UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SUR

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERIA
CUARTO AÑO
ENFERMERIA FAMILIAR EN CUIDADOS CRITICOS

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

EN SUJETO CON TRAUMATISMO DE TORAX
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS

AROVICH JULIETA SOFIA

20 DE SEPTIEMBRE DE 2019
Contenido
Etapa I - Valoración o etapa diagnostica ............................................................ 3
Datos personales: ........................................................................................... 3
Momento de la recolección de datos: ............................................................. 3
Entrevista secundaria: ................................................................................. 8
Datos extraídos de la Historia Clínica (HC) .................................................... 8
Necesidades Básicas Alteradas y conservadas. Datos que Evidencian. ...... 10
Etapa II: Planificación ................................................................................... 11
Respiración ............................................................................................... 11
Patrón Nutricional ...................................................................................... 12
Integridad Tegumentaria ........................................................................... 12
Sensopersepción ...................................................................................... 13
Patrón de Actividad y Ejercicio .................................................................. 13
Patrón de Reposo y Sueño ....................................................................... 13
Plan de cuidados de enfermería ................................................................... 14
Reales: ...................................................................................................... 14
Potenciales................................................................................................ 18
Etapa III: Ejecución del plan de cuidados de enfermería ................................. 20
Etapa IV: Evaluación ........................................................................................ 20
CONCLUSION ................................................................................................. 21
Anexos .......................................................................................................... 22
Traumatismo de torax cerrado .................................................................. 22

2
El día 6 de septiembre de 2019, en la Unidad de Cuidados Críticos del Hospital
Municipal Dr. Leónidas Lucero, de la ciudad de Bahía Blanca, durante el turno
de 12 a 18 horas, se llevó a cabo la recolección de datos del paciente M.P. por
parte de la alumna Julieta Sofia Arovich.

La misma recolección se realiza de manera secundaria, por medio del acceso a

la historia clínica, la entrevista a familiares directos durante el horario de visita y
de manera primaria, por medio del examen físico, el control de signos vitales y
la atención primaria de enfermería en relación a los cuidados que el sujeto
requirió.

El examen físico se realizó de manera cefalocaudal y por sistemas. También se

realizó control de signos vitales, y los instrumentos utilizados fueron termómetro
digital, estetoscopio, sensor de saturometría, control electrocardiográfico
continuo, tensiómetro y ventilador mecánico conectados a monitor
multiparametrico. Todos los instrumentos pertenecen a la unidad de cuidados
intensivos, y cada una de las unidades los utiliza de forma individual para cada
sujeto de atención.

El sujeto, de 37 años de edad, ingresa al servicio de UCC, luego de recibir la

atención inmediata a su ingreso en guardia producto de un accidente
automovilístico (auto contra poste de luz de cemento) al que ingresa inconsciente
y con politraumatismos varios. Se decide el traslado a la unidad de cuidados
críticos para monitorizar de manera estricta la evolución del paciente, el cual se
encuentra conectado a ventilación mecánica.

Etapa I - Valoración o etapa diagnostica

Datos personales:
 Nombre y apellido: M.P.
 Edad: 37 años.
 Institución: Hospital Municipal Dr. Leónidas Lucero
 Servicio: Unidad de Cuidados Críticos
 Numero de cama: Cama 13
 Motivo de Internación: Politraumatismos
 Fecha de ingreso: 06/09/19
 Hospitalización Previa: Si. Cirugía de amígdalas.
 Fecha de recolección de datos: 06/09/19
 Grupo de convivencia: Vive solo.
 Acompañante: Madre y hermanos.

Momento de la recolección de datos:

El sujeto M.P. se encuentra cursando el primer día de internación en la Unidad

de Cuidados Críticos del Hospital Municipal Dr. Leónidas Lucero, de la Cuidad
de Bahía Blanca, luego de ser ingresado por el servicio de Guardia.

3
Motivo de internación:

El sujeto ingresa el 6 de septiembre a las 2 a.m. por el servicio de Guardia, en

ambulancia, con politraumatismos consecuentes con un choque automovilístico
contra un poste de cemento. Se decide intubación para asistencia ventilatoria
mecánica, se realizan estudios complementarios y se decide su traslado a
Unidad de Cuidados Críticos a las 3:40 a.m.,

Diagnóstico Médico o Hipótesis Diagnóstica

Se diagnostica al sujeto con Politraumatismos, de los cuales se descarta

traumatismo encefalocraneano y se confirma traumatismo de tórax con fractura
de esternón y primer y segundo arco costal derecho, con derrame pleural
derecho y derrame pericárdico y contusión pulmonar bilateral producto del
impacto.

