HOJA DE INGRESO 13/10/2019

PAMI: 150507159201/00
NOMBRE COMPLETO:
HC: 234874
SILVA JOSE MANUEL
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 10/10/19 FECHA DE INGRESO A CM: 13/10/19
DNI: 4530021 FN: 20/11/1945 en BUENOS AIRES
DOMICILIO: SUIPACHA 6001 - BILLINGHURST TEL: 48401547

MOTIVO DE CONSULTA: DISNEA CF III.

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: EPOC REAGUDIZADO, SME ANEMICO, FAARV PERMANENTE

ANTECEDENTES PERSONALES:
 DBT TIPO 2 DX HACE 6 AÑOS
 HTA DX HACE 5 AÑOS
 FA EN ACO
 COLECISTECTOMIA HACE 3 AÑOS
 ULCERA DE MMII DESDE HACE 5 AÑOS
 EPOC DE LARGA DATA
 EX ENOLISTA X 20 AÑOS 1 LITRO / DÍA (VINO)
 EX TBQ 1 PAQ / DÍA POR 30 AÑOS
 TRABAJO CON PINTURA
 SALBUTAMOL 1 PUFF C/ 8 HORAS

MEDICACION HABITUAL:
 ENALAPRIL 10 MG C/DÍA
 METFORMINA 850 MG C/ 12 HORAS
 GLIBENCLAMIDA 5 MG C/ 12 HORAS
 ACENOMCUMAROL ¼ COMP C/DIA

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

 EX TBQ 1 PAQ / DÍA POR 30 AÑOS
TRABAJO CON PINTURA
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 68 años de edad con antecedentes de dbt tipo
2 dx hace 6 años, hta dx hace 5 años, fa en aco, colecistectomia hace 3 años, ulcera de mmii
desde hace 5 años, epoc de larga data, ex enolista x 20 años 1 litro / día(vino), ex tbq 1 paq /
día por 30 años, sin controles médicos ni cumplimiento de tratamiento según refiere por no
poder comprar los medicamentos. Paciente que es traido por ambulancia por presentar
cuadro clínico de 1 semana de evolución caracterizado por disnea CF II-III, tos productiva de
coloración amarillenta mas de lo habitual que se exacerba en las ultimas horas asociado a
equivalentes febriles.

En guardia del 10/10/2019 ingresa en aparente regular estado general, vigil, lucido, sin signos
de mala mecánica ventilaría ni falla aguda de bomba, SV: TA: 150/90 mmHg, Fr:23,, Sat 02

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
SEDE DE LA CARRERA DE ESPECIALISTA UNIVERSITARIO EN MEDICINA INTERNA DE LA U.B.A

94% con oxigeno a 2 lts por minuto, se realiza LAB DE RUTINA (hto 27%, GB: 27600, gluc: 175,)
NO SE REALIZA HEMOCULTIVOS POR FALTA DE FRASCOS, se toma urocultivo, se interpreta en
GUARDIA cuadro clínico como epoc reagudizado, síndrome anémico en estudio, FAARV,
paciente que durante la observación en la guardia realizan ecg que evidencia ritmo de fa con fc
de 140 por minuto, y realizan digitalización x 3 ampollas, con ECG control ritmo FA con FC de
80 lpm. y se decide su pase al área de hospitalización del servicio de MEDICINA
INTERNA/CLINICA MEDICA para control evolutivo. (no sale derivación por falta de aporte)

En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 13/10/2019 en aparente regular

estado general, afebril, con buena mecánica ventilatoria, sin signos agudos de falla de bomba.

