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Sintomatología de la ICC
₪ Disminución de la tolerancia al ejercicio con rápida fatiga muscular (principal
consecuencia del ↓GC), debilidad.
₪Disnea
₪Tos
₪Edema periférico y pulmonar
₪ Taquicardia (x ↑ simpático).
Clasificación del grado de ICC (de acuerdo al estado funcional del pt)
- Clase I: sintomática solo con ejercicios fuertes.
1
- Clase II: sintomática con actividad ordinaria (caminar, levantarse, etc. fatiga,
palpitaciones)
- Clase III: sintomática con actividades menores q’ las ordinarias.
- Clase IV: sintomática en reposo (hipertrofia ventricular, etc.)
2
Digitálicos
Generalidades
Son glucósidos cardiacos obtenidos de plantas como: Digitalis lanata,
Digitalis purpurea, Strophantus gratus, Strophantus kombé, Escila marítima, y Escila indica.
Pueden encontrarse en glándulas cutáneas de algunos sapos
(bufadienólidos).
Estructura básica: ciclopentano perhidro fenantreno.
o Pars genina o aglicona: anillo lactona (insaturado) + núcleo esteroide. Es la que
tiene actividad farmacológica cardioactiva. El anillo lactona está en posición 17, en
posición β indispensable en la actividad del compuesto.
o Pars glúcida: le confiere al compuesto sus propiedades farmacocinéticas
(penetrabilidad y solubilidad). Está unida al C3 en posición β , los residuos pueden ser
glucosa, digitoxosa, ramosa, o cimarosa.
Farmacocinética:
o Ouabaína: vía IV (100% soluble hidrosoluble útil en el laboratorio), excr renal, t½ =
21 h (+ corta), latencia = 5-10 min (+ corta).
o Digitoxina: oral, metab hepático, t½ = 5-7 días (+larga, dificulta el seguimiento de la
dosificación x no ser un régimen diario), latencia = 3-6 h (+ larga)
o Digoxina: oral, excr renal, t½ = 36-40 h, latencia = 1.5-6 h. Desactivada por
bacterias entéricas en algunas personas. Más usada*
o β -metil-digoxina: vía IV., latencia + corta, sustituyo a la ouabaína.
Efectos Farmacológicos
Inotrópico (+): ↑ fuerza de contrax.
Cronotrópico (-): ↓ frecuencia cardiaca
Dromotrópico (-): prolongan la conducción AV
Batmotrópico (-): ↓ umbral de excitación.
Inducción de arritmias: x aumento de automatismo normal y postdespolarizaciones.
Mecanismo de acción
Los efectos señalados arriba resultan de la inhibición de la Na+/K+ ATPasa,
q’ constituye el receptor digitálico.
Se unen específicamente, en forma saturable y con alta afinidad a la
superficie externa de la subunidad α de la enzima. La unión ocurre tras la fosforilación de
un residuo de ác. aspártico (cara P).
Inotrópico positivo: inhibición de ATPasa ↑ Na y ↓K intracelulares
inhibición de antiporte Na/Ca ↑ Ca intracelular liberación de Ca de sitios de depósito y
entrada por canales L Ca se fija a troponina aumenta la intensidad de la interax actina-
miosina ↑fuerza de contracción.
Cronotropismo negativo:
o Directo:
↑ actividad parasimpática* (mecanismo + importante) mediante
estimulación vagal central, sensibilización de barorreceptores, aumento de las
aferencias del seno carotídeo, aumento de la sensibilidad del nodo SA a la ax de
ACh1.
Actividad antiadrenérgica: central y en respuesta al mejoramiento de la fx ♥
(solo en ICC).
o Indirecto: a do terapéutica ↓pendiente de fase 4 del nodo SA ↓automatismo
sinusal bradicardia.
Dromotrópico negativo:
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La inervación colinérgica es mucho > en las aurículas así c afecta + la actividad nodal auricular y auriculoventricular q’ la
del sist HP o la ventricular.
3
o En el nodo AV tienen efecto depresor xq’ prolongan el PRE (directo).
o Efecto depresor x actividad parasimpática y antiadrenérgica (indirecto).
o Aparece en do terapéuticas y se intensifica al aumentarla bloqueos en do
tóxicas.
Inducción de arritmias:
o ↓ Potencial diastólico máximo (pot en reposo, menos negativo).
o ↑ pendiente de fase 4 (do tóxicas).
o ↓ umbral de excitación (todas las do, batmotrópismo)
o Postdespolarizaciones (sobrecarga de [Ca]i)
o Acortamiento del PA
o ↑ actividad simpática.
