Objetivos de la sesión

I. Definición de Caso

II. Modelos de Enfermedad

III. Conceptos de Medidas

IV. Medidas en Epidemiología:

– Medidas de Frecuencia
– Medidas de Mortalidad
 I. ¿Qué es un caso?
• La definición de caso (evento o enfermedad) puede
variar desde el punto de vista epidemiológico

• Sin embargo, en un estudio epidemiológico siempre es

necesaria la definición específica de caso

• Así, la población se divide en dos grupos: los afectados

(“casos”) y los no afectados (“no casos”)
 Definición de caso
• Ejemplo: Diabetes

– Glucosa en ayunas: 126mg/dl

– Gucosa al azar: 200mg/dl
– HbA1c: 6.5%
– OTTG: 200mg/dl
 II. Modelos de Enfermedad
Estado/Transición

• Se enfoca en aspectos biológicos de la enfermedad para

“manejarla” epidemiológicamente

– Sirve para identificar qué deseamos contar

– Sirve para identificar quiénes están en riesgo

• Componentes básicos:
– Estados (cajas)
– Transición (flechas)
 Ejemplos
Enfermedad no recurrente Enfermedad potencialmente
recurrente

No enfermo No enfermo

Enfermo Enfermo

Diabetes, Hipertensión Gripe, Diarrea, Depresión

Insuficiencia renal, Alzheimer Infarto, Cáncer
 Ejemplos
Pero pueden existir modelos más complejos

Susceptible Enfermo

No susceptible
 Ejemplos
Diagramas de línea

En riesgo para
En riesgo para
depresión
depresión
Deprimido Deprimido

Tiempo (meses)
III. Conceptos de medidas

1. Proporciones
2. Tasas
3. Razones
 1. Proporciones
• Las proporciones son 𝑎
medidas que expresan la
frecuencia con la que 𝑎+𝑏
ocurre un evento en
relación a la población total No Casos
en la cual éste puede 80%

ocurrir
Casos
20%

• Puede ser expresado como

probabilidad o porcentaje

• El numerador está incluido

en el denominador.
 # 𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠
2. Tasas 𝑇𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑒𝑛 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜

• Expresan la dinámica de un suceso en una población a

lo largo del tiempo

• El numerador expresa el número de eventos

acontecidos durante un periodo de tiempo

• Su denominador está basado en el tiempo, y expresa el

tiempo durante el cual los sujetos estuvieron en riesgo
de sufrir el evento

• La unidad de medida se conoce como tiempo-persona

de seguimiento
 𝑎
3. Razones 𝑏

• Las razones pueden definirse como

magnitudes que expresan la relación
aritmética entre:

– Dos eventos de una misma población, ó

– Un solo evento en dos poblaciones

• Usualmente no tiene unidades y todos los

valores son posibles resultados (rango: -∞,+∞)
 IV. Medidas en Epidemiología
• La Epidemiología se basa en la construcción de tres tipo
de medidas:

– Medidas de frecuencia

• Medidas de morbilidad
• Medidas de mortalidad

– Medidas de asociación o efecto

– Medidas de impacto potencial

Medidas de Frecuencia de Enfermedad o
Morbilidad

• Prevalencia
– Prevalencia puntual
– Prevalencia de periodo

• Incidencia

• Relación de incidencia con prevalencia

 Prevalencia (P)
• Definición: Número de personas que presentan el evento de interés
en la población en un momento específico, dividido entre el total de
la población en ese momento

– Debe estar referida en “tiempo, lugar y persona”

• Rango de valores: 0 a 100%

• No siempre se conoce en forma precisa la población expuesta al

riesgo

Nº de casos de una enfermedad presentes en

la población en un momento especificado
Prevalencia = ------------------------------------------------------------------ x 100
Nº personas en la población en ese
tiempo especificado
 Ejemplo: Prevalencia
• Deseamos conocer la prevalencia de artritis en la comunidad Z en
cierta fecha

• Entonces visitamos todos los hogares de la comunidad Z en la fecha

de interés y determinamos cuantas personas tienen artritis con los
exámenes y/o preguntas apropiadas

• La prevalencia de artritis se expresa en porcentaje (proporción):

Nº personas con artritis hoy día 25

Prevalencia de artritis = ------------------------------------------------ x 100 = ----------- = 1%
Nº total de personas 2500
en la comunidad el día de hoy

• La prevalencia actual de artritis en la comunidad Z es del 1%.

