Los metabolómicos del Asma

El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes, especialmente en los niños. Llegar al
diagnóstico del asma y su manejo es más difícil que para otras enfermedades crónicas. Por ejemplo,
el asma es un síndrome heterogéneo con muchas clasificaciones clínicas basadas en los síntomas
del paciente, la función pulmonar y la respuesta a la terapia. Los síntomas y las mediciones objetivas
de la función pulmonar, a menudo utilizadas para guiar la terapia, se basan en gran medida en la
inflamación de las vías respiratorias. Debido a que medir la disfunción e inflamación de las vías
respiratorias en un entorno clínico típico es un culto difícil, a menudo no se hace. Metabolómica es
el estudio de pequeñas moléculas generadas a partir de la actividad metabólica celular. Es posible
que el nivel metabólico de un paciente con una enfermedad crónica, como el asma, sea diferente
del de un paciente sano o de un paciente con otra enfermedad respiratoria. Además, si se pudiera
medir este metabolomo, también podría variar con la gravedad de la enfermedad.

El asma es la enfermedad crónica más común espirometría, flujo máximo) o pruebas

de los niños, y, a diferencia del diagnóstico de
la mayoría de otras enfermedades crónicas, el
diagnóstico de asma tiende a ocurrir a una
edad más temprana. Como resultado, el
riesgo de vida de desarrollar asma es "carga
frontal", lo que conduce a más años de vida
afectada en comparación con otras
enfermedades (es decir, diabetes o
enfermedades cardíacas). Además, debido a
su impacto en la necesidad básica de respirar,
esta enfermedad es mortal.
El asma representa un síndrome heterogéneo
con muchas clasificaciones clínicas basadas en
los síntomas del paciente, la función
pulmonar y la respuesta a la terapia. Los
síntomas y cambios en la función pulmonar
utilizados por los clínicos para guiar la terapia
son en gran parte consecuencia de la
inflamación de las vías respiratorias.
International Guidel Ines sugiere que,
independientemente de la clasificación del
asma, el objetivo deseado es ajustar la terapia
para controlar la inflamación.
Desafortunadamente para los médicos, en un
entorno típico de atención primaria, detectar
inflamación de las vías respiratorias es a
menudo difícil. Pruebas fisiológicas (es decir,
funcionales (por ejemplo, síntomas, calidad
de vida) no siempre reflejan inflamación de
las vías respiratorias y son insensibles a
pequeños cambios en el estado inflamatorio
que podrían ser de valor clínico. A pesar de la
publicación de varias evidencias-basadas
guías de la práctica clínica, el diagnóstico del
asma a menudo parece ser inválido. Así, a
pesar de la naturaleza global del asma, el
diagnóstico puede ser difícil de confirmar
cuando no existe un marcador objetivo claro
de asma en un entorno clínico típico. El uso de
mediciones objetivas para guiar la terapia del
asma no es un concepto nuevo, y parece
mostrar resultados superiores en
comparación con las medidas solamente
tradicionales (por ejemplo, síntomas y
función pulmonar). Aunque es posible realizar
mediciones precisas de las vías respiratorias
invasoras, la broncoscopia es cara, asociada a
eventos adversos y no disponible en entornos
clínicos de rutina. Por lo tanto, la
investigación se ha centrado en medidas no
invasivas de la infl ammation de las vías
respiratorias. Aunque la experiencia con
esputo inducido ha mostrado resultados
valiosos, 12 - 14 sigue habiendo barreras
significativas para su uso clínicamente,
incluyendo su disponibilidad limitada en la
mayoría de los centros, los requisitos de
tiempo para muestras urgentes, y la
incapacidad de los niños (y de muchos
adultos) para expectorar muestras
suficientemente válidas. El óxido nítrico
exhalado ha mostrado correlación con la
inflación de asma y los resultados
experimentalmente 1 5-17, pero parece
carecer de la sensibilidad y la ciudad específi
de esputo inducido en la mejora de los
resultados de los pacientes. 18 Aunque
existen otras pruebas para el asma utilizando
sangre u orina (por ejemplo, leucotrienos de
la orina, proteína eólica de Hil catiónica,
proteína C-reactiva), hasta la fecha no se han
integrado en la práctica clínica. 19 - 24 En
general, una prueba simple y no invasiva para
los pacientes con infl amoniaco vía
respiratoria no está ampliamente disponible,
y, en la mayoría de los entornos clínicos, los
médicos simplemente confían en la historia
del paciente y los ensayos terapéuticos
individualizados. Esta estrategia puede ser
ineficaz, ineficaz y potencialmente dañina
para los pacientes. Este artículo revisa una
futura solución diagnóstica usando
biomarcadores metabolómicos-basados.
