Enxertos Vasculares

-- = ---
Carlos José de Brito
Geraldo Cheli Schulze
Antonio Cyro de Azevedo Junior

- -- -
. HISTÓRICO
. ENXERTOSSINTÉTICOS(PRÓTESES)
= PR9TESESDE DÁCRONE DE PTFE
c PRÓTESEDE POLlURETANO
= ENXERTOSHOMÓLOGOS
. ENXERTOS
HETERÓLOGOS
. ENXERTOSAUTÓLOGOS
& PERSPECTIVAS
FUTURAS
= PRÓTESESPLÁSTICASSEMEADASCOM CÉLULASENDOTELlAIS
= PRÓTESESPLÁSTICASIMPREGNADAS
= PRÓTESESABSORVíVEIS
. REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
 Capítulo 8
ENXERTOS
VASCULARES
Enxertos vasculares são estruturas tubulares de vários
tipos, constituídos de tecidos sintéticos ou biológicos,
cuja finalidade é substituir segmentos vasculares lesados
por doenças ou traumas.
Os enxertos podem ser sintéticos, chamados pró teses,
ou biológicos. Os biológicos podem ser obtidos do pró-
prio paciente, sendo denominados autólogos; de animal
da mesma espécie, ou seja, de outro ser humano, chama-
dos de homólogos; ou ainda serem provenientes de ani-
mais de outra espécie, quando são chamados heterólogos.
HISTÓRICO
Uma breve revisão histórica é indispensável para acompa-
nharmos a evolução do pensamento que culminou com os
modernos enxertos vasculares. Foi sempre o sonho dos
cirurgiões conseguir reparar ou substituir partes lesadas
do organismo. Quanto, especificamente, às substituições
arteriais,Jaboulayl já, em 1896, em trabalho experimental,
usou auto-enxertos arteriais em cães e previu que, com o
aperfeiçoamento dessa técnica, ela poderia ser utilizada
no tratamento dos aneurismas vasculares e da aterosclero-
se periférica no homem. O primeiro enxerto venoso foi
colocado em uma artéria carótida por Gluck,2 em 1898,
sendo que Goyannes3 é tido como o primeiro a usar um
enxerto venoso no homem, em 1906, em caso de aneuris-
ma de poplítea. Restaurou a continuidade da artéria com
um segmento de veia poplítea homolateral, não dissociada
dos tecidos vizinhos, operação que denominou "arterio-
plastia venosa". Em 1907, Lexer4 relatou um enxerto veno-
so bem-sucedido para correção de um aneurisma axilar,
tendo sido o pioneiro dos enxertos venosos livres. Em
1913, Pringlé relatou 2 enxertos venosos para o tratamen-
to de aneurisma das artérias poplítea e braquial.
Em 1950, Holden6 ressecou a artéria femoral e a
substituiu por enxerto venoso autólogo da femoral su-
perficial invertida com anastomoses terminoterminais.
Em 1948, Kunlin7 introduziu o princípio do bypass e, em
1951, publicou sua experiência com o uso 'de 17 enxertos
venosos longos de safena interna, padronizando técnica
para seu uso em bypassnas obstruções segmentares da ar-
téria femoral superficial. 8
Foi no início do século passado que o gênio de Carrel
estabeleceu, em diversos trabalhos experimentais,9-13bases
sólidas e até hoje válidas para a cirurgia arterial e, em parti-
cular, para o emprego dos enxertos arteriais. Em 1912, Car-
rel foi contemplado com o Prêmio Nobel de Medicina "em
reconhecimento a seus trabalhos em suturas vasculares e
transplantes de vasos sanguíneos e órgãos".14
Durante a Primeira Guerra Mundial, apesar do gran-
de número de traumatismos arteriais, pouco foi feito
com relação à restauração vascular. Na Segunda Guerra
Mundial, apesar de as suturas vasculares terem o seu
valor reconhecido, os resultados obtidos foram desalen-
tadores. Afirmaram DeBakeyl5 e Simeone, após a análise
de 2.471 casos, que nenhum outro procedimento além
de ligadura era aplicável à maioria dos traumatismos vas-
culares que chegavam ao cirurgião militar.
Como os enxertos venosos não podiam ser aplicados
à aorta, os cirurgiões e pesquisadores continuaram a ima-
ginar e testar novos enxertos que pudessem ser aplicados
a essa grande artéria.
Em 1949, Robert Gross,16de Boston, relatou 15 enxer-
tos arteriais homólogos usados em coarctação de aorta
torácica e Tetralogia de Fallot. A partir dessa ocasião, gran-
des hospitais americanos mantiveram bancos de artérias
usando técnicas, então desenvolvidas, de preservação de
artérias removidas de indivíduos jovens que faleciam de
trauma ou doenças não malignas. Em 1951, Outdot17 pu-
blicou a primeira ressecção de uma bifurcação de aorta
trombosada, usando na reconstituição um enxerto homó-
logo. As primeiras ressecções de aneurismas abdominais,
com reconstituição vascular, foram feitas, em 1951, por
Schafer18 e por Dubost19 que também utilizaram enxertos
homólogos. Particularmente em artérias mais periféricas,
esses enxertos apresentaram, com o passar do tempo, pro-
cessos degenerativos com oclusões, formações aneurismá-
ticas e rupturas. Por esses inconvenientes - aliados às difi-
culdades de obtenção, estocagem e disponibilidade em
comprimento, forma e calibres diversos -, esses enxertos fo-
ram progressivamente sendo abandonados.
. O grande passo que sepultaria de vez os enxertos ho-
mólogos foi a publicação, em 1952, por Voorhees20 na qual
relatava o emprego de 1YnionN para restabelecer a continu-
idade da aorta abdominal em 15 cães. Ficou demonstrado
como o plástico podia ser usado com bons resultados, subs-
tituindo segmentos arteriais. O conceito de um enxerto ar-
tificial e poroso tinha nascido. Mesmo com outros materia-
is utilizados, persistia o problema de que essas pró teses
eram dificeis de manusear, as suas extremidades tinham
que ser dobradas para evitar o esgarçamento pela sutura,
não tinham elasticidade e acotovelavam com facilidade.
