PROGRAMA DE ESTIMULACIÓN

TEMPRANA

HISTORIA DE DESARROLLO DEL NIÑO

Nº HISTORIA:

1. Información General

Apellidos y nombres: Edad: Sexo:

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Fecha:
Nombre de la madre: Edad: Ocupación:
Nombre del padre: Edad: Ocupación:
Domicilio
Teléfonos:
:
Conocí este programa por:  Volante  Recomendado por psicólogo(a)
 Recomendado por amigo(a) o familiar

2. Datos de Evolución y Desarrollo

Marque y escriba según corresponda:

 Normal  Problemas  Hemorragias  Infección  Vómitos
Otros
:
¿Cuál era el estado de animo de la madre?:
Sobre la ¿Cómo era la relación con la pareja?:
Gestación: ¿Fue planificado?:  Sí  No ¿Fue deseado?:  Sí  No
Intentos de interrumpir el embarazo:  Sí  No
Duración: ¿Hubo amenaza de aborto?:  Sí  No
Hubo consumo de:  Alcohol  Tabaco  Drogas  Medicación:
 Normal  Inducido  Cesárea  Fórceps  Vacum
Forma de salir:  Podálico (primero salen los pies)  Cefálico (primero sale la cabeza)
Sobre el Lugar de Parto: Peso: Talla:
Parto: ¿Cuál fue el estado del niño al nacer?:

 Normal  Falta de oxigeno (Hipoxia)  Ictericia (Piel amarilla)

Lactancia  Sí hubo  No hubo Qué
Materna : tiempo:
Observaciones:
Escriba las edades en las que por primera vez: Levanto la cabeza: ____________
Desarrollo Se sentó:_____________ Se paro:_____________ Gateo:_____________
Motor Caminó con ayuda: _____________ Camino Solo:_______________
Observaciones:
Edad en la que comenzó a: balbucear:_____________ Primeras sílabas: ________
Desarrollo
Edad en la que dijo sus primeras palabras: ___________________________________
del Lenguaje:
Sus primeras palabras fueron:
¿Avisa para orinar?  Sí  No Desde que
edad:
Control de ¿Avisa para defecar?  Sí  No Desde que
Esfínteres: edad:
¿Quién le enseño, a qué edad, y cómo lo
hizo?:

Enfermedade  Deshidratación  Convulsiones  Otros:

s, Accidentes
e
 Rubéola  Fiebres altas
intervencion  Sarampión 
Alergias:_____________________________________________
Accidentes:

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es Intervenciones Quirúrgicas:
quirúrgicas:

Actividad Es bien tranquilo Es como hiperactivo Es muy juguetón Es
inquieto
 Normal  Tiene pesadillas  Le da insomnio
Sueño
 Es sonámbulo  Habla dormido  Le rechinan los dientes
Duerme:  Solo  Acompañado ¿Con quién?: ____________________________
¿Comparte su cama? Sí No ¿Con quién?: _________________________________
¿Cuántas horas duerme?: _____________________________________________________
Despierta:  De mal humor  Llorando  Llama compañía
¿Se pasa a la cama de los padres?:  Sí  No
¿Cuándo y Por qué?:

4. Desarrollo Social:

¿Hace contacto visual? (mira a los ojos):  Sí  No

¿Sonríe espontáneamente?:  Sí  No
¿Sonríe ante estímulos?:  Sí  No
¿Ve televisión?:  Sí  No ¿Cuánto tiempo?:
_____________________________________________
¿Qué programas?: ___________________________________________________________________________
¿A qué le gusta jugar?:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿A quién se apega más el niño?:  Papá Mamá Otro:_________________________________
¿Quién castiga, cómo lo hace?:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cómo reacciona el niño ante el castigo:_____________________________________________________
¿Cómo reacciona el niño ante situaciones incomodas para él?:
 Pataleta  Gritos  Vómito  Llanto  Se Priva
Otro:____________________________
Explique cómo se dan:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

5. Historia Escolar:

Asiste al :  Nido  Jardín  Centro Educativo Inicial  Otro:

¿Desde cuándo?:
¿Asiste continuamente?:  Sí  No ¿Por qué?:
___________________________________________
¿Cuál fue su reacción la primera vez que fue?
________________________________________________
Adaptación y relación con sus compañeros: __________________________________________________
¿Cómo le va?:

6. Historia Familiar:

Vivienda  Casa  Departamento  Grande  Pequeño

¿En qué parte suele pasar más tiempo el niño?:

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Integrantes  Madre  Padre  Hermanos(as): ____________________________________

de la Otros:
Famil
ia
Nombres y Edades:
________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Número que ocupa entre los hermanos: ___________________________________
Hermanos
Relación de los hermanos con el niño: _____________________________________
__________________________________________________________________________
Enfermedades crónicas o hereditarias, quiénes y qué: _____________________

Estado Civil:  Soltero  Casado  Conviviente  Otro:

Grado de Instrucción: _____________________________________________________
Ocupación: __________________________ Horario: ____________________________
Cuántas horas le dedica a su hijo: _________________________________________
Padre Estado de Salud:__________________________________________________________
Carácter: ________________________________________________________________

En caso de fallecimiento, separación , otro: Fecha, causa, reacción del

niño:

Estado Civil:  Soltera  Casada  Conviviente  Otro:

Grado de Instrucción: _____________________________________________________
Ocupación: __________________________ Horario: ____________________________
Cuántas horas le dedica a su hijo: _________________________________________
Madre Estado de Salud:__________________________________________________________
Carácter: ________________________________________________________________
En caso de fallecimiento, separación , otro: Fecha, causa, reacción del
niño:

7. Actitud y comportamientos de los padres para con la Estimulación

¿Qué tiempo le dedica a su hijo para jugar o realizar actividades dentro y fuera de la casa?

¿Qué actividades realiza con su hijo?

¿Qué tiempo dispone para ensayar cantos con su hijo?

¿Qué tiempo dispone para la lectura: leer cuentos, periódicos, revistas, etc?

¿Participa el niño en las tareas del hogar?  Sí  No

¿Cómo?

¿Tienen información sobre Estimulación Temprana?  Sí  No

¿Dónde la recibió? __________________________________________________________________________
¿Si es así, ha aplicado lo que ha aprendido?  Sí  No
¿Qué tan importante es para usted este programa de Estimulación Temprana?

¿Qué espera de este programa de Estimulación Temprana?

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Si hay algo más que considera que debemos saber por favor escríbalo.

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Sugiera algún tema del cuál le gustaría tener información:

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¡Muchas gracias por llenar esta historia!

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