Factores de riesgo:
 Consumo de alcohol
 Consumo de drogas (cocaína y oxazepam)

Medicación habitual:
 No (refiere la familia)

Antecedentes:
o Calendario de vacunación: completo
o Alergias: desconocidas
o Enfermedades: desconocidas
o Estilo de vida: (previo a la hospitalización)
Según entrevista: Vida recreativa, reuniones frecuentes con
amigos, relación estrecha con su hijo, buena relación familiar,
responsable en su trabajo (empleado de absa y gremialista en
Sindicato de Sanidad)
o Relaciones Sociales:
o Religión: se desconoce. Durante la entrevista la madre
sostenía un rosario en su mano.
o Relación familiar y de apoyo: buena relación familiar.
Recibe visitas de amigos, primos, tíos, madre y hermanos.
El padre se encontraba viajando para ir a verlo (La Plata)
Evolución Clínica:
En Unidad de Cuidados Críticos:
1. Se recibe al sujeto intubado (TOT nº8) con dos accesos venosos
periféricos, sonda orogástrica y vesical nº18. Ingresa al servicio con
Glasgow 7/15. Se realizó TAC de Encéfalo (sin lesiones ocupantes
y con línea media conservada). Se inicia AVR (Modo VCV, Vt 500,
PEEP 5, FiO2% 0.5, FR 14/14x´, PEAK 22). Presenta collar de
filadelfia.
2. Se coloca acceso venoso central subclavio derecho.

4
 3. Radiografía de tórax (fractura 1ºy2º costilla, y esternón, contusión
pulmonar, derrame pulmonar derecho y derrame pericárdico.
Catéter normo inserto, SOG y TOT normo posición.
4. Laboratorio presenta acidosis metabólica, hipercalemia, alteración
de encimas hepáticas y CPK 2951. Al segundo laboratorio mejoran
los valores y se decide dejar sin sedación. El paciente moviliza los
cuatro miembros, comprende ordenes simples, con intento de
apertura ocular.
5. Se confirma dosaje de tóxicos en orina positivos para cocaína y
oxazepam.
6. Turno 6-12 Paciente en AVM (modo VCV adaptado, FR 16/16, FiO2
0.50, Vt 590, PEAK 28, PEEP 5, Presión de Cuff 20mmHg) Con
plan de hidratación a 28ml7h por acceso venoso central por lumen
distal y Diclofenac a 30ml/h por lumen proximal. Se realiza propofol
11.30 por despertar excitado. Pupilas isocoricas en 3, reactivas.
Catarsis positiva escasa, buen ritmo diurético, ruidos hidroaereos
positivos, abdomen blando depresible.
7. Turno 12-18 se recibe al paciente en AVM (modo VCV, Vt 560,
FiO2 0.50, analgesiado con Diclofenac a 21ml/h, con php 28ml/h.
Se comienza con nutrición enteral con Fresubin a 21ml/h, bien
tolerada, con normo glucemia, sin necesidad de corrección. A las
15 horas se suspende Diclofenac y se comienza con
analgosedacion en // con midazolam (300/240SF) a 30 ml/h y con
Fentanilo (1500/470SF) a 30ml/h para mantener RASS -3/-2,
Escala CPOT 6, se administra analgesia de rescate. Se aspiran
secreciones por fauces, se cambia el punto de apoyo lateralizando
levemente al sujeto hacia la izquierda. Se realiza curación de herida
de rodilla derecha. Al finalizar el turno Glasgow 9/15 (respuesta
verbal no valorable por presentar TOT). Valoración de pupilas:
isocoricas tamaño 3, reactivas.

Situación Actual:

Necesidades Biológicas
i. Integridad de los tegumentos
1. Aspecto de los tegumentos: piel normal, con pequeñas
laceraciones, hematomas simples y herida cortante en rodilla
derecha
2. Aseo: conservado-
3. Presencia de incisiones quirúrgicas: punto de inserción de
catéter venoso central en subclavia derecha y accesos
venosos periféricos en ambos miembros superiores.
4. Mucosas integras
5. Edemas: no presenta
6. Temperatura axilar: Subfebril 37.5
ii. Nutrición
1. Aspecto: normal
2. Dieta: normo calórica
3. Alimentos: FRESUBIN® Original
4. Vía de alimentación: parenteral

