IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: GUALBERTO VALERO SANCHEZ

NOMBRE: CAROLINA MEJIA SANCHES EDAD: 30 AÑOS SEXO: FEMENINO
TIPO DE SANGRE: DESCONOCE
EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: TORREON, COAHUILA
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO SANTA CRUZ, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: PENTECOSTES ESCOLARIDAD: PRIMARIA COMPLETA
FECHA DE ELABORACIÓN: 17 JULIO 2014 HORA: 16:40 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: VIVE, CON HTA Y DM2
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: VIVE, APARENTEMENTE SANA
Hepatopatías, HERMANOS: 2, VIVEN, APARENTEMENTE SANOS
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS:2, APARENTEMENTE SANOS
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL DE ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ, LETRINA
ZOONOSIS: PERROS
PROMISCUIDAD: NEGADA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, PATOLOGICOS NEGADOS
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS: CESAREA (HACE 9 AÑOS POR MALA COLOCACION DE PRODUCTO)
alergia a medicamentos, HOSPITALIZACIONES: DURANTE CIRUGIA
transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES NEGADAS
tabaco, drogas
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO
ALERGICOS NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARCA: 12 AÑOS RITMO: 30 x 5 FUR: 28 ABRIL 2014 IVSA: 20 AÑOS NUMERO PAREJAS: 1 G: 3 P: 1 C: 1 A: 0 FUP: HACE 8 AÑOS MPF:
NINGUNO

PADECIMIENTO ACTUAL

FEMENINA DE 30 AÑOS, ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA INICIO DE CONTROL PRENATAL, CON 11.4 SDG POR FUR. AL INTERROGATORIO
DIRECTO PACIENTE NIEGA SIGNOS DE ALARMA. ASINTOMATICA
 SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia FATIGA
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

FC: 79 lpm TA: 120/70 mmHg FR: 20 rpm Temperatura: 36°C Peso: 72 kg Talla :1.60 mts
IMC: ----

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS
Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen FONDO UTERINO Y FCF NO VALORABLES

Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS

es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DxTx: 102 mg/dL

Hb capilar: 13.4
BILLABSTRIX NORMAL CASUAL

PLAN DE MANEJO
1.- MHD
2.- ALERTA A SIGNOS DE ALARMA

DIAGNÓSTICO ACTUAL

EMBARAZO DE 11.4 SDG

TRATAMIENTO

1.- ACIDO FOLICO 5 MG CADA 24 HORAS

2.- FUMARATO FERROSO 200 MG CADA 24 HORAS
3. CITA ABIERTA A URGENCIAS//CITA EN 30 DIAS CON ULTRASONIDO Y LABORATORIOS

PRONÓSTICO

BUENO

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INFORMA Y RECALCAN SIGNOS DE ALARMA, ESPECIALMENTE SOBRE ESTADOS HIPERTENSIVOS, DIABETES GESTACIONAL Y SANGRADOS
ANORMALES.

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ

98054122

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Nombre, Matricula y Firma