 … prevalencia
• En la bibliografía médica la palabra prevalencia se utiliza
usualmente en dos sentidos.

• Prevalencia puntual:
Prevalencia de enfermedad en un momento dado (ejemplo anterior)

Sujetos Prevalencia = 1/5= 20%

Punto en el tiempo
 … prevalencia
• Prevalencia de periodo:

– Cuántas personas han tenido la enfermedad en un momento dado

durante un cierto periodo de tiempo (un mes o un año calendario).

– Es un híbrido de la prevalencia y la incidencia acumulada. Así, los

casos tomados en cuenta en el numerador son:

1. Aquellos casos que se conservan cuando se inicia el periodo de

observación
2. Nuevos casos que ocurren durante dicho periodo

.
 Grafica de 5 personas, tiempo, eventos y
desarrollo de enfermedad
1 †

Piensa en esta información

1950 1960 1970 1980 1990 como 2000
lo que está 2010
detrás,
muchas veces no sabemos si
Año una persona es susceptible a
Tiempo enfermo Tiempo susceptible una enfermedad ni el
Tiempo NO-susceptible
† Fallecido momento exacto del inicio de
Caso su enfermedad
 Gráfica de prevalencia puntual
(OJO – no sabemos quienes no son susceptibles)

1 †

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Prevalencia Prevalencia Prevalencia

= 1/4 = 1/5 = 2/4
25% 20% 50%
Gráfica de prevalencia de periodo

1 †

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Prevalencia
= 3/5
60%
 Incidencia acumulada
• Definición: Número de casos nuevos de una enfermedad que
ocurren durante un periodo de tiempo especificado en una
población en riesgo de sufrir la enfermedad (susceptibles)
dividido entre el total de la población en riesgo en ese periodo

• Se expresa como un porcentaje (proporción):

• El resultado se multiplica por 100 para expresar la incidencia

acumulada como un porcentaje
Nº de casos nuevos de una enfermedad
que ocurren durante
un periodo especificado de tiempo
Incidencia x 100 = -------------------------------------------------------------- X 100
Nº de personas con riesgo de sufrir
esa enfermedad en ese periodo
 … incidencia
• La enfermedad se identifica en una persona que
presenta la enfermedad y no la tenía antes

• La incidencia es una medida de riesgo

• El numerador cuenta el número de casos

nuevos de la enfermedad

• El denominador presenta el número de

personas en riesgo de sufrir la enfermedad
 Ejemplo: Incidencia Acumulada (IA)

• Incidencia acumulada de hipersensibilidad

alimentaria en los primeros 3 años de vida:
– 969 niños nacidos entre 2000-2002 en el Reino Unido
– Seguimiento: Nacimiento - 3 años (evaluación anual)

Número de casos ocurridos en el seguimiento = 58 casos

Número de niños en riesgo = 969 niños

58 casos nuevos
IA = = 0.06 = 6.0%
969 niños en riesgo

Venter C, et al. Allergy 2007; 63: 354-359

A. IDENTIFICAR UNA B. DETERMINAR QUIÉNES
POBLACION TIENEN LA ENFERMEDAD
C. SEGUIMIENTO DE LOS
QUE NO TIENEN LA
TIENE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD A NIVEL
BASAL
(Casos prevalentes)

POBLACIÓN DEFINIDA
NO TIENE LA NO TIENE LA
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
(Susceptibles) (Susceptibles)

TIEMPO

Identificación de casos recién detectados de una enfermedad

Paso 1: Tamizaje de casos prevalentes a nivel basal

A. SEGUIMIENTO DE B. DETERMINAR QUIÉNES
AQUELLOS SIN LA TIENEN LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD EN AL FINAL DEL SEGUIMIENTO
EL BASAL (CASOS NUEVOS)

DESARROLLÓ LA
ENFERMEDAD
NO TIENE LA (Casos Incidentes)
ENFERMEDAD
(Susceptibles) NO DESARROLLÓ LA
ENFERMEDAD

5 años TIEMPO

Identificación de casos recién detectados de una enfermedad

Paso 2: Seguimiento y evaluación al final del seguimiento para identificar

casos nuevos
Gráfica de 5 personas, tiempo, eventos y
desarrollo de la enfermedad
1 †

Dic. Ene Dic.