5
iii. Oxigenación
1. Frecuencia cardiaca: 105
2. Monitoreo Respiratorio: AVM
- Modo: VCV
- Frecuencia respiratoria:12/12
- FiO2: 0.50
- Volumen: 500
- Presión Pico: 28
- Peep: 5
- Presión del Cuff: 22mmHg
3. Tensión arterial: 113/78 mmHg
4. Temperatura: 37.6ºC
5. Sat O2: 98%
6. Respiración:
a. Sonidos respiratorios: normales
b. Utilización de músculos accesorios: no
c. Patrón respiratorio: regular
d. Oxigenoterapia: Conectado a AVM
7. Signos neurocirculatorios:
a. Palidez: no
b. Cianosis: no
c. Dolor: si
- Escala de dolor: CPOT (6 puntos)
8. Pulsos periféricos;
a. Radial: si
b. Femoral: si
c. Poplíteo: si
d. Tibial posterior: si
e. Carotideo: si
f. Pedio: no percibo.
iv. Eliminación:
1. Intestinal
a. Evacuación escasa
b. Ruidos hidroaereos: positivos
2. Urinaria
a. Se presenta con sonda vesical. 300cc en el turno.
v. Sensopersepción
(Se aplica escala RASS por estar sedoanelgesiado)
1. Puntaje RASS -4
2. Vista:
a. contacto visual: intenta abrir los ojos a la orden verbal
de la enfermera.
b. presencia de secreciones: no
c. pupilas:
- isocoricas,
- reactivas
- Tamaño: D:3; I:3
3. Olfato: no valorable
4. Gusto: no valorable
5. Oído: responde a las ordenes

6
 6. Modo de comunicación:
a. no verbal, gesticular
7. Dolor:
a. responde al estímulo doloroso
vi. Actividad
1. Restrictiva
2. Paciente sedoanelgesiado
3. Movimientos bruscos ante el dolor
vii. Sueño y descanso
1. Alteración: paciente sedado
2. Reposo en camilla
3. Posición decúbito supino, cabecera a 30º

Necesidades psicosociales:
viii. Comunicación:
1. Expresión facial: tensa,
2. Comunicación: no verbal/
3. Postura: inquieto, incomodo
ix. Aprendizaje:
1. Nivel de escolarización: Secundario Completo
2. La familia:
a. Manifiesta deseo y predisposición de saber sobre la
situación actual
b. Poseen conocimientos sobre el problema de salud
actual
c. Prohíben dar a conocer el estado de alcoholismo y
consumo de drogas a los medios. No lo manifiestan
en la entrevista realizada.
d. Comprende lo que se le explica
x. Afecto
1. Acompañante: Madre, hermanos, primos y amigos concurren
durante todo el turno a visitarlo.
xi. Pertenencia:
1. Familia constituida por su madre, dos hermanos, su padre
está separado de su madre, vive en La Plata y al momento
de la entrevista se
encontraba viajando hacia la ciudad para verlo.
Tiene un hijo. Se encuentra separado de la
madre.
2. Buena dinámica familiar, relaciones estrechas.
3. Genograma
MADRE PADRE

HERMANA M.P. HERMANO

HIJO 7
Entrevista secundaria:

Durante el turno, se hacen presentes en la visita el hermano menor y su madre,

quienes acceden a realizar una entrevista personal que se realizó de manera no
dirigida. El modo de desarrollo de la entrevista fue en todo momento en un
ambiente sumamente respetuoso, los entrevistados fueron muy accesibles ante
las preguntas realizadas y ellos mismos manifestaban interés en dar a conocer
ciertos aspectos de su familia y de M.P.

Durante la misma, manifiestan que M.P. es una persona trabajadora, que

pertenece a la empresa ABSA, al mismo tiempo que mantiene actividades como
sindicalista y eso es lo que más le gusta, ya que le permite viajar a todos lados
en el país. Expresan que M.P tiene un hijo al cual ve día por medio y vive con el
fin de semana, con el que mantiene una excelente relación, al igual que con la
madre, mas allá de estar separados.
El hermano manifiesta que M.P. es una persona a la que le gusta reunirse con
amigos y que lo hace regularmente, cito: “como anoche, que volvía de estar con
los amigos y tuvo el accidente”.
La madre manifiesta que “se saca el sombrero” con su padre, quien reside en La
Plata, y con el cual mantiene excelente relación, comunica que en ese momento
el padre estaba llegando a la ciudad de Bahía Blanca para hacerse presente ante
la situación de su hijo y poder colaborar en todo lo que sea necesario.
En ningún momento hacen referencia al consumo de alcohol y drogas por parte
de M.P. y manifiestan que es una persona sana, sin ningún problema de salud.

Datos extraídos de la Historia Clínica (HC)

o Ingreso:
 2 a.m. al Servicio de Emergencias por politraumatismos
posterior a un accidente tránsito en la vía publica:
 Glasgow 7/15 pupilas isocoricas, medias,
reactivas, ingresa con collar cervical, cánula
orofaríngea.
 Se coloca tubo orotraqueal nº8, Sonda Vesical
nº18, sonda nasogástrica, acceso venoso
periférico en MSD, Abbocath nº14.
 Se administra fentanilo (1/2 ampolla),
succinilcolina (8cm3) y etomidato (1 ampolla)
endovenosos.
 3:40 a.m.: Ingreso al Servicio de UTI
 Se recibe al sujeto intubado (TOT nº8) con dos accesos
venosos periféricos, sonda orogástrica y vesical nº18.
Ingresa al servicio con Glasgow 7/15. Se realizó TAC de
Encéfalo (sin lesiones ocupantes y con línea media
conservada). Se inicia AVR (Modo VCV, Vt 500, PEEP
5, FiO2% 0.5, FR 14/14x´, PEAK 22). Presenta collar de
filadelfia. Se coloca acceso venoso central subclavio
derecho.

