FORMULARIO DE CONOCIMIENTO EMPLEADO

(Diligenciar todos los espacios del formulario en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras)
De acuerdo con las circulares emitidas por la Superintendencia de Sociedades; las empresa de sector real se encuentran obligadas a adoptar medidas de

prevención para el Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo. Para dar cumplimiento a las disposiciones legales de estas circulares, es de carácter obligatorio

que los empleados de Pollos el Bucanero S.A. diligencien el Formulario Único de Conocimiento de Empleado.
CIUDAD DONDE LABORA: CLASE DE VINCULACIÓN: CÓDIGO DE NÓMINA:
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
TERMINO FIJO: ___ INDEFINIDO: ___
APRENDIZ: ___ OBRALABOR: ___ DD MM AAAA
30 6 2018
I. INFORMACIÓN DE CONOCIMIENTO EMPLEADO

1. DATOS PERSONALES
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
RESTREPO OSORIO SANTIAGO
Número de Identificación:
Tipo de Identificación:

C.C _X_ T.I __ C.E __ NIT __ P.P __ R.C __ C.D __ Turista de los miembros de la CAN __ 1035878309

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Fecha Expedición Cédula Lugar Expedición Cédula

Ciudad de Dpto/
DD MM AAAA País de Nacimiento Dpto/Estado DD MM AAAA País Ciudad
Nacimiento Estado

18 7 1998 COLOMBIA ANTIOQUIAITAGUI 5 8 2016 COLOMBIA ANTIOQUIA GIRARDOTA

Nivel Educativo: Primaria: __ Secundaria: _X_ Técnico: __ Tecnológico: __ Universitario: __ Especialización: __ Maestría: __ Doctorado: __ Ninguno: __

Último título obtenido:BACHILLER ACADEMICO Institución: FERRINI Fecha de graduación:03/12/2016

Sexo: F __ M _X_ Tiene Hijos: Si __ No __X

Número de hijos __
Estado Civil: Soltero: X__ Casado: __ Unión Libre: __ Divorciado: __ Viudo: __ Número de personas a cargo _2_
Tallas Camisa:L Pantalón:34 Calzado:41

2. DATOS DE LOCALIZACIÓN
Dirección Residencia: Barrio:MONTECARLO Estrato: 2 País de residencia: COLOMBIA Departamento: ANTIOQUIA Ciudad:GIRARDOTA

Teléfono: 2432207 Celular:3013414385-3146911658

Contacto emergencia: Nombre:JANETH OSORIO HERRERA Teléfonos:3146911658-3003769502 Parentesco: MADRE ,

HERMANA

Tipo de Vivienda: Propia: __ Arrendada: __ Familiar: X__ Estrato: _2_

Si la vivienda es arrendada: Antigüedad (años) __ Nombre de Arrendador: ________________________________ Teléfono de Arrendador: ____________
3. INFORMACIÓN FINANCIERA
 ** Especifique otros ingresos anuales al 31 de Diciembre del Año Anterior: $ Total Activos: $ ____________________ Total Pasivos: $
____________________ Total Egresos Anuales Año Anterior $ ____________________ Total Patrimonio: $
____________________ ____________________

Los ingresos anteriormente mencionados provienen de:

 II. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDO
Obrando en mi propio nombre, de manera voluntaria y expresando que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos a la empresa, con el
propósito de que se pueda dar cumplimiento a la normatividad legal vigente establecida por la SUPERINTENDENCIA DE SOCIEDADES DE COLOMBIA, Circular Externa #100-
00005 de 2014, Ley 190 de 1995 "Estatuto Anticorrupción" y demás normas legales concordantes:

1. Los recursos que poseo o/ administro provienen de las siguientes fuentes: (Detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc. Si en información financiera, mencionó
otros ingresos anuales, especifique el origen.)

2. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilícita.

3. Declaro que no admitiré que terceros efectúen pagos en mi nombre ni depósitos en mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal
Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.

4. Declaro que el país de procedencia de los recursos es: ______________________________________________________

III. AUTORIZACIONES
1. Autorizo terminar cualquier relación contractual que mantenga con POLLOS EL BUCANERO S.A. en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este
formulario, o cuando no actualice oportunamente los datos contenidos en el mismo por cambios en la información reportada o por solicitud de la empresa, eximiendo a POLLOS EL
BUCANERO S.A., de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado. En constancia de haber leído, entendido y aceptado
lo anterior, firmo el presente documento en el espacio destinado para tal fin.

2. Autorizo de manera expresa e irrevocable a POLLOS EL BUCANERO S.A., a reportar, procesar, solicitar y divulgar a las Centrales de información, toda la información referente
a mi comportamiento como empleado de Pollos el Bucanero S.A. La autorización se acoge en un todo al reglamento de las centrales de información y a la normatividad vigente sobre
bases de datos.

3. Así mismo, autorizo a POLLOS EL BUCANERO S.A. para consultar ante las Centrales de Información, mi endeudamiento directo o indirecto con las entidades de crédito del
país, así como la información disponible sobre el cumplimiento o manejo dado a mis compromisos y obligaciones.

4. Entiendo y acepto que la correcta utilización por parte de POLLOS EL BUCANERO S.A., de la autorización que aquí se confiere, no viola los derechos constitucionales o legales
de quién suscribe el presente formulario.

IV. DECLARACIONES

1. Declaro bajo mi responsabilidad que la información consignada en este formulario es veraz y podrá ser confirmada por POLLOS EL BUCANERO S.A. y me comprometo a
actualizar esta información anualmente y a entregar los documentos soportes requeridos

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FIRMA Y CEDULA HUELLA DACTILAR