Melanoma y Otros

Oncología!
Resumen
MELANOMA
Y OTROS
ENARM
México
DEFINICION
El melanoma es un tumor maligno originado a par=r de los melanocitos epidérmicos. Suele desarrollarse en la piel y en
raras ocasiones puede hacerlo en otras localizaciones como los epitelios de las mucosas, en la re=na o las
leptomeninges. Se presenta como una neoformación plana o exoE=ca por lo regular pigmentada, curable en etapas
iníciales, pero a diferencia de otros =pos de cáncer cutáneo, el melanoma es un tumor que muestra una marcada
tendencia a producir metástasis linfá=cas o hematógenas.
SALUD PÚBLICA
El MC es un tumor predominantemente de individuos de tez blanca y se plantea que su incidencia causal esta
correlacionada con la exposición al sol. El riesgo para MC está fuertemente asociado con exposición al sol con un patrón
intermitente como: exposición en periodos recrea=vos frecuente en niñez y adolescencia. Se aconseja el uso de
medidas de protección Esica en toda la población en especial a los que presentan alto riesgo para MC. En la evaluación
clínica de individuos con riesgo de MC se debe tomar en cuenta:
• edad y sexo.
• antecedente personal de cáncer de piel: melanoma y no melanoma.
• historia familiar de MC (familiar en línea directa).
• número de nevos: comunes y aRpicos.
• pigmentación de piel y cabello.
• respuesta a la exposición al sol (individuos que no se broncean pero si presentan quemaduras).
• evidencia de daño acRnico de piel.

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Oncología! Resumen ENARM México
Se ha reportado asociación con mutaciones en el gen CDKN2A y MC. El escru=nio para estas mutaciones no se
recomienda en forma ru=naria. Existe consistencia en diversos reportes entre la asociación directamente proporcional
considerada de alto riesgo para MC:

a > número de nevos aRpicos > riesgo de MC, la presencia de 1 a 4 nevos aRpicos se asocia con un incremento de MC
con un OR de 1.6 a 7.3.
Se ha considerado individuos con un alto riesgo (> de 10 veces) para MC comparado con la población en general en
presencia de una de las siguientes condiciones:

• síndrome de melanoma familiar nevo melanocí=co congénitos gigantes (igual o > de 20cm. de diámetro)
• dos o más familiares de primer grado con melanoma
• >de 5 nevos displásicos
• presencia de > de 100 lunares comunes
• pacientes post trasplantadas con tratamiento inmunosupresor
• antecedente de > de 250 tratamientos con luz ultravioleta-psolarenos (PUVA) para la psoriasis.
• antecedente en la infancia de recibir radioterapia contra cáncer.

El seguimiento y examen Esico debe realizarse en forma regular por parte del dermatólogo. La iden=ficación de los
individuos con bajo riesgo (de 2 a 3 veces > para MC comparado con la población general), siendo fundamental el
reconocimiento de marcadores fenoRpicos:

• Por arriba del promedio de lunares (> a 51 nevos) y presencia de nevos aRpicos (displásico) de 1 a 4.
• Piel sensible al sol con:
• color de cabello: rubio o pelirrojo
• ojos azules
• presencia de pecas
• piel que sufre quemaduras por sol
En los individuos de alto riesgo se sugiere evaluar con el sistema ABCDE o el Sistema de 7 puntos. La presencia de
alguna caracterís=ca del sistema ABCDE o criterio mayor del Sistema de 7 puntos se debe considerar una alta
probabilidad de MC siendo indica=vo de referencia. El entrenamiento y u=lización del dermatoscopio es recomendado
para el examen clínico de ru=na de toda lesión pigmentada en piel. Se reconoce que el dermatoscopio juega un papel
importante en la prevención secundaria, siendo responsabilidad del médico dermatólogo el diagnós=co y el uso de
este auxiliar.

PATOGENIA

Dos terceras partes de los MC se atribuyen a la exposición a la luz solar. La agencia internacional de inves=gación de
cáncer, propone que la radiación ultravioleta natural y ar=ficial es un factor de riesgo para el MC. La intensidad de la
exposición a la radiación solar es mayor dependiendo de:

• La=tud, estación del año y hora del día
Se desconoce si en la inducción del MC la radiación UVB y UVA está condicionada por:

• Espectro de acción, banda y longitud de onda
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El MC se asocia frecuentemente con:

• Exposición intermitente al sol y la quemadura solar en cualquier momento de la vida con un riesgo rela=vo (RR) de
1.8 para MC.