Nivel Basal Fin de seguimiento

Susceptibles = 3 Casos nuevos = 2
 Tipos de Incidencia
• La incidencia de una enfermedad puede
medirse de dos formas:

1. Tasa de incidencia (o densidad de incidencia)

2. Incidencia acumulada (lo que vimos anteriormente)

 Tasa de Incidencia
(o densidad de incidencia)
• Definición: “el potencial instantáneo de cambio en el
estado de salud por unidad de tiempo, durante un
periodo específico, en relación con el tamaño de la
población susceptible en el mismo periodo” (es decir, la
velocidad con la que ocurren casos nuevos).

• Su rango de valores va de 0 al infinito.

• Es una tasa, no es una proporción, ya que el

denominador tiene unidades de tiempo y mide casos por
unidad de tiempo
 … Tasa de Incidencia
• El numerador corresponde al número de individuos
que pasan de estado sano al estado enfermo durante
cualquier momento dentro del periodo de observación

• Este número de casos nuevos depende de 3 factores:

1. El tamaño de la población
2. El tiempo de observación
3. El poder patógeno de la enfermedad sobre la población
 … Tasa de Incidencia
• El denominador es la suma de todos los tiempos libres
de enfermedad de cada uno de los individuos que
conforman el grupo y que permanecen en el estudio
durante el periodo, se le conoce como persona-tiempo
o tiempo en riesgo

• Al sumar los periodos individuales de riesgo, la TI

corrige el efecto de entrada y salida de los individuos
durante el tiempo de seguimiento
 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct

P1
4
P2
9
P3
4
P4
5
P5
2
P6
6
P7
3
P8
4
P9
6
P10
3

Evento de interés
TIEMPO CALENDARIO

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct

P1

P2

P3
(…)

MES 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

P1

P2

P3
(…)
TIEMPO DE SEGUIMIENTO EN EL ESTUDIO
¿Entonces cuál sería la densidad de incidencia?
¿Entonces cuál sería la densidad de incidencia
(DI)?

Casos nuevos
DI =
Total de persona-tiempo

4 casos
=
46 persona-mes

= 0.09 casos por persona-mes = 9 casos por 100 persona-mes

 10 personas-año

10 personas-año

AÑOS
0 1 2 3 4 5
 = periodo de mayor riesgo

AÑOS
0 1 2 3 4 5
 Fórmula General de Tasa de
Incidencia

Número de casos Nuevos

Tasa de Incidencia = ------------------------------------------------
Suma de todos los periodos de
tiempo libres de la enfermedad
durante el periodo definido en el
estudio
 Ejemplo: Tasa de Incidencia
• Tasa de incidencia de diarrea durante el
fenómeno de El Niño
– 367 niños entre 0-12 años de Pampas de San Juan
– Seguimiento: 1995 – 1998 (1340 días)

Número de episodios de diarrea = 859 episodios

Tiempo total de observación = 131,410 niños-día

859 episodios
TI = = 0.00654 episodios/niños-día
131,410 niños-día
= 0.00654 * 365.25 = 2.4 episodios/niños-año

Bennett A, et al. Am J Public Health 2012; 102: e63-e69

 Ejemplo de prevalencia puntual, de
periodo e incidencia acumulada en
estudios de Asma con entrevistas

Pregunta Tipo de medida

¿Tiene asma en la actualidad? Prevalencia puntual

¿Ha tenido asma en los últimos

Prevalencia periodo
(n) años?

