Sei sulla pagina 1di 43

ISILAH NOMOR DENGAN DATA

GURU DI BAWAH

5
Nama : Asmawati, AM.Keb (jangan di rubah)

Tujuan : Pemantauan Kesehatan Balita Isi data


Tanggal : 6/19/2017 Isi data (DD/MM/YY)
Jam : 07.30 WIB s.d selesai Isi

Tempat Tujuan : RW 12 Kelurahan Cikutra Isi data

1 dr. Dadan Mulyana K 21


2 drg. Retty Sri Lestarina 22
3 drg. Verasari Febrianty 23
4 Sri Prihatiningsih S 24
5 Asmawati, AM.Keb 25
6 Ni Ketut Sukartini, AM.Keb 26
7 dr. Dody Lintong H.L Gaol 27
8 Diti Harianah,S.Sos 28
9 Pingkan Linda Naomi K 29
10 Weni AM.Keb 30
11 N Nawi Suryati 31
12 Jejeh Nissry Ahyati 32
13 Sri Agussetiawati 33
14 Rani Susanti 34
15 Harwiningsih 35
16 Ni Putu Oka Arsini 36
17 Dodot Sri Ratna S 37
18 Fahmiyati 38
19 Puspita Sri Rahayu, S.Farm,Apt 39
20 Anti Dianti 40

61 Ifa Nurul Asiyah 81


62 Risa Annisa 82
63 Sri Mulyati 83
64 Aulia Widya Kusuma 84
65 Nola Fitria 85
66 Rahmah Martiyasih 86
67 Rachmawati Yulianingtyas 87
68 Santi Rismayanti 88
69 Sujono 89
70 Habib Fitrian Najar 90
71 Ida Nadia Saumi
72 Bambang Cahyo Ariwibowo
73 Resty Yullian T

74 Hasna Fauziyyah

75 Suci Hati Ramdhiani

76 Rio Yunaris Umbara

77 Siti Ardiyah Qolbi


78 Sriwanti Puspita Dewi
79 Astriani
80 In In Maulina
(jangan di rubah)

Isi data
Isi data (DD/MM/YY)

Isi data

Yunny Yuwanita F, AM.Keb 41 dr. Eka Sinatria Prabawa


Fitri Puspitasari, AM. Keb 42 dr. Indah Amalia
Setia Ningkrum, Am.Kep 43 dr. Novi Kartika Hidayat
Denty Mediawati, Amd.Keb 44 drg. RA Hazriani
Nani Lusiawati 45 drg. Sarah Faizah Daulay
Widianie Rokhmahwanty 46 Aris Ardiansyah
Hikma Diet P,Amd.Keb 47 Dian Amelysafita
Risa Annisa,Amd.Keb 48 Dian Asti Nurfitri
Irma Shinta Mulyani 49 Eva Maryana
Susilawati 50 Novi Jayanti
Renny Trianasari 51 Riwaldi Yulisman
Sutiyem 52 Rizal Fauzi
dr. Muhammad Indra Nurdiansyah 53 Dwi Pujiarti

dr. Dinda Rizki Permata Sari 54 Sri Handriyani A

dr.Lemintang Aqshoifa 55 Widya Desyanti

Fini Yuafini'mah 56 Windy Desiyany

Helda Pudji Rahayu 57 Arini Puspariandini Putri


Hermanita Rakhim Arrafi 58 Dini Yunia
Ermi Kusmatuti 59 Hermanita Rakhim Arrafi
dr. Devi Mellinda 60 Hikma Diet Prihantina

Ana Farkhana
Ajeng Widya
Annisa Nur Zamila
Asep Koswara
Asep Gunawan
Susan Marlia
Jajang A
Suhendar
Juli Masri
Riki Permana
1 dr. Dadan Mulyana K 19790202 200501 1 006 III / d, PNS