Metabolómicos
Metabolómica es el estudio de pequeñas
moléculas ( , 1 kDa) generado a partir de la
actividad metabólica celular. 25 , 26 Se podría
suponer que la profi le metabólica de una
persona con una enfermedad sería de alguna
manera diferente de la de una persona en
buena salud. Debe haber una "firma" celular
relevante para diferentes enfermedades. La
idea de estudiar un profi le metabólico
tampoco es nueva. Por ejemplo, la profi
cación de lípidos o el control de la glucosa se
han utilizado durante décadas. Las personas
con diabetes utilizan un enfoque
metabolómico-como para comprobar su nivel
de azúcar en la sangre y ajustar sus dosis de
insulina en consecuencia. Del mismo modo,
como se discutió anteriormente, algunos
ensayos químico-basados para los
marcadores individuales se han desarrollado
y probado para el asma. 27 Estos ensayos
esencialmente tomaron un enfoque
metabolómico-similar; sin embargo, se
centraron en un solo producto celular
relacionado con la infl ammation. Por
ejemplo, los mastocitos, los eosinófilos o los
basófilos producen leucotrienos, que pueden
medirse en suero, y se han monitoreado los
niveles de orina. Lamentablemente, estos
enfoques de medición única no han sido
capaces de diagnosticar o controlar con éxito
la enfermedad de las vías respiratorias. Es
probable que cada marcador tenga una
variabilidad interpersonal e interindividual
significativa, lo que hace que la ciudad
específi ca sea baja. La fusión de técnicas
analíticas está ahora más disponible para
medir nuevos biomarcadores, lo que hace
que los metabolómicos sean nuevos y
potencialmente emocionantes en las
enfermedades respiratorias. Estas técnicas
no sólo aportan una mayor sensibilidad, sino
que también mejoran el análisis estadístico,
permitiendo el estudio de múltiples
marcadores biológicos potenciales dentro de
cada muestra biológica. 2 9 La fuente de la
muestra biológica es otra consideración (es
decir, vías respiratorias vs orina). En esta
revisión, discutimos tres enfoques que se
están aplicando a las enfermedades
respiratorias (espectrometría de masas [MS],
resonancia magnética nuclear [NMR], y la
nariz electrónica [eNose]) en el contexto de
donde se muestrea la fl uida biológica.
La espectrometría de masas
M S es la más sensible de las aproximaciones
metabolómicas porque puede medir
potencialmente compuestos en la gama
picomolar. El principio básico es que los
diferentes compuestos (biomarcadores
potenciales) de una muestra biológica
pueden identificarse en función de su
relación entre carga eléctrica y masa. 30 Para
ello, las muestras se separan por primera vez
en función de sus propiedades eléctricas
básicas. Luego, las muestras se someten a
diferentes métodos de ionización en la fase
de gas, y los iones se separan según su masa
a la relación de carga en el espectrómetro de
masas. Este sistema proporciona una gran
cantidad de datos, que luego pueden
cuantificarse de manera relativa, con la
salvedad de que el grado de ionización variará
de un compuesto a otro. Aunque la EM
demuestra una gran sensibilidad, hay
desventajas que necesitan ser consideradas.
La EM requiere tiempo y conocimientos
significativos para procesar cada muestra
biológica. Cada muestra debe fraccionarse
antes de la ionización para determinar la
identidad de la molécula de interés. El grado
de ionización varía de una molécula a otra, lo
que hace que la cuantificación sea difícil.
Además, preocupa que los resultados de los
Estados miembros cambien con el tiempo
dentro de la muestra y que los cambios
metodológicos puedan afectar en gran
medida a la exactitud. Finalmente, el método
es destructivo.
