CONTRIBUCIÓN ESPECIAL / SPECIAL CONTRIBUTION

Rev Med Hered. 2017; 28:116-121.

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Atribución 4.0 Internacional.

Explorando la salud, la dolencia y la enfermedad

Exploring health, illness and disease

María Sofía Cuba 1,a;2,b,c,d , Jimmy Campuzano 1,e

“El médico debe ser capaz de decir los antecedentes, conocer el presente e intentar predecir el futuro - debe
equilibrar elementos para que en relación con la enfermedad pueda hacer bien o no dañar -. El arte consiste en
equilibrar la enfermedad, el paciente y al médico. El médico debe ser sirviente de este arte, y el paciente debe
combatir la enfermedad de la mano con el médico”
Hipócrates

“La medicina centrada en la persona, propone un cambio radical, donde los médicos no sean veterinarios de
seres humanos, sino personas frente a personas”.
Dr. Carlos Alberto Seguín

RESUMEN

La salud puede ser definida de diversas formas; una de ellas es pensarla como la suma de valores y aspiraciones
de una persona y determinada por su entorno proximal y distal. El paradigma médico tradicional se enfoca en la
enfermedad y no toma en cuenta la experiencia de la enfermedad en la persona, su contexto, ni busca la toma de
decisiones compartidas, tampoco toma en cuenta el desarrollo de la relación médico/paciente como herramienta
terapéutica. La práctica del método clínico centrado la persona y la búsqueda de evitar el daño como intervenciones
innecesarias (prevención cuaternaria); pueden ser las herramientas con las cuales las y los médicos necesitan
entrenarse para explorar mejor la salud, la dolencia y la enfermedad.

PALABRAS CLAVE: Salud, enfermedad, prevención cuaternaria. (Fuente: DeCS BIREME).

SUMMARY

Health may be defined in different ways; one of them is to consider it as the sum of values and aspirations of a person
determined by its proximal and distal environment. The traditional medical paradigm is to consider the disease not
taking into account the personal experience with the disease, its context and the share decisions surrounding the
disease, nor the development of a physician/patient relationship as a therapeutic tool. The practice of the clinical
method centered on the patient and the search for avoid damage, including unnecessary interventions; can be the
tools that physicians need to be trained to explore better health, illness and disease.

KEY WORDS: Health, illness, quaternary prevention. (Source: MeSH NLM).

1
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Ministerio de Salud del Perú.
a
Coordinadora de la Residencia de Medicina Familiar y Comunitaria;
b
Directora General de Promoción de la Salud y Gestión Territorial;
c
Médica Especialista en Medicina Familiar;
d
Magister en Gerencia Social;
e
Médico Residente de la especialidad de Medicina Familiar.