8
 o Exámenes de laboratorio e imágenes
 ECOFAST negativo
 RADIOGRAFIA DE TORAX: fractura de primer y
segundo arco costal, fractura esternal, derrame
pericárdico, derrame pleural, contusión bipulmonar.
 TAC de encéfalo: no presenta traumatismo
encefalocraneano.
 Laboratorios:
Hora y fecha 6/9 3.12hs 6/9 4.50hs. 6/9 8hs.

HEMATOLOGIA Hematocrito 42 40

Hemoglobina 14.6 13.7

Plaquetas 218000

Blancos 10508 14770

QUIMICA, Glucemia 121

SANGRE
Urea 37 30

Creatinina 0.85 0.7

Ácido Láctico 2.6 1.8

IONOGRAMA Na sodio 146 146 146

K potasio 3.9 4.3 3.7

Cl cloro 112 115 115

Mg magnesio 2

Ca calcio 7.1

ENZIMAS TGO/ AST 386

HEPATICAS Transaminasa Glutámico
Oxalacética

TGP / ALT 236

alanina-aminotransferasa

FAL 60
Fosfatasa alcalina
HEMOSTASIA: TP-% protrombina 14.5
COAGULO-
GRAMA RIN 1.15

ENZIMAS CPK 2951

CARDIACAS
CPKmb

MEDIO INTERNO pH 7.21 7.22

HCO3- 16.9 18.9

Exceso de base (BE) -9.6 -7.5

pO2 301 46.5

pCO2 44.2 48.1

9
 o Control de Signos Vitales de Ingreso:
 TA: 136/84
 FC: 100
 Sat O2: 99%
 HGT: 129 mg/dl
o Indicación Medica
 Al ingreso a UTI:
 PHP Solución Fisiológica 3000ml + 10 meq ClK en
cada Baxter.
 Diclofenac 75 mg c/12hs ev
 Heparina 5000 u/i c/12hs sc
 Omeprazol 400 ev
 HGT c/4hs
 SNG a debito
 Cabecera a 45º 1
 Control de signos vitales y diuresis 2
 Control de Glasgow y pupilas. 3

 Durante el turno:
 Se inicia sedación con Midazolam 300mg en
240ml de Solución Fisiológica a 30ml/h y Fentanilo
1500 en 470 de Solución Fisiológica a 30ml/h con
regulador de goteo.
 Se suspende Diclofenac.
 Se inicia con Cl Morfina 3cm (1/10) si hay dolor.
 Se comienza con nutrición enteral (Fresubin) a
21ml/h por BIC.

Necesidades Básicas Alteradas y conservadas. Datos que

Evidencian.
ASEO INTEGRIDAD NUTRICION OXIGENACION
TEGUMENTARIA
Conservado. Alterado: Alterado: Alterado:
-Inserción de catéter -Alimentación por sonda Asistencia
subclavio derecho. nasogástrica. ventilatoria mecánica
- Inserción de catéter en modo VCV, fr
periférico en miembro Conservado: 12/12, FiO2 0.5,
superior derecho -Se prueba tolerancia a la Vt 500, PEEP 5,
Conservado: alimentación y responde P.Pico 28.
-coloración normal, piel adecuadamente.
turgente y elástica

1 2 y 3 *Aclárese que son competencias de enfermería, las cuales considero innecesarias de

escribir en la indicación médica.

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ELIMINACION ACTIVIDAD REPOSO Y SUEÑO SENSO-
PERSEPCION
Eliminación Intestinal: Alterado: Alterado: Alterado
-ritmo evacuatorio -Hospitalización -Hospitalización -sujeto bajo sedo
normal. -Sedación analgesia
-Ruidos hidroaereos -Con dolor
positivos. -RASS-4
Eliminación Urinaria: -CPOT 6
-Sonda vesical.

COMUNICACIÓN AFECTO PERTENENCIA SEGURIDAD

No verbal, gesticular Conservado: Alterado: Alterado:
-Lo acompaña su -Hospitalización -Hospitalización.
madre y hermano Conservada:
buen vinculo. -Acompañado por
Fortalezas: familiar, vínculo
-Buena dinámica estrecho con la
familiar, contención, y madre.
visitas diarias.

