Revista de Newro-Psiguiatria, 61: 230-249, 1998 TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES Por CECILIA ADRIANZEN RESUMEN Se revisan aspectos histéricos, epideminidgicos, etiopatogénices clinicos y de mrataniento de tos trastornas afectivos, con énfasis en depresion mavor, en nitios y adolescentes, conclusiones Adenuis se trata brevemente sobre el suicidia y se elaboran algunas SUMMARY We veview historic epidemiolagic, eshiopathagenic, clinical and therapeuticat issues af mood disorders in children and adolescent, with enphasis in mejor depression. Also we address some aspeets af suicide and elaborate « few conclusions. PALARRAS-CLAYE Key warps INTRODUCCION Los trastornos afectives mayores depresién mayor y trastorty bipolar sen patologiay psiquistricws frecuentes, La prevalencia dle vida para depresin mayor es 15% en poblacicin general aduita y es de 1.8.3 veces mas fieeuente en Tay miuyjeres! Li prevalencia de vida de! trastorne bipolar es 16. Amos trastomos pueden iniciarse en fa iafancia y su idemtifieacion, sobre roi en edades eatremas de la vida, puede ser sumamente dilfeil, En kos ditimos Se hit observado incrememo en Ja incide! cia dol trastorne depresive en personas Depresisn, ninos. adolescent Depression, children, adolescents, suicide . sticidio, menores de 20 afios lo gue a su ver se ba relacionade con aumento en el consume de alcohol y otras sustancias psivoteapas? La depresién mayor es un srasiome erdnigo, puede Hegar a ser incapacitamte y como una de kis vomplicaciones xis, graves figura el suicidio. Por otfe tado. la incidencia de depresién mayor en pobla- ciones con otros trastarnos médivos oscil enire a 25% y a pesar de esta cifta tan alls, en servicios -médicus de ateneisn primaria se ha observado que Ia depresién frecuentemente es subdiagnosticada inapropiadamente watada*, Los trastornos depresives en la préctica médica aparTRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES 231 asociados a aumento en la morbi-mortali- dad. aumento de estancias hospitalarias. no cumplimiento de fos diferentes tipos de tratamiento, influencia negativa en el sistema inmunoligico, incapacidad laborat © educacional y aumento de costos directos, indirectos ¢ intangibles’. Lo antes mencio- nado cobra mayor gravedad cuando habl mos de patologia en nifios y adolescentes ya que durante esta etapa de ta vida, la maduracidn y el desamvllo de fas capacida- des mentales superiores y de adguisieién de destrezasy habilidades estén en efervescencia, El presente articulo revisa algunos aspectos de los dos trastornos afectives mayores en niilos y adolescen- tes y se dirige a los médicos de las diversas especialidades, sobre todo a aquellos que atienden a ese grupo etéreo. ASPECTOS HISTORICOS Los trastornos afeetivas en nilioy y adolescentes fueron identificados desde el sigio XVIL segain citan Carisoy & Anne En 1621, Buetow relacioné la educacién con la melancolia: eseribid que los malos padres, fay madrastras, tutores, preceptores y maestros demasiado rigurosos y_ severos (© demasiado descuidadoy 0 indulgentes por otro lado. eran Ta fuente de la melancolfa en los nifios. Adenids sefialé que los padres melancdlicos producen hijos que heredan sus caracteristicas, En 1782. Arsoun sefiala la vulnerabilidad a desarrollar “insanfa nostilyica” que se presenta en gente joven apartada de su hogar. pero fue Hort. quien hizo lay primeras deseripcio- nes clinicas"'!, Posteriormente, otros autores describicron casos pero este tetna, no fue sistemdticamente desarrollade. En el presente sigh), Kratreny deseribis psicosis maniaco depresi 6 aijos y en ta Fiteratura mundial apares ron algunos casos de depresidn cn adolescentes: sin embargo. la existencia de depresin entre Ta en un aio de informes de poblacién infantil fue puesta en duda hhasta cerca de Jos affos sesenta, ya que se pensaba. segdn Ia teorfa dindmica, que sobre el superego inmaduro de los nifios no podia desarrollarse un cuadro depresi- yo". En 1934, Melanic Kisis lanza et concepto de “posicisn depresiva’ como parte del desarrollo psicogénivo del nino. Las primeras experiencias instintivas como tu alimentaciGn servirfan para organizar tas operaciones psiquices. Las buenas expe- riencias de satisfacci6n y gratificacién van unidas a fa pulsién’ libidinal y son troyectadas por el nifo {objet bueno), mientras que tas experiencias de frustra no displacer van unidas a la “pulsign de muerte” y son proyectadas al exterior (objeto malo): esta etapa es llamada “posicién esquizoparanoide™ y se sitiia alrededor del segundo semestre de vida. Hacia los 12 a 18 meses se identifica elapa de “posicidn depresiva’; kas repeti- das experiencias con Ja madre, permiten al nifio unir cl seno bueno con el sero mato. la madre buena con a madre mala, lo cual genera angustia depresiva y culpahilidad Uebido al amor y el odio gue siente hacia el mismo objeto, posteriormente las experien- cias buenas predominarén sobre las malas y mediame una serie de mecanismos cl difio percibiré de un modo mds realista a la madre como un objeto total hacia el cual experimentard sentimientos ambivalentes™: Cerca de treinta afios después, John Bowtay. apoygndose en trabajos ctoligicos postula fa teorfa del vinculo. Considers que 1a vinculacién del bebé con la madre y de ta madre con el bebé resulta de cinco sistemas conductuales propins de la especie: suecios nar, agararse. seguir. Horar y sonrcir. AL tratar sobre separacién materna, Bowsny sosticne que el perfodo inds sensible oscila ‘entre los $ meses y los 3 afos de edad y describis las siguientes Jases: 1) fase de protesta al momento de la separaci6n, el nifo Hora. intenta seguir a los padres. tes232 C. ADRIANZEN lama sobre todo al acustarse y se muestra inconsolable. 2} fase de desesperanza cn la que se rehwsa a comer, se muestra inactive, callado. no pide ai acepta nada del entorno, parece semir un gran dolor: y 3) fase de desvinculacién y en a que deja de rehusar los contactos det entorno, acepla cuidados y juguetes. si retorna la madre ilora y puede que no la reconorea, La experiencia de veparacidin ocasiona res- puestas de ansiedad y elena; 1a experien- cia de pérdida ovasiona tristeza y depre~ sigin!! En 1965, Rene Sri en su libro The First Year of Life. identifica dos enferm dades que se producen por privacidn afectiva: la privacién emocional parcial o clepresicin anactitica y la privacis nal total uw hespitalismo, La depresisn ica se produce en nifios menores de emocio- tun alo. que fueron cuidados por sus madres (0 cuidadores primarios estables) durante 6 meses y fuego Tuerom separadas, de elas por un periado mayor de 3 meses Durante el primer mes el nifio se torna, Hlordn y exigemte: en el segundo mes el Horiqueo camiia a gemides. el peso disminuye y el desarrollo se detiene: y a partir del tercer mes se niegan al contacto, yacen postrados en sus camas, se inieia ef insomnio.el peso disminuye mareadamente hay tendeacia a contract enfermedades intercurrentes. el retraso MOLOF Se Aly se inicia la rigides facial. Si se le reune can su madre antes de los $ meses el nifio se puede recuperar dle 5 meses. se produce 1 hospitalismo, el euaadeo antes deverito. empeora y se hace ineversible, ef retraso. moior es evidente, yateen hoca arriba en sus camas, pasivos el rostro. es enerali- i a separacin es mayor no pueden darse vuel inexpresivo, disminuye el indice de