Las quemaduras solares son debidas principalmente a radiaciones UVB (280-320nm), En algunos estudios se ha
demostrado el incremento de MC con exposición antes de los 35 años:

• El uso de camas solares, lámparas de bronceado y cámaras bronceadoras.

Diversos estudios indican que la:

• Exposición a niveles altos de luz solar por un periodo latente largo (años) provoca un daño acumula=vo e
irreversible.
DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Se deben revisar todas las lesiones pigmentadas nuevas en mayores de 30 años de edad, las lesiones pigmentadas que
hayan cambiado y los nevos displásicos o con halo nevo en edad adulta.

En la historia clínica dermatológica se deben inves=gar:

1) Antecedentes familiares
2) Exploración visual y dermatoscópica de las lesiones pigmentadas siguiendo el acrónimo ABCDE
3) Palpación de ganglios linfá=cos
4) Control fotográfico

El obje=vo primario del examen corporal cutáneo total (ECCT) es detectar melanoma y otras neoplasias de piel en
estadios tempranos. Requiere una fuente de luz intensa e idealmente un lente de aumento. El ECCT puede integrarse
en un examen Esico de ru=na por un médico de primer nivel adecuadamente entrenado, y es parte de la consulta del
dermatólogo. Durante el ECCT se deben explorar visualmente la piel con la siguiente secuencia para evitar omisiones:

• De frente al paciente: Cara, cuello, piel cabelluda, brazos, manos (palmas y dedos) tórax anterior, abdomen, cara
anterior de muslos, piernas, pies (plantas y dedos)
• Pida al paciente que gire: Espalda, nalgas y cara posterior de muslos y piernas.

La topograEa y morfología del MM depende de la clasificación clínica del MM.

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Los criterios para el diagnós=co clínico de melanoma se basan en el siguiente acrónimo:

• A Asimetría
• B Bordes irregulares
• C Más de un color (moteado, café, negro, gris y blanco)
• D Diámetro mayor de 6mm
Se puede agregar al ABCD el criterio E que representa la evolución (cambios en el tamaño, forma, síntomas como
prurito o sangrado y cambios de color). El cuadro clínico puede ser desde asintomá=co hasta el sangrado (presente en
el 54% de las lesiones tardías) o la ulceración, dolor y prurito (presentes hasta en el 87% de los casos). Al acrónimo
ABCDE se agregan FG en donde “F se refiere a la historia familiar (se iden=ficó un gen en familias con melanoma
CDKN2A) y “G” gran número de nevos ya que también duplican el riesgo de melanoma. La evidencia sugiere que un
nevo displásico duplica el riesgo de un melanoma a futuro. El melanoma nodular se puede iden=ficar con el siguiente
acrónimo EFG (elevado, firme y crecimiento progresivo). El melanoma nodular =ene una alta mortalidad por lo que se
requiere su rápida detección y tratamiento. Un hallazgo clínico asociado a melanoma es el “signo del pa=to feo”. Se
refiere a un lunar que es significa=vamente diferente en apariencia al resto de los lunares del paciente y con mayor
probabilidad de ser melanoma. Se debe considerar el uso de control fotográfico como una herramienta para la 4
detección temprana de melanoma en pacientes con alto riesgo de desarrollar melanoma primario.
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DERMATOSCOPIA

La u=lización del dermatoscopio está recomendada para revisar de forma ru=naria las lesiones pigmentadas de la piel,
ya que aumenta la sensibilidad y especificidad para el diagnós=co clínico de melanoma. A con=nuación se describirán
los algoritmos dermatoscópicos para sospechar melanoma maligno:

• Análisis de Patrones.
• Es el método con el que se ob=enen mejores resultados pues permite un abordaje más completo de las lesiones
pigmentadas.

Los patrones que sugieren melanoma son:

• ReRculo pigmentado prominente o aRpico.

El reRculo prominente es aquel con una red homogénea pero compuesta por líneas gruesas y más oscuras; mientras
que el aRpico es heterogéneo e irregular con orificios de dis=ntos tamaños. El reRculo pigmentado nega=vo es una
estructura formada por una red con líneas ligeramente pigmentadas y orificios oscuros dando una imagen “en
nega=vo” del reRculo. Es una estructura que se presenta en melanoma y nevo de Spitz.

• Puntos y glóbulos irregulares.