Esse~ problemas foram resolvidos em 1955, quando
Edwárds21 introduziu em prótese de náilon o princípio da
corrugação (crimPing). Os enxertos corrugados tinham
elasticidade, eram maleáveis, fáceis de serem manuseados e
mantinham sua forma, dificultando o acotovelamento.
Outros materiais foram utilizados, como o orlon por
Hufnagel,22 em 1955, o teflon por Harrison,23 em 1958 e o
dácron por Julian,24 em 1957, Szilagyi25e DeBakey,26em
1958, que se mostrou o mais durável e resistente dos teci-
dos, sendo até hoje largamente utilizado. Rosemberg,27
em 1956, reportou, em uso experimental, o progresso de
uma técnica já anteriormente tentada de, pela digestão
enzimática de enxerto obtido da carótida bovina, eliminar
a parte muscular e, portanto, celular, criando um tubo
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
puramente colagênico. Só uma década depois esse enxer-
to teve uso clínico, com bons resultados iniciais. A experi-
ência mostrou, entretanto, processos degenerativos com o
passar do tempo e índice importante de infecção.
A primeira tentativa de uso de veia umbilical humana
foi feita por Nabseth,28 em 1960. Com resultados iniciais
decepcionantes, o método foi retomado por Dardik29 que,
mudando o tratamento dado ao enxerto, publicou, em
1976, os bons resultados obtidos com essa técnica. Para
tornar o enxerto mais resistente, foi introduzido um reves-
timento externo com malha de dácron.
Em 1976 foi relatada a primeira aplicação clínica de
uma nova pró tese de teflon: pela primeira vez uma pró te-
se não teci da, mas resultante de uma expansão do mate-
rial, o tetrafluoroetileno expandido ou PTFE, até hoje
muito utilizado na cirurgia vascular.30
Sparks31,32conduziu uma nova tentativa de criar um
tubo biológico e autólogo, implantando um mandril de
silicone revestido de dupla malha de dácron no subcutâ-
neo do paciente já no trajeto do futuro bypass. Cinco ou 6
semanas depois, o mandril era retirado, e o tubo do teci-
do formado em torno desse mandril era isolado apenas
em suas extremidades que, suturadas nas artérias recep-
toras, constituíam um bypass. Essa idéia foi retomada, em
1981, com o mandril implantado no subcutâneo de car-
neiros, com técnica modificada, mas os resultados tam-
bém não foram duradouros.33
As próteses vasculares são dispositivos feitos pelo ho-
mem para substituir partes lesadas do sistema vascular. Além
das próteses inteiramente artificiais, o conceito pode ser
estendido para o material biológico modificado pelo ho-
mem. Não estão incluídos nesse conceito os enxertos autá-
logos, que possuem tecido vivo; são os enxertos venosos e
arteriais, obtidos do próprio paciente e logo utilizados, sem
sofrerem alterações por métodos de preservação.
ENXERTOS SINTÉTICOS (PRÓTESES)
As pró teses sintéticas foram desenvolvidas a partir do uso
do Vynion N por Voorhees,20 em 1952. As pró teses artifi-
ciais modernas apresentam resultados muito bons em ar-
térias de grande calibre, mas deixam a desejar quando a
pró tese é de pequeno calibre, sendo que abaixo de 6 mm
de diâmetro os resultados são ainda desanimadores.
Existem diversas características que são consideradas
ideais, para que uma prótese possa ser utilizada no pacÍ-
ente. Em primeiro lugar, a biocompatibilidade com o
organismo em que ela vai ser implantada. O material pre-
cisa ser livre de qualquer efeito significativo, quer seja
tóxico, alérgico ou carcinogênico. Quando implantada, a
pró tese representa um corpo estranho e provoca uma
reação tecidual com conseqüente processo de cicatriza-
ção, o que dentro de certo limite é desejável, para que ela
fique bem incorporada ao organismo. A implantação da
prótese ativa de forma significativa o sistema de comple-
mento, embora ele volte ao normal em torno de 10 dias
após a cirurgia.34
A prótese deve ser fisicamente resistente e durável,
isto é, não pode apresentar, com o passar do tempo, dilata-
ção significativa, formação de aneurismas, rupturas ou
alongamento importante, que possam levar a acotovela-
mentos. Deve ainda ser passível de esterilização, sem que
esse processo altere a sua estrutura, e facilmente estocável
por longos períodos, sem que isso comprometa a esterili-
zação. Dentro do possível, a prótese deve ser resistente à
infecção. A porosidade do material é tida como impor-
tante para uma boa integração da pró tese ao organismo.
A compliância é a capacidade de um corpo permitir
a alteração de sua forma mediante uma força aplicada.
Para as pró teses, significaria a dilatação (aumento de diâ-
metro) quando a pressão interna aumentasse, resultando
em maior ou menor pulsatilidade, que ocorre entre a sís-
tole e a diástole. As pró teses de dácron e PTFE têm pouca
compliância, existindo ainda urna alteração devida ao
tecido cicatricial que envolve a pró tese.
Em um seguimento feito em 8 pacientes com pró te-
ses de dácron em posição iliofemoral, a variação do diâ-
metro durante o ciclo cardíaco foi de 6% após um mês de
implante e de apenas 1%, um ano após.35 Qual a influên-
cia da compliância inicial no funcionamento da pró tese
a longo prazo é controverso.36
A pró tese deve ser disponível em diversos tamanhos,
formas e comprimentos para que possa ser adaptada a
diversas situações clínicas. Deve possuir ainda elasticida-
de e plasticidade suficientes para uma boa adaptação
aos trajetos e às anastomoses em artérias quase sempre
com paredes alteradas e irregulares. Deve ser, portanto,
fácil de ser manuseada. As condições para a sutura de-
vem ser adequadas, isto é, não haver resistência excessiva
à passagem da agulha, e a sutura não provocar qualquer
esgarçamento, mesmo a longo prazo. A superfície inter-
na da Itrótese deve ser a menos trombogênica possível. A
pró tese tem que ser ou se tornar inteiramente impermeá-
vel. Como algumas pró teses têm poros grandes, há ne-
cessidade de pré-coagulação ou de impregnação com
substâncias absorvíveis. O preço não deve onerar de for-
ma significativa o custo da cirurgia.
