FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA

LISTA DE VERIFICACION INSP

EJÉRCITO NACIONAL
MACROPROCESO:

PROCESO INSPECCIONADO:

Código: FO-CEIGE-162 Versión: 2

Área y/o Proceso: GARANTÍA DE CALIDAD - Lista de verificación actualizada a fecha: 2

Unidad Inspeccionada: No. y fecha de Directiva y/o documento qu

inspección
Fecha de la Inspección: (Lapso) Responsable del área y/o proceso
inspeccionado: (Grado, nombres y
apellidos)

CALIFICACIÓN
Norma de referencia y/o Aspectos a verificar D IN N SN
No.

91-100
Criterio de verificación (Actividades)

60-74

75-90
< 60
A. ORGANIZACIÓN
Organigrama de la dependencia, Objetivo
1
General y específicos.
Listado de personal de la dependencia con
TOE vigente y aprobada el cargo asignado- Verificar los perfiles
2 establecidos teniendo en cuenta la
especialidad, conocimentos y experiencia
del personal

El personal cuenta con sus funciones de

acuerdo con el cargo asignado. ( estan por
escrito).
-Para el Personal Militar: Folio de vida hasta
3
cuando aprueben el escalafón de cargos.
Manual especifico de -Perosnal Civil de Planta: Manual de
funciones y competencias Funciones.
asignadas Personal Civil OPS: Objeto del Contrato.

Se ha recibido la inducción y reinducción

4 para el personal que ingresa como al que
llega trasladado.

B. PLANEAMIENTO
 Informe de Gestión Plan de Acción,
-Alineamiento Estratégico
-Indicadores de Eficiencia, Eficacia,
Directiva Permanente Efectividad
N°137/2011 "Formulación de -Metas Propuestas
Planes de Acción y -Resultados de las Metas debidamente
Evaluación de gestión y soportados.
resultados para el Ejercito -Analisis cualitativo, cuantitativo que permita
5
Nacional" FO- evidenciar el impacto.
DISEV-419
FO-JEM-DIPLA-072
NTCGP1000:2009 Numeral
8.4 "Analisis de Resultados" Plan de Acción cumpliendo las tareas
propuestas debidamente soportados y
analisis de resultados esperados y
alcanzados

Plan de Desarrollo 2015- Plan de Acción -Planeación DGSM vigente

2018 cumpliendo las tareas propuestas
6
MDN-CGFM-PROPLAES- debidamente soportados y análisis de
DGSM-FU.95.1-22 resultados esperados y alcanzados.

C. ADMINISTRACIÓN DE LOS RIESGOS

Contexto estratégico FO-JEM-DIPLA-145,

Directiva Permanente
Ejercito N°0087/2014 sobre
riesgos. -Guia
Administración del Riesgo
DAFP
-Politica de Administración
7
de Riesgo.
- Decreto 1599/2005
Modelo Estandar
de Control Interno.
-Formato Administración de
Riesgos FO-JEPLA-400.
identificación, análisis, evaluación,
valoración de controles y tratamientos de
los riesgos.
Desarrollo de las acciones dispuestas en el
mapa de riesgos, para evitar, reducir,
compartir o asumir el riesgo. Soportes de su
cumplimiento.
Los controles estipulados en el mapa de
riesgos son efectivos.
Seguimiento y análsis de los indicadores
establecidos, porcentaje de cumplimiento de
acuerdo a lo proyectado

D. DOCUMENTACIÓN

Archivo de Gestión, Organización de las

carpetas de acuerdo a las series, subseries.
Ley 594/200, Art. 3
documentación, Art 4.Literal
d) Responsabilidad. Transferencia archivo central
8
Resolución Ministerial
5237/2008 Capitulo II, Aplicación de las Tablas de Retención
Sección B, Articulo 6 Documental-TRD
 documentación, Art 4.Literal
d) Responsabilidad.
8
Resolución Ministerial
5237/2008 Capitulo II,
Sección B, Articulo 6
Seguridad del archivo, en cuanto a la
conservación de la documentación , acceso
del personal entreo otros.

Manual de Contrainteligencia Organización y manejo del archivo de

9
2-6 Reservado documentación clasificada.