MS Análisis de los Biofluidos de las Vías
Aéreas Dado que el pulmón es el órgano de
interés en el asma, la medición de los fluidos
de las vías respiratorias ha sido el lugar más
lógico para el seguimiento de biomarcadores
de la enfermedad de las vías respiratorias. El
principio básico es que la respiración
exhalada contiene compuestos que reflejan
la actividad metabólica dentro de las vías
respiratorias. Muchos informes sugieren que
los niveles de biomarcadores potenciales son
diferentes entre las personas con
enfermedad de las vías respiratorias. La
mayoría de estos estudios no utilizaron MS,
pero midieron una variedad de citoquinas,
quimoquinas, pH, o especies reactivas de
oxígeno usando metodologías tales como
quimioluminiscencia, radio, enzima-
vinculadas, o ensayos colorimétricos. 31 - 33
Hasta la fecha, ninguno se ha convertido en
un ensayo clínicamente útil. El condensado
respiratorio exhalado (EBC) es uno de los
métodos menos invasivos para obtener fl uid
de la vía aérea y fue descrito ya en 1964. 35
Las vías metabólicas dentro de las vías
respiratorias también producen compuestos
orgánicos volátiles (COV). 36 Aunque puede
parecer intuitivo medir directamente la infl
munición en las vías respiratorias, existen
problemas para obtener esos datos. El
condensado respiratorio exhalado (EBC) es
uno de los métodos menos invasivos para
obtener fl uid de la vía aérea y fue descrito ya
en 1964. 3. 7 Uno de los factores limitantes
ha sido la deficiente ciudad específi ca, en
gran parte atribuida a la variabilidad de los
marcadores. Para obtener EBC, uno debe
recoger airfl ow, y tal fl ow puede ser difícil de
estandarizar. Boshier et al 38 encontraron
que las maniobras respiratorias significan
mediciones infl uenciadas cantly. Además, la
notificación de valores exactos de
metabolitos puede ser incorrecta porque la
dilución de las muestras de EBC puede variar.
39 Para resolver este problema, los solutos de
EBC se pueden interpretar como
proporciones, y las investigaciones para
mejorar las técnicas están en marcha. 39 D a
raíz de tales dificultades, hay informes de
éxito de la utilización de MS en las muestras
de vía respiratoria. Usando cromatografía
líquida, el nitrato fue sugerido como un
marcador válido de EBC para el control del
asma. 40 Caldeira et al 41 mejoraron los
métodos de micro-extracción en fase sólida y
demostraron la capacidad de medir COV. Los
investigadores han combinado esto con
cromatografía de gases-cuádruple MS para
evaluar el metabolomo del asma alérgica.
Concluyeron que en una muestra de mayor
tamaño, la utilidad clínica podría ser
satisfecha. Del mismo modo, bloemen et al 42
informaron de que las proteínas no volátiles
dentro de la EBC podían medirse de manera
fiable; sin embargo, estudios futuros con
pacientes ciegos todavía eran necesarios para
probar la utilidad clínica. Nording etal 43
concluyó que la cromatografía-
electropulverización líquida en tándem de
ionización de alto rendimiento podría
utilizarse para medir con precisión los
metabolitos de ácidos grasos en el EBC,
aunque se trataba de un pequeño estudio
que, de nuevo, necesita validación. En una
reunión reciente, se sugirió que los
investigadores que utilizan MS para EBC
deben (1) reducir el número de variables
(eliminar biomarcadores conocidos para
exposiciones ambientales y metabolismo
normal), (2) desafiar los procedimientos de
diagnóstico con datos aleatorios, y (3)
validación de prácticas con conjuntos de
datos independientes (corroboración de las
correlaciones propuestas). 4 Por desgracia,
todavía no se han validado los datos
metabolómicos de los Estados miembros que
utilizan sujetos de control ciegos.
MS Análisis de la orina
Uno podría suponer que una enfermedad del
pulmón también alteraría el metabolismo de
las células fuera del pulmón, y conduciría a un
metabolomo corporal diferente.