Etapa II: Planificación

Respiración
Necesidad
Etiología/
alterada/Etiqueta
(dato alterado) Relacionado con fisiopatología/
diagnóstica
causa del problema
(NANDA)
fractura de 1º y 2º
Deterioro de la arco costal y
Asistencia Traumatismo torácico
Respiración esternón. Derrame
Ventilatoria Mecánica cerrado
espontánea pleural derecho.
Derrame pericárdico.
Alteración por
defecto en la
oxigenación o en la
Deterioro del Gasometría arterial eliminación del
Intercambio gaseoso anormal dióxido de carbono a
través de la
membrana alveolar-
capilar.
Incapacidad para
-Inefectividad de la eliminar las
tos. secreciones u
Limpieza ineficaz de -Sonidos obstrucciones del
Sedación
las Vías aéreas respiratorios tracto respiratorio
adventicios para mantener las
(crepitantes, roncus) vías aéreas
permeables.

11
 Patrón Nutricional

Necesidad Etiología/
alterada/Etiqueta Relacionado fisiopatología/
(dato alterado)
diagnóstica con causa del
(NANDA) problema

Riesgo de que penetre en el Presencia de Alimentación por

árbol traqueobronquial las sonda sonda
Alto riesgo de secreciones nasogástrica. nasogástrica
aspiración gastrointestinales,
orofaríngeas o sólidos o
líquidos

Integridad Tegumentaria
Necesidad
Etiología/
alterada/Etiqueta
(dato alterado) Relacionado con fisiopatología/
diagnóstica
causa del problema
(NANDA)
(Riesgo de que la piel Fijación de accesos Factores mecánicos
se vea venosos, sonda (presión,
Alto riesgo de
negativamente nasogástrica, sujeciones).
alteración de la
afectada) sensores, Humedad.
integridad cutánea
permanencia en
cama prolongada
Acceso venoso Destrucción de las Invasión de las
Alteración de la periférico y central, capas de la piel estructuras
integridad cutánea Herida cortante en (dermis). corporales.
rodilla derecha
Accesos venosos Destrucción de las Invasión de las
Riesgo de infección periférico y central capas de la piel estructuras
corporales.

12
Sensopersepción

Necesidad
alterada/Etiqueta (dato Relacionado Etiología/ fisiopatología/
diagnóstica alterado) con causa del problema
(NANDA)

-Gestos de
protección.
-Conducta de
-Efectos del -Traumatismo torácico.
Dolor agudo defensa
trauma -Accidente de tránsito.
-Conducta
expresiva
-RASS -4

Patrón de Actividad y Ejercicio

Necesidad
Etiología/
alterada/Etiqueta
(dato alterado) Relacionado con fisiopatología/
diagnóstica
causa del problema
(NANDA)
Deterioro de la -Pérdida de la
movilidad física integridad de las
estructuras óseas
-restricción en la -fracturas costales y
-Limitación del
movilidad de esternón
movimiento
Deterioro de la -sedación
independiente,
movilidad en la cama
intencionado, del
cuerpo..

Patrón de Reposo y Sueño

Necesidad
Etiología/fisiopatolo
alterada/Etiqueta
(dato alterado) Relacionado con gía/causa del
diagnóstica
problema
(NANDA)
-Sujeto bajo -Hospitalización -Agentes externos
sedación. -Sedación -Intervenciones
Alteración del patrón
-Dolor necesarias
del sueño
-Dolor

13
 Plan de cuidados de enfermería

Reales

Deterioro de la Respiración espontánea relacionada con traumatismo torácico

cerrado manifestado por dependencia a la asistencia ventilatoria mecánica.

CUIDADOS AL PACIENTE EN AVM

ACCIONES DE FRECUENCIA FUNDAMENTACION RESULTADOS
ENFERMERIA DE LAS ACCIONES ESPERADOS
Comprobación En cada turno,
de la posición verificar las Evitar
del TOT marcas desplazamientos del
realizadas.
TOT
Fijación del Cada vez que Para mantenerlo
T.O.T. las fijaciones estable y en el centro
se encuentren de la boca, que
mojadas o permitan la higiene
sucias, deben bucal y la aspiración
cambiarse frecuente de la
orofaringe, que no
comprimen el cuello,
ni favorezcan
lesiones en la boca ni
en la tráquea por el
efecto palanca
Correcta Comprobar Asegurar la función
Humidificación cada vez que de las vías aéreas
sea posible superiores de
que el calentar y humidificar
humidificador el aire inspirado.
este lleno. En Deficiencia: sequedad
lo posible con en la mucosa
cascada traqueal, disfunción
caliente. ciliar y adherencia de
las secreciones
Exceso: aumento de
las secreciones,
injuria térmica,
infecciones
Aspiración de Cuando el Necesaria para
secreciones paciente lo asegurar la
requiera: permeabilidad de la
presencia de vía aérea
tos, dificultad