2 drg. Retty Sri Lestarina 19590610 198412 2 001 IV / d, PNS

3 drg. Verasari Febrianty 19780204 200604 2 006 III / d, PNS

4 Sri Prihatiningsih S 19690913 199203 2 007 III / d, PNS

5 Asmawati, AM.Keb 19700502 199203 2 011 III / d, PNS

6 Ni Ketut Sukartini, AM.Keb 19640314 198703 2 009 III / d, PNS

7 dr. Dody Lintong H.L Gaol 19830523 201101 1 005 III / c, PNS

8 Diti Harianah,S.Sos 19730203 199503 2 002 III / c, PNS

9 Pingkan Linda Naomi K 19690129 198903 2 002 III / c, PNS

10 Weni AM.Keb 19650615 198703 2 012 III / c, PNS

11 N Nawi Suryati 19680707 199102 2 003 III / c, PNS

12 Jejeh Nissry Ahyati 19680901 198904 2 002 III / c, PNS

13 Sri Agussetiawati 19620807 198703 2 007 III / b, PNS

14 Rani Susanti 19660713 198903 2 003 III / b, PNS

15 Harwiningsih 19711209 199103 2 002 III / c, PNS

16 Ni Putu Oka Arsini 19621004 199403 2 021 III / b, PNS

17 Dodot Sri Ratna S 19700124 199702 2 001 III / b, PNS

18 Fahmiyati 19701124 199203 2 006 III / b, PNS

19 Puspita Sri Rahayu, S.Farm,Apt 19890323 201503 2 004 III / b, PNS

20 Anti Dianti 19830824 200604 2 007 III / a, PNS

21 Yunny Yuwanita F, AM.Keb 19830629 200604 2 010 II / d, PNS

22 Fitri Puspitasari, AM. Keb 19861128 200902 2 002 II / d, PNS

23 Setia Ningkrum, Am.Kep 19860715 200902 2 004 II / d, PNS

24 Denty Mediawati, Amd.Keb 19880522 201001 2 005 II / c, PNS

25 Nani Lusiawati 19730904 200701 2 002 II / c, PNS

26 Widianie Rokhmahwanty 19751227 200701 2 006 II / c, PNS

27 Hikma Diet P,Amd.Keb 800.32.17.12.3.0022 PTT

28 Risa Annisa,Amd.Keb 800.32.17.12.3.0026 PTT

29 Irma Shinta Mulyani 873.32.17.09.253 PTT

30 Susilawati 873.32.17.09.270 PTT

31 Renny Trianasari 087.32.17.09.263 PTT

32 Sutiyem 873.32.17.09.271 PTT

33 dr. Muhammad Indra Nurdiansyah 800.32.17.14.1.0015 PTT

34 dr. Dinda Rizki Permata Sari 800.32.17.14.1.0009 PTT

35 dr.Lemintang Aqshoifa 800..32.17.15.1.0019 PTT

36 Fini Yuafini'mah 800.32.17.14.3.0028 PTT

37 Helda Pudji Rahayu 800.32.17.14.3.0031 PTT

38 Hermanita Rakhim Arrafi 800..32.17.14.3.0032 PTT

39 Ermi Kusmatuti 800.32.17.14.3.0022 PTT

40 dr. Devi Mellinda 2017.05.01.022

41 dr. Eka Sinatria Prabawa 2017.05.01.029

42 dr. Indah Amalia 2017.05.01.040

43 dr. Novi Kartika Hidayat 2017.05.01.065

44 drg. RA Hazriani 2017.05.02.020

45 drg. Sarah Faizah Daulay 2017.05.02.026

46 Aris Ardiansyah 2017.05.11.004

47 Dian Amelysafita 2017.05.03.042

48 Dian Asti Nurfitri 2017.05.03.043


49 Eva Maryana 2017.05.03.065

50 Novi Jayanti 2017.05.03.122

51 Riwaldi Yulisman 2017.05.03.151

52 Rizal Fauzi 2017.05.03.152

53 Dwi Pujiarti 2017.05.03.052

54 Sri Handriyani A 2017.05.03.166

55 Widya Desyanti 2017.05.03.189

56 Windy Desiyany 2017.05.03.191

57 Arini Puspariandini Putri 2017.05.04.021

58 Dini Yunia 2017.05.04.043

59 Hermanita Rakhim Arrafi 2017.05.04.071

60 Hikma Diet Prihantina 2017.05.04.074

61 Ifa Nurul Asiyah 2017.05.04.080

62 Risa Annisa 2017.05.04.141

63 Sri Mulyati 2017.05.04.158

64 Aulia Widya Kusuma 2017.05.12.021

65 Nola Fitria 2017.05.12.108

66 Rahmah Martiyasih 2017.05.12.138

67 Rachmawati Yulianingtyas 2017.05.12.137

68 Santi Rismayanti 2017.05.12.164

69 Sujono 2017.05.12.179

70 Habib Fitrian Najar 2017.05.06.009

71 Ida Nadia Saumi 2017.05.06.010

72 Bambang Cahyo Ariwibowo 2017.05.15.005

73 Resty Yullian T 2017.05.05.026

74 Hasna Fauziyyah 2017.05.07.008

75 Suci Hati Ramdhiani 2017.05.09.025

76 Rio Yunaris Umbara 2017.05.10.044

77 Siti Ardiyah Qolbi 2017.05.10.051

78 Sriwanti Puspita Dewi 2017.05.10.057

79 Astriani 2017.05.08.005

80 In In Maulina 2017.05.08.017

81 Ana Farkhana 2017.05.19.003

82 Ajeng Widya 2017.05.19.002

83 Annisa Nur Zamila 2017.05.19.005

84 Asep Koswara 2017.05.19.007

85 Asep Gunawan 2017.06.19.007

86 Susan Marlia 2017.04.24.007

87 Jajang A
88 Suhendar
89 Juli Masri
90 Riki Permana
Ka. UPT Puskesmas
Dokter Gigi
Dokter Gigi
Sanitarian Penyelia
Bidan Penyelia
Bidan Penyelia
Dokter Pelaksana
Ka.Sub.Bag TU
Perawat Penyelia
Bidan Penyelia
Asisten Apoteker Penyelia
Pelaksana TU
Pelaksana TU