PRÓTESES DE DÁCRON E DE PTFE
As próteses sintéticas podem ser tecidas ou derivadas de
um material expandido. No primeiro caso estão as pró te-
ses de dácron que são fabricadas em duas formas de tece-
lagem: woven, que é uma malha mais fechada (Fig. 8-1) e
knitted com malha mais aberta e, portanto, poros maiores
 Capítulo 8
ENXERTOS VASCULARES

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Fig. 8-3. Próteses de

Fig. 8-1. Microfotografiade prótese de dácron knitted. Adaptado de
dácron: a) woven;
Brewster De. Prosthetic grafts. In: Rutherford RB,(Ed.) VasciJlar
b) knitted; c) knitted
surgery. 5i!ed., Philadelphia: WB Saunders, 2000, p. 559.
impregnado.

(Fig. 8-2). Essa última tem a vantagem de ser um enxerto mais difíceis de serem manuseadas pelo cirurgião, custam
de melhor plasticidade e, portanto, mais facilmente manu- mais a serem incorporadas ao organismo, e a vantagem
seado, Os poros maiores têm a vantagem da melhor incor- da não pré-coagulação sobre as knitted deixa de ter im-
poração da prótese ao organismo, e a desvantagem de portância após o aparecimento da técnica de impregna-
uma indispensável pré-coagulação, Para tomar os enxer- ção dos poros nessas últimas.
tos knitted impermeáveis, sem que a vantagem dos poros Uma outra alteração que visa a conferir uma melhor
grandes seja perdida, a malha foi impregnada com subs- integração da prótese ao organismo é a introdução de
tâncias absorvíveis, como colágeno bovino, albumina e uma superfície aveludada ao enxerto que pode ser feita
gelatina. No período de alguns meses essas substâncias na face externa da prótese, na interna ou em ambaso É a
eram absorvidas, deixando os poros abertos para que as chamada prótese velour ou double,velour respectivamente,
vantagens desse tipo de tecelagem fossem mantidas (Fig. a que pode ser tecida tanto em dácron knitted quanto
8-3)0Um possível risco dessa impregnação seria as reações woven (Figo84). As numerosas fibrilas que se projetam da
alérgicas ou imunológicas que essas substâncias protéicas superfície da prótese, tomando-a aveludada, conferem
poderiam provocar no organismo. A experiência adquiri- uma melhor fixação, tanto da prótese aos tecidos circun-
da com a comparação de enxertos não impregnados com vizinhos como também à pseudo-íntima. A tecelagem
aqueles impregnados mostrou que esses possíveis efeitos aveludada melhora a elasticidade e as condições de ma-
indesejados com albumina,37 gelatina3S,39e colágeno34,4043 nuseio da prótese. Quanto à trombogenicidade ou aos
ou não ocorriam ou, se ocorriam, não apresentavam qual- resultados a longo prazo, ainda não existem provas con-
quer tradução clínica. Apesar de se detectar ativação signi- clusivas de que h.ya diferença entre as próteses velour e as
ficativa do sistema de complemento quando um enxerto de dácron não-aveludadas.44
de dácron é implantado, a comparação feita com as pró te- A complicação mais freqüente nas próteses de dá-
ses impregnadas com colágeno não mostrou qualquer cron é a sua dilatação. Embora a dilatação possa ser fo-
aumento com relação a essa ativação.34 Os enxertos knitted cal, essa parece ser uma complicação muito pouco fre-
não perdem a sua característica de fácil manuseio com a qüente, sendo a dilatação generalizada, em maior ou me-
impregnação dos poros. nor grau, uma conseqüência praticamente constante em
As pró teses de tipo woven são mais resistentes; em todas as próteses. Os enxertos tipo woven têm tendência
geral não necessitam de pré-coagulação' em função de muito menor à dilatação que os do tipo knitted.45 No mo-
seus poros mais fechados e dilatam menos após a implan- mento em que o clampe proximal é retirado e a circula-
tação, com relação às do tipo knitted. São, entretanto, ção é estabelecida pela prótese de dácron knitted, há uma
dilatação imediata de 10% a 20%, com relação ao calibre
que vem discriminado na embalagem, e essa dilatação é

Fig. 8-4.
Microfotografia de
prótese de dácron
velour. Adaptado de
Brewster De. Prosthetic
grafts. In: Rutherford
RB,(Ed.) Vascular
Fig. 8-2. Microfotografia de prótese de dácron I>\IOven.
Adaptado de surgery. 5i!ed.,
Brewster De. Prosthetic grafts. In: Rutherford RB,(Ed.) Vascularsurgery. Philadelphia: WB
5i!ed., Philadelphia: WB Saunders, 2000, p. 559. Saunders, 2000, p. 559.
 '~r~
CAPíTULOS
BÁsICOS
mais ou menos progressiva com o passar do tempo. Estu-
dos realizados com o seguimento dessas pró teses, usan-
do ultra-sonografia ou tomografia, mostraram, em
periodo que variou de 1 a 20 anos, crescimento que foi de
23% a 94% quando comparado ao calibre no momento
da implantaçã04547 (Fig. 8-5). Wilson48 et alo relataram 2
casos de aneurismas que se desenvolveram em prótese
de dácron, um diagnosticado após 19 anos, e outro após
15 anos da cirurgia. Entre 1970 e 1996 os autores identifi-
caram 11 casos relatados na literatura de ruptura dessas
pró teses, complicação, portanto, bastante rara.
Esses achados levam a duas conclusões práticas: a
primeira é de que devemos escolher uma prótese, com
calibre sempre um pouco menor do que aquele aparen-
temente adequado, e a segunda, de que há necessidade
imperiosa de seguir a evolução do calibre dessas pró teses
através de métodos não-invasivos, pelo periodo de mui-
tos anos. A conseqüência mais freqüente dessa dilatação
é a de que ela seja a causa ou, pelo menos, contribua para
o aparecimento de aneurismas de boca anastomótica.49
Outra possível conseqüência é que a dilatação, se signifi-
cativa, facilite a formação de trombos pela queda da velo-
cidade do fluxo sanguíneo, no interior da prótese. O se-
guimento das próteses com dilatação significativa mos-
tra, entretanto, que os problemas -
especificamente devi-
dos ao aumento do diâmetro - são ocasionais, e a grande
maioria evolui sem qualquer complicação.46 Os seromas
em torno da prótese, sem infecção, em virtude de sua
não incorporação aos tecidos vizinhos, são ocasionais. A
complicação mais grave é evidentemente a'infecção que,
em geral, implica na retirada total da pró tese e em resul-
tados muito precários, especialmente se a pró tese for aór-
tica. A infecção da prótese pode ocorrer em qualquer
periodo de tempo após a implantação da pró tese. A inci-
dência de infecção varia de 1,34% quando se refere à
região aórtica, até 6%, quando em relação à região femo-
Fig. 8-5. Prótese knitted em
posiçãoaortoilíaca6 anosapós
a implantação. A medida
originalde 19 x 8 mm
aumentou para 42 x 20 mm.
SeçãoI
ropoplítea, sendo que a mortalidade chega a 75%, em
caso de envolvimento de prótese aórtica.5o Maiores deta-
lhes deverão ser procurados no capítulo "Infecção em
prótese vascular".
O segundo tipo de pró tese sintética é aquela consti-
tuída, não por técnicas de tecelagem, mas por expansão
do material. É a prótese de PTFE, ou seja, tetraclorofluo-
roetileno expandido, que é o teflon expandido. É um
enxerto poroso, mas não necessita de pré-coagulação
desde que os poros são em grande número, mas peque-
nos, não permitindo o extravasamento de sangue, quan-
do o fluxo sanguíneo é liberado (Fig. 8-6). É de manuseio
confortável, mas, pela sua pouca elasticidade, é mais difi-
cilmente adaptável às anastomoses em artérias com pare-
des muito alteradas. Sua superfície interna lisa facilita a
trombectomia com cateter de Fogarty em caso de reope-
ração, e seu grau de trombogenicidade é baixo.51 Tem
maior resistência à dilatação quando comparado aos
enxertos de dácron, e parece ser mais resistente a infec-
ções.52Nas prótese de PTFE, o sangramento pelo orifício
de passagem da agulha é maior, a ocorrência de falsos
aneurismas de boca anastomótica é mais freqüente, 53e o
aparecimento de hiperplasia de {ntima é causa comum
de falha da pró tese. 54Os enxertos de PTFE têm um custo
superior àqueles de dácron.
Para artérias de médio calibre e para as derivações
extra-anatõmicas, muitos cirurgiões dão preferência ao uso
do PTFE. Para o uso na região aortoilíaca, a maioria dos
cirurgiões prefere as próteses de dácron, embora alguns
usem, também, nessa região as próteses de PTFE. Na opi-
nião dos autores, as bifurcações de PTFE na posição aortoi-
líaca - apesar de melhoras feitas recentemente, especifica-
-
mente, para as bifurcações não têm a mesma facilidade
de adaptação que as de dácron às condições, muitas vezes,
bastante adversas que as alterações da anatomia pela ateros-
clerosecriam nessa região. Os bypasses femoropoplíteos,aci-
ma do joelho, com PTFE, dão resultados que não diferem
muito daqueles obtidos pelos enxertos venosos autólogos,
mas os resultados na poplítea abaixo do joelho são bem pio-
res no fTFE com relação aos enxertos venosos, sendo que
para as artérias das pernas os resultados do PTFE são
decepcionantes.55 Apesar da grande experiência acumula-
da com o PTFE para a reconstrução infra-inguinal, ainda
não está claramente estabelecida sua vantagem sobre os
Fig. S6. Microfotografia
de prótese de PTFE.
Adaptado de Brewster
De. Prosthetic grafts. In:
Rutherford RB, (Ed.)
Vascular surgery. 5~ ed.,
Philadelphia: WB
Saunde~,2000,p. 559.
 Capítulo8
ENXERTOS VASCULARES
enxertos de dácron com a anastomose distal acima do joe-
lho.56 Um estudo do Massachusetts General Hospital57
mostra até mesmo uma superioridade das próteses de
dácron knitted sobre os de PTFE na posição femoropoplí-
tea. A prótese de PTFE é a preferida para ser usada como
acesso para hemodiálise, mostrando uma surpreendente
resistência à infecção quando utilizada para esse fun.57 O
PTFE também é muito utilizado para bypassextra-anatômi-
co, porque sua consistência torna-o menos propenso a aco-
tovelamentos na passagem pelos túneis subcutâneos, e sua
superfície interna mais lisa toma mais fácil a trombectomia.
Um progresso importante foi a utilização de suporte exter-
no, enxerto anelado (Fig. 8-7), que pode ser usado tanto no
PTFE como nas próteses de dácron. Esse suporte é muito
útil para os bypasses extra-anatômicos e para os enxertos
que atravessem a articulação do joelho, não permitindo o
acotovelamento da prótese, mesmo com a flexão da perna
sobre a coxa.
É uma pró tese com características mecânicas muito favo-
ráveis ao seu uso. Para acesso com fístulas para hemodiá-
lise parece suportar punções mais precoces com relação
ao PTFE.58.59Embora inicialmente tenha mostrado boa
biocompatibilidade, o enxerto apresentou deterioração
quando usado in vivo.60.61
Um trabalho conduzido pelo próprio fabricante, em
1996, levou à parada prematura da série programada por
causa dos maus resultados evidentes já nos primeiros casos.61
O enxerto de poliuretano alonga com o tempo de im-
plantação, e o espessamento da neo-íntima junto à anas-
tomose é maior quando comparado ao PTFE.58.59Outra
preocupação é com relação ao potencial efeito carcinogê-
nico de seus produtos de degradação.62 Trabalhos têm
sido publicados recentemente procurando melhorar as
características destes enxertos. 63-65
Até o momento não existem dados que permitam di-
zer se essas pró teses virão a ter vantagens sobre o dácron
ou PTFE.
