ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADOLESCENTES

DATOS GENERALES

Nombre: __________________________________________________________
Lugar y Fecha de nacimiento:__________________________________________
Edad en año y meses: __________________ Sexo: ____________
Dirección y Teléfono: ________________________________________________
Grado: _______ Escuela: _____________________________________________
Motivo de Consulta: _________________________________________________
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Por quien fue referido: _______________________________

HISTORIA FAMILIAR

Nombre del padre: ______________________________________

Edad: _____________ Ocupación: ____________________________

Relación con el Adolescente-

Muy Estrecha Muy Estrecha pero conflictiva Conflictiva Cercana

Distante Quiebre

De una descripción de la personalidad de su padre: __________________

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Nombre de la madre: ____________________________________

Edad: _____________ Ocupación: ____________________________

Relación con el Adolescente

Muy Estrecha Muy Estrecha pero conflictiva Conflictiva Cercana

Distante Quiebre

De una descripción de la personalidad de su padre: _____________________

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1. Hermanos: Numero de Hermanos: ______ Edades: ___________
Numero de Hermanas: ______ Edades: ___________

Tipo de relación con cada uno de ellos Hermana/s

Muy Estrecha Muy Estrecha pero conflictiva Conflictiva

Cercana Distante Quiebre

Tipo de relación con cada uno de ellos Hermano/s

Muy Estrecha Muy Estrecha pero conflictiva Conflictiva

Cercana Distante Quiebre

III. Antecedentes Escolares:

Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________

Escuela: _______________________________________________________

¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:

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Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________

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¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________

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¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________

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¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________

¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________

¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:

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¿Cómo se relaciona con la maestra? ____________________________________
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¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________________

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IV. SENTIMIENTOS

Subraye cualquiera de los sentimientos que apliques frecuentemente

Enojo Fastidio Deprimido Ansioso Temeroso

Feliz Infeliz Aburrido Contento Otros

V. SALUD

Padeces alguna enfermedad: _______________________________________

Padeces algún trastorno psicológico, o una necesidad educativa especial u otra

condición: _______ ¿Cuál? ________________________________

Haz acudido anteriormente a terapia psicológica: ____________ ¿Por qué?

Actualmente haz notado cambios: ____________________________________

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Tienes algún diagnóstico: ___________________________________________

Haz tenido problemas de adaptación a una situación o circunstancia: __________

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Haz presentado alguno de estos problemas: (frecuencia)

Poco interés o alegría por hacer las cosas: _______________________________

Sensación de estar decaído o deprimido: _________________________________

Problemas para dormir: ______________________________________________

Sensación de cansancio:
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Poco apetito: _________________________________________

Sentirse mal consigo mismo, sentirse fracasado, decepcionado: ______________

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Problemas para concentrarse en algo: __________________________________

Inquietud, agitado, o necesidad de estar de un lado a otro: _______________
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Pensamientos de que estaría mejor muerto o querer hacerse daño: __________

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VI. ASPECTOS DE SOCIALIZACION Y AFECTIVO:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en

grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).

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¿De qué edad son los jóvenes con los que se relaciona?

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¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________

¿Qué hace con otros jóvenes de su mismo sexo?: _________________________

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¿Cómo se relaciona con los jóvenes de otro sexo?: ________________________

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Te sientes diferente a los demás: _______________________________________

Haz tenido problemas para socializar con otros: ___________________________

Consideras que tienes problemas para expresar tus sentimientos a otros:

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Deseo o interés por interactuar con tus iguales: ____________________________

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¿Tiene algún interés o afición que ocupe la mayoría de su tiempo, o que restrinja
su dedicación a otras actividades? ______________________________________
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¿Siente problema al tomar decisiones? __________________________________

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¿Por qué cosas se pelea con otros?: ____________________________________

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¿Qué lo hace feliz?: ___________________________________________

¿Qué lo entristece?: ___________________________________________

¿Qué lo enoja?: ______________________________________________

¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:

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VII. INTERESES Y PASATIEMPOS

¿Qué te gusta hacer en tus ratos libres? ________________________________

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¿Qué hace cuando está solo? _________________________________________

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¿Qué no le gusta hacer? _____________________________________________

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¿Qué tipo de deportes le gustan? _______________________________________

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¿Qué programas de televisión mira? ____________________________________

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OBSERVACIONES FINALES

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