Usos
Fallo cardiaco congestivo crónico (x inotropismo +).
Preventivo del ventrículo en aleteo o FA (x prolongación de condux AV)
La indicación + importante es ICC con FA o taquicardia.
- Su eficiencia depende de la causa de la insuficiencia y el daño q’ haya.
- Más efectivos cuanto + avanzada la IC.
- Respuesta mejor en ♥ dilatado, con retención de vol, eyección débil.
- Digoxina reduce intolerancia al ejercicio y morbilidad en ICC 2° y 3°.
- Su ax es deficiente en insuficiencias x anemias, tirotoxicosis, deficiencia grave de
tiamina, miocarditis reumática, y cardiopatías avanzadas.
- La suspensión de digoxina empeora la ICC de 2° y 3° y disfunción sistólica.
- Ventajas sobre otros agentes: admón. oral (1/24), no hay tolerancia, pocas reax de
sensibilidad.
Interacciones
↑Ca: potencia la ax, aumenta el riesgo de arritmia.
↑K: inhibe la ax (uno inhibe la fijación del otro, el K reduce la fosforilación de
la ATPasa).
↓Mg: aumenta la toxicidad, factor de riesgo de arritmias.
2
Postpotenciales q’ alcanzan el umbral y producen un PA, a nivel del sistema de condux de Purkinje. Hay bloqueo AV,
extrasístole y deflexión (↓) del QRS.
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Inductores de cardiotoxicidad (los q’ ↓ el K plasmático): diuréticos,
insulina, succinilcolina, infusión de glc, laxantes, corticoides, anfotericina B, agonistas β 2.
Estimulantes de la actividad arritmogénica: NA, A, isorpoterenol,
dopamina, dobutamina, fenilpropanolamina, efedrina, anfetamina, amirinona, milrinona,
reserpina, guanetidina, bretilio, guanfacina, guanabenz, verapamilo. (cardiotónicos y
antiarrítmicos).
Bradicarizantes y prolongadores de condux AV (potencian efecto):
antiarrítmicos, agonistas muscarínicos, agonistas β 2, BB, antagonistas del Ca (Verapamilo,
Diltiazem).
Reducen absorción del fmc: colestiramina, colestipol, neomicina, caolín,
ác p-aminosalicílico, antipacidos (trisilicato de Mg*, hidróxido de Al), carbonato de Mg,
bismuto, dietas ricas en fibra.
Aumentan la absorción del fmc: tetraciclina (↓ flora bacteriana), aumenta
en un 30% la digoxina.
Inductores enzimáticos: fenobarbital, rifampicina, indometacina,
hidantoína.
Inhibidores enzimáticos: cimetidina.
Reducen ldepuración del fmc (↑[ ]p): quinidina (lo desplaza de su UPP),
verapamilo, diltiazem, nifedipina, espironolactona, amiloride, triamtereno.
Agonistas β 1
₪ Se usan dopamina y dobutamina*.
₪ Su admón. es por infusión xq’ tienen una vida media muy corta (MAO y COMT).
₪ Tolerancia (72 h.)
₪ Elevan el GC y la contractilidad ♥, y reducen la presión de llenado ventricular.
₪ Pueden producir arritmias (fácilmente) o angina. Taquifilaxia con el uso crónico.
₪ Se reservan para el tx de insuficiencia aguda o la resistencia a fmc x vía oral.
Inodilatadores
Inhibidores de fosfodiesterasa III
Mecanismo de acción: ↑AMPc ↑Ca y fosforilación de fosfolamban ↑
inotropismo // ↑AMPc ↑Ca2+ intracelular ↑conductancia al K+ hiperpolarización
vasodilatación venosa y arteriolar.
o ↑ fuerza de contrax.
o ↑GC y ↓ RVP
o ↓ la pre y postcarga
o Aceleran la relajación miocárdica (efecto lusiotrópico).
Usos: parenteral a corto plazo
o Amrinona (inamrinona) c usa solo x vía IV (tolerancia) y en insuficiencia aguda o
exacerbación de la crónica.
o Milrinona es el + usado, se emplea en ICC aguda y pt descompensados. Es 20x +
potente q’ amrinona.
Efectos adversos:
o Arritmias (milrinona)
o ↑ mortalidad (admón. oral prolongada de vesnarinona)
o Hipotensión
o Tolerancia
o Trombocitopenia (amrinona)
o Hepatotoxicidad (amrinona > milrinona)
o Reax de sensibilidad.
Precauciones:
o Proteger de la luz
o No diluir en glc.