Decreto 2693/2012 Art.6

numeral 3 "Técnologia y
Manejo de la información en medio digital.
10 Ambiente"
Cumplimiento Politica cero papel.
Directiva Presidencial
N°04/2012

E. NORMATIVIDAD

Decreto 1599- 2005. Ver normograma de acuerdo con el proceso.

11 MECI- Modelo Estandar de Comprobar la normatividad que lo regula,
control interno que los funcionarios la conozcan.

E. FUNCIONAMIENTO- ACTIVIDADES
ESPECIFICAS
 Decreto 1011 de 2006 del
Ministerio de Salud y
Protección Social.

El proceso de Garantía de la calidad cuenta con la

normatividad legal en fisico y/o magnético :

*D.P: No 02 de 2018 Directrices para el Mantenimiento

del Componente Capacidad Tecnico Cientifica de los
ESM .

*D.P No 018 de 2014 Implemetacion y ejecucion del

Pamec

*D.P 323537 Lineamientos para el reporte del plan de

mejoramiento de indicadores de alerta temprana y
calidad.

*D.P 370867 Lineamientos para la estructura, envio

procesamiento y validacion de los resgistros
individuales de la prestacion de servicios de salud e
11 indicadores de Calidad.

*D.P 012 Directrices para la Implementacion de los

comites de obligatorio cumplimiento para el sistema de
calidad en salud propio del subsistema.

*Manual de auditoria de Calidad en Salud del SSFM

2018

*D.P 03 Manual Seguridad del Paciente

*Directiva Permanente No. 035 de 2016 neamientos

para la ejecución y desarrollo de la auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud, a la
red externa

El ESM cuenta con soportes de la aplicación

de la herramienta del PAMEC para la
evaluación de buenas practicas de los
servicios de salud, mediante el
Decreto 1011 de 2006 del diligenciamiento del formato MDN-CGFM-
Ministerio de Salud y PROGACAS-DGSM-FU.95.1-7
12
Protección Social.
El ESM cuenta con el plan estratégico
formulado en el formato MDN-CGFM-
*D.P No 018 de 2014 PROGACAS-DGSM-FU.95.1-8 a partir de la
Implemetacion y ejecucion priorizacion de los criterios evaluados en
del Pamec PAMEC para la seguridad del paciente
13
Existen soportes de las acciones realizadas
de acuerdo al plan estratégico del PAMEC
( verificar la existencia de actas, fotos,
informes, protocolos, procedimientos, guías,
etc)
14
 Existen actas soportes de la socialización
de la Directiva y herramienta de
Autoevaluciones de estandares capacidad
tecnico cientifico de calidad en los servicios
de salud, formato de inscripción de servicios
de salud ante la DISAN y DGSM, formato de
novedades
15

Reporte de inscripción de los servicios de

salud del ESM, en formato DGSM-
PROGACAS-R5, ante la Dirección de
Sanidad Ejército.
16
Resolución 2003 de 2014 del
Ministerios de Salud y Cuentan con soportes de la aplicación de la
Protección Social, herramienta de autoevaluación de los
estandares de capacidad técnico científica a
los servicios de salud del Establecimiento de
*D.P: No 02 de 2018 Sanidad Militar y consolidado en formato
Directrices para el DGSM-PROGACAS-R38
17 Mantenimiento del
Componente Capacidad
Tecnico Cientifica de los
ESM Cuentan con soportes del registro y reporte
de novedades de los servicios en formato
DGSM-PROGACAS-R4 a la Dirección de
Sanidad Ejército
18

Cuentan con soportes de las acciones

realizadas para el mejoramiento de los
criterios en el cumplimiento de los
estandares, de acuerdo a las acciones
registradas en la casilla de observaciones de
la herramienta de autoevaluación de cada
servicio de salud en el cual el cumplimiento
no se encuentra en el 100%
19

Existen actas soportes de la socialización

de la Directiva, como de la gestión para la
implementación de los formatos de reporte y
analisis de eventos adversos en los servicios
de salud del ESM
20

