FICHA CLINICA MÉDICA Y ESTÉTICA

Ficha No_ RUT _______________________

Fecha de consulta _______________________

Nombre______________________________________________________________
Edad ___________
Fecha de nacimiento _____________________ Celular ____________________
Ocupación _____________________________
Dirección ____________________________________________________________
A. MOTIVO DE LA CONSULTA

 Envejecimiento_________________  Adiposidad localizada______________

 Arugas_________________________
 Manchas _______________________
 Acné___________________________
 Rosácea_______________________
 Celulitis________________________
 Flaccidez________________________
 Estrías__________________________
 Cuidado de la piel_________________
 Otros___________________________
__________________________________

B. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Alergias SI ( ) NO ( ) Ho Embarazos______ Partos___ Abortos___

__________________________ Lactancia materna SI ( ) NO ( )
Diabetes SI ( ) NO ( ) FUM_______________
Respiratorios SI ( ) NO ( ) Método anticonceptivo____________________
Cardíacos SI ( ) NO ( )
Digestivos SI ( ) NO ( ) Fobias SI ( ) NO ( )
Estreñimiento SI ( ) NO ( ) Alt. Glandular SI ( ) NO ( )
Edemas SI ( ) NO ( ) Convulsiones SI ( ) NO ( )
Caída de cabello SI ( ) NO ( ) Cáncer SI ( ) NO ( )
Porta marcapasos SI ( ) NO ( ) Várices SI ( ) NO ( )
Prótesis metálicas SI ( ) NO ( ) Hipertensión SI ( ) NO ( )
Lentes de contacto SI ( ) NO ( )
Hipoglucemia SI ( ) NO ( )
Ant. Oncológicos SI ( ) NO ( )
Herpes labiales SI ( ) NO ( ) Síncope SI ( ) NO ( )
Especifique_________________________ Especifique_____________________________
______________________________________

C. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS.
Implantes estéticos SI ( ) NO ( )
Cirugía SI ( ) NO ( )
Observaciones ___________________________________________________

C. INGIERE ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO

ASA SI ( ) NO ( )
Acenocumarol SI ( ) NO ( )
Antibiótico tipo aminoglucósido SI ( ) NO ( )
Vitamina E SI ( ) NO ( )
Aceite de hígado de pescado SI ( ) NO ( )
Ginkgo Biloba SI ( ) NO ( )
D. HÁBITOS.
Fuma ________________________
Consume alcohol ________________
Solarium ______________________
Sauna_________________________
Ejercicios físicos__________________
Trasnocha con frecuencia __________
Ingestión agua Mucho ( ) Regular ( ) Poco ( )
Café Mucho ( ) Regular ( ) Poco ( )

E. CUIDADOS DE LA PIEL

Limpia la piel día ________ noche ___________

Utiliza crema de día ___________________
Utiliza crema de noche ___________________
Utiliza protector solar ___________________
Utiliza contorno de ojos ___________________

F. EVALUACION DE PIEL. SEMIOLOGÍA CUTÁNEA

Biotipo cutáneo: Normal _____ Seco ______ Graso _____ Mixto ______
Fototipo __________________ Glogau ___________________
Alteración pigementarias ________________________________
_______________________________________________________________________________

I. TRATAMIENTO A REALIZAR (Especificar clase de tratamiento: producto, marca, cantidad, lote

fecha de vencimiento y frecuencia)

Firma profesional.