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o Vigilar el recuento de plaquetas
o Vigilar equilibrio electrolítico (K+)
o Vigilar fx renal y hepática.
Diuréticos
Utilidad
₪ Reducen el edema y sus síntomas ↓ P° venosa
₪ Disminuyen la precarga mecanismo de ax consiste en reducir la retención de sal y
agua.
₪ Mejoran la congestión y tensión en la pared del ventrículo.
Diuréticos de asa
₪ Primera elección en edema pulmonar
₪ Liberan PG vasodilatación ↓pre y postacrga.
₪ Azosemida tiene ax prolongada, menor desbalance electrolítico, menor alteración de la fc.
Retenedores de K+ - Antagonistas de aldosterona – Espironolactona
₪ Para ICC grave 3° y 4°
₪ Reduce morbi- mortalidad (do bajas a moderadas).
₪ Disminuye fibrosis y depósito de colágeno3
₪ ↓ variabilidad de fc.
₪ ↓ ax cardiaca de catecolaminas.
Efectos adversos y precauciones
Desbalance electrolpitico y hemodinámico: hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
Pérdida de vit. liposol. (tiamina y vit.C) edema refractario y dificultad para manejar el
estrés del fallo.
NO deben usarde si no hay exceso de volumen:
o Desajuste de P de llenado y ↓ GC.
o Desbalance electrolítico
o Hipotensión postural
o Hipercoagubilidad
No deben usarse por tiempo prolongado
Vasodilatadores
Hoy día son los más usados en ICC y han reducido el índice de mortalidad
de la misma; entre estos están los IECA y el combo hidralazina + dinitrato de isosorbide.
Trabajan mejor en disfx sistólica (alguna efectividad en la diastólica).
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Aldosterona produce fibrosis vascular y mocárdica, y disfx de barorreceptores.
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NO son efectivos en ventrículos hipertróficos xq’ allí se requiere un llenado
ventricular alto y podrían inducir una reducción excesiva del GC.
Nitritos
₪ Son dilatadores venosos > arteriales > arteriolares
₪ Se biotransforman en NO (donadores)
₪ Efecto: ↓ pre y postcarga.
IECA
₪ Mecanismo de ax: Inhiben a la enzima ECA (dipeptidil carboxipeptidasa), q’ convierte
angiotensina I en AT II. ↓Efectos de AT II y de aldosterona y la destrux de bradicinina (BK).
₪ Efectos:
o ↓ Efectos de AT II ↓vasocontrix (directa y por liberación de NA ⇒ ↓ pre y post
carga); ↓aldosterona y ADH (↑eliminación de Na y agua ⇒ ↓ edema y precarga);
↓toxicidad cardiaca de AT II, aldosteron ay NA (↓ hipertrofia y remodelado).
o Vasodilatacón (PG y NO).
o Reducen post carga (vasodilatación periférica): ↓estrés de las paredes en sístole,
↑GC e índice ♥, suele ↓Fc, ↓P sistémica inicialmente, ↑el flujo sanguíneo renal y
natriuresis (↓ exceso de vol y retorno venoso).
o Reducen precarga (venodilatación): ↓ vol de llenado ventricular, ↓P de a. pulmonar,
↓VDF y estrés de paredes.
₪ Eficacia:
o Previenen y reducen la progresión del fallo en disfx ventricular.
o Reducen hipertrofia ventricular y remodelado.
o Potencian el efecto de diurpeticos de asa y tiazídicos, y previenen hipokalemia.
₪ Otros usos:
o Hipertensión esencial: NO trabajan en aldosteronismo primario, ↓ P sistólica y
diastólica, ↓ Pa media y resistencia vascular sistémica, ↑perfusión renal.
₪ Efectos adversos:
Tos: x la BK, en 1-6 semanas (5-20% pt)
Hiperkalemia: pronunciada en insuficiencia y compuestos retenedores de K.
Edema angioneurótico (x BK)
Proteinuria, neutropenia (Captopril).
Edema facial y de extremidades.
Disgeusia
Erupciones cutáneas, fotosensibilidad.
Hipotensión inicial (con diuréticos hiponatrémicos)
Insuficiencia renal en estenosis bilateral de la a. renal, monorenos, fallo ♥,
deshidratación, edad avanzada.
₪ Precauciones:
Iniciar con do bajar para evitar hipotensión inicial; ¿cómo? Manteniendo [Na]se <
130 mmol/L, hipopotasemia, tomando diuréticos, conocer hipotención preexistente.
Antes de iniciar el tx debe valorarse la fx renal (medir [creatinina, K, urea, Na]se).