La presencia de puntos y glóbulos de diferentes tamaños y coloración distribuidos de forma irregular en la lesión
melanocí=ca.

• Proyecciones irregulares.

Las estructuras lineales radiadas en la periferia de la lesión que se ex=enden en la piel normal adyacente, pero que se
distribuyen de forma irregular y asimétrica son altamente suges=vas de la fase de extensión superficial del melanoma.

• Velo azul-gris o azul-blanquecino.

Pigmentación difusa confluente azul-grisácea o azul blanquecina, con ausencia de estructuras en su interior, que no
debe ocupar la lesión por completo. Suele estar recubierta por un velo blanquecino que le otorga una apariencia en
vidrio esmerilado. Es uno de los parámetros más específicos de melanoma.

• Áreas desestructuradas.

Corresponden a zonas, dentro de la lesión melanocí=ca en la que no pueden dis=nguirse estructuras en su interior.
Pueden ser hiperpigmentadas de color marrón, gris o negro (manchas de pigmento) o bien áreas de hipopigmentación.
Se distribuyen de forma irregular y focal.

• Estructuras de regresión.

Pueden dis=nguirse áreas de regresión azul, blanca y mixta. Las áreas de regresión azul denominadas “áreas con
punteado azul” o “en pimienta” porque se aprecian como áreas de color azul-grisáceo con un punteado fino en su
interior. Las áreas de regresión blancas o llamadas pseudocicatriciales pues recuerdan una cicatriz superficial. Las áreas
de regresión mixtas con=enen ambos =pos.

• Estructuras vasculares asociadas a malignidad. 5
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En los casos de melanomas amelánicos pueden ser la única clave diagnós=ca. Existen cinco estructuras vasculares
asociadas a melanoma:
• Vasos pun=formes o “en cabeza de alfiler” que corresponden a vasos con aspecto de asa que penetran en el tumor
desde los plexos dérmicos.
• Vasos en horquilla similares a los anteriores pero presentan un mayor grosor
• ver=cal.
• Vasos lineales con morfología y distribución irregular.
• Glóbulos rojo-azulados o rojo-lechosos, que corresponden a nódulos bien
• Vascularizados del melanoma.
• Vasos y/o eritema en el interior de estructuras de regresión.
BIOPSIA

Está indicada la toma de biopsia de cualquier lesión pigmentada de piel que cambie de color, tamaño o forma. Una
tercera parte de los nevos displásicos muestran diferentes grados de a=pia lo que indica la necesidad de realizar
biopsia. La biopsia excisional es el método más seguro para las lesiones en donde se sospecha melanoma, incluye la
totalidad de la lesión y se debe dar 1 a 3 mm de margen hasta tejido celular subcutáneo con orientación paralela al
drenaje linfá=co (en extremidades ver=cal u oblicua y en tronco hacia la axila). Debe efectuarse sin procedimientos de
reconstrucción dis=ntos de la sutura directa, pues la transposición de tejidos (plas=as, colgajos, injertos) interfiere con
las actuaciones consiguientes aconsejadas sobre el lecho del tumor. Las biopsias incisionales sólo se consideran
cuando el tamaño, en una localización determinada (lesiones acrales o cara) convierta en excesivamente cruenta la
ex=rpación completa de la lesión sospechosa. En este caso se debe tomar la biopsia de la zona que a la inspección
clínica sugiera mayor infiltración. La biopsia incisional se toma de la porción más gruesa o pigmentada o cuando la
sospecha de melanoma es baja. Cuando se sospeche de MM la obtención de la muestra debe realizarse sin demora.
Las formas nodulares se deben referir al oncólogo quirúrgico. No realizar biopsias por punch ni por rasurado en
lesiones sospechosas de MM.
HISTOPATOLÓGICO

En caso necesario se completará con estudio inmunohistoquímico (S-100, HMB45, Melan-A Ki67). La
inmunohistoquimica puede ser de ayuda en casos diEciles o en metástasis ganglionares. Estudios recientes sugieren
que la hibridación in situ por inmunofluorescencia (FISH) puede ser u=lizada en casos en los cuales el diagnós=co de
melanoma es incierto. Los componentes esenciales de un informe histopatológico son:

• Grosor de Breslow (mm).
• Ulceración.
• Índice mitó=co (mitosis/mm2).
• Márgenes de excisión (posi=vos o nega=vos).
• Nivel de invasión de Clark.
• Microsatelitosis.