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CONTRIBUCIÓN ESPECIAL / SPECIAL CONTRIBUTION
INTRODUCCIÓN
En los últimos años han existido cambios profundos
en la forma de practicar la Medicina. El paradigma que
rigió la formación de muchas generaciones de las y los
médicos, fue el paradigma de la enfermedad (1). Sin
embargo cuando los paradigmas no dan respuesta a los
problemas que deben responder, surge una crisis y esta
crisis puede llevar al cambio del paradigma (2).
El entendimiento de las personas en su contexto
y la exploración del significado de la enfermedad en
la vida de la persona, son parte de los cambios que
se plantean en la construcción del nuevo paradigma
(3). En nuestra aproximación a las personas primero,
y no a las enfermedades, podemos encontrar las y los
médicos y los pacientes la forma con la cual podemos
construir una mejor atención de salud para todas las
personas.
El entrenamiento de la mayor parte de las y los
profesionales de salud responde al paradigma de la
enfermedad (4); por lo tanto, es importante pensar que
las personas tienen ante la disrupción de su percepción
de salud, un cambio en su vida, la enfermedad no está
separada de la persona, ni tampoco de su entorno.
El objetivo de esta revisión, fue explorar y analizar
los conceptos de salud, dolencia y enfermedad,
reflexionando sobre nuestro rol como proveedores del
cuidado en salud y cómo el paradigma sobre el cual nos
hemos formado puede no responder completamente a
las necesidades de las personas a nuestro cargo.
Se tomaron como base los libros de texto que
exploran los conceptos de salud, dolencia y enfermedad
relacionados con la Medicina Familiar; además se
realizó una búsqueda de artículos relacionados en
PubMed y Scielo.
En este artículo se trató de emplear lenguaje
inclusivo, no hemos incluido terminología que incluya
a personas de género no binario porque dificulta la
redacción, nos disculpamos por la omisión y queda
como un reto a futuro. El lenguaje inclusivo no se
utilizó con la frase “relación médico/paciente” y con
el término “clínico”.
SALUD
Una de las tareas importantes para aproximarnos a
los problemas de las personas es empezar a entender la
salud como la suma de algunos factores determinantes:
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Explorando la salud, la dolencia y la enfermedad
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educación, ingreso económico, vivienda digna, entre
otros (5).
La definición de salud de la Organización Mundial
de la Salud (OMS)(6): “Estado de completo equilibrio
biopsicosocial y no sólo la ausencia de enfermedad”;
puede ser pensada y discutida como un estado difícil
de alcanzar por todas las personas. Algunos autores
cuestionan esta definición por los cambios en la
demografía de la población y proponen un cambio
hacia la capacidad de adaptación y automanejo ante
los desafíos físicos, sociales y emocionales (7).
La salud también puede ser pensada como un
concepto único para cada persona que va más allá de la
ausencia de enfermedad, puede abarcar las aspiraciones
y propósitos de cada paciente. Las personas pueden
tener valores y formas de ver el mundo que hacen
que la salud pueda ser pensada desde una perspectiva
diferente para la persona que para quien la atiende (8).
Para promover la salud debemos entender cuál
es el significado de ésta para cada persona, y esto
dependerá de muchos factores: culturales, familiares
e individuales. Para una persona, la salud significará
poder correr la siguiente maratón, mientras que para
otra será controlar el dolor de la neuropatía diabética
que padece. Como clínicos podríamos empezar
preguntando a las personas ¿qué significa la salud para
ellas? (9).
Es importante reflexionar también sobre la
responsabilidad social de la Medicina, con un auge en
los años 70 y 80 como Medicina social (10). Existe un
cambio en las dos últimas décadas hacia una medicina
comercial, las y los médicos se convierten en agentes
de generación de lucro a partir de su accionar. Es
posible que para seguir avanzando en la mejora de la
salud de las personas, necesitemos volver a pensar en
la Medicina como una profesión humanística avocada
principalmente al bienestar de las personas.
LA DOLENCIA Y LA ENFERMEDAD
En la historia de la Medicina ha existido una
disputa entre aquellos que ven la enfermedad como un
fenómeno generalizado o como una entidad específica
(11).
La escuela hipocrática explicaba enfermedad como
un desbalance entre las fuerzas internas y externas
de la naturaleza en el individuo enfermo (12). Sin
embargo, la concepción ontológica de la enfermedad,
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CONTRIBUCIÓN ESPECIAL / SPECIAL CONTRIBUTION
la entiende como una entidad, que invade o se localiza
en partes del cuerpo. De una manera u otra, estos
conceptos han regido el pensamiento médico en forma
alternada a través del tiempo.
La relación de la teoría con la práctica diaria de
la Medicina siempre ha sido problemática. La teoría
científica dicta el entendimiento del diagnóstico
y la enfermedad y deja de lado a la persona, su
comportamiento, su forma de comunicarse con
profesionales de la salud, entre otros. Si el punto
principal del encuentro clínico es decidir qué puede
estar bien o mal para una persona, puede que la teoría
médica tradicional carezca de algo importante (13).
Los síntomas pueden trascender la enfermedad;
aunque el paradigma clínico predominante establece