I:ig 8-" Prótese de
PTFE. a) PTFE anelado;
b) PTFE simples.
Gross16 et alo demonstraram, com o uso clínico, que os
enxertos homólogos tinham bom desempenho, especial-
mente quando usados na aorta (1949). Esses enxertos são
pouco disponíveis e têm o problema de antigenicidade
tecidual. As séries publicadas mostraram um alto grau
de oclusões, calcificação e formação aneurismática. A
partir das pró teses sintéticas que foram desenvolvidas e
aperfeiçoadas com ótimo resultado no território aortoi-
líaco, os enxertos de cadáver foram abandonados.
Nos casos de infecção em prótese aórtica, enxertos
homólogos de cadáver foram usados para substituição in
situ, com bons resultados66 (1993). A aorta era removida
do cadáver, lavada com solução de heparina e preservada
em líquido, contendo heparina e antibióticos, a uma tem-
peratura de 4°C. Os enxertos foram implantados com
mil intervalo mínimo de 48 horas para reduzir a antigeni-
cidade celular e em intervalo máximo de 21 dias para evi-
tar as alterações degenerativas. Para a solução de tão difí-
cil problema, os resultados foram alentadores, com um
seguimento médio de 13,8 meses.
Recentemente foram usadas safenas homólogas crio-
preservadas que, por esse processo, se mantinham viá-
veis. Os enxertos não autólogos viáveis são, entretanto,
indesejáveis pela sua antigenicidade. O seu uso, entretan-
to, pode ser justificado em casos de substituição de en-
xertos infra-inguinais infectados, quando não se dispuser
de veia autóloga.67
Outro tipo de enxerto homólogo utilizado é o de veia
umbilical humana. A veia do cordão umbilical, recolhida
logo após o nascimento, tem um comprimento de cerca
de 50 cm, não possui válvulas ou ramos e apresenta um
diâmetro uniforme. Após fracassos iniciais,28em tomo de
1960, esses enxertos foram abandonados. Passada mais de
uma década, essa técnica foi retomada por Dardik et al.,
que, usando o glutaraldeído para preservar os enxertos,
mostraram que eles podiam ser usados com resultados
aceitáveis, no homem.24.68Trabalhos de Araújo no Brasil,
tamb,ém confirmaram essa exeqüibilidade.69.7o
O enxerto é envolvido por uma malha de dácron cuja
finalidade é reforçar a sua parede (Fig. 8-8). A maior expe-
riência com a veia umbilical foi adquirida com o seu uso
em revascularizações infra-inguinais. Em outras situações
F,g ~.-8.Segmento de
prótese de cordão
umbilicalreforçada
com malha de dácron.
 'J...
Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS
anatõmicas o enxerto foi também utilizado, como para
bypasses extra-anatõmico e aortorrenal, mas nessas posi-
ções não mostrou vantagem sobre as próteses de plástico.
Mesmo nos bypasses infra-inguinais, a veia umbilical só foi
utilizada quando uma veia autóloga não estava disponível.
A grande questão é saber se esse enxerto, nessa situação,
tem vantagens sobre a pró tese de PTFE. Alguns trabalhos
mostraram a superioridade da veia umbilical em bypass
infra-inguinal, tanto acima como abaixo do joelho, quan-
do comparados às pró teses de PTFE.71,72Alguns outros
trabalhos, entretanto, não confirmaram essa superiorida-
de.73,74A veia umbilical apresenta algumas desvantagens.
A anastomose, especialmente em artérias de pequeno cali-
bre, é difícil, pois o enxerto tem a parede espessa, e os
pontos de sutura têm que englobar o revestimento de
dácron. O manuseio tem que ser cuidadoso, pois o enxer-
to é friável e sujeito a dissecções parietais durante a mani-
pulação. Na passagem pelos túneis, a fricção pode causar
danos ao revestimento de dácron e as reoperações são
mais difíceis; tanto pela dissecção como pelas dificuldades
com o uso de cateter de Fogarty. Após alguns anos de
implantação, nota-se uma tendência à degeneração parie-
tal, levando a possíveis tromboses ou rupturas.75 Os pro-
blemas apresentados pelos enxertos de veia umbilical leva-
ram a maioria dos cirurgiões a dar preferência à pró tese
de PTFE, sempre que uma veia autóloga, em boas condi-
ções, não esteja disponível.
ENXERTOS HETERÓLOGOS
---
Denomina-se enxerto heterólogo àquele removido de
animal de espécie diferente. Esses enxertos sofriam di-
versos processos degenerativos em razão de problemas
de incompatibilidade celular entre o tecido do doador e
do receptor. Tentando resolver esse problema, Rosem-
berg,27 em 1956, usou a ficina para promover uma diges-
tão enzimática de artéria carótida bovina, removendo,
dessa forma, a parte celular, resultando um tubo pratica-
mente só de colágeno e relativamente não-antigênico.