Potencialmente, este metabolomo podría
medirse en sangre u orina. La orina es un
excelente fl uid biológico para diversos
estudios médicos debido a su facilidad de
recogida en todas las edades y su riqueza de
composición química subyacente. Más de
1000 metabolitos han sido identificados en la
orina. 4 5 La orina ofrece la posibilidad de
estudiar una amplia gama de vías celulares
que reflejan la suma de lo que se filtra de toda
la persona. Suponiendo que no exista una
enfermedad renal signifi cante que confunda
esta fi ltración, el estudio de la orina podría
ser un reflejo preciso de la salud metabólica
de una persona. Además, la naturaleza no
invasiva de la orina hace que la metodología
sea fácilmente aplicable a entornos clínicos
estándar. Dos estudios han reportado el uso
de MS para la medición de metabolitos en la
orina. Mattarucchi et al 4 6 describieron una
pequeña cohorte de niños con y sin asma. Los
valores de los metabolitos se compararon
entre grupos utilizando el análisis
discriminativo de los mínimos-cuadrados
parciales. Aunque el tamaño de la población
es demasiado pequeño para hacer
afirmaciones estadísticamente pertinentes
sobre la capacidad de diagnóstico, el enfoque
es prometedor. Más recientemente, Wedes
et al 47 suponían que la actividad eosinofílica
podría correlacionarse con el control del
asma y la posible exacerbación del asma. Se
centraron en la producción de bromotyrosina
en la orina (BrTyr), que puede producirse
como resultado de la actividad de la
peroxidasa eosinofílica. Los niveles de BrTyr
urinario se asociaron con el control del asma,
y los altos niveles de BrTyr predijeron un
riesgo cuatro veces mayor de una
exacerbación del asma durante las 6 semanas
de estudio. Curiosamente, ninguno de los
otros parámetros clínicos medidos, incluido el
óxido nítrico exhalado, fue capaz de predecir
la exacerbación, así como la orina BrTyr ( Fig
1 ). el uso de la orina BrTyr parece ser
bastante prometedor para el manejo del
asma.
La eNose
Con la esperanza de crear un enfoque más
simple para el seguimiento de las vías
respiratorias, la eNose se ha desarrollado. 6,
4 8 3 Un conjunto de sensores miden las
diferentes fracciones de la mezcla de COV en
la respiración. 36 Similar al uso de MS, el
patrón de COV medidos representa el
fenotipo de la enfermedad. El trabajo
realizado en la industria de las ciencias
alimentarias sugiere que la EM sería el
enfoque más sensible para medir los COV 36
; sin embargo, la comparación de cada
enfoque no se ha realizado en pacientes
respiratorios. Se han creado modelos eNose-
based para asma vs no asma 4 9 o asma vs
COPD 0 5. En una evaluación de seguimiento,
fens et al-51 informaron que la eNose podría
diferenciar ciegamente el Iato COPD del
asma. En comparación con la EM, hay muchas
vías metabólicas relevantes que permanecen
sin ser detectadas usando eNose.
A pesar de esto, los datos actuales sugieren
que la eNose podría convertirse en un
excelente diagnóstico no invasivo para
buscar en los próximos años. El enfoque final
que consideraremos es la espectroscopia
NMR. NMR explota las propiedades
magnéticas de los núcleos atómicos para
identificar moléculas dentro de un biofluido.
Esto es similar al principio de la RMN. NMR
utiliza fenómenos físicos cuánticos para
cuantificar constituyentes químicos
específicos dentro de los fluidos corporales.
Es una tecnología atractiva por su capacidad
de proporcionar mediciones cualitativas y
cuantitativas y de estudiar simultáneamente
una serie de compuestos en el mismo fluido
biológico con mínima manipulación de la
muestra. La principal ventaja de NMR sobre
otras tecnologías como la
espectrofotometría de masas es su capacidad
para proporcionar una imagen metabólica
rápida pero precisa con un pretratamiento de
muestra limitado. NMR es menos invasivo y
es capaz de discernir componentes en
mezclas.
Además, la muestra no se daña ni se destruye
por tratamiento. Aunque el espectrómetro
NMR moderno permite que se agreguen
múltiples exploraciones juntas, sin
proporcionar un límite de detección teórico,
los límites prácticos en términos de tiempo
todavía existen, y NMR es menos sensible
que el MS, compuestos de medición
potencialmente sólo en el rango micro molar.
NMR Análisis de EBC
Similar a la EM, el análisis NMR se ha aplicado
a EBC. En 2007, Carraro et al informó sobre el
metabolomo de EBC en niños con y sin asma.
Análisis lineal discriminante demostró que,
en combinación, feno y las mediciones de
flujo de aire (FEV 1 ) tuvo una tasa de éxito de
aproximadamente 81% en la identificación de
niños con o sin asma, mientras que las
señales NMR seleccionadas podrían
discriminar a los dos grupos con una tasa de
éxito de aproximadamente 86%.
Desafortunadamente, el tamaño del estudio
fue menor y los investigadores no pudieron
validar la técnica en un conjunto de pacientes
ciegos. Tampoco se delinearon los
metabolitos específicos que diferencian a los
niños con asma.