₪ Contraindicaciones:
Insuficiencia renal preexistente
Estenosis renal bilateral
Monorenos
Embarazadas: fetopatía fuerte en 3er y 4to trimestres oligohidrambnios,
hipoplasia calvarial, hipoplasia pulmonar, retardo del crecimiento fetal, muerte fetal,
anuria fetal, muerte neonatal.
₪ Interacciones:
o AINES y diuréticos retenedores de K, BB: ↑ K plasmático.
o Diuréticos, vasodilatadores, antihipertensivos riesgo de hipotensión.
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ARAII
₪ El rt AT1 de AT II está acoplado a prot G (Gi, Gq, G12, G13). AT1 = 10mil x AT2
₪ Antagonistas competitivos pero no sobremontables biológicamente mecanismos
posibles:
o Lenta cinética de disociación del rt.
o Internalización del rt.
o Alteración en los sitios de unión.
₪ Efectos y usos
o ↓vasocontrix (↓pre y postcarga)
o ↓liberación de Na
o ↓liberación de aldosterona y ADH
o ↓contrax arteriolar eferente del flomerulo
o ↓remodelado ♥
o NO afecta niveles de BK menos tos y angioedema.
o Hipertensión esencial (uso ppal)
₪ Farmacocinética:
o Candersartan es profármaco
o Biodisp oral de < 50% en mayoría, Ibersartan (70%)
o Vidas medias (> a <): telmisartan (24h), ibersartan (11-15h), candersartan-
valsartan (9h), eprosartan (5-9h), losartan (2,5h – metabolito activo 6-9h).
Bloqueadores α 1
₪ Poco usados aún cuando ↓ pre y postcarga.
₪ Se usan unos q’ además son BB: carvedilol, labetalol, bucindolol, bunidolol.
Antagonistas de ET-1
₪ ET-1 aumenta en ICC y en hipertensión pulmonar. Se libera x estimulo de AT II y en
respuesta al fallo. Efectos:
o Vasoconstrix (vv y aa)
o Toxicidad e hipertrofia miocítica
o Inotropismo (-)
o Depósito de colágeno.
₪ Efectos: inhiben ET-A y ET-B
o ↓resistencia venosa y arterial (Pa sist y pulmonar) con poca respuesta refleja ♥.
o ↓inotropismo (-)
o Mejora índice cardiaco y perfil hemodinámico.
₪ Bosentan trastornos hepáticos.
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₪ Su secreción responde al aumento de tensión de las paredes ventriculares, hipertrofia y
sobrecarga de volumen.
₪ Efectos de ANP y BNP: vasodilatación, natriuresis, inhib del SRAA, inhib del simpático ⇒
↓progresión del fallo.
₪ Efectos y usos de Nesiritide:
o Vasodil venosa, arterial, coronaria ⇒ ↓ pre y postcarga, ↑GC sin efecto inotrópico
directo, mejora ecocardiograma, mejora fx diastólica.
o ↑TFG y FF ⇒ natriuresis, ↓actividad SRAA.
o Mejora síntomas en ICC descompensado sin ↑Fc ni producir arritmias.
o ICC descompensado con diseña en reposo (uso IV)
₪ Efectos adversos:
o Hipotensión y cefalea.
o Menos frecuentes: enrojecimiento de labios y piel, dolor y opresión torácica y
acortamiento de la respiración, frío, mareo, desmayo, cansancio, debilidad, cambios en
la fc (lenta, rápida e irregular).
Hidralazina
₪ Dilatador arteriolar.
₪ Mecanismo: hiperpolarización x aumento de condux de K.
₪ Efectos:
o ↓resistencia sistémica y pulmonar (postcarga).
o Inotropismo (+) moderado
₪ *Elección en ICC con disfx renal ⇐ ↓resistencia renal y ↑perfusión renal.
₪ Hidralazina-IECA-Digitalico-Diurético ⇒ mejoramiento hemodinámico en fallo ♥ avanzado.
Bloqueadores β
₪ Reajuste de barorreceptores ↓ tono simpático.
₪ ↓ efectos simpáticos dañinos (hipertrofia y remodelado)
₪ Inotropismo en etapas graves
₪ SOLO para ICC 2° y 3°.
₪ ↓ la fx sistólica INMEDIATAMENTE después de iniciar el tx (do muy bajas).
₪ Restauran fx ventricular y la aumentan sobre la basal en 2-4 meses.
₪ Uso prolongado
o Mejora fx ventricular
o ↑ frax de eyección
o Mejoran síntomas del ejercicio
o Mejora remodelado
₪ Bucindolol NO reduce las muertes (quizá x ser agonista parcial).