¿Ha tenido asma alguna vez? Incidencia acumulada

Gordis, Cap 3. Medidas de Ocurrencia de la enfermedad I: Morbilidad. Pág. 35

 Relación entre la incidencia y la
prevalencia

Prevalencia

Gordis, Cap 3. Medidas de Ocurrencia de la enfermedad I: Morbilidad. Pág. 36

 Relación entre la incidencia y la
prevalencia

Mayor
Prevalencia

Gordis, Cap 3. Medidas de Ocurrencia de la enfermedad I: Morbilidad. Pág. 36

Relación entre la incidencia y la
prevalencia

Gordis, Cap 3. Medidas de Ocurrencia de la enfermedad I: Morbilidad. Pág. 37

 Relación entre la incidencia y la
prevalencia

Gordis, Cap 3. Medidas de Ocurrencia de la enfermedad I: Morbilidad. Pág. 37

 Relación entre la incidencia y la
prevalencia
• Ejemplo hipotético: Utilizando radiografías de tórax se busca
tuberculosis en 2000 personas: 1000 sujetos de ingresos altos
(ciudad A) y 1000 con ingresos bajos (ciudad B)

Radiografías positivas
Ciudad Población
para TBC
Ciudad A 1,000 100
Ciudad B 1,000 60

¿Podemos concluir que el riesgo de TBC es menor en las personas

de la cuidad B que en las personas de la cuidad A?
 ¿Podemos concluir que el riesgo de TBC es menor
en las personas de la cuidad B que en las personas
de la cuidad A?

• No, porque lo que se está midiendo con la radiografía de

tórax es una prevalencia puntual

• No sabemos desde cuándo las personas con prueba

positiva están enfermas
 Ciudad Población Radiografías positivas
Ciudad A 1,000 100
Ciudad B 1,000 60

Prevalencia Incidencia
Ciudad Duración (años)
puntual (%) (casos/año)
Ciudad A 10 4 25
Ciudad B 6 20 3

Prevalencia ≈ Incidencia × Duración

 Medidas en Epidemiología
• La Epidemiología se basa en la construcción de tres tipo de
medidas:

– Medidas de frecuencia:
• Medidas de morbilidad
• Medidas de mortalidad

– Medidas de asociación o efecto

– Medidas de impacto potencial

 Medidas de Mortalidad
• El concepto de mortalidad expresa la magnitud
con la que se presenta la muerte en una población
en un momento determinado

• La mortalidad es una característica estrictamente

poblacional, a diferencia de “muerte” y “defunción”

• Expresa la dinámica de las muertes ocurridas en

las poblaciones a través del tiempo y espacio
• La mortalidad puede señalar diferencias entre el riesgo
de fallecer de una enfermedad entre persona de
diferentes regiones geográfica y subgrupos de población

• Puede servir de medida de gravedad de la enfermedad

• Puede ayudar a determinar si el tratamiento de una

enfermedad es más eficaz con el tiempo

• Pueden servir como una aproximación a la tasa de

incidencia para enfermedades graves o mortales
 Elementos de las tasas de mortalidad

• Tiene 3 elementos esenciales:

1. Un grupo de población expuesto al riesgo

de morir.

2. Un periodo de tiempo, y

3. El número de defunciones acaecidas en el

grupo de población durante ese lapso.
 Número de muertes

• ¿A partir de este gráfico podemos decir que el riesgo de fallecer

por cáncer esté aumentando?
NO,

• Porque los datos que tenemos son los números

de muertes

• Faltan los denominadores (población en riesgo)

• Si la población está aumentando en la misma

medida, el riesgo de fallecer por cáncer NO
habría cambiado
 Tasas de mortalidad

1. Tasa de Mortalidad anual por todas las causas

2. Tasa de Mortalidad Específica: por causa o por

grupo de edad

3. Tasa de Letalidad (que realmente no es una

tasa)

4. Mortalidad Proporcional (tampoco es una tasa)

 1. Mortalidad anual (general)

• Es la incidencia de casos fatales de una enfermedad en la

población en riesgo de morir por la enfermedad

• Es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de

enfermedad en todos los grupos de edad y para ambos sexos

• Usualmente la población cambia en el tiempo, por ello se utiliza el

número de personas en la población a la mitad del año
– Por razones prácticas, es igual a la población total promedio en el
mismo periodo
 Ejemplo: Tasa de Mortalidad
• En USA, en el año 2000 se registró un total de 8,911 muertes por
SIDA.

