune relacionada al tipo
de citoquinas generado contra los parásitos de leishmania.

Varios estudios reportan la importancia de las interacciones entre los microorganismos


y las células dendríticas y el rol central de estas células en la iniciación y regulación de
la respuesta inmune antimicrobial.

2.1.6. Diagnóstico de Leishmaniasis

Para establecer un diagnóstico certero debe cumplir con los siguientes criterios:

1. Antecedentes epidemiológicos,
2. Cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis, y
3. Exámenes de laboratorio: métodos directos e indirectos.

2.1.6.1. Antecedentes epidemiológicos

Es de gran importancia tomar en cuenta el lugar de procedencia del paciente,


residencias anteriores, viajes realizados a zonas endémicas de leishmaniasis,
ocupación. Además, es útil indagar sobre la presencia de lesiones cutáneas anteriores
que puedan haber sido catalogadas como leishmaniasis o no, las características y el
tiempo en el que cicatrizaron.

2.1.6.2. Cuadro clínico

Las características clínicas varían de acuerdo a la especie, ambiente y a la


respuestainmunológica celular del hospedero. Las formas clínicas ya descritas
corresponden a: leishmaniasis cutánea, mucocutánea, cutánea difusa y visceral.

2.1.6.3. Diagnóstico de laboratorio

Los exámenes de laboratorio se agrupan en directos o parasitológicos e indirectos o


inmunológicos.

A) Métodos directos o parasitológicos

Se presentan dos alternativas para la determinación de leishmanisis cutánea. La


primera que consiste en la visualización, en el frotis o en la histopatología, de
amastigotes en tejidos infectados. La segunda opción es el aislamiento directo de los
promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas.

Otro método descrito pero muy poco utilizado es la inoculación de animales de


laboratorio, a partir de los que se puede aislar y caracterizar a la Leishmania a través de
PCR.
B) Métodos indirectos o inmunológicos

Se basan en la detección de anticuerpos específicos contra Leishmania. Tiene


sensibilidad y especificidad variable según forma clínica. Los más recomendados son:
Inmunofluorescencia indirecta, Elisa, Inmunohistoquímica y Prueba de Montenegro.

2.1.7. Definición Médica de casos de Leishmaniasis

- Caso probable.

Caso de leishmaniasis diagnosticado bajo criterio clínicoepidemiológico, sin


confirmación por exámenes de laboratorio.

- Caso confirmado.

Caso probable que sometido a exámenes parasitológico,inmunológico e histopatológico


o el cultivo demuestra positividad a la infección porLeishmania.

2.2. FUNDAMENTACION TEORICA

2.2.1. Tipos de Leishmaniasis

2.2.1.1. Leishmaniasis Cutánea

La aparición de las lesiones cutáneas se encuentra relacionada con la picadura del


mosquito enpersonas que viven en áreas endémicas. Como media, se habla de un
período de incubación entre 7 y 21 días. Transcurrido este tiempo aparece una
pequeña lesión inicial, que suelelocalizarse en regiones descubiertas del cuerpo,
sobretodo en cara y piernas.

La característicatípica de la lesión es un eritema circunscrito, generalmente pruriginoso,


seguido por una pápulade unos 3-5 mm de diámetro, en la que se pueden encontrar
vesículas muy pequeñas;posteriormente puede presentarse una excoriación por el
rascado, que se transforma enulceración. En algunas ocasiones la lesión regresiona
espontáneamente y origina una fase delatencia sintomática prolongada. Factores como
trauma en la zona puede activar una infecciónlatente.

Se ha identificado como signo temprano la aparición de nódulos linfáticos, en la región


correspondiente. Más raros, son la presencia de pequeños cordones linfáticos
infiltrados, palpables, entre la lesión primaria y el ganglio infartado. Esto puede
considerarse como un“complejo primario” que la mayoría de veces pasa desapercibido
por su escasa intensidad, o seauna verdadera, pero diminuta, úlcera primaria
acompañada por la infiltración linfática regionalcorrespondiente.

Transcurridos varios días, la lesión inicial se ulcera espontáneamente y se cubre de


exudadoamarillento y adherente, que dará lugar a la costra. La úlcera es la lesión
característica de laLeishmaniasis, aunque no la única, se caracteriza por ser
redondeada, indolora, con bordes biendefinidos levantados y cortados en forma de
sacabocado e indurada. Cuando la costra se caese observa un fondo granulomatoso,
limpio, con exudado seroso, sin sangrado activo. No haysignos inflamatorios. Si hay
una infección bacteriana sobreagregada, se torna dolorosa,exudativa y purulenta. La
piel alrededor de la lesión presenta aspecto y coloración normales.

En los primeros meses de evolución, la úlcera tiende a crecer hasta alcanzar su tamaño
definitivo en relación al estado inmunológico del humano. Con frecuencia son afectados
los ganglios linfáticos y se producen linfangitis y linfadenitis regionales.Las lesiones se
estabilizan ya medida que empieza a prevalecer la respuesta inmunitaria,tiende a
evolucionar a la curación espontánea, en un período de seis meses a tres años.
La leishmaniasis cutánea andina produce usualmente sólo lesiones cutáneas, pero se
debetener en cuenta que también pueden encontrarse afectadas mucosas por
contigüidad de lalesión.
FIGURA...
Fuente:

FIGURA...
Fuente:

2.2.1.2. Leishmaniasis mucocutánea

El cuadro se presenta varios meses o años después haber cicatrizado la forma cutánea;
sueleaparecer cuando todavía existen lesiones en la piel.
Las lesiones inician con predominio a nivel del tabique nasal región cartilaginosa sin
llegar a laparte ósea de la nariz. Durante los primeros días solo presentará un
incremento en la secreciónmucosa similar a un cuadro gripal o alérgico. A continuación,
ocurrirá la inflamación de lamucosa, la misma que se torna eritematosa, edematosa y
dolorosa; la lesión se profundiza yproduce una pericondritis.