Análisis NMR de la orina
Hipótesis de que los perfiles metabólicos de
orina de los niños con asma alérgica serían
significativamente diferentes de los de los
sujetos sanos. Además, hipotetizamos que los
cambios en el perfil NMR de la orina se
correlacionarían con la gravedad de la
enfermedad. Nuestro grupo tuvo experiencia
en trabajar con muestras de orina humana de
sujetos sanos para desarrollar métodos de
cuantificación de metabolitos con precisión y
reproducibilidad. Comenzamos el trabajo del
asma usando un modelo animal de desafío
alérgico. Encontramos que el análisis
discriminatorio parcial de datos NMR podría
cuantificar con precisión un número de
metabolitos en orina ( Fig 2 ) y separar los
fenotipos metabolómicos ( Fig 3 ). Además, el
modelo informático diagnosticó
correctamente a los grupos de animales
ciegamente. Luego seguimos estudiando a los
niños con asma estable en la clínica vs los de
la disfunción eréctil. De nuevo, el análisis
NMR de orina podría separar las cohortes y
podría ser utilizado ciegamente por el modelo
informático para diagnosticar correctamente
a los niños con 90% de precisión. Los niños
con asma vistos durante varias visitas,
durante varios meses, todavía estaban
clasificados correctamente por el modelo
metabolómico como teniendo asma. Aunque
el enfoque parece prometedor, hay que
reconocer que aún queda mucho por hacer
antes de que pueda convertirse en un
marcador de diagnóstico creíble del asma.
Por ejemplo, todavía se requiere un mayor
número de pacientes para validar la lista de
metabolitos clave de diagnóstico. Es
probable que algunos de los diversos
metabolitos examinados y notificados no
fueran necesarios y sólo se seleccionaron
sobre la base de unos pocos sujetos variables.
Un mayor número de muestras eliminará los
metabolitos más débiles. Además, muchas
otras enfermedades respiratorias, como
bronquiolitis viral, EPOC, rinitis crónica,
fibrosis quística, o incluso apnea obstructiva
del sueño, imitan el asma. Es probable que
sea necesario determinar el metabolomo de
cada una de las enfermedades respiratorias
antes de que el médico de atención primaria
disponga de una herramienta de diagnóstico
útil.
¿Cómo podría funcionar la metabolómica
en un entorno clínico?
Incluso si los investigadores son capaces de
crear perfiles metabolómicos del asma en sus
diversas etapas y formas de enfermedad, la
aplicación de este enfoque sería todavía
desalentadora. ¿Una simple prueba de varilla
para algunos metabolitos sería una solución
eficiente y sensata, o los laboratorios
necesitarían tener máquinas de MS, eNose o
NMR disponibles en lugares clínicos de todo metabolómica parece sólida y debería
el mundo? Incluso centros relativamente conducir a enfoques más
pequeños tienen tecnología de RMN específicos/personalizados de la atención. El
disponible en la mayoría de los hospitales; tiempo dirá si los métodos metabolómicos se
por lo tanto, el precedente para la tecnología convierten en herramientas válidas y fiables.
similar se ha establecido. Es probable que los
médicos sigan siendo un componente
esencial del algoritmo de diagnóstico o
tratamiento. Cada modelo metabolómico
hasta ahora se ha basado en un simple
enfoque de sí/no (es decir, asma o no, estable
o exacerbado). A medida que se desarrollan
más cohortes, se pueden agregar
comparaciones de asma con otras
enfermedades respiratorias (es decir, EPOC o
bronquiolitis). Un puntaje de predicción
similar al visto con biomarcadores en otras
enfermedades (es decir, la enfermedad
celíaca y antitransglutaminase) será capaz de
ser proporcionado a un médico. En última
instancia, el juicio clínico seguiría
prevaleciendo en cuanto a la exactitud de la
puntuación, pero al menos los médicos
dispondrían de un valor objetivo en sus
oficinas, donde con demasiada frecuencia no
se dispone de datos. A medida que mejoren
los métodos de metabolómica, esta precisión
de puntuación también debería mejorar.

Conclusions

En general, el desarrollo y validación de

biomarcadores no invasivos para el
diagnóstico y tratamiento del asma es un área
de creciente actividad de investigación. Las
fuerzas detrás de esto son multifactoriales;
sin embargo, incluyen la heterogeneidad de
los fenotipos del asma, la brecha actual entre
la enfermedad de las vías respiratorias y los
indicadores para ayudar a la toma de
decisiones clínicas, y la demanda pública de
una entrega más personalizada y basada en la
evidencia-salud-cuidado. Aunque el trabajo
permanece, la hipótesis básica de la