des frollo. se producen infecciones, marasmo y muerte". En 1970 se realizisel IV Congreso de la Unién de Paidopsiquiatras Europeos en Estocolmo, el tema fue “Los estados depresivos en la nifiez y en ta adolescen- cia” y se concluyé que la depresién en la infancia era una _entidad psiquidtrica frecuente. En 1977, Scnvcreseaxor & Rasais publicaron con el auspicio del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos, Depression in Childhurod: Diagnosis, Models donde se enfoca este problema en la poblacién de nifios en ese pats’. A partir de esa década los trastornos afeetivos en nifios y adolescentes constiuyen un area de inte ién, Con ia publicacién de los Manuales Diagndsticos y Estadisticos (DSM), de la Aso Psiquidurica Americana. y tas Clasi nies Internacionales de las Enfermedades (CIE) de la Organizacién Mundial de ta Salud, se sistematizaron los criterios diag- rgsticos para estas enfermedades. Lox manuales en vigencia son el DSM-IV y la CIE-10°", Treatment and Conceptual Spar 1a investi Las primeras descripeiones de cua. dros maniacos en nifios datan del siglo XIX. Evorimor en 1845, Kraeveun en 1921 Kassviy en 1931 y BLevina en 1934 Keates deseribi6 un caso de mania en un iho de 6 ailos y seftalé que aproximada- mente 0.5% de sus pacientes comenzaron su cuadro antes de los 10 alfos. Kanner y. posteriormente ANTHONY & Svar. Ta consideraron sumamente tara, Otros: auto- res como Carison & Sraopie: Wennnre & Bromuack; Weouee et af. segdin citan Wetter, Weiner & Svapiay’, revisaren por separado 157 casos reportados desde 1809 hasta 1912 de nifos psiesticos y severamente perturbados y los contronta- ron con los criterios diagndsticos DSM-IIT para mania, Encontraron que el 50% de"TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES 233 cases cumplia criterios para mania: sin embargo habfan sido informados como trastomo de conducta, rastorno de déficit de atencién con hiperactividad esquizofrenia, de modo que se concluys que fa mania esté subdiagnosticada en este grupo etireo*™" EPIDEMIOLOGIA Diversos autores han estudiado la prevalencia de los trastomnos. depresivos en nifios y adolescentes y los valores obtenidos fluctian en rangos amplios. Esto se debe posiblemente a las siguientes razones: J) Se han estudiado poblaciones diferentes (poblacién general y poblacio- nes clinicas en hospitales generales o en ceniros de atencién psiquidtrica); 2) Problemas para la definicién de depresin {sintoma, sindrome 0 trastomo); 3) El empleo de diferentes métodos de evalua- cién (cuestionarios de autoaplicacién, en- trevistas clinieas, entrevistas con otros informantes como padres 0 maestros); 4) Dificultades para definir criterios diag. nésticos (puntos de corte en autoaplicacién) Se observa que en nifios preescolares el frastomo depresivo mayor es rato (menor de 1%), mientras que en nifios escolares alcanza una prevalencia cercana al 2%. Es importante plantear silos instrumentos que se usan para evaluar ta presencia de depresisn en nifios menores de 25 alos son vélidos, sensibles y confiables. Se eree que el incremento en la prevalencia de depresién mayor entre escolares se debe a la mayor capacidad para darse cuenta de lo que ocurre con cllos mismos. a ta mayor capacidad para conceptualizar y para verbalizar sintomas y a Jas mayores presiones de rendimiento académico y social a tos cuales esta sometido ef nifio en esta etapa’, Entre los adolescentes se encuentra un notorio aumento de la prevalencia de depresién mayor, se postula que existe relaci6n con la acelerada maduracidn biolégica propia de esta etapa del desarrollo y a que tos sintomas y los métodos de evaluacién se acercan mas a los utilizados en adultos: Se observa ademas predominancia en el sexo femenino en pilberes. Sobre la depresién en poblaciones psiquidtricas se observan valores elevados tanto para escolares como para adolescentes en comparacién con la poblacién general. Por otro lado se hha demostrado que los nifios con depre- sign presentan alta comorbilidad con ottos tastornos psiquiitricos como trastornos de ansiedad, de conducta, y trastomo de déficit de atencién con hiperactividad"! En los trabajos presentados en la Tabla 1 se observa que se han empleado diferentes instrumentos. Las escalas de autorreporte ofrecen cierta dificultad por- que como ya ha sido sefialado, en esta etapa de la vida las funciones cognitivas, el lenguaje entre cllas, se encuentran en desarrollo, de tal forma que el “darse cuenta” y la posibilidad de expresar de manera adecuada los sintomas se hallan limitadas. Las entrevistas semi estructuradas y estructuradas permiten acercarse mas al diagndstico y sirven como pardmetro de evolucién: existen entrevistas disefiadas para ser aplicadas a los nifios, a los padres y maestros, lo que da mayor solidez.a los resultados. Recoger informacion de los padres y de los maestros resulta fundamental en este ‘grupo etdrco, Ota linea de investigacién es el estudio de depresién en poblaciones pedidtricas, asi en 1981, Kasuast er al.” informaron, luego de entrevistar a 100 nifios entre los 7 y 12 affos y a uno de sus padres en un servicio de pediatria general,C_ADRIANZEN TABLA 1 Insirumentos | Tipo de Tipo de pablacion Rewiliados poblaciin Kasiiant & Ray 241 | Crestionario | Poblacion no clinica | Prox depresion 056 1983 a niios y|PREESCOLARES | Padres: "lo vieron triste" pextrs Nifios” con ideacin suicida Ragan, Hopcomn] 109 PEvaluacion | Poblacion we clinica [S$ mios v4 ninas, (83% & Onvascniun” jesiruct nities | PREESCOLARES | con cundrodepresive, 19R6 Cucstion Depresion mayor. 0.9% padres y Tasian,, Rav &) 100 [Evalue Poblacion clinics | Dos nities 5 2 nihas con Cantson” nifos PREESCOLARES | ciwitens depresivos: uno con 1984 ESE 4 depresion mayor (1%) ¥ otro] padres con distimia, Tmteracepon KasHAni Ep ta] Exaluae Poablacion elinicn depresion mayor Carson ‘nos PREESCOLARES De hogares r0t0s. 1987 5 SE a abucados 0 descudados padres Interac o Kastan, McGre.| 189 ]K-SADS-£ [Poblacion no clinica Prey, depresion mayor UR Charsox erat. enmiios. | ESCOLARES y 2.3% para distimia. Prev 198 EE padces » de vida 1% para dep. macstfoe mayor y 9.7% para distimia. ASDIRRON, 752 [Enirov nitor | Poblacion no climica [Prev. I allo de depresion| Winuams. Me Gus DISC-C. | ESCOLARES, < ij mayor. 