Parte I

PADRÓN DEL BENEFICIARIO

2do PROGRAMA DE DOTACIÓN DE RECURSOS -
2016
Dotación de libros y equipos de cómputo – Perú (CICAN)
Ficha electrónica socioeconómica
Datos Personales del beneficiado (Llenar los espacios sombreados con letra MAYÚSCULA)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
TUCTA CHAVARRIA KIOCHY YENYU
Fecha Nacimiento:
Nacionalidad: N° Doc Identidad o pasaporte:
PERUANA 44924513 Día: Mes: Año:
06 05 1987
Centro de trabajo: Código postal: Teléfono/celular:
FE Y ALEGRIA 68 051 953558148

UGEL: Correo Electrónico:

PISCO kiochytucta_tk@hotmail.com

Situación laboral:

Zona de labores:
Residencial Zona industrial Comercial Rural Urbana
Depart. o Región: ICA Provincia: PISCO Distrito: SAN CLEMENTE

Dirección de la Institución educativa: Número de docentes*:

AVENIDA INDOAMERICA MZ. R3 LOTE 1 48
Enumere al menos dos recursos o herramientas más urgentes.
Laptop retroproyector Libros de especialidad Equipo de audio y video (plasma)
Infraestructuras Otros:
Lima, Septiembre 2016

Toda entrega es completamente gratuito al titular de la presente solicitud (no incluye costo de envio) se
coordinará con la UGEL o IE que fueron consignados. La dotación de los artículos y servicios están
sujetos a previa evaluación socioeconómica y demográfica, para tal proceso es indispensable el registro
de todos los docentes en actividad de la IE en el cual labora dicho titular de la presente (Hoja Parte II).

La información contenida en este documento tiene carácter de declaración jurada, cualquier corrección
o actualización de datos deberá realizarse en el plazo no menos de 15 días calendarios una vez
registrado el presente Padrón de Beneficiarios CICAN.
 Parte II
PROGRAMA EDUCACIÓN PARA EL EMPLEO
Dotación de recursos materiales y equipos de cómputo – Perú (CICAN)

Estimado beneficiario, le solicitamos llenar los datos simples de TODOS LOS DOCENTES QUE LABORAN en su IE ya
que es indispensable para el registro laboral y la eficacia de la distribución de bienes solicitados, ASEGÚRESE QUE
LAS DIRECCIONES DE CORREO ESTEN EN USO O EN ACTIVIDAD, pues es el principal medio de contacto que
tendremos para ratificar su información.
(Hacer “click” en la zona sombreada para redactar)

APELLIDOS Y NOMBRES DNI E-mail (Obligatorio)

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FIN DE DOCUMENTO
Phd. Violeta H. Hesse
violetahesse@gmail.com
Representante CICAN - Perú
Jr. Aldabas Urb. Las Gardenias Surco - Lima
Fax: 2752167
Programa de educación para el Empleo (EPE)
Programa subvencionado por Russell Investments
http:/russellinvestments.us