Em 1976, foram relatadas séries com esses enxertos em
posição femoropoplítea, com resultados comparáveis
àqueles obtidos com as pró teses plásticas.76,77Com o pas-
sar do tempo, os enxertos mostraram uma tendência
para a formação de aneurismas e ocorrência de infec-
ção.76 Esses enxertos foram usados com sucesso como
acesso para hemodiálise, com funcionamento bastante
satisfatório.78 Como o PTFE usado com essa mesma finà-
lidade mostrou resultados considerados também muito
satisfatórios, esse enxerto tem sido o preferido da mai-
oria dos cirurgiões, em detrimento dos heterólogos. Saw-
yer,79 em 1987, relatou o uso da carótida bovina, tratada
com glutaraldeído, resultando um enxerto com carga
negativa e resultados promissores. Como o número de
casos relatados é pequeno, não existe ainda base para
uma correta avaliação. Outras tentativas foram feitas,
usando-se um reforço externo como nos enxertos de veia
umbilical, ou tratando carótidas de cães com detergen-
tes, resultando um tubo acelular, contendo apenas elasti-
na e colágeno. Esse último enxerto deu resultados anima-
dores em uso experimental, mas os resultados da utiliza-
ção em pacientes ainda não estão disponíveis.80 Entre nós
o uso do pericárdio bovino, quimicamente tratado, tem
sido aplicado em posição aórtica com tubo reto ou bifur-
cado, sendo totalmente impermeável e permitindo uma
boa incorporação aos tecidos.81
ENXERTOS AUTÓLOGOS
São aqueles obtidos do próprio paciente durante o ato
cirúrgico, com utilização imediata, isto é, sem ser subme-
tido a qualquer processo de conservação. Os enxertos
autólogos podem ser arteriais ou venosos.
ENXERTOS ARTERIAIS AUTéLOGOS
o enxerto arterial autólogo, é o que mais se aproxima do
substituto vascular ideal. Foi inicialmente usado por Wylie82
e tem como vantagem manter a viabilidade, não degenerar
com o passar do tempo, aumentar proporcionalmente de
diâmetro, acompariliar o crescimento, quando usado em
crianças, cicatrizar em regiões infectadas e manter-se sem
acotovelamentos, quando atravessa uma articulação.
A pouca disponibilidade é um inconveniente impor-
tante desses enxertos. A ilíaca interna, por exemplo, pode
ser removida para um bypassaortorrenal, sem necessidade
de reconstituição, ficando naturalmente restrita a uma
remoção unilateral. Nos pacientes idosos, especialmente
do sexo masculino, com freqüência, existem lesões ateros-
cleróticas a esse nível o que torna essas artérias inadequa-
das. A ilíaca externa ou mesmo todo o segmento ilíaco, isto
é, comum e externa, também podem ser removidos, mas
com reconstrução do segmento retirado por uma pró tese
de dádron ou PTFE. A artéria esplênica também pode ser
usada, mas com restrições, em razão das alterações dege-
nerativas que podem existir em pacientes idosos. A artéria
radial também tem sido utilizada.83 Nas reconstruções da
artéria renal, os enxertos arteriais autólogos, pediculados,
de hepática e esplênica mostraram bons resultados.84 As
artérias mamárias internas também têm sido usadas em
cirurgia das coronárias, com ótimos resultados.
Outra forma de usar a artéria autóloga é remover um
segmento ocluído por aterosclerose, quase sempre de fe-
moral superficial ou, com menos freqüência, do eixo
iliofemoral, realizar uma endarterectomia e usá-Ias como
substitutos vasculares ou remendos.

ENXERTOS
ENXERTOSVENOSOS AUTÓLOGOS
OS enxertos venosos autólogos são os que mais se aproxi-
mam das características, já vistas, para um substituto vas-
cular ideal. Para as artérias de grande calibre, as próteses
plásticas dão excelentes resultados, mas como já foi refe-
rido anteriormente, têm resultados decepcionantes nas
artérias de menor calibre. Como os enxertos arteriais au-
tólogos são de obtenção limitada, os venosos são a me-
lhor opção até o momento para artérias de calibre redu-
zido. O melhor dos enxertos venosos é representado pela
safena interna, que, em bypass de membros inferiores,
particularmente para artérias infrapatelares, mostra re-
sultados indiscutivelmente superiores àqueles decorren-
tes de qualquer outro tipo de enxerto, quer plástico ou
biológico. É claro que a transposição de uma veia para o
sistema arterial não poderia deixar de provocar fenôme-
nos de adaptação, lesões estruturais e mesmo ocorrência
de lesões ateroscleróticas que são próprias dos vasos arte-
naiS.
As hiperplasias intimais que ocorrem especialmente
ao nível das válvulas, nas proximidades das anastomoses
e em IQcais de reparos feitos na veia, produzem esteno-
ses, que são causas freqüentes de oclusões desses enxer-
tos. As estenoses também podem ocorrer pela ligadura
inadequada de ramos da safena, em locais de traumatis-
mo pelo clampeamento do enxerto e por lesões ateroscle-
róticas que, com o passar dos anos, podem aparecer. O
próprio espessamento da camada muscular da veia, uma
adaptação à maior pressão e fluxo, também pode levar a
uma redução do calibre da veia.85Com pequena freqüên-
cia, as lesões estruturais da parede venosa podem condu-
zir a dilatações e, até mesmo, à formação de aneurismas86
(Fig. 8-9).
A safena interna apresenta alguns inconvenientes.
primeiro lugar, pode não ser adequada para uso como
enxerto, por lesões prévias ou por calibre muito reduzido.
Em segundo, a sua não disponibilidade, graças à sua
remoção em cirurgia de varizes ou para ser usada como
enxerto em outras regiões, como, por exemplo, nas coro-
nárias, embora muito raramente, ela possa estar ausente
por uma anomalia congênita.86
Em terceiro lugar, a veia safena interna pode não ser
adequada por alterações na anatomia. Em estudo feito por
Capítulo 8
VASCULARES
Shah87 em 385 casos em que foram definidos os sistemas
da safena interna, ficou demonstrada a grande variação da
anatomia venosa dessa região, por vezes impedindo ou,
pelo menos, dificultando o uso da safena interna como
enxerto. Quando a safena interna não for disponível ou uti-
lizável, existem opções para que se obtenha uma outra veia
autóloga. A primeira opção naturalmente seria a safena do
outro membro, mas muitos cirurgiões julgam não ser essa
uma boa opção, pois na eventualidade de problema oclusi-
vo no membro contralateral - uma possibilidade real em
caso de a indicação cirúrgica decorrer de lesões aterosclerá-
ticas - a solução ideal para esselado estaria inviabilizada. A
outra opção seria a utilização da safena externa, bem mais
curta que a interna, e de obtenção que complica tecnica-
mente a cirurgia, desde que exige uma mudança de decúbi-
to do paciente e a realização de outras incisões. No caso de
não haver veias disponíveis nos membros inferiores, as
veias cefálica ou basílica podem ser usadas. Têm paredes
mais finas, e os resultados, embora satisfatórios, são inferio-
res aos das safenas.
