Sei sulla pagina 1di 36

FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 27-Aug-2019 8202016906750001 Asma abas


2 27-Aug-2019 8202015903870002 MARLINA SOFYAN PISOW
3 27-Aug-2019 8202016512800001 SYAHRIA HAFID
4 27-Aug-2019 8272061501770001 SADRI TAIB
5 27-Aug-2019 8271030301680002 SUFATRI LATIF
6 27-Aug-2019 8202201410273001 SUMYATI MUHIDIN
7 27-Aug-2019 8202015801690001 NURJATI FENI
8 27-Aug-2019 8202016606800001 MISNA ALI
9 27-Aug-2019 8202012910810001 ORTOFIANUS
10 27-Aug-2019 8202011303540001 DJAINAL TOBAKA
11 27-Aug-2019 8202010101630004 ARMIN ADAM
12 27-Aug-2019 8202011606610002 ABDURAHMAN YUNUS
13 27-Aug-2019 8202010806620001 AHMAD MARASABESSY
14 27-Aug-2019 8202010407400002 YOSER ALMARI
15 27-Aug-2019 8202012612710001 BARHAM MUIN
16 27-Aug-2019 8202016009850001 SATRIA LASENDI
17 27-Aug-2019 8202010306830001 FREDI KOBE
18 27-Aug-2019 8271022511840001 ASSAMAD TAKAREDA
19 27-Aug-2019 8202011802110001 PETRONELA
20 27-Aug-2019 8202016003850001 ERNALITA HI SOLEMAN
21 27-Aug-2019 8204010601940001 HALID IBRAHIM
22 27-Aug-2019 8202011603720001 ABIDIN ISMAIL
23 27-Aug-2019 8202015709590001 SANIAH HI BAYAN
24 27-Aug-2019 8202016805830001 MARYANI ISHAK
25 27-Aug-2019 8272014107860117 RUFINI SALIM
26 27-Aug-2019 8202014308640001 ADINCE KAGANAN
27 27-Aug-2019 8202011812690002 NAWAWI MUNAWAR
28 27-Aug-2019 8202014607920005 FENGARINCE BUDIMAN
29 27-Aug-2019 8202015112880001 GAMARIA KAIMUDDIN
30 27-Aug-2019 BOKI HEHANUSA
31 27-Aug-2019 827104906590001 HAFID RADEN
32 27-Aug-2019 8202074703890001 PUT KURANTA
33 27-Aug-2019 WARNIDA KAYANA
34 27-Aug-2019 8202015111830001 NORCE CINO
35 27-Aug-2019 820200508640000 LA DISA
36 27-Aug-2019 71710165077800 JULINCE LIAKO
37 27-Aug-2019 8201030810930001 SAHJUDIN HI ANWAR
38 27-Aug-2019 8272032004870001 MASDAR SAID
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal


Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

Kab. Halmahera
29-Jun-1975 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
19-Mar-1987 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
25-Dec-1980 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
15-Jan-1977 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
1-Dec-1972 PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera ISLAM
Tengah
2-Jan-1973 PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera ISLAM
Tengah
18-Jan-1964 PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera ISLAM
Tengah
6-Jun-1980 PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera ISLAM
Tengah
24-Oct-1984 LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera KATOLIK
Tengah
13-Mar-1954 LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera ISLAM
Tengah
1-Jan-1963 LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera ISLAM
Tengah
16-Jun-1961 LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
6-Aug-1962 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
7-Apr-1990 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
26-Dec-1971 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
20-Apr-1985 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
6-Mar-1983 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
11-Apr-1986 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
6-Feb-1946 PEREMPUAN Maluku_Utara KATOLIK
Tengah
Kab. Halmahera
20-Mar-1985 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
16-Dec-1993 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
16-Mar-1972 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
17-Sep-1959 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
28-May-1983 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
4-Jul-1987 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
3-Aug-1965 PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera KATOLIK
Tengah
18-Dec-1969 LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera ISLAM
Tengah
6-Jul-1991 PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera ISLAM
Tengah
11-Dec-1980 PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
1-Mar-1968 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
4-Jun-1959 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
7-Mar-1989 PEREMPUAN Maluku_Utara KATOLIK
Tengah
Kab. Halmahera
8-Oct-1958 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
11-Nov-1983 PEREMPUAN Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
5-Aug-1964 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Kab. Halmahera
25-Jul-1978 PEREMPUAN Maluku_Utara KATOLIK
Tengah
Kab. Halmahera
8-Oct-1993 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Barat
Kab. Halmahera
23-Apr-1987 LAKI-LAKI Maluku_Utara ISLAM
Tengah
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