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GANGLIO CENTINELA

La realización de esta técnica está indicada cuando no existe evidencia clínica o pruebas de imagen suges=vas de
metástasis. La biopsia del ganglio cen=nela mejora la sobrevida en pacientes con melanoma al detectar
micrometástasis de forma temprana. La ubicación microanatómica y las caracterís=cas micromorfométricas de las
metástasis ganglionares =enen importancia pronós=ca. La biopsia selec=va del ganglio cen=nela está indicada en
pacientes con melanoma cutáneo primario localizado con estadios clínicos IIA y IIB. Otros criterios son:

• Estadio clínico IA si existe regresión extensa (más de 75% del tumor), invasión vascular y satelitosis microscópica o
afectación del margen profundo en la pieza de ex=rpación.
• Estadio clínico IIC en pacientes con buen estado general

El reporte de ganglios linfá=cos requiere la evaluación precisa del número de ganglios afectados por metástasis, la
extensión y la presencia de afección extraganglionar. El informe de patología debe incluir información sobre la biopsia
del ganglio cen=nela, derivados de múl=ples cortes histológicos (incluyendo cortes con =nción H/E e
inmunohistoquímica para anRgenos asociados a melanoma, incluyendo S-100). Los ganglios no cen=nela deben ser
cuidadosamente examinados y reportados.

OTROS EXAMENES PARA ESTADIFICACIÓN

Todos los pacientes con diagnós=co confirmado por histopatología de melanoma maligno deben ser evaluados
clínicamente y/o con estudios de laboratorio y gabinete, para determinar el estadio clínico e histológico de la
enfermedad en que se encuentran, de acuerdo a la clasificación TNM. Se recomienda realizar los siguientes estudios:

• Biometría hemá=ca completa.
• Química sanguínea con función renal y hepá=ca.
• Deshidrogenasa lác=ca.
• RadiograEa de tórax.

A los pacientes con adenomegalias regionales se les debe realizar una biopsia por aspiración con aguja fina o una
biopsia-ex=rpación del ganglio afectado para confirmar la sospecha clínica de metástasis. Se recomienda incluir en la
tomograEa axial computarizada (TAC) el territorio cervical en los melanomas localizados en cabeza y cuello y el
territorio pélvico en los localizados por debajo de la cintura. La tomograEa por emisión de positrones (TEP) se sugiere
para la estadificación inicial de melanomas malignos de alto riesgo (índice de Breslow mayor a 4mm). Para la detección
de recurrencia tumoral ante sospecha clínica cuando los estudios de imagen convencionales no son concluyentes y
para determinar si la intervención quirúrgica sería efec=va en el tratamiento del paciente con sospecha de recurrencia
tumoral operable.

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ESTADIFICACIÓN

La American Joint Commiuee on Cancer recomienda la esta=ficación del melanoma basándose en la profundidad de la
lesión, la presencia o ausencia de ulceración, el número de ganglios linfá=cos comprome=dos, el tamaño de los
ganglios, la presencia o ausencia de metástasis a distancia. Re=ra el nivel de Clark para la esta=ficación a excepción de
las lesiones menores de 1 mm.

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MANEJO TERAPEUTICO

El manejo debe ser mul=disciplinario, según el estadio del tumor, está indicado generalmente para realizar
resección quirúrgica de la lesión.

Márgenes según la profundidad
In situ: 0.5 a 1 cm
<1.0 mm: 1 cm
1 - 2 mm: 2 cm
2 - 4 mm: 2 a 3 cm

Múl=ples estudios han confirmado que dejar un margen mayor a 3 cm no cambia el pronós=co y generalmente
son lesiones completamente resecadas al dejar estos márgenes.

Linfadenectomía

Múl=ples estudios sugieren que existe mayor sobrevida en los pacientes con diagnós=co de melanoma primario,
a quienes se les realizó disección de los ganglios linfá=cos de forma elec=va en comparación con los pacientes a
quienes se les realizó linfadenectomía terapéu=ca cuando presentaron ganglios clínicamente posi=vos. Sin
embargo, por la gran morbilidad que ocasiona la linfadenectomía, es importante iden=ficar un ganglio cen=nela
posi=vo como indicación de la linfadenectomía. Es decir, se realiza cuando se encuentra ganglio cen=nela
posi=vo, ganglios palpables con biopsia posi=va, en lesiones con profundidad mayor a 4 mm, y en Estadio IV.
Radioterapia
• Dosis recomendadas: 2.5 Gray, hasta 60 G.
• 6 Gray/día, dos veces a la semana por tres semanas hasta 36 G.
• 3 Gray/día, hasta 30 G en paliaciones al SNC o a tejidos blandos por 10 días.
• La dosis y el =empo de tratamiento dependen directamente de cada paciente según el lugar de metástasis o
la localización del tumor.
Se indica en:

• Lesiones primarias inoperables por contraindicaciones del paciente
• Márgenes posi=vos no ampliables
• Metástasis cerebrales
• Metástasis en tránsito
• Metástasis cutáneas
• Metástasis óseas
• Metástasis medias=no
• Metástasis viscerales
• Dolor
• Sangrado
Quimioterapia

No se ha encontrado respuesta óp=ma con la quimioterapia, se puede u=lizar en enfermedad metastásica.
Existen múl=ples esquemas de manejo con quimioterapia. Se describe manejo con Dacarbazina la que muestra
una mejoría de la supervivencia especialmente si se administra con interferón.
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Interferón

Es una proteína natural que es producida por los leucocitos como respuesta inmune, previene diseminación y
crecimiento de células enfermas. Se encuentra que mejora sobrevida según la FDA en 20-30% en estadios IIb, IIC
para lesiones primarias mayores de 4 mm o melanomas con ganglios linfá=cos reportados como libres de
enfermedad (III), se han realizado estudios manejando dosis altas así: 20 millones de unidades intravenosas por
metro cuadrado de superficie corporal cinco veces a la semana por cuatro semanas, luego 10 millones de
unidades subcutáneas por metro cuadrado tres veces a la semana por 48 semanas, y dosis bajas durante largo
=empo tres millones de unidades subcutáneas tres veces a la semana por 2 años, encontrando una mejoría
significa=va de la sobrevida. Los pacientes tratados con interferón pueden presentar efectos secundarios tales
como: fa=ga crónica, cefalea, náuseas, pérdida de peso, mielosupresión y depresión. Mo=vo por el cual estos
pacientes deben ser vigilados constantemente.

TRATAMIENTO POR ESTADIO

Melanoma en estadio 0

Los pacientes en estadio 0 podrán ser tratados mediante escisión, con márgenes mínimos pero
microscópicamente libres.

Melanoma en estadio I

Opciones de tratamiento estándar: Las pruebas actuales indican que las lesiones <2 mm de grosor pueden ser
tratadas conservadoramente con márgenes de escisión radial de 1 cm. No se ha mostrado ningún beneficio con
la disección elec=va de los ganglios linfá=cos regionales en los melanomas en estadio 1. Sin embargo, la
cartograEa linfá=ca y biopsia ganglionar cen=nela en pacientes que presentan tumores de grosor intermedio o
que se han ulcerado, podrían permi=r la iden=ficación de aquellos individuos con enfermedad ganglionar oculta
que podrían beneficiarse de una linfadenectomía regional y terapia adyuvante.

Melanoma en estadio II

Opciones de tratamiento estándar:

• Las pruebas actuales indican que en los melanomas con grosor entre 2 y 4 mm, los márgenes quirúrgicos
necesitan ser =2 cm. Existen pocos datos para servir de guía en el tratamiento de pacientes con melanomas
>4 mm de grosor; sin embargo, la mayoría de las pautas recomiendan márgenes de 3 cm siempre que sea
anatómicamente posible.

La biopsia de ganglios linfá=cos cen=nela y cartograEa linfá=ca se ha u=lizado para evaluar la presencia de
metástasis oculta de los ganglios regionales de pacientes con enfermedad en estadio II, potencialmente
iden=ficando aquellos individuos que podrían obviar la morbilidad de la disección regional de ganglios linfá=cos
y los individuos que podrían beneficiarse de la terapia adyuvante. La precisión diagnós=ca de la biopsia de
ganglio linfá=co cen=nela ha sido demostrada en varios estudios con una tasa de falso nega=vo de 0 a 2%.
Mediante la u=lización de azul de me=leno y un medicamento radiofarmacéu=co el cual se inyecta en el lugar
del tumor primario, puede detectar el primer ganglio linfá=co en la cuna linfá=ca que drena la lesión, ex=rparse,
y examinarse microscópicamente. Si se detecta un melanoma metastásico se puede llevar a cabo una
linfadenectomía regional completa a manera de segundo procedimiento. Para asegurar la iden=ficación precisa
del ganglio linfá=co cen=nela se debe llevar a cabo una cartograEa linfá=ca y ex=rpación del ganglio linfá=co
cen=nela antes de la escisión amplia del melanoma primario. 10