Cuando el cuadro está avanzado, la mucosa se ulcera, se compromete el cartílago y se


producela perforación del tabique, puede terminar en la caída de la punta de la nariz.

El eritema,edema y la infiltración producen aumento del volumen de la punta de la nariz


y el ala, quepuede sobrepasar el surco nasogeniano, a este cambio morfológico se lo
conoce como 'nariz detapir'. La perforación del tabique nasal y el achatamiento de la
nariz sin ulceración son propiasde la leishmaniasis mucocutánea.

Si la enfermedad continua puede llegar a afectar al labio superior, paladar, pilares,


úvula y lalaringe. Las lesiones del paladar son frecuentemente proliferativas; la úvula
suelehipertrofiarse, ulcerarse o destruirse; pero, las lesiones linguales son muy raras.

Cuando seafecta la laringe, la voz es ronca, hay dificultad para respirar y deglutir los
alimentos.

Esta forma, en los primeros años de su evolución, no afecta el estado general del
paciente, sinembargo, se encuentra muy avanzada existe compromiso tanto físico como
psicológico del paciente.
FIGURA...
Fuente:

FIGURA...
Fuente:

2.2.1.3. Leishmaniasis cutánea difusa

Ocurre en un huésped con inmunosupresión celular. Se caracteriza por lesiones


localizadas, deen placas o nódulos, que rápidamente se diseminan. La enfermedad no
invade órganosinternos.

En América Central y Sudamérica es más comúnmente causadaen zonas


tropicales.Histopatológicamente se muestra atrofia de la epidermis y granulomas. No
presenta remisiónespontánea y tiene tendencia a las recidivas a pesar del tratamiento
adecuado.
FIGURA...
Fuente:

FIGURA...
Fuente:

2.2.2.1 Variables Etiológicas:

 Biológicas: morfología, desarrollo, crecimiento;


 Bioquímicas: electroforesis de isoenzimas, análisis de material genético;
 Inmunológicas: reactividad del parásito con anticuerpos monoclonales- biclonales
y serotipificación.
Las leishmanias se presentan en dos formas diferentes. Una promastigota, móvil y
flagelada, comúnmente asociada al vector invertebrado, se multiplica en él y se traslada
a la parte anterior del mosquito y permanece ahí hasta ser inoculada. Y la otra,
amastigota, inmóvil, intracelular, dentro de los macrófagos y otras células del sistema
retículo endotelial del huésped.

2.2.2.2. Ciclo biológico de la Leishmania

Todos los tipos de leishmanias presentan un ciclo de vida similar, completa su ciclo
biológico usando dos huéspedes. Existen tres variedades de ciclos: Uno silvestre, en el
que la Leishmania circula entre los reservorios naturales, y se mantiene gracias a la
intervención de los vectores propios de la zona endémica. Un segundo ciclo, en el que
los vectores infectados afectando tanto al hombre como a los animales.

Puede producirse un tercero, en el que el propio enfermo con leishmaniasis se


constituye en reservorio.

Todo inicia cuando el vector ingiere sangre de un vertebrado infectado, junto con
macrófagos llenos de amastigotes. Después de uno a dos días ocurre la transformación
de amastigote a promastigote.

Estos últimos se dividen rápidamente, algunos de ellos permanecen libres en la luz


intestinal; otros se adhieren a la pared. La ubicación del parásito en el intestino varía de
acuerdo a cada especie. Terminada la replicación, los promastigotes migran al esófago
y la faringe.

El momento en el que el mosquito infectado pica a un huésped le inocula entre 10 y 100


promastigotes los mismos que ingresan en la dermis. La saliva del vector juega un
papel fundamental en el establecimiento de la infección, disminuyendo la producción del
óxido nitroso por los macrófagos activados.

Cuando los vectores se encuentran totalmente infectados, se congestionan de tal


manera, que se les torna difícil alimentarse, por lo que como mecanismo de
supervivencia realiza múltiples picaduras. Los promastigotes no migran hacia los
macrófagos, permanecen en el espacio intercelular y activan el complemento. Varios de
ellos son eliminados por los neutrófilos, una mínima cantidad se transforman en
amastigotes en pocas horas, permanecen así durante un día y medio y, posteriormente,
comienzan a reproducirse.

La incorporación del parásito y los macrófagos es importante en la invasión de las


células del huésped. Se han identificado gran variedad de receptores en la superficie
del parásito, entre ellos la glicoproteína y el lipofosfoglicano, que son usados para
adherirse a los macrófagos.

Las especies de Leishmania han desarrollado varios mecanismos para resistir la


actividad digestiva y antimicrobiana de las células fagocíticas a través de estos
receptores el amastigote carece de flagelos y de membrana ondulante y, por tanto, es
inmóvil. Semultiplican por fisión binaria dentro de los macrófagos. La cantidad de estos
puede variar de a 150, lo que ocasiona la distensión y ruptura del macrófago, ocurrido
esto ingresan en nuevas células del sistema fagocitario, donde reinician su división.

El ciclo se reanuda cuando el flebótomo pica a un huésped para alimentarse de sangre.

FIGURA...
Fuente:
2.2.3. Planificación estratégica
2.2.3.1. Concepto de Estrategia

La estrategia es la determinación de los propósitos fundamentales a largo plazo y los


objetivos de una empresa u sociedad, y la adopción de los cursos de acción y
distribución de los recursos necesarios para llevar adelante estos propósitos

TIPOS DE
PLANEAMIENTO

NORMATIVO TACTICO ESTRATEGICOS

IDEALES OBJETIVOS METAS

FIGURA...
Fuente:

2.2.3.2. Planeamiento Estratégico en el campo de la salud

La planeación estratégica en el campo de la salud está íntimamente ligada al contexto


sociopolítico en que se aplica, la planificación intencionada de intervenciones, de
diferentes instituciones y actores sociales que realizan sobre el proceso de desarrollo
de ese recurso, considerado un objeto de transformación social.

2.2.3.3. Panorama estratégico.

Esta sección es la parte central del Plan Estratégico y en ella se establece la


orientación estratégica que el Plan brindará para la prevención y tratamiento de la
Leishmaniasis, guiada por la visión, la misión y los valores en los cuales debe regirse, al
igual que por las funciones básicas, que se indican a continuación.

A) Visión
La Unidad Operativa Sanitaria de la Armada Boliviana será el mayor catalizador para
asegurar que todo el personal militar goce de una óptima salud y contribuir al bienestar
de sus familias.

B) Misión

Liderar esfuerzos preventivos y de tratamiento estratégicos entre la Unidad Operativa


Sanitaria de la Armada Boliviana y el personal militar de la Armada Boliviana para
combatir la enfermedad y así disminuir el número de casosen zonas tropicales.

C) Valores

Equidad: Lucha por la imparcialidad y la justicia mediante la eliminación de las


diferencias que son innecesarias y evitables.
Excelencia: Logro de la más alta calidad en lo que hacemos.
Solidaridad: Promoción de intereses y responsabilidades compartidas, facilitando
esfuerzos colectivos para alcanzar metas comunes.
Respeto: Aceptación de la dignidad y la diversidad de los individuos, grupos y países.
Integridad: Garantía de un desempeño transparente, ético y responsable.

2.3. IDEA CIENTÍFICA

Desarrollar un plan estratégico que permita reducir los números de casos de personal
militar que desempeña funciones en Pequeñas Unidades y Capitanias de Puerto de la
Armada Boliviana.

2.3.1. TAREAS CIENTÍFICAS

 Identificar los factores de transmisión de la Leishmaniasis en las zonas tropicales


de Bolivia.
 Determinar las características clínicas de la leishmaniasis.
 Establecer el protocolo de diagnóstico para cada tipo de la Leishmaniasis.
 Definir el tratamiento farmacológico administrado en pacientes con
Leishmaniasis.

2.3.2. CUADRO DE TAREAS CIENTÍFICAS

TAREAS CIENTÍFICAS ACCIONES

Analizar los factores que determinan la


trasmisión de la Leishmaniasis.
Identificar los factores de
transmisión de la
Leishmaniasis en las zonas
Elaborar un diagnóstico interno de casos
tropicales de Bolivia.
registrados de Leishmaniasis en el Hospital
Militar Central “COSSMIL”

Identificar las característicasclínicas de la


Leishmaniasis.

Determinar las características


clínicas de la leishmaniasis. Determinar las característicasclínicas de la
leishmaniasis en pacientes registrado con la
enfermedad en el Hospital Militar Central
“COSSMIL”

Establecer el protocolo de
Desarrollar el protocolo de diagnóstico de
diagnósticopara cada tipo de
cada tipo de Leishmaniasis.
la Leishmaniasis.

Definir el tratamiento
farmacológico administrado Definir el tratamiento farmacológico en la
en pacientes con Leishmaniasis.
Leishmaniasis.

TABLA
Fuente:
CAPÍTULOIII

MARCO METODOLOGICO

3.1. ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN.

3.1.1. Cualitativo.

Esta investigación se desarrolló por medio deun estudio cualitativo, basándose en la


perspectiva fenomenológica de la enfermedad, con el objetivo de perfilar los
determinantes que influyen en los causantes de dicha enfermedad, apostándose por
una combinación metodológica fortaleciendo las debilidades que la causa.

3.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN

3.2.1. Explicativa, No experimental

La investigación se enmarcara dentro de un tipo de estudio explicativo porque


estudiaremos, analizaremos, y explicaremos la situación actual respecto a los
procedimientos y tratamientos de casos de Leishmaniasis.

3.3. POBLACIÓN

La población que se considera para desarrollar la presente investigación, está


constituida por todos los casos de Leishmaniasis registrados en el Hospital Militar
Central “COSSMIL” de la gestión 2019.

TIPO DE LEISHMANIASIS MUJER VARON TOTAL


LEISHMANIASIS CUTANEA 2 17 19
LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA 0 3 3
LEISHMANIASIS VICERAL 0 0 0
TOTAL 22
TABLA
Fuente:
3.4. MUESTRA.

Identificada la población y conformada como se muestra en la tabla N°....en base a las


características de la investigación y de la misma población que es determinada

3.5. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN.

3.5.1. Analítico.

La investigación estará determinada por un método Analítico debido a que se


profundizara en la investigación de un todo, descomponiéndolo en sus partes o
elementos para observar las causas, la naturaleza y los efectos. Este método nos
permite conocer más del objeto de estudio, con lo cual se puede: explicar, hacer
analogías, comprender mejor su comportamiento y establecer nuevas teorías.

