Presentado por:

Cristina Alarcon Rendon

ID194004

Profesora:

Angela Andrea Rodríguez

Materia:
Psicología Clínica

Bogotá D.C 06-10- 2019

Anamnesis

Nombre: Felipe Riaño

Edad: 34 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento:13.09.1985
Lugar de Nacimiento: Pereira

Motivo de Consulta: Insomnios, constante depresión, pesadillas (con despertar

agresivo), ideas recurrentes de estar en combate.

Contextualización del Caso:

Paciente del sexo masculino de 34 años, casado, con 2 hijos, bachiller completo, con
incapacidad laboral en el momento de la entrevista, con antecedentes de múltiples de
episodios de ansiedad. Refiere además que desde que ejerció como soldado del ejército
nacional colombiano no volvió a ser el mismo porque ha venido presentando episodios de
ansiedad y depresión.
Se ha ingresado en varios centros médicos, con tratamiento antidepresivo y ansiolítico, y
diferentes diagnósticos. Ahora se encuentra bajo medicación por parte de psiquiatría y se
encuentra en proceso para definir su estado de salud y determinar posible grado de
invalidez laboral.

Al ingreso refirió ansiedad, tristeza, trastorno del sueño (pesadillas), poco o ningún deseo
de hacer las cosas, revive con frecuencia los acontecimientos experimentados en los
combates vividos en la zona del Cauca, en forma de imágenes muy vívidas, se despierta
en la noche con sueños que le recuerdan todo lo vivido durante sus misiones,
experimenta malestar psicológico intenso al exponerse a situaciones que en alguna
medida simbolizan el acontecimiento traumático (ejemplo: seriales de televisión sobre la
guerra, situaciones de catástrofe), responde de forma desmedida, con respuesta
exagerada de sobresalto e irritación cuando se habla del tema, se aísla de los que le
rodean (sensación de desapego). Tiene por ello dificultades en sus relaciones familiares
(su relación con su familia aun viviendo en la misma casa, es casi nula, pues él los ignora)
porque se siente incomprendido y no ha logrado volver a obtener estabilidad en su
trabajo.

Antecedentes familiares:

Madre: diabetes y problemas de los nervios.

Padre: gota
Antecedentes Alérgicos: No refiere

 Antecedentes Psiquiátricos: Atención por psiquiatría desde hace 30 años

Antecedentes Hospitalarios: Diabetes compensada desde hace 6 años.
Trombosis venosa en miembro inferior izquierdo hace 5 años.
 Antecedentes traumatológicos: Trauma craneal hace 8 años con fractura de
base de cráneo con epilepsia postraumática como secuela

Antecedentes Farmacológicos: No refiere

 Sistema nervioso: cefalea ocasional.

 Hábitos tóxicos: fumador de más de 40 años de 1½ caja de cigarros.

Descripción Clínica del Caso

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) afecta a las personas que se han visto
expuestas a accidentes o situaciones traumatizantes. El TEPT se presenta con
posterioridad a una situación traumática y el trauma constituye el factor etiológico central
en la aparición del cuadro.

El trastorno provoca una situación de incapacidad laboral transitoria, pero a veces se

puede complicar hacia una incapacidad permanente. Es determinante insistir en el
diagnóstico precoz de TEPT en pacientes que han sufrido un acontecimiento traumático,
para así evitar la prolongación del cuadro mediante un tratamiento oportuno, y así facilitar
una reincorporación rápida en el trabajo.

Se ven afectados principalmente tres procesos:

El trastorno provoca una situación de incapacidad laboral transitoria, pero a veces se

puede complicar hacia una incapacidad permanente. Es determinante insistir en el
diagnóstico precoz de TEPT en pacientes que han sufrido un acontecimiento traumático,
para así evitar la prolongación del cuadro mediante un tratamiento oportuno, evitar un alto
coste y facilitar una reincorporación rápida en el trabajo.

 comunicación social: evita las relaciones con los demás, se muestra poco
comunicativo, retraído.

 Interacción afectiva: incapacidad para desarrollar afinidad emocional, carencia en

el disfrute de intereses compartidos., falta de reciprocidad social y/o afectiva, ,
disminución del deseo sexual.