Perawat Gigi Pelaksana lanjutan
Bidan Penyelia
Perawat Pelaksana lanjutan
Pranata Lab.Kes Pelaksana Lanjutan
Bidan Pelaksana Lanjutan
Apoteker
Nutrisionis Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Perawat Pelaksana
Bidan Pelaksana
Pelaksana TU
Perawat Gigi Pelaksana
Bidan PTT
Bidan PTT
Bidan PTT
Bidan PTT
Bidan PTT
Bidan PTT
Dokter PTT
Dokter PTT
Dokter PTT
Bidan PTT
Bidan PTT
Bidan PTT
Bidan PTT
Dokter Umum
Dokter Umum
Dokter Umum
Dokter Umum
Dokter Gigi
Dokter Gigi
Perawat Gigi
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
SKM
SKM
SKM
SKM
SKM
SKM
Sanitarian
Sanitarian
Akuntan
Administrasi Keuangan
Nutrisionis
Apoteker
Asisten Apoteker
Asisten Apoteker
Asisten Apoteker
Analis Kesehatan
Analis Kesehatan
Adm. Umum
Adm. Umum
Adm. Umum
Adm. Umum
Adm. Umum
Juru Masak
Driver
Driver
Satpam
Satpam
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
JL. Supratman No.73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

Lembar ke : ...
5 Kode No : ...
Nomor : ...
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Dadan Mulyana Kosasih

Nama/NIP pegawai yang melaksankan Asmawati, AM.Keb


2.
perjalanan dinas
19700502 199203 2 011
3. a. Pangkat III / d, PNS
b.Jabatan/Instansi Bidan Penyelia
c.Tingkatan Biaya Perjalanan Dinas 1 OH x 1 hr x Rp 40.000,00 = Rp 40.000,00

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Balita

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Padasuka

b. Tempat Tujuan RW 12 Kelurahan Cikutra

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 19 Juni 2017

c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat


19 Juni 2017
baru*)
Pangkat/
8. Pengikut : Nama NIP
Golongan

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Padasuka

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.08.16.48

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 19 Juni 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
I. Berangkat dari :
UPT Puskesmas Padasuka

Ke : RW 12 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 19 Juni 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
II. Tiba di : RW 12 Kelurahan Cikutra III. Berangkat dari : RW 12 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 19 Juni 2017 Ke :
UPT Puskesmas Padasuka
Kepala :
Pada Tanggal : 19 Juni 2017
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : Kota Bandung
Pada Tanggal : 19 Juni 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN

Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas Padasuka
Jl. Supratman No 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

Lembar ke : ...
20 Kode No : ...
Nomor : ...
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Dadan Mulyana Kosasih

Nama/NIP pegawai yang melaksankan


Asmawati, AM.Keb
2.
perjalanan dinas
19830824 200604 2 007
3. a. Pangkat III / a, PNS
b.Jabatan/Instansi Nutrisionis Pelaksana
c.Tingkatan Biaya Perjalanan Dinas 1 OH x 1 hr x Rp 40.000,00 = Rp 40.000,00

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Balita

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Padasuka

b. Tempat Tujuan RW 07 Kelurahan Cikutra

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 07 Maret 2017

c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat


07 Maret 2017
baru*)
Pangkat/
8. Pengikut : Nama NIP
Golongan

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Padasuka

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.08.16.48


10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 7 Maret 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
I. Berangkat dari :
UPT Puskesmas Padasuka

Ke : RW 07 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 07 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
II. Tiba di : RW 07 Kelurahan Cikutra III. Berangkat dari : RW 07 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 07 Maret 2017 Ke :
UPT Puskesmas Padasuka
Kepala :
Pada Tanggal : 07 Maret 2017
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPT Puskesmas Padasuka
Pada Tanggal : 07 Maret 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN

Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas Padasuka
Jl. Supratman No 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

Lembar ke : ...
20 Kode No : ...
Nomor : ...
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Dadan Mulyana Kosasih

Nama/NIP pegawai yang melaksankan Asmawati, AM.Keb


2.
perjalanan dinas
19830824 200604 2 007
3. a. Pangkat III / a, PNS
b.Jabatan/Instansi Nutrisionis Pelaksana
c.Tingkatan Biaya Perjalanan Dinas 1 OH x 1 hr x Rp 40.000,00 = Rp 40.000,00

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Balita

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Padasuka

b. Tempat Tujuan RW 07 Kelurahan Cikutra

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 04 April 2017

c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat


04 April 2017
baru*)
Pangkat/
8. Pengikut : Nama NIP
Golongan

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Padasuka

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.08.16.48


10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 4 April 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
I. Berangkat dari :
UPT Puskesmas Padasuka

Ke : RW 07 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 04 April 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
II. Tiba di : RW 07 Kelurahan Cikutra III. Berangkat dari : RW 07 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 04 April 2017 Ke :
UPT Puskesmas Padasuka
Kepala :
Pada Tanggal : 04 April 2017
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPT Puskesmas Padasuka
Pada Tanggal : 04 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN

Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas Padasuka
Jl. Supratman No 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

Lembar ke : ...
5 Kode No : ...
Nomor : ...
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Dadan Mulyana Kosasih

Nama/NIP pegawai yang melaksankan Asmawati, AM.Keb


2.
perjalanan dinas
19700502 199203 2 011
3. a. Pangkat III / d, PNS
b.Jabatan/Instansi Bidan Penyelia
c.Tingkatan Biaya Perjalanan Dinas 1 OH x 1 hr x Rp 40.000,00 = Rp 40.000,00

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Balita

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Padasuka

b. Tempat Tujuan RW 07 Kelurahan Cikutra

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 02 Mei 2017

c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat


02 Mei 2017
baru*)
Pangkat/
8. Pengikut : Nama NIP
Golongan

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Padasuka

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.08.16.48


10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 2 Mei 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
I. Berangkat dari :
UPT Puskesmas Padasuka

Ke : RW 07 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 02 Mei 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
II. Tiba di : RW 07 Kelurahan Cikutra III. Berangkat dari : RW 07 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 02 Mei 2017 Ke :
UPT Puskesmas Padasuka
Kepala :
Pada Tanggal : 02 Mei 2017
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPT Puskesmas Padasuka
Pada Tanggal : 02 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN

Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
an Cikutra

an Cikutra
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas Padasuka
Jl. Supratman No 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

Lembar ke : ...
5 Kode No : ...
Nomor : ...
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Dadan Mulyana Kosasih

Nama/NIP pegawai yang melaksankan Asmawati, AM.Keb


2.
perjalanan dinas
19700502 199203 2 011
3. a. Pangkat III / d, PNS
b.Jabatan/Instansi Bidan Penyelia
c.Tingkatan Biaya Perjalanan Dinas 1 OH x 1 hr x Rp 40.000,00 = Rp 40.000,00

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Balita

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Padasuka

b. Tempat Tujuan RW 07 Kelurahan Cikutra

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 06 Juni 2017

c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat


06 Juni 2017
baru*)
Pangkat/
8. Pengikut : Nama NIP
Golongan

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Padasuka

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.08.16.48


10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 06 Juni 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
I. Berangkat dari :
UPT Puskesmas Padasuka

Ke : RW 07 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 02 Mei 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
II. Tiba di : RW 07 Kelurahan Cikutra III. Berangkat dari : RW 07 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 02 Mei 2017 Ke :
UPT Puskesmas Padasuka
Kepala :
Pada Tanggal : 02 Mei 2017
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPT Puskesmas Padasuka
Pada Tanggal : 02 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN

Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas Padasuka
Jl. Supratman No 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

Lembar ke : ...
5 Kode No : ...
Nomor : ...
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Dadan Mulyana Kosasih

Nama/NIP pegawai yang melaksankan Asmawati, AM.Keb


2.
perjalanan dinas
19700502 199203 2 011
3. a. Pangkat III / d, PNS
b.Jabatan/Instansi Bidan Penyelia
c.Tingkatan Biaya Perjalanan Dinas 1 OH x 1 hr x Rp 40.000,00 = Rp 40.000,00