3.6. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

La técnica de recolección de datos para la presente investigación será de Observación,


debido a las múltiples características y procedimientos que presenta esta enfermedad y
a la vez los diferentes tratamientos que utiliza el Hospital Militar Central “COSSMIL”
para su control y tratamiento.

3.7. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

En coincidencia con las técnicas de recolección de datos, se empleara como


instrumento de datos los archivos clínicos de pacientes de la gestión 2019 tratados y
diagnosticados con la enfermedad de la Leishmaniasis del Hospital Militar Central
“COSSMIL”.
CAPÍTULO IV

DESARROLLO DE LA INVESTIGACION

4.1. 1er. OBJETIVO ESPECÍFICO.

Identificar los factores de transmisión de la Leishmaniasis en las zonas tropicales de


Bolivia.

4.1.1. Acción N°1

Analizar los factores que determinan la trasmisión de la Leishmaniasis.

4.1.1.1. Factores que determinan la Trasmisión de la Leishmaniasis:

A) Condiciones socioeconómicas

La pobreza aumenta el riesgo de leishmaniasis. Las malas condiciones de vivienda y


las deficiencias de saneamiento de los hogares (por ejemplo, la ausencia de sistemas
de gestión de residuos, alcantarillado abierto) pueden promover el desarrollo de los
lugares de cría y reposo de los flebótomos y aumentar su acceso a la población
humana.

Los vectores se ven atraídos por el hacinamiento, ya que constituye una buena fuente
de ingesta de sangre. Las pautas de comportamiento humano (por ejemplo, dormir a la
intemperie o en el suelo) también es probable que aumenten el riesgo. El uso de
mosquiteros tratados con insecticida reduce el riesgo.

B) Malnutrición

Las dietas bajas en proteínas, hierro, vitamina A y cinc aumentan el riesgo de que la
infección progrese hacia la enfermedad florida.
C) Movilidad de la población

Las epidemias de las dos formas principales de leishmaniasis a menudo se asocian con
la migración y el desplazamiento de personas no inmunizadas a zonas donde ya
existen ciclos de transmisión.

La exposición en el trabajo y el aumento de la deforestación siguen siendo factores


importantes. Por ejemplo, asentarse en zonas previamente boscosas significa
acercarse al hábitat del flebótomo, lo que puede llevar a un aumento rápido del número
de casos.

D) Cambios ambientales

Los cambios ambientales que pueden influir en la incidencia de la leishmaniasis son,


entre otros, la urbanización, la integración del ciclo de transmisión en el hábitat humano
y la incursión de las explotaciones agrícolas y los asentamientos en las zonas
boscosas.

E) Cambio climático

La leishmaniasis es sensible a las condiciones climáticas y afecta en varios aspectos a


la epidemiología de la leishmaniasis: los cambios de temperatura, precipitaciones y
humedad pueden tener efectos importantes en los vectores y los reservorios animales,
al alterar su distribución e influir en las tasas de supervivencia y el tamaño de la
población.

las pequeñas fluctuaciones en la temperatura pueden tener un acusado efecto en el


ciclo de desarrollo de los promastigotes de Leishmania en los flebótomos, y permitir que
el parásito se transmita en zonas donde la enfermedad no era previamente endémica;
las sequías, las hambrunas y las inundaciones que se producen como consecuencia del
cambio climático pueden llevar a desplazamientos masivos y la migración de personas
hacia zonas de transmisión de la leishmaniasis, y la desnutrición puede debilitar la
inmunidad de las poblaciones afectadas.
4.1.1.2. Acción N° 2

Elaborar un diagnóstico interno de casos registrados de Leishmaniasis en el Hospital


Militar Central “COSSMIL”

A) Diagnóstico interno de casos registrados de Leishmaniasis en el Hospital


Militar Central “COSSMIL”.

En la gestión 2019 se registraron 22 diferentes casos Leishmaniasis en personal militar


entre ellos una gran mayoría de soldados los cuales presentaban en su gran mayoría
un tipo de Leishmaniasis cutánea.

4.1.2. Conclusiones Parciales

Evitar penetrar en zonas boscosas infestadas del vector, mantener los lugares
habitables limpios, y colocar en las ventanas mallas metálicas o plásticas finas que
eviten la entrada del vector, usar ropa que cubra las zonas expuestas de la piel,
especialmente en las horas de mayor actividad del vector, utilizando mosquiteros de
malla fina por las noches, manteniendo una dieta alta en vitaminas.

4.2. 2do. OBJETIVO ESPECÍFICO

Determinar las características clínicas de la leishmaniasis.

4.2.1. Acción N° 1

Desarrollar el protocolo de diagnóstico de cada tipo de Leishmaniasis.

4.2.1.1. Protocolo de diagnóstico de la Leishmaniasis.

Características clínicas de la leishmaniasis.


A. Cutánea

Se caracteriza por lesiones ulceradas en la piel, normalmente indoloras. El periodo


de incubación es de 2 semanas a 4 meses desde la picadura. Son auto limitantes,
es decir que se suelen curar incluso sin tratamiento, si bien la curación puede
tardar meses y dejar secuelas como cicatrices y entre otros síntomas dependerá
de donde estén localizadas las lesiones y abarcan:

 Dificultad para respirar y para deglutir.