que los síntomas son el resultado de una enfermedad.
Un modelo alternativo podría ser aquel en el cual
los síntomas son modulados por múltiples factores:
Biológicos, cognitivos, culturales, socioeconómicos,
psicológicos, de interrelación y espirituales. Este
modelo favorece un enfoque integrador en el que
los síntomas representan la expresión de nuestra
humanidad y no necesariamente responden al modelo
reduccionista centrado en la enfermedad (14).
Las personas que buscan atención médica
representan a una minoría de personas con síntomas.
En la población general, el 80% de las personas tienen
al menos un síntoma que les preocupa en el lapso de
un mes; sin embargo, sólo uno de cada cuatro personas
busca atención médica para atender sus síntomas (15).
En la exploración de la enfermedad, evaluamos
los síntomas y signos que la persona presenta, los
resultados del examen físico y de los exámenes de
ayuda diagnóstica; con estos datos intentamos llegar
a un diagnóstico, a una categorización del problema
para poder dar un tratamiento.
La naturaleza del sufrimiento de las personas es
más compleja; el sufrimiento puede ser definido como
un estado de estrés severo asociado con eventos que
amenazan la integridad de la persona (15). La persona
entiende que el alivio del sufrimiento es el propósito
de la Medicina, muchas veces no es entendido así
por las y los médicos, inclusive frecuentemente no
prestan atención a los efectos adversos del tratamiento
destinado a combatir la enfermedad, que puede causar
mayor sufrimiento en las personas.
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Eric Cassell (15), sostiene que el sufrimiento
es una experiencia personal, que se puede explorar
preguntando a la persona. Una persona con cáncer
terminal, que tiene una vida espiritual fuerte y que
está libre de dolor, puede decir que en determinado
momento ya no sufre, y una persona aparentemente
sana que tiene miedo de estar enferma puede sufrir
intensamente.
La exploración de la dolencia o sufrimiento podría
entenderse, como la exploración de las dimensiones
de la experiencia de la enfermedad. Stewart y Brown
propusieron cuatro dimensiones fundamentales (16):
1. Los sentimientos del paciente acerca del problema;
especialmente sus miedos
2. Sus ideas acerca de qué es lo que anda mal
3. El efecto de la enfermedad en su funcionalidad
4. Cuáles son sus expectativas con respecto al clínico
La exploración de la dolencia está enmarcada en el
contexto de la relación médico/paciente. Existe en esta
relación por sí sola un efecto terapéutico y un contrato
tácito para que la persona doliente permita la invasión
de su privacidad física y personal.
La relación médico/paciente existe, aunque el
médico o la médica no hayan sido entrenados en cómo
comunicarse con las personas; esta relación puede ser
empleada, explotada, usada o inclusive saboteada,
pero no se puede renunciar; estará allí sin importar si
la médica o el médico la quieran o no (17).
Raúl León Barúa (18), manifiesta que en el Perú, el
paradigma centrado en la enfermedad fue cuestionado
y se comenzó a entender la relación “enfermedad-
dolencia” desde fines del siglo pasado.
MÉTODO CLÍNICO CENTRADO EN LA
PERSONA (MCCP)
En este artículo se utiliza la denominación: “Método
clínico centrado en la persona” como sinónimo de
“Método clínico centrado en el paciente”.
En Canadá, Ian McWhinney, Moira Stewart y
Judith Brown, desarrollaron el MCCP; basados en
el conocimiento de que el paradigma existente no
respondía a las necesidades de las personas (19).
El método clínico centrado en la persona busca
que las y los profesionales de salud aborden cuatro
componentes cuando se aproximan a las personas:
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1. Abordar la dolencia, la salud y la enfermedad
2. Aproximarnos a la persona como un todo
3. Llegar a un acuerdo común: definición de
problemas, objetivos y roles
4. Desarrollar la relación médico/paciente
En el grafico 1 se ejemplifica el MCCP, cuya
práctica requiere una reflexión hacia el cambio del
paradigma, pero también requiere un entrenamiento
para aplicarlo.
El primer componente ha sido explicado
previamente; la exploración de la salud y la dolencia son
necesarias además de la exploración de la enfermedad
como paso inicial para centrarnos en las personas.
El segundo componente, la exploración de la
persona como un todo, requiere un enfoque en las
características especiales de la persona, su personalidad,
sus creencias, su identidad, su familia, su comunidad,
sus miedos, su contexto, etcétera.
El contexto proximal es en la mayor parte de casos,
la familia (20); es importante saber con quién vive esa
persona, en qué etapa del ciclo familiar se encuentra,
qué desafíos y qué crisis puede estar afrontando ese
núcleo familiar; esto se puede explorar a través de
preguntas simples o de la elaboración de un genograma
que nos puede ayudar a entender patrones repetitivos
en las familias, tipo y ciclo vital familiar y relaciones
entre los miembros.
Gráfico 1. Método clínico centrado en la persona y sus cuatro componentes; adaptado de Stewart M, Belle J,
Wayne W, et al (9).
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El contexto distal explora el conocimiento de la
comunidad en la que vive la persona, su trabajo, su
cultura, sus ingresos económicos, el acceso a servicios
de salud, factores históricos, demográficos, etcétera
(21).