14
 respiratoria,
roncus a la
auscultación,
aumento de la
presión
máxima en la
vía aérea,
disminución
de la sao2.
Higiene de la Cada vez que La micro aspiración
cavidad oral se aspire al de las secreciones
paciente. que se acumulan y
colonizan en la
orofaringe suelen
transformarse en la
principal causa de
neumonías asociadas
a ventilación
mecánica.
Control de la Con un Esta presión debe
presión del Cuff manómetro mantenerse entre 18
aneroide o de y 22 mmHg o bien,
mercurio, con entre 25 y 30 cm de
una agua. Presiones
frecuencia de mayores impedirán el
cada 8 hs flujo sanguíneo hacia
los capilares de la
pared traqueal, y
presiones menores,
aumentarán el riesgo
de aspiración.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con incapacidad para eliminar
las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio.
ACCIONES DE FRECUENCIA FUNDAMENTACION RESULTADOS
ENFERMERIA DE LAS ACCIONES ESPERADOS
Posición de la Durante la Evitar la acumulación
cabecera a 30º permanencia. de secreciones en
las bases
pulmonares.
Aspiración de secreciones

Higiene de la cavidad oral

15
Alteración de la integridad cutánea relacionada con destrucción de las capas de
la piel manifestado por inserción de catéter venoso central, catéter venoso
periférico, herida cortante en rodilla derecha.
ACCIONES DE FRECUENCIA FUNDAMENTACION RESULTADOS
ENFERMERIA DE LAS ACCIONES ESPERADOS
Mantener SIEMPRE El sujeto
fijación limpia y mantuvo limpia
seca y seca la fijación
durante el turno
Cambiar las cuando se
fijaciones observe:
-exudados en el
sitio de
inserción
-fijación
despegada o
sucia.
Realizar Cada vez que
mantenimiento se realice
en el sitio de mantenimiento
inserción con del sitio.
técnica aséptica
Cubrir con Cada vez que
fijación se cambie la
transparente, fijación. Disminuir las
rotulada con bacteriemias
fecha, hora. asociadas a catéter
Evitar SIEMPRE central/periférico. El sistema
desconexiones permaneció
del sistema conectado
durante el turno.
Observar signos Cada turno. El sujeto no
de flebitis o presento signos
enrojecimiento o de alarma de
temperatura infección
durante el turno
Lavarse las antes y después Se realizaron las
manos con de manipular el técnicas con la
antisépticos CVC asepsia correcta
Realizar al administrar durante el turno,
desinfección medicamentos. respetando los 5
con alcohol al momentos.
70 % en el
tapón del
prolongador o
llave de tres
vías
Controlar el Cada turno, La
adecuado cada vez que se administración

16
 funcionamiento administren de soluciones
de bomba soluciones. fue la adecuada.
infusoria/ configurar
regulador de alarmas y
goteo prestar atención
a estas.
Controlar signos Para evitar exceso o No se
de infiltración. déficit de aporte de observaron
líquidos. signos de
infiltración
durante el turno
Controlar La vía
permeabilidad permaneció
de la vía. permeable
durante el turno.
Realizar las Cuando sea Disminuir las
curaciones de necesario. bacteriemias
las heridas y los asociadas a heridas
sitios de y sitios de inserción.
inserción.

Dolor agudo relacionado con efectos del traumatismo manifestado por fracturas
costales y esternal.

ACCIONES DE FRECUENCIA FUNDAMENTACION RESULTADOS

ENFERMERIA DE LAS ACCIONES ESPERADOS
Valorar dolor Cada dos horas. Se evaluara el dolor El paciente no
con escala de RASS presenta dolor
por estar sedado. durante el turno.
Terapia Según SEDOANALGESIA: El paciente
analgésica necesidad del Para asegurar un responde
sujeto nivel óptimo de adecuadamente
comodidad con a la terapia
seguridad, analgésica
reduciendo la durante el turno.
Sedación ansiedad y la El sujeto tolero
consiente del desorientación, la sedación y
paciente facilitando el sueño y respondió
controlando correctamente al
adecuadamente el tratamiento
dolor. durante el turno.
Y a la vez evitar
interferencia con los
cuidados enfermeros
y médicos.

Realizar Asumir que el

cuidadosamente enfermo percibe

17
 acciones que dolor cuando se
puedan causar realizan maniobras
dolor que potencialmente
pueden causarlo y
explicar cada acción
a realizar reduce el
dolor.

Deterioro de la movilidad física relacionada con pérdida de la integridad de las

estructuras óseas
ACCIONES DE FRECUENCIA FUNDAMENTACION RESULTADOS
ENFERMERIA DE LAS ACCIONES ESPERADOS
Valorar dolor Cada dos horas. Se evaluara el dolor El paciente no
con escala de RASS presenta dolor
por estar sedado. durante el turno.
Realizar Cada vez que De esta manera se El sujeto fue
movimientos en se rote al sujeto evitara producir movilizado
bloque dolor, lesiones correctamente.
Lateralizar secundarias a las
levemente al fracturas y se
sujeto permite la
recuperación de las
mismas.

Potenciales
Riesgo de broncoaspiración relacionado con presencia de sonda nasogástrica.