Desa Fidi Jaya SARJANA PNS


Desa Fidi Jaya SARJANA PNS
Desa Fidi Jaya SARJANA PNS
KARYAWAN /
Desa Fidi Jaya SARJANA PEGAWAI
Desa Fidi Jaya SLTA IBU RUMAH
TANGGA
Desa Fidi Jaya SLTA IBU RUMAH
TANGGA
Desa Fidi Jaya SARJANA PNS
Desa Fidi Jaya SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
Desa Fidi Jaya SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
Desa Fidi Jaya SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
Desa Fidi Jaya SLTA LAINNYA
Desa Fidi Jaya SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
KARYAWAN /
Desa Fidi Jaya SLTA
PEGAWAI
KARYAWAN /
Desa Fidi Jaya SLTA
PEGAWAI
KARYAWAN /
Desa Fidi Jaya SLTA
PEGAWAI
IBU RUMAH
Desa Fidi Jaya SLTA
TANGGA
KARYAWAN /
Desa Fidi Jaya SLTA
PEGAWAI
Desa Fidi Jaya SLTA TNI/POLRI
IBU RUMAH
Desa Fidi Jaya SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
Desa Fidi Jaya SLTA
TANGGA
KARYAWAN /
Desa Fidi Jaya SLTA PEGAWAI
Desa Fidi Jaya SLTA PNS
PASCASARJAN
Desa Fidi Jaya PNS
A
IBU RUMAH
Desa Fidi Jaya SLTA TANGGA
IBU RUMAH
Desa Fidi Jaya SLTA TANGGA
Desa Fidi Jaya SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
Desa Fidi Jaya SD/SLTP KARYAWAN /
PEGAWAI
Desa Fidi Jaya SLTA IBU RUMAH
TANGGA
Desa Fidi Jaya SLTA IBU RUMAH
TANGGA
IBU RUMAH
Desa Fidi Jaya SLTA
TANGGA
Desa Fidi Jaya SD/SLTP LAINNYA
KARYAWAN /
Desa Fidi Jaya SLTA
PEGAWAI
Desa Fidi Jaya DIPLOMA PNS
IBU RUMAH
Desa Fidi Jaya SLTA
TANGGA
Desa Fidi Jaya SD/SLTP PENSIUNAN
IBU RUMAH
Desa Fidi Jaya SD/SLTP
TANGGA
Desa Fidi Jaya SARJANA PNS
KARYAWAN /
Desa Fidi Jaya SARJANA PEGAWAI
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit


Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH YA TIDAK TIDAK


MENIKAH AB TIDAK YA TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH AB TIDAK YA TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH AB TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK YA TIDAK
MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH A TIDAK YA YA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
BELUM O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK YA TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK YA TIDAK
MENIKAH A TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH A TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM O TIDAK TIDAK TIDAK
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit


Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

120 70 145.00 58.00 92.00 120.00


110 70 156.00 57.00 85.00 112.00
110 80 159.00 50.00 80.00 145.00
120 70 165.00 60.00 95.00 120.00
120 70 151.00 64.80 93.00 325.00
147 88 130.00 70.00 88.00 451.00
100 70 146.00 96.70 88.00 132.00
100 60 152.00 69.40 100.00 429.00 171.00
140 70 171.00 72.30 90.00 117.00 152.00
140 80 161.00 58.40 84.00 176.00
170 100 164.00 71.10 92.00 384.00 286.00
170 80 160.00 56.50 83.00 172.00
110 70 162.00 74.00 101.00 428.00 163.00
110 70 157.00 58.10 82.00 117.00 171.00
110 70 166.00 66.40 89.00 123.00 260.00
110 80 157.00 79.00 95.00 143.00
120 70 166.00 65.70 84.00 154.00
110 70 168.00 78.20 91.00 287.00
150 80 147.00 46.30 87.00 124.00 190.00
120 80 157.00 66.00 95.00 133.00 261.00
120 70 160.00 55.70 82.00 141.00
130 70 159.00 70.20 96.00 159.00
130 70 154.50 64.80 99.00 285.00
100 70 151.00 48.50 83.00 158.00
120 80 146.00 47.40 77.00 100.00
140 90 155.50 71.50 98.00 158.00
130 70 158.00 61.00 83.00 271.00
120 60 150.00 69.70 95.00 296.00
120 80 159.50 69.10 91.00 267.00
150 80 157.00 75.00 97.00 293.00
160 55 160.00 41.20 65.00 132.00 257.00
120 80 155.00 60.90 86.00 170.00
150 70 156.00 72.50 97.00 355.00 313.00
90 70 159.50 46.70 75.00 149.00 154.00
150 90 166.50 62.50 94.00 375.00 347.00
140 85 155.00 74.50 102.00 126.00 169.00
120 70 170.00 70.30 83.00 127.00 144.00
120 70 160.00 70.00 88.00 118.00
Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK


TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN YA YA YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura