CAP 25 – GUYTON

A manutenção de uma quantidade constante de líquidos corporais e fundamental para

mantes um balance homeostático interno. Em média, consumimos 2,3 litros de agua por dia.
O organismo pode perder agua de algumas formas, a primeira, de maneira insensível (perda
não regulada), que consta na evaporação de agua do trato respiratório e por difusão através da
pele, perde-se aproximadamente 700ml/dia de agua. Pode-se haver perda de agua pelo suor, em
média 100ml/dia em caso de climas frescos e sem atividades físicas. Pode-se haver perda pelas
fezes, 100ml/dia quando em condições normais. Pode-se perder agua pelos rins, pois este órgão
funciona como meio de balanço entre a perda e o ganho de eletrólitos corporais.
Os líquidos corporais estão divididos em liquido extracelular (liquido intersticial mais
plasma sanguíneo – compõe cerca de 20% do total, sendo o intersticial, compõe ¾ desse valor,
e o plasma, apenas ¼.) e liquido intracelular (compõe cerca de 40% do total). Há um tipo
especializado de liquido, o qual compõe o liquido dos espaços sinoviais, pericárdios, liquido
cefalorraquidiano, peritoneais e outros, e o chamado liquido transcelular. Em média, a agua
ocupa cerca de 60% da massa corporal do indivíduo, esse percentual diminui com o aumento da
idade.
O sangue contém tanto LIC, quanto LEC, porém, esta delimitado seu espaço pelo sistema
circulatório, que representa em torno de 7% da massa do indivíduo, onde, desse valor, 60% e
plasma, e os outros 40%, são materiais figurados (principalmente hemácias).
O plasma contem maior concentração de proteínas, de cátions (Na, K), do que o liquido
intersticial, rico em aníons (HCO3-). O LIC e o LEC, são separados por membrana permeável a
agua.
A distribuição de líquidos por esses compartimentos depende de forças hidrostáticas,
coloidosmoticas e seus equilíbrios através das membranas capilares. A agua pode mover-se
rapidamente entre um espaço e outro devido ao meio isotônico que existe entre LEC e LIC.
A agua se difunde de uma região de menor concentração de sais, para outra de maior
concentração de sais, pelo processo de osmose, com o objetivo de alcançar a isotonia. Outro fator
determinante para essa passagem, e a osmolaridade (onde o osmol e um número de partículas
osmoticamente ativas na solução – onde 1 osm e igual a 1 mol de partículas de soluto). O liquido
intersticial e o plasma, tem 80% de sua osmolaridade devido aos íons Na e Cl, e LIC, tem 40%
de sua osmolaridade definida pelo íon K.
O organismo pode sofrer eventos que podem variar as quantidades de LIC e LEC, os
principais são ingestão de agua, desidratação, infusão venosa, perda de líquidos pelo TGI, perda
pelo suor ou rins.
Um indicativo para avaliar a qualidade dos líquidos do organismo, e a concentração de Na
no plasma (sendo o Na, e seu anion associado, o CL, contabilizarem 90% da osmolaridade do
plasma). Quando a concentração e reduzida, o paciente entra em hiponatremia, e quando e
aumentada, hipernatremia.
Uma das causas de hiponatremia (balanço desarmônico do LEC) e o vômito e diarreia, essa
causa de da principalmente pela perda de sódio, ou excesso de agua, o que pode movimentar
íons, ou adicionar solvente ao LEC, ela pode ser de desidratação ou hiperhidratacao.
 As causas da hipernatremia, que levam a um aumento de sódio no LEC, que pode ser
desidratada, quando e causada pela perda de agua do LEC (associada a baixos níveis de ADH),
ou pode ser hidratada, que é quando há excesso de cloreto de sódio no LEC (uma das causas e a
alta secreção de aldosterona, que retém sódio).
O conceito de edema relaciona-se com o excesso de liquido nos tecidos do corpo, podendo
ser intra ou extracelular. O edema intracelular, e causado por hiponatremia, depressão
metabólica nos tecidos e falta de nutrição adequada nas células. O edema extracelular ocorre
quando há excesso de líquidos nos espaços extracelulares causado pelo vazamento anormal de
liquido plasmático para o interstício e também, pela falha do sistema linfático de retornar liquido
do interstício para o sangue.
Em casos de função linfática reduzida, tem-se o aumento da concentração de proteínas
plasmáticas no interstício, que aumentam a pressão coloidosmotica do interstício.
No caso de insuficiência cardíaca, o coração bombeia de forma deficiente o sangue, o que
reduz a pressão arterial, causando uma redução da função renal, e consequentemente, acumulo
de sais e agua nos rins, causando mais edema. O fluxo sanguíneo reduzido induz o organismo a
secretar renina, aumentando a formação de angiotensina II e secreção de aldosterona. Dessa
forma, gera um edema generalizado.
Quando se tem diminuição da pressão coloidosmotica plasmática, tem-se também o
aumento da filtração capilar e edema extracelular, a principal causa de perda de proteínas
plasmáticas e pela urina e em condições anormais.