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/80mmHg, FC: 85/min, FR: 18/min, T°:36,3°C, SatO2: 95% FIO2 21%,
HGT: mg/dl.
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable sin signos de mala mecánica ventilatoria,
sin familiar acompañante.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, normohidratado, normocoloreado, retorno venoso en
lecho ungueal menor a 2 seg, con ulceras en MMII con escasa secreciones, con bordes
eritematosos.
 NEUROLOGICO: Conciente orientado en las 3 esferas mentales, pupilas reactivas a la
luz, sin signos meníngeos ni foco motor, Glasgow 15/15.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 arritmicos irregular,no R3 ni R4, IY(-), RHY(-), edemas +, PP
(+).
 RESPIRATORIO: roncus, crepitantes y sibilantes en ambos campos pulmonares.
 ABDOMEN: blando depresible, leve dolor a la palpación en epigastrio, hernia umbilical,
no dolorosa a la palpación, RHA + catarsis +, diuresis +, tacto rectal negativo para
melenas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 10/10/2019: Hto: 27%, rto blancos: 27600/mm3, Plts: 380.000, PMN: 85%,
MN: 15%, GLUC: 175, Urea: 44, creat; 1.10, Na: 144, K: 3.5, TGO: 10, TGP: 12.
 11/10/2019: Hto: 19%,Hb: 6.3 rto blancos: 22800/mm3, Plts: 287000, GLUC:
323, Urea: 42, creat; 1.29, Na: 140, K: 3.8.
 11/10/2019: Hto: 23%, Hb: 7.2 rto blancos: 36900/mm3, plts: 287000, PMN:
82%, TP: 21%, APTT: 26 seg, RIN: 2.84.
 12/10/2019: TGP: 14, TGP: 12, B.TOTAL: 1.74, BD: 0.68
 12/10/2019: Hto: 26%, rto blancos: 29300/mm3, TP: 26%, APTT: 32 seg, RIN:
2.36, GLUC: 131, Urea: 46, creat; 1.03, Na: 143, K: 4.1

 EAB 10/10/2019: pH: 7,16, pCO2: 41 mmHg, pO2: 31 mmHg, HCO3-:

14.6mmol/lm EB: 13.5.
 EAB 10/10/2019: pH: 7,34, pCO2: 41 mmHg, pO2: 73 mmHg, HCO3-:
22.1mmol/lm EB: -3.5.

 ECG (12/10/2019): rítmo FA, FC: 80/min, QRS: 0,08 seg, R-R: progresiva, eje: 0,
bloqueo completo de rama derecha, ST isoeléctrico

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HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
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RX TORAX (12/10/2019). Mala técnica, muy penetrada.

Impresiona ICT aumentado, con

infiltrados bilaterales y opacidad
en base izquierda, bordes cardio
costo frénicos libres, , botón
aórtico prominente.

RESUMEN SEMIOLOGICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/80mmHg, FC: 85/min, FR: 18/min, T°:36,3°C, SatO2: 95% FIO2 21%,
HGT: mg/dl.

PIEL Y FANERAS: normotermico, normohidratado, normocoloreado, retorno venoso en lecho

ungueal menor a 2 seg, con ulceras en MMII con escasa secreciones, con bordes eritematosos.

RESPIRATORIO: roncus, crepitantes y sibilantes en ambos campos pulmonares.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. EPOC REAGUDIZADO
2. SINDROME ANEMICO EN ESTUDIO
3. FA PERMANENTE

PLAN INICIAL: LABORATORIOS DE CONTROL. ECG CONTROL. IC CON GASTROENTEROLOGIA,

ENDOSCOPIA, VCC, RESULTADOS DE HMC.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. Dieta hipóglucida hiposodica.
3. PHP sf a 14 gotas por minuto
4. O2 por canula nasal si sO2 < a 90%.
5. Ranitidina 300 mg vo c/ dia (22 horas)
6. Hidrocortisona 100 mg ev c/ 8 horas (8-16-24)
7. AMS 1.5 gr EV c/ 6 horas (6-12-18-24)
8. NBZ sf 3 ml + 20 gotas de B ipratropio + 15 gotas de budosenide c/ 8 horas (8-16-24)
9. Frevia 1 puff c/ 12 horas
10. HGT Pre DAMC y corregir con insulina cte según tabla
150-180= 2 UI 231-250= 8 UI
181-200= 4 UI 251-280= 10 UI
201-230= 6 UI 281-300 =12 UI

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