1.8% 5 miosid.t & SUVA" Cuest afios pias, en miaas ris severa 1987 padres y acs ‘Ariss & Maga Te [Enrevaiios | Poblacion efoica | Cuadro depresiwo en Tov L988 Listada de| ESCOLARES dopresién mayor 10% conductas distimin 6, [SSK 1) | Envrev_nifios | Poblacion qinica | Depresign mayor VG Cantwert Seni ESCOLARES. fen 62% hubo dificultades a & RxD rendimiento escola 19x. Kastians, Canison, | 150 EE a padies| Poblacion no clinca [Prev depresign mayor 4.7 Buck er a, y mins ADOLESCENTES | (dep. doble) y dist 1987 3.3%: 5 mmyjeres/l varon KaXDrc & Davin” | 8200 |Excalas de) Poblacién no climes [Severameate —deprimides 1982 autorreporte | ADOLESCENTES | | 18%, Los jovenes iiformaron| Cuestionario| mas humor disforico cue 1os| a pades padres. Mas frecuctte cn} mujeres, Wirraker 08 TE Poblacian no cinica { Prev. de vidi para depresion| Jonsse & csimcturada |ADOLESCENTES }mayor 40 % y distimia: Saanrex 1990 Esc Beck 49% GARRISON. Want | 359 R-SADS ] Poblacion no clinica | Incidcncia (alo) para] Cure eval” CGAS, nittos} 11 alé altos depresion mayor” 3.3% y| 1996. madres distimia 3.4%, Ronn, AVESST RDC Porlacién clmea | Trastomo _ depresivo en Cook, eral, hospital psxquaciricn | 27%, 1982, ADOLESCENTES, Smope, Gea &) OS [Pnweriaa | Mablocion ctinica | Trastorno depreswo onl Carisun”” estructurada | hospital psiquiatrico | 17.8% 19st SADS ADOLESCENTES, EE enrrevisiay esirucrivadas. RDC: Cresios dingnaisieos para ineestiqariins KSADS: Schiophuessa oul inseraccisit padre nit, ESE envevistus jective disonters sehedte servivn para ition, CE semiceaructinddes Intewee= pon: abrervacicit de fa 1AS> Ewe de faeciomauniento globudTRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES, 235 que 7% presentaban depresién mayor, cuatro de ellos estahan en el servicio de gastroenterologia pedistriea (los. diagnds- ticos pediditrics fueron encopresis, vémi- tos reeurrentes y “sindrome de intestino icritable"). Otro hallazgo importante fue Sa alta frecuencia de humor disférico que aquejaban los pacientes (38%). En un servicio de cardiologia pedidtrica se estudiaron 100 niitos entre tos 6 y 18 afios, las entrevistas se hicieron por separado a Tos nifios y asus padres y se halld que 13% cumplian criterios para depresiGn mayor. 51% tenfan humor disférico y el sfmioma que ims se presents entre los niiios con depresiGn fue dolor pectoral". Kasnast y Haxaw'* estudiaron 35 nifios entre 6 y 17 alos que acudian aun servicio hematoligico- oncolbgico; 17% estaban deprimides y ta mayoria tenfa el diagndstico de leucemia. McCrackes cita dos estudios donde la prevalencia de depresién fue de 23% en nifios y adolescentes que acudfan a servicios ortopédicos por anomalias eon- énitas © traumas severos y que requirie~ ron varias hospitalizaciones e intervencio- nies quirdrgicas: y una prevalencia de vida para depresién mayor de 27% en nifios eon enfermedad jntestinal inflamatoria'’. En un grupo de 124 preadolescentes que presen- tahan dolor difuso. se investige la presencia de fibromialgia y de sintomas depresivos. Se concluys que en los nifios con dolor musculoesqueléticn se presen= taba problemas emocionales y de conduc: tay en aquellos en fos que se diagnostics fibromialgia, la comorbilidad con depresin fue elevada’® En conclusién la prevalencia de trastomos depresives en poblaciones pedidtricas es mayor cn patologias crnicas que en las agudas. especialmente si se acompafian de desfiguracién, dolores 0 sintomas. prominentcs w hospitalizaciones srecuemtes. La prevalencia de trastomno bipolar para adultos es de 1%, con un rango de 0.4 2 1.6% en poblacién general, Carsos & Kasaasi encontraron que de los 150 adolescentes estudiades (entre 14 a 16 afios) con entrevistas diagndsticas estructuradas, cl 14% cumplia criterios para mania si no se tomaba en cuenta el pparimetro tiempo y que el 7.54% los cumplia sin tomar en cuenta el parémetro severi- dad; sin embargo, tomando en cuenta severidad y duracién, solo 0.6% recibieron ec} diagnéstico de mania’. E] DSM-IV sefiala que existen indicios suficientes para afirmar que en sujetos jévenes se tiende a sobrediagnosticar esquizofrenia a expensas del trastorno bipolar y que aproximadamente 10 a 15% de los adoles- centes con episodios depresivos. recidivantes mayores presentardn trastor- no bipolar. El trastorno bipolar ocurre con igual incidencia en hombre y en mujeres”. ETIOPATOGENIA Laetiologia de los trastornos afective en 10s nifios y adolescentes es menos clara que en los adultos, 10s estudios realizados en fos iltimos afios apuntan hacia una etiologia multicausal; se revisarin breve~ mente las principales teorfas biolégicas y psicolé; Teorias bioldgicas 1, Alieraciones del ejehipotdilamo- hipotisiario-adrenal: en adultos con depresién sc ha documentado la secrecién clevada de cortisol y no supresién al test de dexametasona (TD) que serfa un marcador de estado. En nifios y adolescentes también se ha detectado’ hipercortisolemia: sin em- argo, los resultados atin no son coneluyentes; las diferencias encon- tradas en el dosaje plasmitico de cortisol durante las 24 horas en nifios con depresién, con otra _patologia psiquidtrica y en nifios normales no son236 C_ADRIANZEN estadisticamente significativas*™, Wena informs lnipercortisolemia y respuesta positiva (no supresiéa) al TD en SA% de los aiifias y adulescen- es con depresién estudiados, siendo esta respuesta mas prominente entre los niios prepiberes que entre los adolescentes’. Se acepta que en nifios la respuesta positiva al TD es de ayuda diagndstiea y predice la evolucién del cuadro y que la respuesta negativa no descarta la enfermedad. Respuesta anormal de In honmona de crecimiento (HC): en pacientes con depresién mayor se fa demostrado aplanamiento on la seerecin de HC en respuesta a la hipoglicemia inducida con insulina, y disminucién en res- puesta 2 fa estimulacidn con clonidina. En nifios y adolescentes deprimidas se ha encontrado hiposecrecidin de HC en respuesta a hipoglicemia, pero durante el suciie hay hiperseereeién de le misma que persiste Itego deka eeuperacion det episodio depresivo Igual respuesta ha sido informada en nifios no deprimidos hijos de padres con depresién Jo gue sugiere se trate ce uti mareador de oo Teorfa catevolaminérgica: os niveles de norepinetrina estarfan disminuidos en pacientes con depresicin, En nifios y adolescentes también se ha encon- trade disminucisn del metabolite uri- navio de norepinefrina (3metoxi Abidroxifenilglicol). sin embargo se requiere replicarlo con mucstras mayores Estudios de suefio: en adultos se ha demostrade acortamiento det periods de latencia e incremento de la densidad del suey REM, reduecién del suelo delta y disminuci6n en la eficiencia del suctio. Fa niios y adofescentes [os resultados axén son controversiales 20. Estudios de familia y genéticas: la prevalencia de enfermedad depresiva cn nitios y adolescemtes com antec Jemtes famihares positives es significativamente alta, Los valores varian entre 8 a 74% para la descen- dencia de padres con depresion mayor y de 23 4 92% en trastornos bipolures! Los valores tan amplios obedecen a diferencias en edad de los grupos estudiados, métodos de evaluacién y definicién de caso, En adultes, los estudios de concordancia para trastor= nos afectivos revelan cifras de 2 a 5 veces mayores en monocigotos (MC) vs, dicigotos (DCy; para _trastorne bipolar la concordancia MC/DC es 69/ 19 y para depresién mayor es 54/24 7 Los estudios de adopeidn han demos- trado alta prevalencia de tastomos afectivos en nifios adoptados descen- dientes de padres con enfermedades afectivas. Se ha demostrado ademas que ef pacientes gue inicia iy tempranamente su enfermedad (depre- si6n unipolar 0 bipolar), tienen mayor probabilidud de tener familiares afecta- dos y entre Ios pacientes con depre- siGn unipolar se detecta frecuentemen- te alcoholismo en ta familia. Los estudios de seguimiento de nifios con padres con depresicin unipolar han permitide determinar que estos niios ticnen una probabilidad 3 veces mayor de padecer algsin trastorne afectivo y 6 veces mayor de palecer depresién unipolar que fos hijos de sujetos sanos; y que presentan con mayor frecuencia owas patologias como trastomos de conducta, de déficit de atencién con hiperactividad, de abuso de sustancias y trastomos de ansic~ dad. ET impacto de la depresion cn tos padres es complepr ya gue lo: sintomas interfieren en fa interacei¢n con el niffo y con el resto de Ja famiiaTRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES 237 Teorias _psicoldgicas*"%" 1 Modelo psicoanalitico: postula que la depresién se debe a ta pérdida real 0 imaginariadel objeto ambivalentemente amado con la consiguiente interna- lizacién de agresividad, rabia y culpa. Modelo de cstrés: los estresores vitales 0 los cambios en el ambiente que necesitan reajustes causan depre- sién, Se postula que los sintomas depresivos en Jos niffios se producen como una reaccién a problemas familiares como agresién parental, disciplina punitiva y discordia entre los padres. También se ha detecta- do actitudes inadecuadas como rechazo en los familiares de nifios con depresién, de modo que es difici! determinat si el estresor produce la enfermedad o la enferme- dad actia como estresor. Modelo conductual de reforzamiento: postula que los sentimientos y com- portamientos depresivos son causa- dos por insuficientes 0 inadecuados reforzamientos positivos. Las habilida- des sociales disminuidas en los nifios con depresi6n, limitarfan aiin més la Hegada de refuerzos positivos. Modelo de desesperanza aprendida: Ia ocurrencia de eventos percibidos como incontrolables causa en la persona vulnerable sentimientos de desesperan- za e incapacidad para enfrentar lay demandas de la vida. Modelo de distorsién cognitiva: la persona que tesponde al estrés con ideas negativas acerca de sf misma, del mundo y del futuro (wiada cognitiva) con mayor probabitidad se deprimird, Estas personas seleccionan la informa- Gi6n negativa que refuerza su vision negativa del mundo y de si mismos. ‘Tienden a pensar de modo dicotémico (todo 0 natla), a sobregeneralizar, exagerar, a idemtificar como catastrofes Jo que les ocurre y pensar que nada cambiard. 6 Modelo de auto-control: tas personas con depresidn tendrian déficits en su autoevaluacién, autoreforzamiento y automonitorizacién. Se centran en las consecuencias a corto plazo de su conducta, atribuyén sus éxitos al entorno y las fallas a ellos mismos. CUADRO CLINICO ¥ DIAGNOSTICO Maltiples inerrogantes surgen en tomo a la fenomenologia de ios trastornos afectivos en los nifios y adolescentes: os ctiterios diagndsticos usados para adultos son validos para los nifios?, ;existen sin- tomas especiales en los nifios?, {los sintomas cambian segin la etapa de desarrollo?, ete. Estas y otras intetrogantes son actualmente materia de estudio. En la CIE-10" se clasifica los Trastornos del ‘Humor (F30-F39), los criterios son validos para toda edad; sin embargo, existe un acdpite signado con F90-98 para los trastoros del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia donde se especifi- can diversos trastomos afectivos y con- ductuales que se inician en etapas tempranas como el trastorno disocial depresivo, En el DSM-IV" los criterios son vélidos para adultos y nifios, con algunas atingencias como se observa en el cuadro siguiente238 ©. ADRIANZEN Criterios diagnésticos DSM-IV para episodio depresive mayor A. Presencia de $ 0 may de los siguiantes sintomas durante un periode de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de | Jos sintomas debe ser: !) estado de dnimo depresivo, o 2) pérdida de interés 6 fa capacidad para el placer. Nota: No se debe inctuir tos sintomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delusivas 0 alucinaciones no congruentes con el estado de dnimeo. istado de dnimo depresivo la mayor parte del dia segiin lo indica el sujeto o la observacién realizada por otros. En los nifios y adolescentes el estado de dnimo puede ser irritable. Disminuci6n acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas tas f actividades. 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (cambio en mis i Ue 5% del peso corporal en un mes), © pérdida o aumento del apetito casi cada dia. En tos nifios fracaso en lograr el peso esperado. Insomnio o bipersomnia easi cada dia, Agitacisn © ellentecimiento psicomotor casi cada dia. Fatiga o pérdida de cnergia casi cada dia Sentimiento de inutilidad 0 de culpa excesivo © inapropiade (que pueden ser delusivos) casi cada dia Disminucisn de la capacidad para pensar 0 concentrarse, 0 indecisién casi cada ia 8, Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan espeeffico, intento suicida o plan especifico para suicidarse. 4, 5, 6 1 B. Los sintomas no cumplen criterios para episodio mixto (se cumplen criterios para depresion y mania) !C_Los sintomas provocan malestar clinicamente significative 0 deterioro social, Jaboral o de otras dreas importantes de Ia actividad del individuo. D. Los sintomas no son debidos a una enfermedad médica 0 a efectos fisioligicos directos de una sustaneia (droga, medicamento), E. Los sintomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten por més de dos meses o producen gran incapacidad funcional, preocupaciones mérbidas de inutilidad, ideacin suicida, sfntomas psicéticos 0 enlentecimiento psicomotor.TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES 239 La identificacién de sintomas depre- sivos en los nifios no es tarea Picil; los padres dificilmente pueden describir los sintomas de su hijo, pero si brindan informacién valiosa sobre cambios en la conducta como mal humor, quejas de estar aburridos, pobre concentracién 0 cambios en el sueiio y en el apetito, y la cronologia de los’ eventos, HANNa sefiala que la evaluacién clinica se basa en el examen comprehensive del nifio y de su entorno y consta de entrevistas con los padres sobre el nifio y ellos mismos, entrevistas al nifio, entrevistas a la familia, uso de instrumentos diagnésticos (al nitio, padres, maestros, pares w otras personas significativas en la vida del niiio), examen tisico. y neurolégico y evaluaciones de Taborato- rio y psicolégicas™. Purc-Axnica sefiala que en las entrevistas con los nifios se debe: 1) preguntar cuidadosamente, no esperar que el nifio espontineamente describa sus sintomas; 2) usar diferen- tes términos para buscar los. sfntomas depresivos o humor disforico y para poder diferenciar los sentimientos o¢asionales de fastidio de 6) usar juguetes o teres para facilitar la entrevista’, Diversos autores han estudiado el cuadro clfnico depresivo segiin la edad. en Ia tabla siguiente se presentan algunos de ello TABLA 2 CUADRO CLINICO DE LA DEPRESION MAYOR SEGUN EDAD ‘Apariensi sombra 0 de fenfermo. evo, iaita: bie. enuresis, encopresis gueias somitias, om Aor 1998 TUTOR PREENCOTARES | — ESCOEARES "ADOLESCENTES Axo. CARLSON €[ Queias somivcas. bua autoestion y [ Anhedonia, variacién diurma de los Kastan 2 aparece rei Siniomas, “senmiemos, de desespe- rena rtd piece del Tai Goes, oa de ec Hexion wi RYAN. etal Apwiencia depresiva, quejas somiticas. | Achedonia, hpersomnia, set 1987 ‘agitacién pscomotor,trasiomes feces. | 10s de desesperunza, cambios en el ted de sepnncioaythinacioes | peso aba Ge Oo “RIGHAGTERRATT | Enum ota, man Rupes, ease inpules sida, sntnicnon rr Palace eee mss ide inferioridad y depresiim siendo la cefalea mage 88 de Hato ane como soma. posomco ois zi Condices Gropivas] Ton de conducts y ansiedad,esori, patie anhedonia, concentes- 9m, retard psicometor. irritabilidad dliicutaes acadewiess y problems com pages, gre svi, nen suicides, ansiedady ‘iste, came dductas “aegativistas © | Yosen el suctio anorexia yf hipersomnia, sfatomas sutodstractvas bes soins, pstesticos WaLtER, FE, WeiieR| aponenta de mnaiews [Tasers Tao. wo] Semejne a adulon Rd SvaNpiaany