 Úlceras y desgaste en la boca, la lengua, las encías, los labios, la nariz y el
tabique nasal.
 Congestión nasal y hemorragia nasal.
 Llagas en la piel propensas a convertirse en úlceras que se curan muy lentamente.

B. Visceral.

Es mucho más grave y afecta a varios órganos como el bazo, el hígado y la


médula ósea principalmente,en el caso de los niños, la infección comienza
con diarrea, fiebre y vómitos.Los adultos generalmente presentan fiebre que dura
entre dos semanas y dos meses, acompañada de fatiga, debilidad que aumenta a
medida que avanza la enfermedad y pérdida del apetito. Otros síntomas de este
tipo de leishmaniasis son:

 Molestia en el abdomen y pérdida de peso.


 Sudores fríos y disminución del volumen del cabello.
 Piel escamosa y oscurecida.
 Aparición de anemia.

4.2.2.1. Acción N° 2

Determinar las características clínicas de la leishmaniasis en pacientes registrado con la


enfermedad en el Hospital Militar Central “COSSMIL”
A) Características clínicas de la leishmaniasis en pacientes registrado con la
enfermedad en el Hospital Militar Central “COSSMIL”

De los 22 pacientes analizados la 9 pacientes presentaron lesiones cutáneas únicas y


3 de ellos presentaron múltiples lesiones. presentando lesiones predominantemente en
extremidades superiores e inferiores, independientemente del género y edad.

4.2.3. Conclusiones Parciales

 La leishmaniasis cutánea afecta la piel y las membranas mucosas. Las llagas en


la piel por lo regular comienzan en el sitio de la picadura del flebótomo. En
algunas personas, se pueden desarrollar llagas en las membranas mucosas.
 La leishmaniasis sistémica o visceral afecta el cuerpo entero. Esta forma ocurre
de 2 a 8 meses después de que la persona es picada por el flebótomo. La
mayoría de las personas no recuerdan haber tenido una llaga en la piel. Esta
forma puede llevar a complicaciones mortales. Los parásitos dañan al sistema
inmunitario disminuyendo la cantidad de células que combaten enfermedades.

4.3. 3er OBJETIVO ESPECÍFICO

Establecer el protocolo de diagnóstico para cada tipo de la Leishmaniasis.

4.3.1. Acción N° 1

Desarrollar el protocolo de diagnóstico de cada tipo de Leishmaniasis.

4.3.1.1. Protocolo de diagnóstico de la Leishmaniasis

A) Leishmaniasis cutánea

1. Examen directo
Esun método rápido, económico y de fácil realización. Lasensibilidad varía con el
tiempo de evolución de la lesión (a menor tiempo deevolución mayor sensibilidad), la
toma de la muestra, proceso de coloración ycapacitación del personal para realizar la
lectura de las láminas. La sensibilidaddel examen directo es de 85 a 90% en pacientes
cuya evolución no supera los cuatro meses.

El examen directo puede realizarse de dos maneras: haciendo un raspado delborde


interno de la úlcera o haciendo una incisión y raspando el borde activo de lalesión. Si
existen dos o más lesiones, debe escogerse para el examen directo laque tenga un
menor tiempo de evolución.

Para la limpieza de la lesión no se debe utilizar solución yodada, ya que puedeinterferir


en la lectura del examen. Con el fin de evitar la formación de precipitadosse debe
utilizar una lámina cóncava que contenga el colorante y realizar lacoloración por
inmersión; se deben tomar tres muestras de la misma forma pararealizar tres láminas
por paciente.

a) Interpretación:

POSITIVO Cuando se encuentran uno o más amastigotes al recorrer TODA LALAMINA.


NEGATIVO Cuando no se encuentran amastigotes al recorrer TODA LA LAMINA

Un examen directo positivo confirma una leishmaniasis, pero uno negativo no la


descarta.

2. Incisión y raspado del borde activo de la lesión

Este método se recomiendapara lesiones cerradas, no ulceradas. El material así


obtenido se extiende enforma suave sobre una lámina portaobjetos nueva, previamente
limpia,desengrasada y debidamente rotulada. Se deben tomar tres muestras de la
misma forma para realizar tres láminas por paciente.
3. Reacción de Montenegro

Es una prueba de hipersensibilidad tardía, esdecir, sólo indica contacto previo con el
parásito, pero no la enfermedad activa, porlo tanto no es diagnóstica por sí sola.
Generalmente empieza a hacerse positivahacia la cuarta semana después de la
exposición al parasito. La lectura se realizaa las 48-72 horas de la aplicación midiendo
el diámetro de la induración.

a) Interpretación

POSITIVA, uno de los dos diámetros de la induración es igual o mayor a 5mm.

b) Otros métodos diagnósticos

- Cultivos

Se utilizan para obtener grandes cantidades de promastigotes con el finde realizar la


identificación de las especies utilizando electroforesis de isoenzimas,anticuerpos
monoclonales, pruebas de biología molecular como la reacción encadena de la
polimerasa .

- Biopsia de piel

Los cambios histopatológicos que caracterizan la leishmaniasismuestran un patrón


general que permite sospecharla y reflejan la relación entre lamultiplicación del parásito
y la respuesta inmune del paciente.

El resultado puede demostrar los amastigotes, lo cual establece el diagnóstico


definitivo;
Revelar uno o varios de los patrones histopatológicos de las leishmaniasissin
demostración de los parásitos; demostrar una entidad diferente como úlceras piógenas,
esporotricosis, etc.; con frecuencia se usa la expresión biopsia de piel “compatible” con
leishmaniasis, lo que indica duda o probabilidad. No debe tomarse como undiagnóstico
concluyente.