El tercer componente, encontrar el espacio común
con la persona, es el foco del MCCP. Para quien presta
la atención y para la o el paciente; el entendimiento
de la dolencia, la salud y la persona como un todo,
conducen a definir los problemas que serán abordados,
las metas del manejo de esos problemas y acordar los
roles que asumirán las y los clínicos y pacientes, en los
encuentros a futuro.
Encontrar el espacio común es un proceso basado
en la relación y en el respeto a las decisiones de la
persona y pasar del modelo paternalista/maternalista
en el que se toman decisiones por la o el paciente en
nombre de su mejor interés, a pensar que las personas
son expertas en sí mismas y que los clínicos son
facilitadores de la toma de las mejores decisiones (22).
Finalmente, el cuarto componente, el desarrollo de
la relación médico/paciente, requiere el compromiso
de quien provee la atención, respeto, compasión,
empatía y confianza. Estas características deben ser
reflexionadas, entrenadas y practicadas. El ambiente
en el cual se practica, el sistema sanitario, los tiempos
y la existencia de longitudinalidad son necesarios para
que esta relación se refuerce (23).
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CONTRIBUCIÓN ESPECIAL / SPECIAL CONTRIBUTION
El MCCP no sólo debe ser visto como una forma
de practicar la Medicina de forma más humana, sino
también como una forma de hacer que los sistemas
sean más efectivos, ya que se ha encontrado que su
aplicación mejora la adherencia al tratamiento, el
número de actividades preventivas, la satisfacción
tanto de clínicos como de pacientes (24).
PREVENCION CUATERNARIA
Los motivos de consulta de las y los pacientes, no
siempre pueden ser catalogados como enfermedades;
se calcula que hasta el 30% de los motivos de consulta
en el primer nivel de atención corresponde a síntomas
inespecíficos. Estos síntomas pueden generar igual
que las enfermedades alteración en los sentimientos
de las personas, miedo a la pérdida de salud, ideas y
expectativas y alteración de la funcionabilidad (25).
Leavell y Clark (25), acuñaron los términos,
prevención primaria, secundaria y terciaria. Estos
términos se han utilizado ampliamente en la literatura
médica. Los conceptos desarrollados por Leavell y
Clark, tienen una aproximación lineal de tiempo, antes
y después del problema de salud; que se centra en la
enfermedad y la aparición de complicaciones.
Marc Jamoulle (26), médico familiar belga, acuñó
el término de prevención cuaternaria, tomando en
cuenta la existencia de pacientes que podrían tener
síntomas y preocupación por la salud en los cuales
una acción importante debería ser la de evitar el daño.
Es así que define la prevención cuaternaria como la
acción tomada para identificar a una/un paciente en
riesgo de sobretratamiento, para protección de una
nueva invasión médica, y sugerir intervenciones, que
son éticamente aceptables (27).
Jamoulle clasificó las prácticas de prevención
relacionando la dolencia (perspectiva de quien se
atiende) con la enfermedad (perspectiva de quien
brinda la atención):
− Cuando una persona no tiene la dolencia ni la
enfermedad, debemos aplicar la prevención
primaria.
− Cuando una persona no tiene la dolencia pero
tiene la enfermedad, debemos aplicar la prevención
secundaria.
− Cuando una persona tiene la enfermedad y la
dolencia debemos que aplicar la prevención
terciaria.
− Cuando una persona tiene la dolencia pero no la
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Cuba M. y col.
enfermedad debemos aplicar la prevención
cuaternaria.
Las prácticas de prevención cuaternaria, están muy
relacionadas con la relación médico/paciente, porque
incluyen todas las intervenciones que los clínicos
hacen para no dañar, para controlar la ansiedad o para
hacer frente a la falta de conocimiento o certeza acerca
de los problemas de salud (27).
CONCLUSIONES
Las definiciones de salud, dolencia y enfermedad
deben ser entendidas para poder practicar una Medicina
centrada en la persona. Para evitar el sufrimiento de
las personas y no causarles daño con intervenciones
médicas innecesarias, es preciso explorar la
experiencia de la persona con la enfermedad y pensar
en la enfermedad contextualizada en las personas y
sus circunstancias, y en la salud como una experiencia
única, influida por los valores y aspiraciones de cada
una de las personas.
Declaración de conflictos de intereses:
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
la realización de la presente revisión.
Contribución de autoría:
MC y JC: Diseño de artículo y revisión bibliográfica.
Correspondencia:
María Sofía Cuba Fuentes
Calle Micaela Bastidas 146 dpto. 101 Santa Patricia
La Molina. Lima, Perú.
Teléfono 958914161
Correo electrónico: maria.cuba@upch.pe
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Saéz M. Modelo clínico centrado en el paciente. Rev
arch med familiar gen. 2008; 5(1):1-10.
2. Kuhn T. La estructura de las revoluciones científicas.
8va edición. Argentina: Fondo de cultura económica;
2004. Disponible en: http://www.conductitlan.
net/libros_y_lecturas_basicas_gratuitos/t_s_kuhn_
la_estructura_de_las_revoluciones_cienti cas.pdf
3. McWhinney IR, Freeman T. Family Medicine. Third
Edition. New York: Oxford University Press; 2009.
4. OMS/WONCA. Hacer que la práctica médica y la
educación médica sean más adecuadas a las
necesidades de la gente: la contribución del médico
Rev Med Hered. 2017; 28:116-121.