Hl. | cy cambios en. el M010. ¥O2. towns la prevalenta desc 1996 apetito y suedo. Manto, | autodescripcionescontér-| dio’ y consume de tninos negatvos, smb | deogos hci dt readimieno cola. ques sonia. DSM-AV ‘Queiay vomiticas. inte: [ Se presenta en forma | E® leweimiento praco- bilidad, aislamiento so- ) simuiténea com otros | MOt0r, hipersomnia. cal tasemos! de conduct, | iss lass, Cost de deficit de alenciin de ansiedad Asoc, abuso de sus tancias y tastomo de conducts alimentaa240 En nifios y adolescentes la manfa representa un (rastorno de externalizacién ya que cl paciente informa sentirse bien y las quejas vienen del entorno, Antes de los 9. afios el cuadro es dificil de diferenciar porque se superpone a problemas orgéni- cos u otra psicopatologia: se ha obyervado principalmente gnimo disférico, sintomas mixtos de iritabilidad con depresisn y co- ocurrencia con conductas distruptivas. Du- rante la adolescencia. el episodio maniaco es Frecuentemente confuundido con esquizo- Trenia por la intensidad y caracteristicas de C. ADRIANZEN ha llegado determinar que son predictores de trastorno bipolar el inicio abrupto de los sintomas, cl buen funcionamiente premérbido, Ia presencia de afectivos que precedieron el episodio y la historia familiar de enfermedad afectiva’’’, Las episodios maniacos cn adolescemtes se asocian a mal comporiamiento escolar, conducta antisocial, fracas escolar 0 consumo de sustancias. . Unt minoria significativa de adolescentes puede presen- tar historia de problemas de comportamiento de larga duracién que preceden al inicio del sintomas, los tomas. psicr Jundir 6 enmascarar los sintomas afectivos, es el diagnéstico se ha episodio maniaco franco y no esté claro si un prédromo oes un Irastorno independiente” jcos que Megan a con- longitudinalmente. Se Criterios diagnésticos DSM-IV para episodio maniaco DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A clevado. expansivo o irritable, que dura al menos | semana (0 menos si es necesaria la hospitalizacisn). B. Durante el perfodo de alteracidn del estado de dnimo han persistide tres o mas de los siguicntes sintomas (cuatro si el estado de dnimo es irritable) y ha halide un cambio significative: 1. Autocstima exagerada 0 grandiosidad. 2. Disminucidn de la capacidad de dormir. 3. Mis hablador de lo habitual o verborreice. 4, Fuga de ideas 0 experiencia subjetiva que el pensamiento esti acelerado. 5. Distraibilidad, 6 Aumento de la actividad intencionada © agitacidn psicomotora 7. Implic: P Un petiodo diferenciado de un estado de dnimo anormal y persistentemente Sn excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves. Los simtomas no cumplen criterios para episodio mixto (se cumplen criterios para depresisn y mania, La alteracién del estado de animo es suficientemente grave para provocar deterioro laboral, las actividades sociales habituales, las relaciones con los demas necesitando hospitalizacidn para la proteccidn de sf mismos protegiendo a los demas, 0 si hay sintomas psicsticos. Los. sintomas no son debidos a los efectos fisiolégices directos de una sustancia ni # una enfermedad mé de depresién mayor se debe tener en cuenta los siguientes puntos: 1) saber quc fines de diagnéstico diferencial —_trastornos_deben ser descartados para‘TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES hacer ef diagndstico de depresién. 2) que trastomos semejan un episodio depresivo pero no lo son, y 3) existe la posibilidad de comorbilidad. Otro factor importante es Ja etapa de desarrollo para determinar si 241 una conducta o sfntoma es anormal 0 es parte del desarrollo normal. En la wuiente tabla se resumen los diagnds- ticos diferenciales mas importantes de acuerdo a la edad. TABLA 3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGUN LA ETAPA DE DESARROLLO Preescolares Escolares ‘Adolescentes = negligencia * rast, de ajuste con humor] * abuso de alcohol o droeas abuso depresivo + trast de ansiodad + fallas en el crecimiento y| + trast, de ansicdad: + esquizoficnia desarrollo + separacion + trastomo de ansiedad + trast de ajuste con homo depresivo L- Enfermedades médicas. En ta si6n 0 que se asocian a mayor guiente tabla se presentan las condi- riesgo de padecerla en nifios y ciones médicas que semejan depre- adolescentes. TABLA 4 CONDICIONES MEDICAS QUE SE ASOCIAN A DEPRESION EN NINOS Y ADOLESCENTES*** Tnfecciones | Trastornos | Cardiovascular | Trasiornos | Medicamentos | Otros |_ytumores | neurolégicos |_y tej. conectivo | endocrinolégicos ‘encefalis —|epilepsia ‘cardiomopatia [diabetes ‘antihipentensives [abuso de mononucleo-|postconcusion | isquemia cerebral |Enf. de Cushing | barbitiricos alcohol y otras sis Them. subaracn. | insuf, — cariaca.|Enf. de Addison | benzodiacepinas | drogas malaria |ACV congestiva hipotiroidismo —|eorticosteroides | inst renal postinfluenza |esclerosis | infartode mioc. |hipeniroidismo | eontraceptivos eamonis |i. hiperparatzoidismo | orales Imberculosis | Corea hipoprtutarismo | cimetidina hepatiis | Huntington aminofitina sifilis siastenia anticonvulsivantes| anemia SIDA gravis Enf. de Wilson EnfParkinson | poliarter. nodosa tonidina portiria sdemencia lupus eritematoso digital ‘uremia tumor — del sistémico. iret. ianidicos | ber-beri SCN pelagra tum, hipervitarning — palmonar sis A242 C. ADRIANZEN Otros trastornos psiquidtrives: EI diagndstico diferencial con el trastomo de adaptacién con humor depresivo (TAHD) se hace en funcisn al nimero de sintomas depresivos mas que a la magnitud y tipo de esttesor. EI tiempo de aparicién de los sintomas para el TAHD debe estar entre los 3.a 6 meses de ocurtido el estresor, los fntomas pueden ser severos pero no estan. preventes en suliciente nimero para establecer el diagndstico de depresign mayor y el mejor predictor de buena respuesta parece ser que el hurnot depresive se ucompaie de tres © menos. sintomas. Con trastornos de ansiedad y de conducta ificil cstablecer e| diagnéstico diferencial ya que muchas veces coexisten yes necesirio haver ambos diagndstices. Existe alguna evidencia que los trastornos de ansiedad y de conducta que se inician a edades muy tempranas y preceden al cuaudro depresivo tienden a persistir luego le kx remisisn de los sfatomas depresivos En adolescentes con depresidin seve- rat puede haber una pérdida importante de es mais peso corporal acompafiada de anergia y agitacién lo que debe ser diferenciado de tun euadro de anorexia nerviosa; se debe buscar distorsin de la imagen corporal 0 preocupacién cxcesiva con el peso, ‘maniobras para evitar ingerir alimentos y gjescicios compulsivos. Diagndstico diferencial con mania © hipomanfa: depende también de la etapa del desarrollo. En nifios preptiberes los principales diagnésticos diferenciales son trastomo por déficit de atencién con hiperactividad y trastomo de conducta oposicionista. Los limites entre estas patologias no estin bien limitados, muchas veces coexisten, y se ha encontrado que un grupo de adolescentes con trastomo bipolar tenian_ historia personal o familiar de hiperactividad © trastornos de conducta. Es importante tener en cuenta que los adolescentes bipolares pueden debutar con episodios psicétices que semejen esquizofrenia, Existen condiciones médi- eas qué semejan ewadros maniaco, TABLA 5 CONDICIONES MEDICAS QUE SEMEJAN EPISODIOS MANIACOS? Infecciones | Endocrinas [Neurologicas] Tumores | Medicamentos Otros cicetaitis [Ripertiroidis- Teonvulsiones | ialamucos —[esteroides ‘abuso de atcobor sifiis| mo trauma cefalico | gliomas ‘isomiarida abuso anfetamminas\ induenza sclerosis rnreningionas | simpaticomimé- | abusvalucinsgenos SIDA miltiple tieos ‘anemia. ACY hemodiélisis Ené Wilson TRATAMIENTO. E] plan de tratamiento se estructura hajo una perspectiva biopsicosoeial: psi- coterapia (individuales, de grapo. familiar, . evaluacisn y ele, uso de medica planeamiento educacional, entrenamiento, en habilidades sociales. Se dehen valorar los siguientes aspectos; las condiciones ‘que propician la referencia de paciente ka duraciény severidad de Jos. sintomas Ucpresivos, la posible comorbilidacl, los‘TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES: 243 factores que podrfan perpetuar el trastorno y las habilidades e intereses del nifio®*° La hospitalizacién se restringe a riesgo suicida, necesidad de proteger al paciente de maltrato en el entorno, conductas agresivas dc dificil manejo, consumo de aleohol otras sustancias, supervisi6n estricta de medicamentos y condiciones iédicas que lo ameriten. Para la eleccién de la modalidad de n psicosocial y psicoterapéutica, tarse el desarrollo emocional y cognitivo del nifio; estas modalidades pueden ser: |. Psicoterapia de familia: psicodinémica, conductual 2, Psicoterapia individual: psicodinémica, conductual. cognitiva. 3. Tratamientos fuera de la casa: hospita- lizaciGn, hospitalizacién de dia. 4. Psicoeducacién; sobre la enfermedad, factores asociados, partes del trata- micnto y prondstico. sstructural, BIRMAHER revis6 Ja literatura, de un period de 10 aios, sobre tratamiento farmacol6gico en nifios y adolescentes con depresién mayor. Sefialé gue en la mayoria de estudios controlados con amtidepresivos triefclicos no se ha demos- ado la superioridad del férmaco con respects a placebo (cifras cercanas al 50%). Releva como limitaciones de estos estudios: el reducido tamafo de las muestras, 1 inclusidn de pacientes con depresiones moderadas 9 en atencién ambulatoria, la presencia de comorbilidad como trastornos disrruptivos que respon- den bien a placebo, y ta corta duracién de Jos ensayos. La poca eficacia de los frmacos tricfclicos se podria explicar por ciertos factores del desarrollo, como metabolismo mds acelerado ¢ inmadurez. del sistema noradrenérgico en los nifios, que afectarian la respuesta a los medica- mentos; por otro lado parece ser que los nifios son més susceplibles a la interaccién con el terapeuta, lo que explicarfa la alta respuesta a placebo. Al igual que en los adultos, para evitar recaidas, el tratamiento debe prolongarse entre 6 a 12 meses, el retiro de los farmacos debe ser gradual y si hay antecedente de episodios previos con caracteristicas psicéticas o severos intentos de suicidio el tratamiento debe mantenerse de 3 a 5 afios y en algunos pacientes se considera el tratamiento de por vida‘. Mc CRACKEN seflala también que los nifios no se benefician tanto como los adultos de ta medicacién y postula como _posibles explicaciones: factores etiopatogénicos di- ferentes cn los niftos, altas tasas de comorbilidad, influencias ambientales, me- jor respuesta en los niflos a placebo, necesidad de usar otra medicacién (no tricfelica) para inducir mejoria y altos indices de trastomo bipolar en aifios y adolescentes to que dificultarfa la respues- ta a antidepresivos. Como efectos colatera- les de la medicacién triefelica en nifios y adolescentes cita: boca seca, irritabilidad, cefalea, insomnio, dolor abdominal, sudora- ién, mareos, sensaciin de fatiga y enrojecimiento facial que aparece con el ejercicio fisico. Los efectos cardiovasculares como aumento leve de la presidn arterial, hipotensién ortostética y cambios electrocardiogréficos (dosis dependientes) deben ser seguidos de cerca *. Los frmacos ISRS parecen ser una alternativa para el tratamiento de nifios y adolescentes con depresién mayor, sin embargo existen muy pocos trabajos publicados. Ewsue er al, realizaron un estudio doble ciego-controlado con 97 pacientes entre los 7 y 17 afios con diagnéstico de depresién mayor no psicdtica, cemplearon 20 mg/da de fluoxetina. Entre los pacientes que recibieron fluoxetina se comprobs mejorfa en el 56% vs 33% de los que recibieron placebo®. Como efectos secundarios de Ia fluoxetina en nilfios y adolescentes se ha informado intranquili-244 C_ADRIANZEN dad, disturbios del suefio, desinhibicién social y sensacisn subjetiva de excitacién Otros efectos secundarios de los ISRS son molestias géstricas, nduseus, diarreas, cefalea, mareos, y ansiedad. Se advierte ademds sobre la posibilidad de viraje a mania sobre todo si existe el antecedente familiar de hipomania o mania’. TABLA 6 GUIA PARA EL USO DE FARMACOS ANTIDEPRESIVOS EN NINOS Y ADOLESCENTES CON DEPRESION MAYOR" Medicamento | Dosis sugerida Ni rel_plasmatico efectivo Amitriptlina 3-5 muW/dia no_conocido Clompramina 2-3 mp/k/dia no conocido 1-2 mg/k/dia Nortriptilina* Fluoxetina 5-40 mg/dia 60-100 ng/ml no _conocida * Medido 10 « 12 horas luego de la iiltima dosis **En nuestro medio ta nortriptilina se expende combinada con flufenazina, Cuadro modificado segiin farmacos disponibles en nuestro medio. El tratamiento del episodio maniaco incluye la hospitalizacién para asegurar la seguridad del paciente, yun estudio de laboratorio completo para iniciar el trata- miento con litio, Los nifios y adolescentes oleran mejorel lito y los niveles de litemia eben fluctuar entre 0.6 1.2 mEq/l. Como, efectos securdarios destacan nauseas, aumento del apetito. ganancia de peso. enuresis. tremor y aené. La diarrea es un signy precoz de toxicidad que puede legar a ser muy grave, Otros estabitizadores del animo han sido menos estudiados en nifios y adolescentes. pero se constituyen en una alternativa terapéutica cuando no hay buena respuesta a litio. Orra modali- dad de tratamiento somvtico que se emplea en casos muy especiales es Sa electroconvulsivoterapia; la Asociacién Psiquidtrica Americana establece que dos psiquiatras experimentados y que no han participado en el tratamiento del nifio opinen a favor de este procedimiento antes, de cmplearlo. TABLAT FARMACOS ESTABILIZADORES DEL ANIMO EN NINOS Y ADOLESCENTES? Medicumento Dosis iveles plasmaticos Efectos colaterales (engi dia) (mE g/L) Tito 30 0.614 ‘SNC, gastrointestinal, endocrino, ‘Carbamazepina 15-30 TI ‘SNC. gastrointestinal. médula dsea ‘Acido valproico, 25-60) 30-120, Gastrointestinal, hepatot6xico.‘TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES 245 TABLAS PROTOCOLODEL USODELITIO" Peso corpor: Dosis (mg) Dosis (kilos) total/dia 8 a.m. 12m. 8 pam. 13-25 300 600 25-40 300 900 300 600 1200 300 600 1300 En nifios con retraso menial o irasiornos organicos usar las menares desis. SUICIDIO mente después de la pubertad: y 4) Como Los cuadros depresivos y la conduc- ta suicida se hallan estrechamente vincula- dos. La conducta suicida se divide en tres categorfas: 1) La ideacién suicida va desde ideas que la vida no vale la pena ser vivida asta planes bien definidos de auto- eliminacién, 2) El intento suicide (para- suividio) se refiere a tas conductas que se efectian y cuya finalidad es la autoeliminacién y que no tuvieron éxito: y 3) El suicidio sc refiere a la muerte resultado directo o indirecto de un acto cometida por la victima con pleno conocimiento del resultado del mismo”. Estas categorias muchas veces estén relacionadas, la ideacidn suicida precede a los intentos y éstos al suicidio. En niitos menores de 42 afos ef suicidio consumado ¢ raro, se incrementa en edad puberal y st incidencia aumenta ostensiblemente a to largo de la adolescencia®. Los estudios epidemioligicos realizados en USA sobre suicidio en adolescentes muestran: 1) La tasa de suicidios en adolescentes entre 14 219 afios se ha inerementado cuatro veces ‘en los tiltimos cuarenta aiios (2.7/100,000 a 11.3/100,000 habitantes>. 