El ESM cuenta con reporte y analisis

Directiva 003-363246 mensual de eventos adversos en formato
CGFM-DGSM-STG-GSG- DGSM-PROGACAS-R1, en caso de no
23.1 DE 2014 Manual de presentarse eventos adversos en el mes,
Seguridad del paciente calidad cuenta con soportes de las acciones
realizadas por el programa de seguridad del
paciente en el ESM durante el mes
21
 23.1 DE 2014 Manual de
Seguridad del paciente

El ESM cuenta con registro consolidado de

los eventos adversos presentados en
formato DGSM-PROGACAS-R3
22

El ESM cuenta con soportes de la

socialización de la Directiva 323537 para el
monitoreo de los indicadores consolidados
por estadistica y la formulación de planes de
mejoramiento con los procesos que no
cumplan la meta del indicador
23

El ESM cuenta con plan de mejoramiento de

Resolucion 1446/06 del los indicadores de calidad que no cumplen la
Ministerios de Salud y meta establecida con periodos de reporte
Protección Social. trimestrales.
24
* Directiva 323537 CGFM-
DGSM-STG-GSG-40.7 Se encuentra evidencia del envío de los
planes de mejoramiento trimestrales a la
Dirección de Sanidad Ejército
25

El ESM cuenta con soportes de las acciones

realizadas de acuerdo al plan de
mejoramiento, para la mejora continua de la
tendencia de los indicadores monitoreados
por calidad
26

El ESM cuenta con comité de Calidad y

comités de obligatorio cumplimiento
nombrados por orden semanal y/o
establecidos mediante acta de reunión
27

Debe existir un cronograma anual de los

comités de obligatorio cumplimiento en el
ESM, en el cual se evidencie las actividades
formuladas por cada comité de manera
trimestral, para el mejoramiento de la calidad
en el ESM
28
Directiva Permanente Garantía de calidad del ESM cuenta con la
No.012 -2018 matriz de seguimiento trimestral DISAN-
SUBCIENT-GARCA-FORM realizado a los
comités de obligatorio cumplimiento y
soporte del envío a la DISAN EJC
29
 No.012 -2018

Calidad cuenta con los actas de reunion y

soportes de las actividades realizadas por el
comite de calidad para el monitoreo de la
prestacion del servicio y por los comites de
obligatorio cumplimiento (historias clinicas,
farmacovigilancia, infecciones, vigilancia
epidemiologica, etica)

30

Existen soportes de la socialización de la

Directiva con subdirección científica, Director
del ESM, ordenador del gasto, funcionarios
administrativos y asistenciales del ESM

31

Garantía de calidad del ESM cuenta con

auditor de salud para realizar el monitoreo a
Directiva Permanente No. la calidad de la red externa contratada.
035 de 2016
32

Se evidencian soportes del monitoreo de los

indicadores de calidad de la red externa
contratada
33

Se evidencian soportes de los informes de

calidad de las visitas realizadas a la red
externa contratada
34

Manual de auditoria de
Calidad en Salud del SSFM El ESM cuenta con soportes de la
2018 socializacion del Manual de Auditoria de
35 Calidad
Inspector Delegado o Inspector Auxiliar: (Grado, nombres y apellidos) Inspeccionados: (Grado, nombres y ap

Elaboro: PS. CAROLINA PULIDO Reviso: TC. ANA MONTOYA Aprobó: TC. FELIX GABRIEL CHURI
Gestor de Calidad Inspector Delegado Oficial Evaluacion y Seguimiento
 LISTA DE VERIFICACION INSPECCIÓN

PROCESO:

SO INSPECCIONADO:

Fecha de emisión:
2014-02-27 Pág. 1 de 1

e verificación actualizada a fecha: 2019-02-10

cha de Directiva y/o documento que origina la

ción
nsable del área y/o proceso Cargo:
cionado: (Grado, nombres y

Descripción Observación
Soporte
y/o Hallazgo
documental y/o
(Condición, criterio, causa
Evidencia
y efecto)
peccionados: (Grado, nombres y apellidos - Cargo)

Aprobó: TC. FELIX GABRIEL CHURIO MARCUCCI

Oficial Evaluacion y Seguimiento