Em casos de difícil solução, como infecções em pró-
teses aórticas, as veias femorais 'Superficiais têm sido uti-
lizadas para substituição das pró teses in situ com bons
resultados.88
Existem 3 diferentes técnicas para o uso da safena
interna para revascularização dos membros inferiores: in
situ, quando a veia é mantida em seu leito, e as válvulas,
de~truídas; ex situ reversa, quando a veia é totalmente re-
~ovida e usada invertida, para que as válvulas fiquem no
sentido do fluxo, e, como outra opção, o uso da veia ex
situ, mas não invertida, sendo, portanto, totalmente re-
movida e suas válvulas destruídas. Excelentes resultados
têm sido reportados com qualquer uma das 3 técnicas.
Até o momento nenhum estudo clínico mostrou de for-
Em
ma conclusiva a vantagem de uma dessas técnicas sobre
as outras. Nas safenas de pequeno calibre, entretanto, a
técnica in situ tem mostrado melhores resultados. 86
PERSPECTIVASFUTURAS
Ainda há necessidade de um grande esforço para que os
enxertos disponíveis aproximem-se das características ide-
ais já citadas. Um grande esforço de pesquisa vem sendo
Fig. 8-9. (A) Enxerto de safena, colocado em
artéria braquial, que dilatou formando um
aneurisma fusiforme. (B) Aneurisma por
B dilatação da safena aberta.
 r~t:
Seção
CAPíTULOS BÁsICOS
feito para que se obtenham enxertos, tanto plásticos como
biológicos que apresentem uma superfície de contato com
o sangue, menos trombogênica, maior adaptação aos
vasos em que forem implantados, e com redução na inci-
dência de hiperplasia da íntima. Esses esforços dirigem-se,
especialmente, para as próteses de calibre reduzido e que
tenham que suportar baixo fluxo sanguíneo,
PRÓTESESPLÁSTICASSEMEADAS G)M
CÉLULASENDC;ELlAIS
o endotélio não é simplesmente um revestimento celular
dos vasos e hoje sabemos que ele apresenta múltiplas e
importantes funções que tendem a manter o fluxo san-
guíneo, evitando a constituição de trombos. Sabemos
também que as pró teses plásticas no homem são forra-
das pelo endotélio apenas nos segmentos próximos às
anastomoses.. Nada mais natural, portanto, que se bus-
que uma prótese que possa ser inteiramente revestida
por endotélio no menor prazo de tempo possível. Para
atingir esse objetivo, vem sendo tentada a semeadura em
próteses plásticas de células endoteliais retiradas de
outros tecidos. No início, as células eram obtidas mecani-
camente, porém mais recentemente vêm sendo obtidas,
usando-se processos enzimáticos e semeadas nas pró te-
ses, na esperança de que sua proliferação possa garantir
uma camada contínua de células endoteliais autólogas
que cubram toda a extensão do enxerto. Estudos experi-
mentais mostraram que pró teses de pequeno calibre se-
meadas com células endoteliais apresentavam melhora
em sua patência, sugerindo que, no homem, essas próte-
ses pudessem ter melhor desempenho que as hoje empre-
gadas para os bypasses infra-inguinais.89
Em 1984, Hering90 et ai. relataram pró teses de dá-
cron, semeadas com células endoteliais, utilizadas em
bypasses femoropoplíteos, axilofemorais e femorofemo-
rais. Não notaram, entretanto, diferença na patência des-
ses enxertos comparados aos de dácron convencionais.
As pró teses semeadas representam um caminho instigan-
te e muito promissor. Faz-se necessário que o esforço
para o desenvolvimento dessas pró teses continue, pois se
constitui em evolução racional e lógica, que, seguramen-
te, com o aperfeiçoamento da técnica, resultarão em me-
lhores resultados para artérias de pequeno calibre e bai-
xo fluxo. Até o momento, entretanto, não existe grande
experiência clínica para que conclusões estatísticas pos-
sam ser delineadas.
Até o momento ainda não foi comprovado in vivo
que essas pró teses tenham melhores resultados que as
convencionais. Estudos continuam sendo realizados para
aprimorar essa técnica.65,91,92
I
Além da impregnação das próteses com colágeno, gelati-
na e albumina que, como já vimos, tornam essas pró teses
impermeáveis, evitando a perda sanguínea quando o flu-
xo sanguíneo é liberado para o enxerto, outras substân-
cias também foram incorporadas às pró teses com a fina-
lidade de melhorar, em. diversos aspectos, o seu desem-
penho.
A impregnação das pró teses com heparina com a
finalidade de reduzir a trombogenicidade tem sido inves-
tigada, visando particularmente àqueles enxertos de
menor calibre e submetidos a baixo fluxo sanguíneo. Es-
sa idéia não é nova, ejá, em 1963, Gott93 descreveu a utili-
zação dessa técnica. Desde então, um grande esforço em
trabalhos experimentais tem sido feito, a fim de viabili-
zar essa técnica para o emprego no homem. Esquivel94 et
ai., em modelos animais, mostraram que pró teses de
PTFE e poliuretano, impregnadas com heparina, revela-
ram-se eficazes em reduzir a trombose. Esses estudos ain-
da estão em andamento e, até ago~a, não houve compro-
vação de que no homem as pró teses assim preparadas
sejam eficazes em prevenir a trombose. Trabalhos mais
recentes têm incorporado, na malha das pró teses, subs-
tâncias fibrinolíticas como a uroquinase ou o ativador tis-
sular do plasminogênio que, em modelos animais, têm
apresentado uma redução da trombogenicidade da pró-
tese.95 Esses estudos ainda estão em andamento, sem
resultados, por enquanto, conclusivos.