2) El suicidio en nifios y_adolescentes. esti subinformado. 3) Los intentos suicidas y los. suicidios consumados se inerementan dramstiea- sc observa en adultos, los intentos suicidas son més frecuentes entre las mujeres (9/1), las modalidades mas comu- nes son sobredosis de férmacos y cortes autoinfligidos en antebrazos; los suicidios consumados son mis frecuentes entre los varones (3/1), de raza blanca, mediante armas de fuego (62%) y ahorcamiento (19%). Se postula que cl aumento de ta prevalencia de depresién, de consumo de sustancias. impulsividad, conducta_vio~ Temta y acceso fécil a armas de fucgo explicarian el incremento de suicidio que se observa en los tiltimos afios entre ta poblacién joven®, Los estudios de cohorte han permitido demostrar que ta tasa de suicidios es mayor entre individuos nacidos después de [a segunda Guerra Mundial (Baby Boom Cohort) La conducta suicide es un sintoma complejo y esté influenciado por factores socioculturales y personales como presen- cia de algin trastorno psiquidtrico, even- tos de vida estresantes y pobre apoyo consideran la muerte como algo transito- rio: entre los $y 9 ailos personifican ta muerte y comienzan a tomar conciencia de la irreversibilidad de ésta: y es a partir de los 9 alos que reconocen la muerte como un proceso interno, irreversible © inevitu-246 ©, ADRIANZEN, ble. Asi, en edades tempranas la muerte pucde ser conceptualizada como algo reversible y como una forma de vida alternative”. Durante la adolescencia se deben curplir las tarcas de adquisicién de identidad adulta, de independencia (de los padres y ccondmica), un sistema propio de valores y aprendizaje de interrelacién gon contemporaneos y con el sexo opuesto, ademis de enfrentar los profundos cam- bios fisicos que se van produciendo. En esta etapa, bajo ciertas circunstancias, se puede presentar sentimientos de desampa- ro y de desesperanza cuya expresin podria ser el intento suicida®. Los jévenes que intentan suicidarse tienen dificultades para generar estrategias de afronte y fallas en la solucién de problemas" Sc ha idemtificado relaci6n significati- va entre conducta suicida y trastornos os y trastornos. de conducta ruptivos en prepiiberes y adolescen- tes; y relacién entre wastornos por abuso de alcohol y otras sustancias psicotropas, cn intentos suicidas en adolescentes’, Una revisién sobre adolescentes suicidas y diagnésticos psiquidtricos revels que la prevalencia de trastornos depresivos luctus entre 43 a 76%, de abuso de sustancias entre 26 a 66%. y de conducta antisocial de 6 a 70%; y a diferencia de lo observado en adultos la esquizofrenia no es una causa importante de suicidio en poblaciones jévenes. Nilos y adolescen- tes con trastornos de conducta e historia de agresién, impulsividad y dificultades escolares constituyen un grupo de riesgo para conducta suicida’. En cuanto a fuctores etioldgicos, en cf dca biolégica se han postulado diversas hipétesis: proble- mas en el neurodesarrollo, anomalias en la formacién de los neurorreceptores, hi- pofuncién serotoninérgica, disfuncién hipotilamo-hipofiso-adrenal, vulnerabilidad genéticd e historia familiar de trastornos psiquidtricos como esquizofrenia y trastor- nos del humor. Las relaciones familiares perturbadas unido a la falta de soporte social y de proteccién del nifio, Ia presencia de enfermedades médicas, pro- blemas de aprendizaje y ciertos factores socio-culturales estén implicados cn la etiologia de la conducta suicida en nifios y adolescentes*’. La evaluaciéin det paciente suicida comprende: establecer empatfa, analizar y entender el intento, determinar los factores de riesgo en esos momentos y a futuro, clarificar los problemas que afronta el paciente, identificar recursos personales. familiares y sociales para el afronte y la evaluacién familiar”, El tratamiento va dirigido a disminuir la probabilidad de autoinjuria, por lo que la hopsitalizacién esté indicada. Las intervenciones psicoterapéuticas con el paciente pueden ser de varios tipos: dingmica, de soporte, y cognitiva. Es imporiante el andlisis de las motivaciones para el acto suicida, y trabajar la incorporacidn de estrategias de afronte y técnicas de resolucién de problemas. Si se identifica una base biokigica para la conducta suicida o un trastorno psiquidtrice subyacente, se emplearin psicofirmacos. La intervencidn familiar, desde orientaciGn y soporte hasta tratamiento psiquidtrico esta indicado™. Finalmente, en algunos paises se han implementado programas preventivos diti- gidos a poblaciones escolares que tienen como principales objetivos: conciemtizar a Jos adolescentes sobre este problema, centrenarlos en la identificacién de adoles- ccentes en riesgo e informarlos sobre lugares donde se brinda atencién y e! modo de llegar accllos. La prevencién del suicidio en nitios y adolescentes debe ser multimodal, ‘multisectorial y multidisciplinari. CONCLUSIONES 1. El reconocimiento y estudio sistemati- co de la depresién mayor en nifios yTRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES 247 adolescentes datan del presente siglo. 2. La depresién mayor es rara en nifios preescolares, la prevalencia llega a 1.8% en nifios en edad escolar y aumenta ostensiblemente a partir de la pubertad y alo largo de la adolescencia. 3. En poblaciones clinicas que se nden en los servicios de pedia~ tia, la prevalencia de trastornos depresivos es alta, mds si se trata de enfermedades erénicas, que se acom- pafien de desfiguracién, dolor u otro sintoma prominente 0 de hospitali- zaciones frecuentes. 4, Los estudios etiopatogénicos apun- tan hacia una etiologia multicausal 5. El cuadro clinico de la depresién mayor varia segin la edad cronolégica y el estadio de desarrollo. 6. El plan de tratamiento se estructura bajo una perspectiva biopsicosocial 7. Eluso de férmacos y de algtin otro tipo de terapia bioldgica debe ser escrupu- losamente considerado. RESUME Lhistoire, epidemiologic, pathogenese, clinique et traitement des maladies affectives et en particuliere de la dépression majeure chez tes enfants et adolescents sont révisés. Le suicide est brévement discuté et des conclusions sont faites. ZUSAMMENFASSUNG Es warden die historischen, epidemiologischen, etiopathogenetischen, Klinischen Aspekte. bow die Behandlug bei Kindern un Adoleszenten mit Depression studiert Schliesslich hat auch der Verfasser einige Meinnungen uber Suizid gesammelt. BIBLIOGRAFIA 1. Karan, H.. Sabock. BL & Greue, J: (1994) Swmopsis of Peyehiaerykeven edition; Williams & Wilkins, Baltimore.- 2 Gussvnena, J. & Cosmo, E. (2993): “The economic burden of pression in 1990". J Clin, Powhiaary, $4: 408-4183, Werreues, H. Kwauren, B. & Kessiex, RC. (1994): “Lifetime nsk of depression", Br J. Payehlatry 165 Suppl. 26: 16-22.