ACCIONES DE FRECUENCIA FUNDAMENTACION RESULTADOS

ENFERMERIA DE LAS ACCIONES ESPERADOS
Verificar Cada vez que La sonda podría La sonda
correcta se realiza una haberse desplazado nasogástrica se
ubicación de la intervención que hacia las vías encuentra
sonda involucra a la aéreas. Realizando normo colocada
nasogástrica SNG la comprobación con durante el turno.
Evitar jeringa y auscultando
tracciones y se puede verificar
acodamientos que este en su
Mantener la ubicación correcta.
SIEMPRE
SNG permeable La importancia de la
Correcta fijación fijación radica en la
de la SNG permanencia y el
cuidado de la piel

18
Riesgo de alteración de la integridad cutánea relacionada con fijación de
accesos venosos, sonda nasogástrica, sensores y permanencia en cama
prolongada

ACCIONES DE FRECUENCIA FUNDAMENTACION RESULTADOS

ENFERMERIA DE LAS ACCIONES ESPERADOS
Rotar los puntos Cada dos horas
de apoyo del
sujeto
Valorar signos Cada dos horas
de
Para evitar las
enrojecimiento El paciente no
ulceras por presión
en los puntos de presenta signos
en los puntos de
apoyo de UPP
apoyo
Verificar el Una vez por
correcto turno
funcionamiento
del colchón anti
escaras
Verificar que las Una vez por Para evitar lastimar
fijaciones de la turno la nariz del sujeto
SNG no estén
presionando en
los orificios
nasales
Fijar la Sonda Una vez por Para evitar
Vesical a la turno traccionamiento y
pierna del sujeto lastimaduras por
presión

Riesgo de infección relacionado con alteración de la integridad tegumentaria

ACCIONES DE ENFERMERIA
(las fundamentaciones están detalladas en el cuadro de “alteración de la integridad cutánea”)
Mantener fijación limpia y seca
Cambiar las fijaciones

Realizar mantenimiento en el sitio de inserción con técnica aséptica

Cubrir con fijación transparente, rotulada con fecha, hora.
Evitar desconexiones del sistema
Observar signos de flebitis o enrojecimiento o temperatura
Lavarse las manos con antisépticos
Realizar desinfección con alcohol al 70 % en el tapón del prolongador o llave
de tres vías
Controlar el adecuado funcionamiento de bomba infusoria/ regulador de
goteo
Controlar signos de infiltración.
Controlar permeabilidad de la vía.

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Realizar las curaciones de las heridas y los sitios de inserción.

Etapa III: Ejecución del plan de cuidados de

enfermería
El PAE desarrollado fue realizado en el marco teórico- práctico de
la materia Enfermería Familiar en Cuidados Críticos, por lo que solo se
realizó como ejercicio de planificación de los cuidados enfermeros.

Etapa IV: Evaluación

La evaluación de estas actividades se haría en dos etapas, una en
el momento inmediato, al finalizar el turno, como, por ejemplo: revisión de
la herida, control de balance hídrico, control de los parámetros
ventilatorios, respuesta al dolor, entre otras. Y la otra etapa seria la
evaluación si se cumplió con el objetivo de brindar asistencia e
información durante la hospitalización al momento del alta del paciente.
Esta evaluación serviría no solo para tener en cuenta aquellas
acciones destinadas a resolver alteraciones biológicas, sino también sea
una herramienta para mejorar alteraciones psicológicas, sociales, que el
sujeto tenga.

20
CONCLUSION

En primer lugar, debo destacar lo enriquecedor que fue haber

pasado por el área de cuidados críticos de adultos. Tanto la docente a
cargo como el resto de las/os profesionales que allí desempeñan su tarea,
estuvieron siempre dispuestas a explicar todos los procedimientos,
fundamentaciones, técnicas que allí se realizan.
Inicie mis prácticas, con expectativas muy difusas, temor, y sentimientos
de inutilidad (se interprete, desconocimiento de técnicas y fundamentos
de algunos de los cuidados críticos no vistos aun en la teoría, ubicación
de elementos, etc.) y todas ellas fueron superadas gracias al apoyo y
educación de la docente a cargo.
Al ser mi primera vez en un área critica, considero positivo que
logre adaptarme bien al medio, cumpliendo con mis expectativas y
superándolas, al mismo tiempo que respondía correctamente a las tareas
que se me asignaban.
Cabe resaltar el hecho que considero más relevante de todo este
proceso de nuevas experiencias y es que logre superar mis propios
temores sin problemas, superándome profesional y personalmente en las
practicas realizadas.
En relación a la experiencia hospitalaria, como aspecto negativo,
destaco el hecho de las indicaciones médicas que se realizan (no solo lo
he visto en este servicio ni hospital) donde se indican “control de signos
vitales, evaluación de escala de Glasgow, cabecera a 45º). Creo que
estas son competencias de enfermería, y somos nosotros los enfermeros
quienes debemos hacerlas propias, sin necesidad de que un médico las
indique en sus registros. Considero que es hora de que tanto médicos,
como nosotros, enfermeros, entendamos que tenemos tareas y
responsabilidades específicas que trascienden las ordenes médicas y
dejemos atrás la relación jerarquizada, para avanzar a una relación más
colaborativa, valorizando la profesionalización y disciplina de la
enfermería.