Já existem enxertos de dácron e PTFE impregnados
de heparina no mercado. Não se sabe a duração do efeito
da heparina, e é possível que a barreira representada por
componentes sanguíneos aderentes à superfície interna
da pró tese possa funcionar como obstáculo à liberação
da heparina. É preciso, também, atentar para efeitos ad-
versos da heparina, como a trombocitopenia.
Embora as infecções nas pró teses sejam incomuns,
as conseqüências são desastrosas, tanto para o membro
quanto I para a própria vida. Sabemos que, apesar de to-
dos os ~uidados seguidos escrupulosamente pelos cirur-
giões vasculares e que, mesmo com a antibioticoterapia
profilática sistêmica ou o uso local de antibiótico, essa
devastadora complicação continua a ocorrer. Como a
embebição da pró tese em solução de antibiótico logo
antes de sua utilização garante apenas uma breve presen-
ça desse antibiótico, pensou-se em incorporar previa-
mente a essas próteses o antibiótico, o que teoricamente
garantiria a presença do agente antimicrobiano, por um
período prolongado de tempo no local da implantação
da pró tese. Uma das tentativas foi feita por Moore96 et ai.
usando colágeno como veículo para incorporar amicaci-
na a um enxerto de dácron knitted. Essas próteses mostra-
 Capítulo 8
ENXERTOS
VASCULARES
ram-se mais resistentes à infecção quando implantadas
em cachorros. Essa linha de pesquisa permanece ainda
na fase experimental, e novos processos estão sendo tes-
tados para tentar uma melhor retenção e liberação em
tempo prolongado do antibiótico.
PRÓTESESABSORVíVEIS
Como a permanência da própria prótese no organismo
parece responder por muitos efeitos adversos, uma das solu-
ções imaginadas foi o desenvolvimento de um tipo de próte-
se que, com o passar do tempo, fosse inteiramente absorvi-
da, deixando apenas um tubo, com as vantagens já referi-
das, de tecido puramente autólogo, com uma provável redu-
ção de trombogenicidade.97 Foi observado, entretanto, uma
tendência à dilatação ou mesmo à formação de aneurismas
nesses tubos autólogos, com o passar do tempo.
A evolução lógica seria, então, a de uma prótese que
tivesse uma reabsorção durante um período longo de
tempo, com a esperança de que com a presença do refor-
ço de parte da malha da pró tese por mais tempo, houves-
se também um período suficiente para o desenvolvimen-
to de um tubo autólogo mais resistente. Trabalhos experi-
mentais têm sido relatados com o uso de materiais diver-
sos na parede da pró tese, alguns, mais rapidamente bio-
degradáveis, permitindo rápido crescimento dos tecidos,
enquanto outros, com reabsorção mais lenta, manteriam
a resistência mecânica do enxerto por tempo mais pro-
longado.98,99 Embora represente um conceito promissor,
essas pró teses ainda permanecem na área experimental.
Assim, a procura por uma prótese ideal prossegue
com intensidade, mas, como vimos, diversas idéias e con-
ceitos promissores ainda permanecem no terreno experi-
mental, e séries clínicas são aguardadas para que sejam
comprovadas as vantagens de seu uso no ser humano.
Atualmente, com o grande desenvolvimento das téc-
nicas endovasculares, foram desenvolvidas pró teses com
características especiais e que serão obje,to do próximo
capítulo.
QUESTÕES
1. Qual afirmação abaixo é correta?
(a) A impregnação dos poros de dácron knitted por
substâncias absorvíveis foi uma solução para o
sangramento peroperatório.
(b) O dácron woven tem a vantagem de poder rece-
ber suturas junto às bordas sem perigo de esgar-
çamento.
(c) A prótese de PTFE tem a vantagem de ter a sua
superfície interna totalmente recoberta por célu-
las endoteliais, após algum tempo de implante.
'JU
(d) O dácron woven tem características de maleabili-
dade que tornam mais fácil o seu manuseio pelo
cirurgião, com relação ao knitted.
2. Qual afirmação abaixo é correta?
(a) O melhor dos enxertos será sempre o de veia au-
tóloga, particularmente a safena interna.
(b) O cirurgião pode evitar a hiperplasia intimal se
manipular a safena de forma correta, antes de
utilizá-Ia como substituto arterial.
(c) O melhor dos enxertos é a artéria autóloga, cujo
defeito é a sua pouca disponibilidade.
(d) A safena interna usada exsitu tem necessariamen-
te que ser invertida em função do sentido do flu-
xo permitido pelas válvulas.
3. Qual afirmação abaixo é correta?
(a) Enxerto heterólogo é aquele obtido de animal da
mesma espécie.
(b) Enxerto autólogo é o obtido de animal da mesma
espécie.
(c) Enxerto homólogo é aquele obtido do próprio
corpo do paciente operado.
(d) A safena retirada do próprio paciente para uso
em enxerto é autóloga.
4. Qual afirmação abaixo é correta?
(a) Todas as pró teses de dácron knitted apresentam
alguma dilatação após serem implantadas como
substitutos arteriais.
(b) Os enxertos de veia umbilical têm como vanta-
gem serem autólogos.
(c) O problema dos enxertos de plástico é a sua bai-
xa disponibilidade.
(d) Os enxertos de safena obtidos do próprio pacien-
te têm a vantagem de não sofrer alterações parie-
tais com a passagem do tempo.
5. Qual afirmação abaixo é correta?
(a) As infecções nos enxertos plásticos são mais fre-
qüentes na região aortoilíaca.
~b) As infecções que acometem os enxertos plásticos
são mais graves que aquelas que atingem os autó-
logos.
(c) Não ocorrem aneurismas verdadeiros nos enxer-
tos venosos autólogos, desde que a alteração pa-
rietal seja muito pequena com o passar do tempo.
(d) As próteses de PTFE dão resultados satisfatórios
quando implantadas em artérias da perna.
RESPOSTAS
1.A 2.C 3.D 4.A 5.B
 Seção I
CAPíTULOSBÁSICOS
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