- 4 ‘Casey. D41994): "Striking a balance between safety and efficacy: experience with the SSRI senraline™, Jnr Chin Prychopharmacology, Suppl 3 S12 8, Roce Bewasne, M & Bewaeoo, M. (1996): Trastonios depresvos es patelugias médlicas, Masson, S.A, Barcelona» 6 Carison. G. & Asnort, 8: (1998) Mood disorders and suicide", En Comprehensive Texbook of PaychiatryVt; Kaplan, H. & Sadock. B (Editocs.), Williams and Wilkins; Baltimore; 2367. 2302. 7. Wanen, E., Ware, R. & Svaxouas, H. (1996): "Mood disenders". En Child and Adolescent Pswhiatry: A comprehensive Textbook. Lewis. M, {Editor}, second edition; Williams & Wilkins, Baltimore; 650-665.- 8, Secat, H. (1964): Introduccién ‘Ta obra de Melanie Klein, Peidos. Buenos Aires 9, Avaacvenna, 1, & Mancetts, D, (1992): Marwal de Pricopatologia del mito, Masson, §.A., Barcelona. 19, Bowaey, J. (1969): "Attachment and Loss”, Vols 1. y Tk, Basie Books, @ Division of Harper Collins Publishers, segunda edicin, USA.» 11. Spaz, R. (1965) The first Your of life. tmeroational Universities Pres. New York- 12, AMERKAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994): Diagnostic and Staistical Manual oF Mental248 C, ADRIANZEN Divarilers, Suet editions, DSMAV. Washington. 13 Oncionieanin 1992). The TCDI0 Chassiticonion of Atennal and Beturvonal Disorders Wouuy Hearn Clinical descriptions out diaguesis gublelives Grnebeas 14, Curva, D, (1992) Moog disorder: Prete: Child and Adolescent Paychiaaric Cline Srwlt dmerica, {> XUEKIV.= 1S. Possansnn Eo & Mowe, HL) sonxenoloey aed epidemiology (oF pload disorders in ehildeen and adotescents”. Fi Honatiok of Depression is ebuldecr «ud wablescests Reyuoldh, WA Jodmston. H (Eds), Plena Press. New York 1h MeCurensn. J 1992): “The epideminlasy vot eli aid adolescent mans disorders”, Child deal Jalesceut Pavel lines of Neve Amerie: 3° 5% Ta 1 Kasai 1 ae RN, J CLIMB E Depressive elas ymplows among preeschool-age children in child developmental anit”. Cid Pesciaree anu su dete W& Onvasennn, HL (1986) LS. Kattan 1. Horeonin spent 8s 228-238, Depression atu Aepoessive sgniptonns nt preschoot children tron the goal popula”, Aas Pigs 848: JL 386A Jo Kasiask Jo Rave he & Canin. G. 4198) Fopression and epresiveTbe sites prosehook ldo in ebild dovelopmesta uni Aw 7 Pavers ME POP IOD W. Kasiass 1 & Cynuson. G HiT) "Seriously depressed preschoolers” Aue J Powhiae)s: Ald: M380.- 21, Kasai McG R Craiason, Sera (ISNT “Depression ina saple ef Yyoarold children, Prevalence and associated horaceristis” Ave Gon Pevehianys 30: 13UT-EEE 2B Awa. JL, Winns, S. Mein R,& SWAB 19ST) “DSM isoers im preaooseat ehiaen anit Gen Payehiigens 44 OU-TH. 28. AUS. Ne Maces 1 N98) “Comorhiginy of eter psyehiatne distnhanees 49 depressed paselvatically hospital civhlren Aas J Payless 1S: USSISRL- 24 Rosi, Canta. D, Sea W. 8 an J. 119824 ‘Major lepressive disorder a0 ellen adie 1 a ver Am inpationt compmity. mental beat 6 ny 4895 BTI-ATI= 28. Kastan, J. Cas Go thar, No et ad, INT Px Depression, depressive saoptons. aml dspesseel maad sang eopinunity satupheotadolesconts” Ais Pasefiany, HA-981 98 26. Rosina De Dawns, M_ C1829: "Epidentilogy depressive min adolesconce”™ veh Gen Paya — By )2U8NZ12e 27. Wanranue AS len Sistene Do oF a (19908 young people: Prevalence estimates of selected psschiatie disorders in a nontefered adolescent population! Arch Gen Prychiaery, $7. A87-96.~ 2, Gavuson. C. Waukee J, CURE Sef al (196% Incidence of major depressive disonder andl dysty ia tm young adolescents". Am Asad Child Adolee Povehiary, 36; 988-465. - 29, Rens, Da. ALS. Coo. Sef ak 1982) “The use of the Researce Diagnostic Criteria for depression in adoesceut psyehiatie inpatients” Ju Acad Child Povetairs 251-255. 30, Srmowe,. M, Ga 1 & Caeison. G (19ST: Rebabihiy of payehiate clagsasis lwosptalized aduloscemts” Arch Gear Payee 381M HHS 31, Ryas. Nis PamAwnin. J, AsmRoSisL PL et si, (1987) “The clinical pietue oF major depression in ‘hide sl aolescons Ancien Payee 38S BOl- 32, Kastan J, Bawarno, Ga Bots, & 1981): “Depression in hospitalized pediante patents” J Ann Acad Child Poschiatry 24 (23-134. 38. Kasse Fa Legnaminn, 2. S& Jos. R, (1982) “Depression children and aelolescents with cardiovascular symplomarology* The signiticance of chest pal Jer Acad Chitd Psychiatr 24: 187-49 34, KASHNSL I Hist, N,(19821 adolescents with miaignaney” Cann J Payehianes. 27 AT4ATI 85, Miwkrissos-M; SocnasDue As Pois.d Sausmenbl (L997H preaitalescents with musoulaskelets] pain and Fibromyalgia”. Peidatece Hate 2207. 38, CA¥S0%. & Rasansi 1 (88015 "Mamie ssiponps it non tufered adolescent population” J Agere Bavnde 18 210.226. 37, Kawune. No tows, Ro ADE | ‘Depression in childcent and “Payehiaric symptoms in (19941: “Copnttve and behavioral corelates of chiluhovd depression”, En Handbook of Depression 3s Fildcem an adobecents: Reynolds, W & Fohinston, Hi Enon |. Pleaun Press. New York 38. Kasur. G Wersnine. W. Kinnagn. B® Koovaren, RTM) Newabiok sil agpeets oF depression i childien and aalolescents”. En Hunllmol of Depressinn a edt Reynokds, W & Johnson Hl 39. Hass. G. find dobescents Fao), Plenum Press. New Yow von eionders”. Chit and Audotescout Pysehiaary Chines of Novsh Amevica. 7% 192% “Assessment at BR- 40. Camisox. Ga Kasteasi, L988 Phexomenoligy of major depression fn hilo Iouzh aaulthosd: Adsl ysis of roe studies” Ans Poyohletrs HS: 22D aL RY. NA Pte‘TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES EN NINOS Y ADOLESCENTES 249 Awnen, J. AstoResisl Pe al, (1987): “The clinical Picture of major depression n children and wdolescens” Arch Gen Puvchiaiyy 44: 8S4-861.-42, AIURAGUEREA. J (977: Manned de Posquiatia Byantil, cuss edicién Masson, S.A.. Batcvlona~ 48, Cantson, G. (1994): “Adolescent bipolar disorder! Phenomenology and treatment implications". Ee Handbook of depression children and adolescents: Reynolds & Johnston uhtors). Plenum Press. New York-Londtes 4 Kosslasl J ae Brertnowe, L. (1998): “Depression in medically ll youngsters". En Hank of Depression tn children and edelescents: Reynolds. W & Jobaston. H (Eidos). Planum Press, New York-Londes. 45 MeCrackes. J. & Carri, D. (1992): “Management Df chikd and adoescenc mood disoner”, En Chil wad Adotescent Pevchiatry clinics nf North Americas I: 229- 255-6, Jonessea. A. Peretson, M. & Mets. W. (19961: The Child and Adolescent Psxchoterapy: treatment planner. 3. Wiley & Sons. Ine, New York 417 Bmsane, B: (1997): “Should we use antidepressant ‘medications forchildren and adolescents isorders?”. Injanea, Rev Newropsig. da. laf ¢ Aol. 5: HQT 48. Ensue, G., Rust, &.. Wanseee, We fat (1987), “A dovblesblind . randomized, ptacebor controlled tril of uoxetne in children and adolescent rh depressive with depression’. Arch Gen Pavehiatry S42 1081-2037, 49, Kaewoust, C., 0: WitbE, E.& Dexstes, R, (1995) “Svicidal behavior ia adolescent”, En The Depressed Child ane Adalescent: Developmental and Clinical Perspectives. Goodyer (Editor), Carnbridge University Press, Cambridge 50. Povarvo, A. (1988): "Depresion y suicdio infantil”. En Lav Depresiones Infantiles: A Poisino-Lorente; ediciones Morata S.A. Madrid SI Paney-Jones, W, (1995); “Historical aspects of mood and its disorders in young people”. En The Depresset Child anal Adolescent: Developmental and Clinicat Perspectives. Goodyer). Eiiior), Cambridge University Press, Cambridge Agradecimiento, A los doctores Javier Mariategui y Guido Mazzotti por su permanente estimulo ¥ apoyo.