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Terapia adyuvante:

• Múl=ples estudios han demostrado que el interferón en regímenes de altas dosis de alfa interferón-2b en
pacientes en alto riesgo de recurrencia después de una cirugía potencialmente cura=va de melanoma (los
pacientes con melanoma >4 mm en grosor sin complicación ganglionar, o pacientes con melanomas de
cualquier grosor con ganglios linfá=cos posi=vos). Han demostrado una significa=va prolongación de la
supervivencia sin complicaciones. La supervivencia general media de pacientes que recibieron el régimen de
altas dosis de interferón alfa-2b fue de 3,8 años en comparación con 2,8 años del grupo de información.

Los médicos deben estar conscientes que los regímenes de altas dosis =enen efectos secundarios sustanciales y
que los pacientes deben ser monitoreados muy de cerca.

Melanoma en estadio III


Escisión local amplia del tumor primario con márgenes de hasta 3 cm dependiendo del grosor y ubicación del
tumor, con injerto cutáneo según sea necesario para cerrar el defecto resultante. Un estudio controlado en
pacientes de alto riesgo de recurrencia después de una cirugía potencialmente cura=va de melanoma en
manejo adyuvante con interferón a altas dosis después de un seguimiento medio muestra una significa=va
prolongación de la supervivencia.

Melanoma en estadio IV


El melanoma metastásico a si=os distantes con ganglios linfá=cos puede ser paliado por medio de una
linfadenectomía regional. Las metástasis aisladas en el pulmón, tracto gastrointes=nal, región ósea u
ocasionalmente en el cerebro, pueden ser paliadas mediante resección con una supervivencia a largo plazo
ocasional. La radioterapia puede proporcionar alivio sintomá=co en el caso de metástasis cerebrales, óseas y
viscerales. El melanoma avanzado es resistente a la mayoría de las terapias sistémicas estándar, y todos los
pacientes recién diagnos=cados deberán ser considerados idóneos para ensayos clínicos. A pesar de que el
melanoma avanzado es rela=vamente resistente a la terapia, se ha informado que varios modificadores de
respuesta biológica y fármacos citotóxicos producen respuestas obje=vas.

REHABILITACION

En unas cohortes en Escocia se sugirió que la iden=ficación y vigilancia de los individuos con alto riesgo para MC,
conduce a un diagnós=co temprano de MC.

• Los individuos con alto riesgo (> de 10 veces) debe ser referido al dermatólogo en las siguientes 2 semanas
de su evaluación
• Los individuos de alto riesgo de melanoma y sus familiares deben ser educados para el reconocimiento de
lesiones sospechosas de melanoma y deben de ser regularmente vigilados por el clínico cada 6 meses con:
1. Inspección corporal total
2. FotograEa corporal
3. Dermatoscopia si es requerida
a) La escisión profilác=ca de una lesión sospechosa no está recomendado ya que es improbable que se
incremente la supervivencia en individuos de alto riesgo para MC.
b) Se reconoce que solo el 50% de los melanomas se desarrollan en nevos preexistentes, el resto aparecen en
lesiones de novo. 11

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Considerar como signos de alarma:

1. aumento progresivo de tamaño
2. aumento del volumen de un nódulo o lesión pigmentada que puede estar acompañada de dolor, ulceración
y sangrado.
3. Educar sobre la evidencia indirecta que reducen el riesgo de melanoma:
4. evitar la exposición al sol empleo de otras medidas de protección solar: ropa, sombrero y pantalla solar.

Lista de cotejo del Sistema ABCDE para las lesiones en piel

A. Asimetría geométrica en los 2 ejes
B. Borde irregular
C. Por lo menos 2 Colores diferentes en la lesión
D. Diámetro máximo > 6mm
E. Elevación de la lesión
Lista de cotejo del Sistema de 7 puntos para las lesiones en piel Criterio o caracterís=cas mayor Criterio o
caracterís=cas mayor.
• Cambio en el tamaño de la lesión inflamación.