B) Leishmaniasis mucosa

El diagnóstico de la leishmaniasis mucocutánea debe basarse en el cuadro clínico,los


antecedentes clínicos y los criterios epidemiológicos.

1. Reacción de Montenegro

Su utilidad se fundamenta en que indica exposiciónprevia al parásito, pero NO la


enfermedad activa.

2. Biopsia de mucosa nasal

El cuadro histológico es semejante al de las úlcerascutáneas, o sea, dermatitis difusa


rica en plasmocitos con granulomas maldefinidos. La hiperplasia epitelial es leve o está
ausente. Elprocedimiento debe ser realizado por el médico y se realiza de igual forma
quepara la leishmaniasis cutánea.

3. Inmunofluorescencia indirecta

Esta prueba serológica que detecta anticuerposcirculantes es muy útil en el diagnóstico


de leishmaniasis mucosa.

La muestra para este procedimiento es suero que se coloca en un tubodebidamente


marcado y rotulado con los datos del paciente. Para remisión, lasmuestras de suero
deben rotularse debidamente, empacarse, refrigerarse a 4º C yenviarse al laboratorio
de referencia respectivo junto con un resumen de la historiaclínica en el que se incluyan
los principales datos clínicos, paraclínicos yepidemiológicos del paciente.

4. Lectura e interpretación
La reacción se lee al microscopio de fluorescencia y sedetermina el título en la última
dilución del suero en la cual se ve fluorescencia entoda la periferia del vector. Para
leishmaniasis mucosa se consideraPOSITIVA con títulos mayores o iguales a 1/16.

C) Leishmaniasis visceral

1. Examen parasito lógico directo mediante aspirado de médula ósea

Este procedimiento debe ser realizado únicamente por personal médicodebidamente


entrenado y en un medio hospitalario bajo condiciones de rigurosaasepsia.

a) Interpretación

Se considera que una muestra es POSITIVA cuando se observanuno o más


amastigotes de Leishmania intra o extra celulares.Las muestras son NEGATIVAS si
después de revisar TODO el extendido no se observan amastigotes.

2. Examen parasito lógico directo de aspirado de bazo

Este procedimiento debe ser realizado únicamente por personal médico debidamente
entrenado y en unmedio hospitalario bajo condiciones de rigurosa asepsia.

a) Interpretación

Se considera una muestra como POSITIVA cuando se observanuno o más amastigotes


de Leishmania intra o extra celulares.

Las muestras son NEGATIVAS si después de revisar TODO el extendido no se


observan amastigotes.
3. Inmunofluorescencia indirecta

Esta prueba serológica que detectaanticuerpos circulantes es muy útil en el diagnóstico


de leishmaniasis visceral. Serealiza el mismo procedimiento descrito para leishmaniasis
mucosa.

a) Lectura e interpretación

La reacción se lee al microscopio de fluorescencia y sedetermina el título en la última


dilución del suero en la cual se ve fluorescencia entoda la periferia del vector. En
leishmaniasis visceral se consideraPOSITIVA con títulos mayores o iguales a 1/32.

4. Reacción de Montenegro

Esta prueba es negativa durante la fase activa de laenfermedad y se torna positiva


entre 3 y 6 meses después de terminado eltratamiento.Entre los exámenes
complementarios están el cuadro hemático con alteracioneshematológicas como
anemia, leucopenia y trombocitopenia, e inversión de larelación albúmina / globulina.

4.3.2. Conclusiones Parciales

Debido a que la leishmaniasis permanece aún sin control, el diagnóstico oportuno


continúa siendo una necesidad. Todos los métodos aportan información de utilidad para
la toma de decisiones en el tratamiento clínico, la imposición del tratamiento y el
enfoque epidemiológico de esta parasitosis.

4.4. 4to. OBJETIVO ESPECÍFICO

Definir el tratamiento farmacológico administrado en pacientes con Leishmaniasis.

4.4.1. Acción N° 1

Definir el tratamiento farmacológico de la Leishmaniasis.


4.4.1.1. Tratamiento farmacológico.

La historia del tratamiento de Leishmaniasis inicia en el año 1909 donde Gaspar Vianna
utiliza tártaro emético obteniendo la cura de sus pacientes, sin embargo este
ocasionaba innumerables efectos indeseables, por lo que en el año 1920 Bramachari,
sintetiza el primer antimonial pentavalente. En la década de los 40 entra en el mercado
farmacéutico los antimoniales pentavalentes, el estibogluconato de sodio
(Repodral/Pentostan) y Nmetilglucamina (Glucantime).

Los esquemas de tratamiento deben ser aplicados de acuerdo a la forma clínica de


leishmaniasis. En Bolivia se manejan dos líneas básicas de tratamiento: primera línea,
con antimoniales pentavalentes, y la segunda línea, con Anfotericina B.

A) En caso de Leishmaniasis cutánea

El tratamiento de la leishmaniasis cutánea puede ser tópico o sistémico, dependiendo


de la lesión y el microorganismo.

Si una lesión es pequeña, cicatriza espontáneamente y no es causada por especies de


Leishmania asociadas con leishmaniasis de la mucosa, puede seguirse de cerca, en
lugar de tratarse.