21
Anexos
Traumatismo de torax cerrado

El trauma continúa siendo la principal causa de muerte en el segmento

etario bajo cuarenta años. Las lesiones torácicas se presentan posterior a
mecanismos contusos o penetrantes y son la causa primaria o factor
contribuyente en más del 75% de las muertes por trauma.En accidentes
automovilísticos, 45 a 50% de conductores sin cinturón de seguridad presentan
lesiones torácicas.

Los antecedentes del trauma son de alta importancia para determinar sitio
de posibles lesiones, evaluar el mecanismo del accidente, el tiempo transcurrido,
los signos vitales y el status neurológico. Con este último se debe evaluar su
evolución entre el lugar del accidente y los posibles cambios que haya tenido en
el traslado.

Con traumas contusos la especificación de los eventos es muy útil, por

ejemplo, en accidentes automovilísticos, es necesario saber la dináminca del
accidente, el nivel de deformación del habitáculo si se requirió extricación
prolongada, otros lesionados y fallecimientos en el lugar.

El enfrentamiento inicial con un sujeto con traumatismo torácico se rige

por el ABCDE del trauma. Es necesario evaluar las posibles lesiones
concomitantes, neurológica, intrabdominales, vasculares. Evaluar la
ingurgitación yugular, desviación traqueal, enfisema subcutáneo, inestabilidad
de pared costal, ausencia de murmullo pulmonar otorgará información
importante para el enfrentamiento inicial.

En el manejo inicial es requisito la monitorización constante de la función

cardiopulmonar mediante, al menos, saturación, presión arterial y frecuencia
cardiaca. El estudio de las imágenes comienza con la radiografía de tórax que
nos aportara información sobre pared torácica, parénquima y el espacio pleural
con su posible ocupación. La ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography
for Trauma) nos determinara la presencia de liquido libre intrabdominal,
pericárdico y en recesos controfrenicos. Cualquier otra imagen que se requiera
dependerá de la estabilidad del paciente y de los hallazgos del examen físico,
laboratorio o imágenes.

Lesiones Caracteristicas

Las lesiones en trauma de tórax las podemos dividir de acuerdo a los

compartimientos a evaluar, de pared torácica, parénquima pulmonar, mediastino,
grandes vasos y cardiacas.

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Pared Torácica

Los traumatismos torácicos contusos, dependiendo de su severidad,

pueden producir fracturas de los distintos elementos de la parrilla costal como
son las costillas, esternón y vertebras.

Fractura Costal
Es la lesión más común en traumatismo torácico con una incidencia que
varía entre 7 y 40 % en las distintas series publicadas (6). La presencia de
fracturas costales bajas (9 a 12), en ambos hemitórax, obliga a la exploración
dirigida de eventuales lesiones hepáticas y esplénicas. Dependiendo de la
magnitud del trauma las fracturas costales pueden estar asociadas a
neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y tórax volante.
Es importante considerar que fracturas de primeros dos arcos costales, al igual
que fracturas de escápula, son sinónimos de traumas de alta energía, por lo
mismo es de regla la búsqueda de lesiones asociadas. En series publicadas de
fracturas de primeros arcos costales la moralidad se eleva hasta un 36%, con
causa predominante de lesiones intracraneales.
El dolor en las fracturas costales afecta adversamente la función pulmonar con
su consecuente aumento en la morbilidad y la mortalidad, es por esto que el
manejo analgésico es crucial.

Fractura Esternal

La fractura esternal al igual que fractura de primeros arcos costales y

escapula son lesiones que implican traumatismos de alta energía por lo que
puede estar asociada a lesiones de otros órganos. En el caso de la fractura
esternal puede estar asociada a contusiones miocárdicas. Estas pueden tener
como manifestación inicial arritmias. Es por esto que la monitorización de ritmo
cardiaco en este tipo de fracturas es primordial. Para su diagnóstico se requiere
una radiografía de tórax. En casos de radiografía negativa y alta sospecha
clínica, el TAC y la ecografía de tienen alta especificidad.

Contusión Pulmonar

La contusión pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado o

penetrante. El rango de contusión pulmonar irá desde aquellos casos silentes
hasta aquellos con compromiso respiratorio que requieren ventilación pulmonar
(Figuras 1 y 2). La energía trasmitida al parénquima pulmonar ocurre por rápida
desaceleración, compresión, fuerzas de roce e inercia. La hemorragia y edema
son el resultado de la destrucción del parénquima pulmonar.

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BIBLIOGRAFIA

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