HOJA DE INGRESO 11/10/2019

PAMI:150799213103/00
NOMBRE COMPLETO:
HC: 242175
PONCE OLGA ZULEMA
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 09/10/19 FECHA DE INGRESO A CM: 10/10/19
DNI: 11766182 FN: 23/03/1949 en ENTRE RIOS
DOMICILIO: CASTELAR 2268 – LOMA HERMOSA TEL: 47392864

MOTIVO DE CONSULTA: DISNEA CF III - IV.

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA?

ANTECEDENTES PERSONALES:
 HTA desde los 20 años de edad.
 Hipotiroidismo hace aproximadamente 6 años.
 Insuficiencia renal crónica hace aproximadamente 5 años. (FG 41ml/hora OCT/19)
 Artrosis de larga data
 Hernia de disco (lumbar) hace aproximadamente 6 años.
 CX: Apendicetomía hace más de 30 años.
 CX: Fx de brazo Derecho hace 5 años sin tto qx con deformación secuelar.

MEDICACION HABITUAL:
 Levotiroxina 125 ug VO en ayunas.
 Omeprazol 20mg VO cada mañana.
 Enalapril 2,5 mg VO C/12 hs.
 Glucosamin 1500 + Meloxiam 15mg VO c/12 hrs.
 Ocasionalmente AINES por artralgia.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

 HTA desde los 20 años de edad.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 70 años de edad con antecedentes de HTA,

hipotiroidismo, Insuficiencia renal crónica (FG 41ml/hora en OCT 2019), artrosis de larga data,
hernia de disco (lumbar) hace aproximadamente 6 años, CX: Apendicetomía hace más de 30
años. Ingresa a guardia derivado de UPA “Centro de salud Dr. Arturo Illia” por cuadro clínico de
aproximadamente 1 semana de evolución caracterizado por presentar disnea CF III – IV asociado
a ortopnea y tos sin expectoración interpretado como INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA y
SEPSIS, pasan por guardia de otro hospital y después de varias horas acuden a nuestro hospital.

En guardia del 09/10/2019 ingresa en aparente regular estado general, afebril, vigil, lucida, sin
signos de mala mecánica ventilaría con taquicardia y ortopnea, SV: TA: 150/100 mmHg, FC:
122/min, T: 36,8ºc, Sat 02 a FiO2 21%: 98%, se realiza LAB DE RUTINA (s/p), TAC CEREBRAL sin
CTE ( s/p) y ECG y se interpreta en GUARDIA cuadro clínico como INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA e INFECCION DEL TRACTO URINARIO, se le realiza colocación de SF EV a 7 gts/min

MINISTERIO DE SALUD Página 1 de 3

PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
+ balance negativo, colocación de sonda vesical y UROCULTIVO, se le inicia ATB profiláctico como
AMS y CIPROFLOXACINO EV a dosis plena, se observa un día en GUARDIA y se decide su pase al
área de hospitalización del servicio de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA para control
evolutivo. (no sale derivación por falta de aporte)

En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 08/10/2019 en aparente regular

estado general, afebril, sin disartria. Refieren gran mejoría de cuadro clínico.

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 150/100mmHg, FC: 80/min, FR: 18/min, T°:36,3°C, SatO2: 95% FIO2 21%,
HGT: 148 mg/dl.
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable sin signos de mala mecánica ventilatoria,
poco colaborador.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, normohidratado, normocoloreado, retorno venoso en
lecho ungueal menor a 2 seg.
 NEUROLOGICO: Vigil, lucida y orientada en 3 esferas, pupilas isocóricas fotoreactivas,
no foco meníngeo, reflejo deglutorio conservado, hemiparesia FBC derecho.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(-), RHY(-), edemas -, PP (+) regular.
 RESPIRATORIO: MV conservada en ACP.
 ABDOMEN: Globoso a expensas de panículo adiposo, asimetrico, con cicatriz de mc
burney, RHA + normoactivo, blando depresible, no doloroso a la palpación, catarsis +,
diuresis +.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 07/10/2019: Hto: 42%, rto blancos: 6000/mm3, urea: 31 mg/dl, creatinina: 0.68
mg/dl, glucemia: 251 mg/dl, TP: 100%, APTT: 25 seg, Na: 134 mEq/l, K: 3,8
mEq/l, TGO: 18 U/l, TGP: 18 U/l, Bil: Anicterico.
 EAB 07/10/2019: pH: 7,40, pCO2: 45 mmHg, pO2: 35 mmHg, HCO3-: 27.9
mmol/lm EB: 2.6.
 SEDIMENTO URINARIO 16/07/2019: Leucocitos: 10-12 x cpo, hematíes 1-2 x
cpo, piocitos: escasos x cpo, cilindros: hialinos: 2 – 3 x cpo.
 ECG (07/10/2019): rítmo FA, FC: 75/min, P: 0,08 seg, PR: 0,08, QRS: 0,08 seg, R-R:
progresiva, eje: -30.
 RX TORAX (07/10/2019).

Impresiona ICT conservado, sin

infiltrados, bordes cardio costo
frénicos libres, sin signos de
redistribución de flujo, no
neumotórax, botón aórtico
prominente.

MINISTERIO DE SALUD Página 2 de 3

PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
RESUMEN SEMIOLOGICO:
SIGNOS VITALES: TA: 150/100mmHg, FC: 80/min, FR: 18/min, T°:36,3°C, SatO2: 95% FIO2 21%,
HGT: 148 mg/dl.
 NEUROLOGICO: Vigil, lucida y orientada en 3 esferas, pupilas isocóricas fotoreactivas,
no foco meníngeo, reflejo deglutorio conservado, hemiparesia FBC derecho.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. DETERIORO DEL SENSORIO (CIE 10: R41.8).
a. ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO??? (CIE 10: I64).
2. NEGATIVISMO A LA INGESTA (CIE 10: R63.0).

PLAN INICIAL: TAC CEREBRAL CONTROL EN 48 HORAS, LABORATORIOS DE CONTROL. ECG

CONTROL. RMN CEREBRAL CON GADOLINIO.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. Dieta hiposodica.
3. Via intermitente.
4. Ranitidina 50mg EV c/8 hrs (8-16-24)
5. Enalapril 5mg x K108 c/12 hrs (8-20) si TA SISTOLICA MAYOR A 180.
6. Aspirina 100mg x VO HRS 10:00.
7. Atorvastatina 40mg/dia x VO A HRS 22:00
8. HGT Pre DAMC y corregir con insulina cte según tabla
150-180= 2 UI 231-250= 8 UI
181-200= 4 UI 251-280= 10 UI
201-230= 6 UI 281-300 =12 UI

MINISTERIO DE SALUD Página 3 de 3

PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16