CAP 26

Os rins têm como principal função no organismo, o balanceamento de líquidos corporais,

e excreta de resíduos tóxicos do organismo, como também a regulação do balanço acidobásico.
Como substancias a serem eliminadas, destacam-se a ureia, creatinina, ácido úrico e produtos
derivados de hemoglobina e hormônios. Para manutenção da homeostasia, o ganho de agua deve
ser combinado com a excreção da mesma para controle da P.A a longo prazo, os rins controlam
o volume de líquidos corporais e excreção de agentes vasoativos (renina). Os rins secretam
eritropoietina, que estimula a formação de hemácias pela medula óssea vermelha. Há a produção
de calcitriol nos rins.
Micção e o processo de esvaziamento da bexiga. Ele pode ser tanto um reflexo voluntario
ou autônomo (quando a tensão da bexiga atinge um limiar).
A bexiga e composta de um corpo (armazenamento de urina) e um colo, o qual contém
uma uretra posterior em sua parte inferior. O esvaziamento da bexiga e causado pelo musculo
liso vesical (detrusor). A bexiga e inervada pelos nervos pélvicos e segmentos medulares S2 e
S3, contendo fibras sensoriais (detectam distensão da parede vesical) e motoras
(parassimpáticas), também há inervação simpática pelos nervos hipogástricos (segmento L2),
que detectam sensação de dor.
A urina passa do rim para a bexiga através de contrações peristálticas que ocorrem no
musculo liso dos ureteres (estimulados por fibras parassimpáticas e inibidas por fibras
simpáticas), havendo um esfíncter entre ureter e bexiga. O reflexo ureterorrenal e causado
quando a sensação de dor nos ureteres, uma obstrução ureteral, por exemplo, causa sensação de
dor, que associada a sensações de dor, faz com que haja constrição das arteríolas renais, causando
diminuição da urina formada.
O reflexo da micção e causado quando há o enchimento da bexiga, concomitantemente, há
o aumento da pressão na mesma, o que causa estiramento na parede vesical, o que gera sinais
sensoriais conduzidos pelos nervos pélvicos, que, por reflexo, há um retorno de sinal até a bexiga
por fibras parassimpáticas, conforme há o enchimento da bexiga, há o aumento de contrações do
musculo detrusor.
A micção e um reflexo autônomo, porém, pode ser inibido/facilitado por centros cerebrais
na ponte ou no córtex cerebral. A micção voluntaria ocorre quando o indivíduo contrai a
musculatura abdominal, que aumenta a pressão na bexiga, o que permite mais entrada de urina,
que por distensão, causa o reflexo da micção.
A intensidade com que se forma a urina, depende de três processos renais: filtração,
absorção e secreção. Matematicamente:
Intensidade de excreção = filtração – reabsorção + secreção
A formação da urina começa quando um liquido sem proteínas e filtrado para a capsula de
bowman (fig 26-9), que pode ser modificado conforme passa pelos capilares pertibulares. A
secreção atua na retirada de ureia, creatinina, ácido úrico, fármacos e outras substancias
estranhas, enquanto que a reabsorção atua na captação de sódio, cloreto, bicarbonato,
aminoácidos e glicose.
O liquido filtrado glomerular, e livre de proteínas e hemácias, devido a impermeabilidade
das mesmas no capilar glomerular. A filtração glomerular, que depende de forças hidrostáticas e
coloidosmoticas e de um coeficiente de filtração capilar (permeabilidade capilar x área de
contato). A membrana capilar glomerular filtra moléculas conforme tamanho e carga elétrica
(quanto mais negativa, a molécula tem mais dificuldade para passar a membrana glomerular).
A FG e determinada pelo produto do coeficiente de filtração capilar glomerular pela soma
das forças hidrostáticas e coloidosmoticas (FG = Kf x pressão liquida de filtração). A pressão
liquida de filtração, e determinada pela soma das pressões nos capilares glomerulares (PG) e