El tratamiento tópico es una opción para las lesiones no complicadas, pequeñas. La


inyección intralesional de estibogluconato de sodio se ha utilizado durante muchos años
para la leishmaniasis cutánea simple en Europa y Asia; no está disponible actualmente
en Bolivia, para uso intralesional. Otras opciones tópicas incluyen la terapia de calor,
que requiere un sistema especializado para la administración, y la crioterapia; ambas
pueden ser dolorosas y son prácticas sólo cuando se usan para el tratamiento de
lesiones pequeñas. Además, la paromomicina tópica se utiliza, en forma de ungüento
que contiene 15% de paromomicina y 12% de cloruro de metilbencetonio en parafina
blanca suave.
La terapia sistémica se usa en pacientes con los siguientes elementos:

 Infección relacionada y asociada con la leishmaniasis de las mucosas


 Leishmaniasis cutánea compleja con lesiones múltiples, grandes, diseminadas o
desfigurantes
 Inmunidad mediada por células comprometidas.

En Bolivia las opciones sistémicas incluyen miltefosina, anfotericina B liposómica,


desoxicolato de anfotericina B, y estibogluconato de sodio (solo si la infección fue
adquirida en áreas donde la resistencia a ellos no es prevalente). La anfotericina B
liposomal y el desoxicolato de anfotericina B generalmente se administran en los
regímenes utilizados para leishmaniasis visceral.

La miltefosina en dosis de 2,5 mg/kg (máximo, 150 mg/día) por vía oral 1 vez al día
durante 28 días puede ser eficaz en la leishmaniasis cutánea. Los efectos adversos
incluyen náuseas, vómitos, aumento transitorio de las aminotransferasas y vértigo. La
miltefosina está contraindicada durante el embarazo; las mujeres en edad fértil que
toman este medicamento deben usar medidas efectivas de control de la natalidad.

Los antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina)


deben usarse solo si es probable que la infección por una especie de Leishmania sea
susceptible.

El antimoniato de meglumina (un compuesto de antimonio pentavalente) se utiliza en


toda América Latina. Las dosis de ambos dependen de su contenido de antimonio
pentavalente (20 mg/kg por vía intravenosa lenta o por vía intramuscular 1 vez al día
durante 20 días). Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, malestar general,
aumento de la amilasa y/o las enzimas hepáticas, y cardiotoxicidad (arritmias, depresión
miocárdica, insuficiencia cardíaca, cambios en el electrocardiograma, paro cardíaco). La
incidencia de efectos adversos aumenta con la edad. El fármaco se suspende si los
pacientes presentan cadiotoxicidad.
Las alternativas incluyen a los azoles (p. ej., fluconazol, itraconazol). El fluconazol, en
dosis de 200 mg por vía oral una vez al día durante 6 semanas, suele ser ineficaz, lo
que en ocasiones lleva a la utilización de dosis diarias más elevadas.

La leishmaniasis cutánea generalizada es relativamente resistente al tratamiento.

B) En caso de Leishmaniasis mucosa

El tratamiento óptimo no se definió con precisión. Históricamente, se han utilizado


compuestos pentavalentes del antimonio.

Otra opción es 0,5 a 1 mg/kg de anfotericina B desoxicolato 1 vez al día o día por medio
para obtener una dosis total diaria de alrededor de 20 a 45 mg/kg. Estudios recientes
sugieren que la anfotericina B liposomal en una dosis acumulada que varía de 20 a 60
mg/kg o miltefosina 2,5 mg/kg (máximo, 150 mg/día) por vía oral/día durante 28 días es
efectiva, pero los datos son limitados.

Se puede requerir cirugía reconstructora si la leishmaniasis de la mucosa distorsiona en


forma macroscópica la nariz o el paladar, pero la cirugía se debe retrasar durante 12
meses después de la quimioterapia exitosa para evitar la pérdida de injertos debido a
recaídas.

C) En caso de Leishmaniasis visceral

La anfotericina B liposómica y la miltefosinason medicados para el tratamiento de la


leishmaniasis visceral; otros preparados de anfotericina asociada con lípidos podrían
ser eficaces pero fueron menos estudiados.

El dosaje de anfotericina B liposómica es: para pacientes inmunocompetentes: 3 mg/kg


IV una vez/día durante 5 días y luego una vez/día los días 14 y 21 (dosis total de 21
mg/kg). Para pacientes con sida u otras inmunodeficiencias: 4 mg/kg IV una vez/día en
los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38 (dosis total de 40 mg/kg)
Puede usarse miltefosina 2,5 mg/kg VO una vez/día (máximo 150 mg/día) durante 28
días para tratar pacientes inmunocompetentes que adquirieron L. donovani en la India o
áreas adyacentes del sur de Asia, que son > 12 años de edad, pesan > 30 kg, y no
están embarazadas o en periodo de lactancia.

Se pueden usar antimoniales pentavalentes para tratar la leishmaniasis visceral en


Latinoamérica u otras áreas del mundo donde la infección no es resistente a estos
fármacos; pueden utilizarse en Bolivia, después de consultar con los centros de
especialización, la dosificación es de 20 mg/kg (basado en el contenido de antimonio)
por vía intravenosa o intramuscular 1 vez al día durante 28 días.

Una alternativa es 1 mg/kg de anfotericina B desoxicolato por vía intravenosa 1 vez al


día durante 15 a 20 días o en días alternos durante hasta 8 semanas.

Las recidivas son frecuentes en pacientes con sida y otras inmunodeficiencias. Los
fármacos antirretrovirales pueden ayudar a restablecer la función inmunitaria,
reduciendo la probabilidad de recaídas. La profilaxis secundaria con un fármaco
antileishmaniásico puede ayudar a prevenir recaídas en pacientes con sida con
recuentos de CD4 < 200/μL.

Los pacientes con leishmaniasis visceral con frecuencia requieren medidas de sostén
(p. ej., nutrición adecuada, transfusiones, antibióticos para las infecciones bacterianas
secundarias).

4.4.2. Conclusiones Parciales

El tratamiento de primera elección de cualquier forma de Leishmaniasis es con


antimoniales pentavalentes. Existen dos presentaciones: el antimoniato de meglumina,
que consiste 85 mg de la molécula y el stibogluconato de sodio con 100 mg de la
molécula. El mecanismo de acción de estos dos fármacos se basa en la interferencia en
la bioenergética del vector.
Antes de iniciar el tratamiento, el paciente debe ser evaluado clínicamente, a fin de
descartar alteraciones cardiacas, hepáticas o renales, debido a las complicaciones
adversas que causa en dichos órganos.
CAPÍTULO V

PROPUESTA

5.1. BASES DE LA PROPUESTA

Con base en el análisis y la investigación de la situación epidemiológica de la


leishmaniasis en Bolivia, se propone un plan estratégico para la prevención y
tratamiento de la leishmaniasis en el personal militar de Pequeñas Unidades y
Capitanias de Puerto de la Armada Boliviana.

5.2. DESARROLLO DE LA PROPUESTA

5.2.1. Estrategia 1

Capacitar al personal militar y de salud para la vigilancia epidemiológica integrada de


las zonas endémicas.
.
5.2.1.1. Líneas de acción

 Brindar capacitación profesional y técnica para integrar vigilancia clínica,


epidemiológica, de laboratorio, entomológica y ambiental a todo el personal militar
y de salud que desempeñe funciones en áreas endémicas.
 Proporcionar información de centros de atención médica en áreas cercanas del
lugar de trabajo de cada Unidad Pequeña y Capitanía de Puerto de la Armada
Boliviana para el diagnóstico y tratamiento etiológico oportuno, y seguimiento
adecuado de los casos.
 Reducir la aparición de casos nuevos mediante la capacitación e información de
medidas de protección individual y grupal. Prevención y Control de las
Leishmaniasis.
5.2.2. Estrategia 2

Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica de la Leishmaniasis.

5.2.2.1. Líneas de acción

 Promover la caracterización de los focos de transmisión interna y externapara la


prevención y control de la enfermedad de la leishmaniasis.
 Fortalecer la vigilancia epidemiológica en Pequeñas Unidades y Capitanias de
Puerto de la Armada Boliviana, realizando controles oportunos al personal.
 Promover el empleo de pruebas diagnósticas de campo para su
diagnóstico.Mediante los centros de salud más cercanos.
5.2.3. Estrategia 3

Promover el diagnóstico de laboratorio como requisito para iniciar tratamiento etiológico.

5.2.3.1. Líneas de acción:

 Confirmar casos probables por métodos parasitológicos, inmunológicos o


moleculares.
 Administrar tratamiento etiológico exclusivamente a casos confirmados por
laboratorio.

5.2.4. Estrategia 4

Administrar tratamiento etiológico oportuno y adecuado.

5.2.4.1. Líneas de acción

 Supervisar tratamiento etiológico en todos los casos y forma clínica de la


Leishmaniasis.
 Vigilar la respuesta terapéutica mediante evaluación clínica periódica.
 Monitorear la eventual presentación de reacciones adversas al tratamiento.
5.2.5. Estrategia 4

Promover medidas preventivas individuales y colectivas.

5.2.5.1. Líneas de acción

 Informar a personal militar y de salud las medidas de protección adecuadas de


acuerdo a la caracterización del foco de transmisión.
 Informar al personal militar y de salud las áreas endémicas de riesgo
CAPÍTULO VI

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1. CONCLUSIONES

La leishmaniasis y en particular la Leishmaniasis cutánea es una enfermedad infecciosa


compleja tanto en su distribución como en su presentación clínica, su diagnóstico y su
tratamiento, es por ello que se necesita una vigilancia activa de esta enfermedad y
realizar más estudios de este tipo según cada región del país, dado que se sabe poco
de los factores ambientales y socioeconómicos que puedan permitir la alta incidencia y
diseminación de la enfermedad.

Así mismo las características clínicas que se presentan son importantes para una mejor
atención médica, el reconocer el tipo lesión más frecuente pero sin olvidar que existen
formas que son poco singulares y a pesar de ello el estudio clínico, epidemiológico y de
laboratorio son necesarias para un adecuado tratamiento.

La Leishmaniasis en general es una enfermedad característica de zonas tropicales, por


ello es necesario capacitar al personal respecto a su prevencion, control y tratamiento,
para disminuir la incidencia de Leishmaniasis.

La tipificación de especies de Leishmaniasis es importante porque nos brindará un


mapa de qué agente causal predomina en las distintas regiones. Es importante estudiar
la asociación de las especies con factores como respuesta a tratamiento o respuesta
inmunológica.

6.2. RECOMENDACIONES

Por todo lo expuesto, es necesario contribuir con más investigación básica, clínica,
epidemiológica y de impacto sobre esta enfermedad olvidada. La unión entre la salud
pública y la capacitación sobre estos temas son relevantes para disminuir los registros
de este tipo de casos y evitar la picadura del vector así como la erradicación de éste.

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