 Restricción en actividades Esfera afectiva: hipotimia, ansiedad subjetiva y

objetiva, irritabilidad, insomnio mixto, pesadillas recurrentes (en relación con la
guerra), disminución del deseo sexual.
 Nivel de funcionamiento: neurótico.
Diagnóstico Según el DSM-V:

Trastorno de estrés postraumático.

Crónico: dado que síntomas duran tres meses o más.

Criterios según DSM que cumple el paciente:

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al

suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)

traumático(s).

2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s) traumático(s).

3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o
actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden
producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de
conciencia del entorno presente.)

4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos

que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se

parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.

7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad,

satisfacción o sentimientos amorosos).

Cuadro. Criterios diagnósticos

Grupo de
Criterios Síntomas
síntomas
B (1) Reexperimentación Pesadillas
 • Restricción
de la vida
afectiva

• Evitar
lugares que le
recuerden el
acontecimiento

C (3) Evitación

• Evitar
seriales de
televisión
relacionados
con la guerra

• Sensación
de desapego

• Insomnio

• Irritabilidad
Aumento de la
D (2)
activación
• Respuesta
exagerada de
sobresalto

*síntomas que muestran el cumplimiento de los 3 criterios diagnósticos más importantes.

Proceso de Evaluación:

La Evaluación del Estrés Postraumático: Presentación de la Escala de

Evaluación Global de Estrés Postraumático (EGEP):

Sección 1: Acontecimientos

Esta parte está compuesta por 27 ítems y en ella se recoge la descripción, la reacción
emocional ante el acontecimiento traumático y la caracterización de este. En primer lugar,
se incluye una tabla en la que se listan once tipos de acontecimientos traumáticos
anteriormente enumerados más una categoría adicional en la que se ofrece la posibilidad
de señalar otro tipo de acontecimiento no incluido en ninguna de las categorías anteriores.
La persona a medida que va respondiendo (si los acontecimientos, lo ha vivido, los ha
visto, o escuchado) va cerrando posibilidades.

Sección 2: Síntomas
Esta sección, compuesta por 28 ítems, tiene como objeto la identificación de los síntomas
experimentado por la persona como consecuencia del acontecimiento traumático, así
como una valoración de su gravedad. Los síntomas incluidos abarcan los 17 considerados
en los criterios diagnósticos para el TEPT según DSM IV-TR (5 de reexperimentación, 7
de evitación y embotamiento, y 5 de hiperactivación), así como 9 síntomas clínicos
subjetivos. La persona debe indicar si ha experimentado el síntoma durante el ultimo mes
y de ser así indicar de 0 a 4 que tanto malestar le provoca siendo 0 nada de molestia y 4
extrema.

Sección 3: Funcionamiento

La última sección de la prueba evalúa el grado de deterioro funcional ocasionado por los
síntomas postraumáticos, valorando su posible interferencia en distintas áreas de
funcionamiento. Para ello incluye 7 ítems que hacen referencia a las principales áreas de
la vida del individuo (laboral, familiar, social), debiendo marcar la persona todas aquellas a
las que afecta la sintomatología.

Técnicas evaluación: Se recomienda establecer el plan terapéutico, el tipo de

intervenciones, la frecuencia y los profesionales participantes, de acuerdo al nivel de
compromiso la persona con diagnóstico confirmado de TEA, sus habilidades, capacidades
y el plan de metas.
Se recomienda realizar proceso de evaluación y reevaluación de metas alcanzadas cada
6 meses, por parte del equipo interdisciplinario, sin interrumpir el ciclo terapéutico en el
cual estaba las personas con TEA.
 Conclusión:

Las personas que han sufrido TEPT tienen un riesgo aumentado de padecer otros
trastornos psiquiátricos. La participación en actividades combativas también se ha
relacionado con la presencia de psicopatología al momento de la entrevista.

Estos factores y el hecho de que el estrés postraumático sea un trastorno

subdiagnosticado, conllevaron a que este paciente presentara este trastorno por muchos
años, sin que fuera diagnosticado adecuadamente.
 Referencias

https://www.redalyc.org/pdf/1806/180623381002.pdf
file:///C:/Users/sahia/OneDrive/Escritorio/DSM5.pdf