• Toda la población de USA es considerada en riesgo de morir por

SIDA (aunque este riesgo varía entre personas)

• Por ello, el denominador para la tasa de mortalidad es el tamaño

promedio de la población de USA en el 2000: 282,100,000
personas-año

Tasa de 8,911 muertes por SIDA

= = 0.0000316 muertes por persona-año
mortalidad 282,100,000 personas-año
= 3.16 muertes por 100,000 persona-año
 2. Mortalidad Específica

• Es cuando se limita a un grupo de interés, puede ser un

rango de edad, sexo o raza

• La restricción se debe aplicar al numerador y denominador

 Ejemplos
MORTALIDAD ESPECIFICA POR EDAD:
Tasa de mortalidad anual por todas las causas en niños menores de
10 años de edad

MORTALIDAD ESPECIFICA POR ENFERMEDAD:

Mortalidad anual por cáncer de pulmón
 3. Letalidad

• Es la incidencia de muertes debidas a una enfermedad entre las personas

que desarrollaron la enfermedad

• Se diferencia de la tasa de mortalidad en el denominador (y es una

proporción no una tasa)
 Ejemplo: Tasa de Letalidad
• En USA, el National Highway Traffic Safety Administration reportó
4,739 muertes de peatones atropellados por vehículos de motor en
el 2000.

• Se estimó además que 78,000 peatones fueron atropellados por

vehículos de motor durante ese año

• Basado en estos datos, la tasa de letalidad de estos accidentes en

el 2000 fue:

Tasa de 4,739 muertes por atropellos

= = 0.061 = 6.1%
letalidad 78,000 atropellos
 4. Mortalidad proporcional
• No es una tasa

• Es la proporción de muertes debido a una causa específica dividido

entre el total de muertes en el mismo periodo

Mortalidad Proporcional por Enfermedades Cardiovasculares:

… mortalidad proporcional
Muertes por enfermedades transmisibles - Perú:
1996-2000
100

80
Porcentaje

60 80.2 80.4 79.0 82.8 83.0

40

20
19.8 19.6 21.0 17.2 17.0
0
1996 1997 1998 1999 2000
Año
Muertes por Enf. Transmisibles Muertes por otras causas

Fuente:MINSA Oficina de Estadística e Informáatica

http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/indicadoresNac/download/Estadodesalud324.htm

Numerador: Muertes por enfermedades transmisbles

Denominador: Total de muertes por año.
 Tasa de Mortalidad y Mortalidad Proporcional

Comunidad Comunidad
A B
Tasa de mortalidad por todas las causas 30 / 1000 15 / 1000

Mortalidad proporcional por cardiopatía 10% 20%

Tasa de mortalidad por cardiopatía x / 1000 x / 1000

• Mayor número de muertes x 1000 habitantes en comunidad A

• Pero, mayor mortalidad por cardiopatías en comunidad B.

• ¿El riesgo de fallecer por cardiopatías es 2 veces más alto en la comunidad B

que en la A?
 Tasa de Mortalidad y Mortalidad Proporcional

Comunidad Comunidad
A B
Tasa de mortalidad por todas las causas 20 / 1000 10 / 1000

Mortalidad proporcional por cardiopatía 30% 30%

Tasa de mortalidad por cardiopatía x / 1000 x / 1000

• Mayor número de muertes x 1000 habitantes en comunidad A

• Igual mortalidad por cardiopatías en ambas comunidades.

• ¿El riesgo de fallecer por cardiopatías es igual en ambas comunidades?

• La mortalidad proporcional puede dar una
visión rápida de las principales causas de
muerte

• Pero no puede decirnos el riesgo de fallecer

por una enfermedad, para eso se necesita la
tasa de mortalidad especifica
 ¿Por qué nos interesa la mortalidad?