pressão coloidosmotica na capsula de bowmann (rB), as quais PROMOVEM a filtração, e pelas
pressões hidrostáticas na capsula de bowmann (PB) e pressão coloidosmotica das proteínas
plasmáticas (rG), as quais se OPOEM a filtração. (Pressão liquida de filtração = PG +rB – PB
– rG).
Quando o sangue passa das arteríolas aferentes para as eferentes, há aumento da
concentração de proteínas por cerca de 20%, devido à perda de liquido filtrado para a capsula de
bowmann, a pressão coloidosmotica nos capilares glomerulares fica entre 28-36 mmHg. A
pressão e influenciada pela pressão coloidosmotica nos capilares glomerulares e a fração de
plasma filtrada pelos capilares glomerulares. (Pressão C. do plasma arterial = Pressão C. dos
capilares glomerulares x FG)
A pressão hidrostática glomerular depende da pressão arterial e das resistências arteriolares
aferentes e eferentes. O aumento da pressão arterial ou a diminuição da resistência das arteríolas
(dilatação), tem como consequências, os aumentos da pressão hidrostática glomerular e FG. A
constrição das arteríolas eferentes, aumenta a pressão hidrostática glomerular, reduz o fluxo
sanguíneo renal, e caso não haja restauração desse fluxo, diminui a FG (Fig 26-15).
O fluxo sanguíneo renal e em média 22% do debito cardíaco, esse fluxo nutre os rins e
remove produtos indesejáveis. A justificativa e de nutrir de plasma bastante o suficiente para ter
alto aproveitamento na filtração glomerular. O sangue que vai aos rins e muito mais rico em
oxigênio que o restante do organismo, isso e devido a necessidade das células renais de
absorverem ativamente o sódio nos túbulos renais.
O fluxo sanguíneo renal e determinado pelo gradiente de pressão ao longo da vasculatura
renal dividido pela resistência vascular renal ([pressão na artéria renal – pressão na veia
renal]/resistência vascular renal total). Onde a maior parte da resistência reside nas artérias
interlobulares e arteríolas aferente e eferente, sendo controlada pelo SN simpático. O córtex renal
recebe maior parte do sangue, sendo que a medula recebe no máximo 2% (suprido pela vasa
recta).
A FG e determinada pela pressão hidrostática glomerular e pressão coloidosmotica capilar
glomerular, com controle do SN simpático. O Sistema nervoso simpático quando ativado, cauda
constrição dos vasos, diminuindo a FG e o fluxo sanguíneo renal.
Se tratando de ação hormonal, a norepinefrina, a epinefrina e a endotelina reduzem a FG,
causando constrição das arteríolas aferentes e eferentes, enquanto que o oxido nítrico derivado
do endotélio e as prostaglandinas, aumentam a FG, diminuindo a resistência vascular renal. A
angiotensina II, autacoide produzido localmente (formado nos rins), previne a queda da FG, por
causar constrição das arteríolas eferentes.
O rim possui mecanismos intrínsecos de feedback, que mantem constantes a FG e o fluxo
sanguíneo renal (chamada autorregulacao). Normalmente, a FG e cerca de 180 L/dia, a
reabsorção e 178,5 L/dia, e o excretado e cerca de 1,5 L/dia, onde que na ausência da
autorregulacao, um aumento percentual na pressão sanguínea, aumentaria proporcionalmente os
volumes de FG e total excretado.
Um mecanismo de feedback renal consiste no controle da concentração de cloreto de sódio
na macula densa e a resistência arteriolar glomerular, o mecanismo consta em manter
fornecimento constante de cloreto de sódio ao túbulo distal. Em caso de diminuição de
concentração de cloreto de sódio na macula densa, há a secreção de renina e diminuição da
resistência arteriolar aferente. (FIG 26-19).
A autorregulacao miogênica consiste em quando há a distensão da parede muscular
vascular, há o aumento de íons cálcio para o interior das células, o que evita um estiramento
excessivo, aumentando a resistência vascular e FG.

