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INFORMACIÓN PERSONAL
………./………/…………
DATOS DE UBICACIÓN Y CONTACTO
Lugar de Nacimiento :
DATOS ACADEMICOS:(Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)
Institución o Empresa Fecha de Inicio Fecha de Cese Cargo Función Motivo del Cese
Principal
1
2
3
Desde:...../……/…… Hasta:…../……/…….
CONOCIMIENTOS
Conocimientos relacionados a las actividades formativas a desarrollar
1
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7. Tengo la condición de deudor alimentario moroso no estar ni estar comprendido en Registro Nacional de Deudores
Alimentarios Morosos – REDAM que dispone la Ley N° 28970 ( ) ( )
8. ¿Tiene familiares directos dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad trabajando en el ( ) ( )
MINEM?
En caso responda si, señale Nombre completo: ……………………………………………... Parentesco: ……………………………..
DECLARACIÓN JURADA
De acuerdo con el Artículo IV inciso 1.7 del Título Preliminar y el Artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto
Supremo N° 006-2017-JUS, declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, sometiéndome a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales
en que incurriría en caso de falsedad.
Firma :