• La mortalidad es un índice de gravedad de la enfermedad

• También puede ser un índice de riesgo de enfermedad

• Pero, cuando la enfermedad es leve y no mortal, la

mortalidad NO es un buen índice de incidencia (allí
necesitamos medidas de morbilidad)

• Es un buen reflejo de la incidencia y del riesgo de la

enfermedad bajo dos condiciones:

– Cuando la tasa de mortalidad por caso es alta (rabia no tratada)

– Cuando la duración de la enfermedad (supervivencia) es corta
 Tendencia de la Mortalidad Materna
en el Perú (MM x 1000)
10 9.2
9 8.2 8.4
8.0
8 7.6
7.2
6.9
7 6.5
6.1
5.8
6 5.5
5.2 4.9
5
4

3
90

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02
1
90
19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20
19

Población estimada en base a las proyecciones de población 2001.

Serie ajustada en base a las estimaciones indirectas de las ENDES II, III y IV.
Fuente: Watanabe-Vargas, T., Tendencias, niveles y estructura de la mortalidad materna en el Perú, 1992-2000. Lima,
INEI-CIDE 2002.
Tendencias de mortalidad por causa de
muerte
 Problemas con los datos de mortalidad
• La fuente principal de información son los certificados de defunción

• Las muertes se codifican de acuerdo a la causa subyacente

• “Causa subyacente” es la enfermedad o lesión que inició el tren

de acontecimientos mórbidos que llevó directa o indirectamente
a la muertes”(1)

• Las causas subyacentes de muerte excluyen la información

relativa a la causa inminente de la muerte, las causas
contribuyentes y aquellas que intervienen de manera inmediata
antes de la muerte

National Center for Health Statistics: Instructions for Classifythe Underlying

Cause of Death, 1983, Hyattsville, Md. 1983.
• Las tendencias en la mortalidad pueden
verse afectadas por:

– Cambio en la calidad del registro de la

información

– Cambio en la codificación de las causas de

enfermedad

– Cambios en la definición de la enfermedad

Cambios en la mortalidad por
definición de la enfermedad
 Comparación para discutir
• En 2002 la tasa de mortalidad en los EEUU fue 8.2
muertes por cada 1000 personas

• En 2005 la tasa bruta de mortalidad en el Perú 6.2 por

1000 personas

– Porque hay tanta diferencia?

– Para hacer esta comparación:

• Que otra información les gustaría tener para hacer este comparación?

• Cuales aspectos de las poblaciones y la información usados para hacer las

estimaciones son importantes?
 Tasas que no son tasas
Tasa de Nacidos Muertos
= x1000
Nacidos Muertos Nacidos vivos + nacidos muertos

(Nacidos Muertos + Fallecidos durante los 6 primeros días de vida)

Tasa de Mortalidad x1000
=
Perinatal Nacidos vivos + nacidos muertos

Fallecidos durante los 6 primeros días de vida

Tasa de Mortalidad
x1000
Neonatal Temprana =
Nacidos vivos

Fallecidos durante el 7 y 27vo días después del nacimiento

Tasa de Mortalidad
x1000
Neonatal Tardía =
Nacidos vivos
 Tasas que no son tasas
Fallecidos durante los 0 a 27 días después del nacimiento
Tasa de mortalidad = x1000
Neonatal Nacidos vivos

Fallecidos entre el mes 1 y 11 luego del nacimiento

Tasa de Mortalidad = x1000
Postneonatal Nacidos vivos

Fallecidos durante el primer año de vida

Tasa de Mortalidad x1000
Infantil =
Nacidos vivos
 “Tasa” de Mortalidad Infantil
Perú: 1972-2002
120

96
100
83
77
80

60 53
43
40 33 30

20

0
1972-1976 1977-1981 1982-1986 1987-1991 1992-1996 1997-2001 2002*

(*) : Cifra Estimada en base a ENDES IV. y estudios realizados

Fuente:http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/indicadoresNac/download/estadodesalud321.htm
Medidas de salud publica vs. medidas en
Epidemiología

• Datos sobre mortalidad dan información sobre el

estado de salud de una población
– Importante para gobiernos o instituciones
internacionales (OMS)

• Cual es la diferencia entre los dos?

– Generalmente datos para estimar las mediciones en
salud publica son menos precisos que los datos que
tratamos de obtener en estudios epidemiológicos