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Balita

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Padasuka

b. Tempat Tujuan RW 12 Kelurahan Cikutra

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 02 Maret 2017

c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat


02 Maret 2017
baru*)
Pangkat/
8. Pengikut : Nama NIP
Golongan

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Padasuka

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.08.16.48


10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 02 Maret 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
I. Berangkat dari :
UPT Puskesmas Padasuka

Ke : RW 12 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 02 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
II. Tiba di : RW 12 Kelurahan Cikutra III. Berangkat dari : RW 12 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 02 Maret 2017 Ke :
UPT Puskesmas Padasuka
Kepala :
Pada Tanggal : 02 Maret 2017
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPT Puskesmas Padasuka
Pada Tanggal : 02 Maret 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN

Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas Padasuka
Jl. Supratman No 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

Lembar ke : ...
5 Kode No : ...
Nomor : ...
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Dadan Mulyana Kosasih

Nama/NIP pegawai yang melaksankan Asmawati, AM.Keb


2.
perjalanan dinas
19700502 199203 2 011
3. a. Pangkat III / d, PNS
b.Jabatan/Instansi Bidan Penyelia
c.Tingkatan Biaya Perjalanan Dinas 1 OH x 1 hr x Rp 40.000,00 = Rp 40.000,00

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Balita

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Padasuka

b. Tempat Tujuan RW 12 Kelurahan Cikutra

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 17 April 2017

c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat


17 April 2017
baru*)
Pangkat/
8. Pengikut : Nama NIP
Golongan

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Padasuka

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.08.16.48


10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 17 April 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
I. Berangkat dari :
UPT Puskesmas Padasuka

Ke : RW 12 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 17 April 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
II. Tiba di : RW 12 Kelurahan Cikutra III. Berangkat dari : RW 12 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 17 April 2017 Ke :
UPT Puskesmas Padasuka
Kepala :
Pada Tanggal : 17 April 2017
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPT Puskesmas Padasuka
Pada Tanggal : 17 April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN

Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas Padasuka
Jl. Supratman No 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

Lembar ke : ...
5 Kode No : ...
Nomor : ...
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Dadan Mulyana Kosasih

Nama/NIP pegawai yang melaksankan Asmawati, AM.Keb


2.
perjalanan dinas
19700502 199203 2 011
3. a. Pangkat III / d, PNS
b.Jabatan/Instansi Bidan Penyelia
c.Tingkatan Biaya Perjalanan Dinas 1 OH x 1 hr x Rp 40.000,00 = Rp 40.000,00

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Balita

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Padasuka

b. Tempat Tujuan RW 12 Kelurahan Cikutra

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 15 Mei 2017

c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat


15 Mei 2017
baru*)
Pangkat/
8. Pengikut : Nama NIP
Golongan

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Padasuka

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.08.16.48


10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 15 Mei 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
I. Berangkat dari :
UPT Puskesmas Padasuka

Ke : RW 12 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 15 Mei 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
II. Tiba di : RW 12 Kelurahan Cikutra III. Berangkat dari : RW 12 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 15 Mei 2017 Ke :
UPT Puskesmas Padasuka
Kepala :
Pada Tanggal : 15 Mei 2017
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPT Puskesmas Padasuka
Pada Tanggal : 15 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN

Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas Padasuka
Jl. Supratman No 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

Lembar ke : ...
5 Kode No : ...
Nomor : ...
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Dadan Mulyana Kosasih

Nama/NIP pegawai yang melaksankan Asmawati, AM.Keb


2.
perjalanan dinas
19700502 199203 2 011
3. a. Pangkat III / d, PNS
b.Jabatan/Instansi Bidan Penyelia
c.Tingkatan Biaya Perjalanan Dinas 1 OH x 1 hr x Rp 40.000,00 = Rp 40.000,00

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Kesehatan Balita

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Padasuka

b. Tempat Tujuan RW 12 Kelurahan Cikutra

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 19 Juni 2017

c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat


19 Juni 2017
baru*)
Pangkat/
8. Pengikut : Nama NIP
Golongan

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Padasuka

b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.08.16.48


10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 19 Juni 2017
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
I. Berangkat dari :
UPT Puskesmas Padasuka

Ke : RW 12 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 19 Juni 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
II. Tiba di : RW 12 Kelurahan Cikutra III. Berangkat dari : RW 12 Kelurahan Cikutra
Pada Tanggal : 19 Juni 2017 Ke :
UPT Puskesmas Padasuka
Kepala :
Pada Tanggal : 19 Juni 2017
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : UPT Puskesmas Padasuka
Pada Tanggal : 19 Juni 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

dr. Dadan Mulyana Kosasih


NIP. 19790202 200501 1006
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN

Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.