• Pigmentación irregular Prurito / alteración en la sensibilidad.
• Bordes irregulares Lesión de mayor tamaño comparada con otras.
• Exudado/ presencia de costras.
Seguimiento
Estadio O:

I. Anual por 10 años
II. Estadio
III. Cada 6 meses por 2 años, anual hasta 10 años
IV. Estadio Ib:
V. Cada 6 meses por 4 años, anual hasta 10 años
VI. Estadio II:
VII. Cada 4 meses por 4 años, cada 6 m por 1a
VIII. Cada año hasta 10 años
IX. Estadio III:
X. Cada 3 meses por 4 años, cada 6 m por 1a
XI. Cada año hasta 10 años

Estadio IV:
Cada 1-3 meses dependiendo del estado de la enfermedad, síntomas, etc.

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PRONOSTICO

FACTORES DE PRONÓSTICO

El principal factor pronós=co del melanoma es la profundidad de la lesión, clasificada por Breslow. Desde el
2002, se ha venido u=lizando la modificación hecha por el American Joint Commiuee on Cancer, la cual incluye
otros factores pronós=cos que deben ser tenidos en cuenta para su estadificación y tratamiento.

I.  Clasificación de Breslow

1. I in situ.
2. II < 0.75 mm.
3. III 0.75 mm - 1.5 mm.
4. IV 1.5 - 4 mm.
5. V > 4 mm.

II. Nivel de Clark

• Nivel 1: in situ.
• Nivel 2: Dermis papilar.
• Nivel 3: interfase reRculo papilar.
• Nivel 4: Dermis re=cular.
• Nivel 5: TCS. (Tejido celular subcutáneo).

III. Profundidad y otros factores pronósWcos

A par=r de 2002 el American Joint Commiuee on Cancer, creó una nueva clasificación según la profundidad y
otros factores, los cuales se =enen en cuenta para la esta=ficación del tumor y el manejo:
= 1 mm
1.01 - 2.0 mm
2.01 - 4.0 mm
>4.0 mm

Tiene en cuenta además la presencia de ulceración del tumor, el número de ganglios linfá=cos comprome=dos,
el tamaño de los ganglios, y la presencia o ausencia de metástasis a distancia.

IV. Ulceración
Las lesiones ulceradas =enen una supervivencia a 10 años aproximada del 50%, las lesiones no ulcerados del
78%.

V. Índice mitóWco
Se considera factor de buen pronós=co.

VI. Localización
Las lesiones localizadas en cabeza, tronco, cuero cabelludo =enen mayor riesgo de metástasis, así como las
lesiones localizadas en la línea media por su drenaje linfá=co variable

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VII. Número de metástasis ganglionares y a distancia

Según el número de ganglios comprome=dos se ha reportado una supervivencia a 10 años así:
1: 40%,
2 - 4: 26%,
>5: 15%
Se considera metástasis regionales las que se encuentran a menos de 2 cm del tumor primario y metástasis en
tránsito las que se encuentran a más de 2 cm del tumor primario.

METÁSTASIS

Las metástasis del melanoma se presentan por vía linfá=ca y sanguínea de forma paralela; los lugares de
metástasis más frecuentes son:

• Piel, TCS, ganglios
• Pulmón
• Hígado
• Cerebro

Se considera que la supervivencia es de 6 a 10 meses cuando se encuentran metástasis a distancia. Se pueden
presentar metástasis a distancia sin compromiso de los ganglios linfá=cos regionales, y esto se da por la
diseminación hematógena. El riesgo de metástasis está directamente relacionado con la profundidad del tumor,
se ha reportado un porcentaje aproximado según la profundidad así:

• < 1 mm: 2-10%
• 1 - 4 mm: 20-25%
• 4 mm: 50-60%

BIBLIOGRAFIA

1. Guía de Referencia Rápida. Prevención y detección oportuna del melanoma cutáneo en adultos en el primer
nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009. hup://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/099_GPC_Melanoma/MELANOMA_RR_CENETEC.pdf PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía
de Prác=ca Clínica. Prevención y detección oportuna del melanoma cutáneo en adultos en el primer nivel de
atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009. hup://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/099_GPC_Melanoma/MELANOMA_EVR_CENETEC.pdf

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Se desconoce si en la inducción del MC la radiación UVB y UVA está condicionada por:

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El MC se asocia frecuentemente con:

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Los criterios para el diagnós=co clínico de melanoma se basan en el siguiente acrónimo:

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Considerar como signos de alarma:

• Cambio en el tamaño de la lesión inﬂamación.

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VII. Número de metástasis ganglionares y a distancia

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CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

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