SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO: PYP-FO-008

VERSIÓN: 03
PROGRAMA DE SALUD BUCAL
NIT 900.034.131
PAGINA: 1 DE 2

Sede Hospitalaria: Municipio:

Fecha de consulta: No. Historia:
DÍA MES AÑO
1. Identificación
C.C. C.E. R.C. M.S.I

1er Apellido 2do Apellido Nombres Completos DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Estado civil:
Fecha de nacimiento: DÍA MES AÑO
Edad: años Sexo: M F Soltero Casado Viudo Separado U. Libre
Zona residencia: URBANO RURAL ESTRATO DIRECCIÓN: TELÉFONO:

Tipo de Afiliación: Contributivo Subsidiado Vinculado Reg. Especial Particular EPS:

Enfoque diferencial: Indígena Afrodescendiente Otro Discapacidad Desplazado
Escolaridad: Pre-Escolar Escolar Primaria Secundaria Técnico Universitario Posgrado
Ocupación Actual:
2. Antecedentes Personales
DATOS BÁSICOS SOBRE SI NO NO SABE SI NO NO SABE
1. TRATAMIENTO MÉDICO................................. .... ............ 10. FIEBRE REUMÁTICA................................ .... .............
2. INGESTIÓN DE MEDICAMENTOS................. ..... ........... 11. HEPATITIS.................................................. .... ..............
3. REACCIONES ALÉRGICAS............................ ..... ........... 12. HIPERTENSIÓN ARTERIAL...................... ..... ..............
4. HEMORRAGIAS.............................................. ..... ............ 13. OTRAS ENFERMEDADES (Cuáles?)
5. IRRADIACIONES............................................. ..... ............
6. SINUSITIS........................................................ ..... ............
7. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS.............. ..... ............
8. CARDIOPATÍAS............................................... ..... ............
9. DIABETES........................................................ ..... ............

OBSERVACIONES:

3. Hábitos Higiénicos
SI NO SI NO
Cuándo fue la última
Usa cepillo dental......................... ..... Tiene otros datos de higiene oral ......... ....
visita al odontólogo?
Usa crema dental......................... ..... Cuáles? ...... ....
Usa seda dental........................... ..... Sangran las encías al cepillado............ ....
Cuántas veces al día se cepilla los dientes? Presenta movilidad en los dientes........ .... DÍA MES AÑO
4. Examen Dental
SI NO SI NO
1. Supernumerarios............ .... 5. Placa Blanda.................. .....
2. Abrasión.......................... .... 6. Placa Calcificada............ ....
3. Manchas......................... ..... 7. Otros ¿Cuál?
4. Patología Pulpar............. .....

OBSERVACIONES:

Control de placa bacteriana e indicación para sellantes

CONVENCIONES

DIENTE
EN ERUPCIÓN
S
INDICADO PARA
SELLANTE

VESTIBULAR
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

DERECHO LINGUALES IZQUIERDO

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
VESTIBULAR
OTRAS OBSERVACIONES:
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5. Plan de Tratamiento

Aplicación de Flúor: Remoción de placa bacteriana:

Aplicación de sellantes: Detartraje supragingival:

Educación en Higiene Oral:

Observaciones:

Actividad realizada por: Odontólogo Higienista Oral

Nombre y Firma del responsable: