AUTORIZACIÓN PARA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Y CLÍNICOS

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA

Salud Juvenil Contrato Medicina Prepagada Número de Póliza Fecha Servicio

DD MM AAAA

INFORMACIÓN DEL TOMADOR Y/O AFILIADO (SOLO PARA COLECTIVAS)

Tipo de Identificación Número de Identificación Razón Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)

C.C. T.I. C.E. NIT. P.A. IFE

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO (PACIENTE) Y CAUSA RECLAMACIÓN

Secuencial o Riesgo (Para pólizas de Juvenil)

Tipo de Identificación Número de Identificación Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)

C.C. T.I. C.E. NIT. P.A. IFE

A AUTORIZAR: Marque con una X el servicio que se realiza con base al recuadro
Consulta externa Laboratorio Clínico Urgencias Exámenes de Dignóstico Hospitalización y/o Cirugía Terapias
Diagnóstico:
SURAMERICANA Copago Número de
Excedente Autorización
Observaciones:
$ $

Firma del Médico

“En cumplimiento de las previsiones de la ley 23 de 1981, de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud y demás normatividad sobre la materia autorizo de manera particular
a cualquier institución hospitalaria, médico, empleado de hospital o cualquier otra persona que me haya atendido o haya sido consultada por mí para que suministre a SEGUROS DE
VIDA SURAMERICANA S.A. copia de mi historia clínica o de cualquier información que ella considere necesaria para la contratación del presente seguro o para la atención de cualquier reclamación que afecte
cualquiera de los amparos del mismo.”

Firma Paciente y/o Acompañante Número de Identificación

Para Póliza: En Medellín 230 16 28 - en Bogotá 343 00 33 - en Cali 554 05 04 - en Cartagena 655 30 05 - en Bucaramanga 643 80 43 - en Barranquilla 361 88 01 - Línea Nacional 01 8000 914 914
Para Prepagada: En Medellín 230 16 43 - en Bogotá 343 19 90 - en Cali 554 05 00 - en Barranquilla 361 88 81 - Resto del País 01 8000 914 914
F-02 - 01 - 126