CAP 27

O filtrado, após entrar nos túbulos renais, passa pelo túbulo proximal, alça nefrítica, túbulo
distal e ducto coletor, até ser excretado como urina. Ao longo do caminho, há funções de
reabsorção e secreção de substancias para o túbulo. Sendo a secreção responsável pelas
quantidades de potássio, hidrogênio e outras. A reabsorção e altamente seletiva, pois glicose e
aminoácidos, são quase que completamente reabsorvidos pelos túbulos, e íons como sódio,
cloreto e bicarbonato são reabsorvidos em quantidades variáveis.
Para ser reabsorvida, uma substancia deve passar pela membrana epitelial para o interstício
renal, e deste, para os capilares pertibulares para retornar ao sangue. Agua e solutos são
transportados via transcelular (membranas celulares), como também por via paracelular (espaços
juncionais entre células). As substancias que serão transportadas do interstício para a parede dos
capilares, serão por ultrafiltracao (mediada for forças hidrostáticas e coloidosmoticas). A glicose
sofre transporte ativo secundário. O sódio e reabsorvido por transporte ativo primário (Na-K-
ATPase), depois e enviado aos capilares pertibulares por ultrafiltracao (processo passivo).
Quando há entrada de glicose e aminoácidos por meio de transporte ativo secundário, por
meio de proteína transportadora, que se combina com sódio e molécula de glicose/aminoácido
concomitantemente. Após entrada destes na célula, eles saem por difusão facilitada. (fig 27-3).
As proteínas entram na célula por pinocitose, que é um modo de transporte ativo.
A glicose, tem concentração media de aproximadamente 125mg/100ml, e quando está
nesse valor, não há excreção de glicose na urina, quando ultrapassa 200mg/100ml, isso se dá
pelo fato de que todos os nefrons não tem o mesmo transporte máximo de glicose, que e
normalmente 375mg/100ml (fig 27-4).
As substancias que são reabsorvidas ativamente (transporte máximo): glicose
(375mg/min), fosfato (0.1 mM/mim), sulfato (0.06 mM/min), aminoácidos (1.5 mM/min), urato
(15 mg/min), lactato (75 mg/min), proteínas plasmáticas (30mg/min). As substancias secretadas
ativamente são: creatinina (16 mg/min), ácido paramino-hipurico (80 mg/min).
Substancias que não apresentam transporte máximo, a intensidade determina-se por fatores
como, o gradiente eletroquímico para difusão através de membrana, a permeabilidade dessa
substancia para a membrana, o tempo que o liquido que contem a substancia permanece no
túbulo.