CONTRIBUCIÓN ESPECIAL / SPECIAL CONTRIBUTION
de familia. Ontario: OMS/WONCA; 1994.
5. World Health Organization (WHO). The Social
determinants in Health. 2nd Edition. Copenhagen,
Denmark: WHO; 2003.
6. WHO. Constitution of the World Health Organization.
2006.
7. Cassell E. The nature of healing: Modern practice
of Medicine. New York, NY. Oxford University
Press. 2013.
8. Starr P, The Social Transformation of American
Medicine. New York: Basic Books, 1982. p 27.
9. Stewart M, Belle J, Wayne W, et al. Patient - centered
medicine: Transforming the clinical method. 3rd
Edition. New York: Radcliffe Publishing; 2014. p. 37.
10. Kraupl Taylor F. Concepts of Illness, Disease and
Morbus. New York: Cambridge University press,
1979, Chap 2.
11. Cassell E. The Nature of suffering and the goals of
medicine. Second Edition. New York: Oxford
University press. 2004. Chap 1.
12. Kroenke K. A Practical and Evidence-Based
Approach to Common Symptoms: A Narrative
Review. Ann Intern Med. 2014; 161:579-586.
doi:10.7326/M14-0461
13. Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, et al. The ecology
of medical care revisited. N Engl J Med. 2001;
344:2021-5.
14. Illich I. Medical Nemesis: the exploration of Health.
New York: Bantman Books, 1976.
15. Cassell E. The Nature of suffering and the goals of
medicine. 2nd Edition. New York: Oxford University
press. 2004 Chap 3.
16. Stewart M, Belle J, Wayne W, et al. Patient – centered
medicine: Transforming the clinical method. 3rd
Edition. New York: Radcliffe Publishing; 2014.
17. McDaniel SH, Campbell TL, Hepworth J, et al.
Family-Oriented Primary care. 2nd Edition. Ney
York: NY Springer; 2005.
Rev Med Hered. 2017; 28:116-121.
Explorando la salud, la dolencia y la enfermedad
Cuba M. y col.
18. León Barúa L, Medicina Centrada en la Persona:
Perspectivas Clínicas. Rev Med Hered. 2010;
(21):109-110.
19. Hinds PS, Chaves DE y Cypess SM. Context as
source of meaning and understanding. In Morse JM
(ed) Qualitative health research. Newbury Prak, CA.
Sage Publications 1992.
20. Chin JJ. Docto-patient realtionship: form medica
paternalism to enhance autonomy. Singapure Med J.
2002; 43(3):152-5.
21. Scott GS, Cohen D, Dicicco-Bloom B, et al.
Understanding healing relationships in primary care.
Ann Fam Med. 2008; 6(4):315-22.
22. Cassell E. Talking with patients, Vol 1: The Theory of
Doctor–Patient communication. Cambridge. MIT
Press 1985. p. 175
23. Dwamena F, et al. Interventions of providers
to promote a patient-centered approach in clinical
consultations. Cochrane Database Syst Rev. 2012;
(12).
24. McWhinney I. Illnes in the Community. In:
McWhinney I. Textbook of family medicine. New
York: Oxford University Press Inc.; 2009. p. 30-8.
25. Leavell H, clak E. Preventive Medicine for the doctor
in his community an epidemiologic aproach. New
York: Mc Graw-Hill; 1958.
26. Bentzen N. WONCA Dictionary of General/Family
Practice. Copenhagen, Denmark: Laegeforeningens
Forlag; 2003.
27. Jamoulle M, Gomes LF. Prevenção Quaternária e
limites em medicina. Rev Bras Med Fam Comunidade.
2014; 9(31):186-91.
Recibido: 16/01/2017
Aceptado: 20/03/2017
121