PAUTAS PARA EL CORRECTO

LLENADO DEL FUA

OFICINA DE SEGUROS
 001 control de crecimiento y desarrollo
en menores de 0- 4 años
EDAD : 0 días – 4 años
TOPES: de acuerdo al CRED

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 001 control de crecimiento y desarrollo
en menores de 0- 4 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 001 control de crecimiento y desarrollo
en menores de 0- 4 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 001 control de crecimiento y desarrollo
en menores de 0- 4 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 001 control de crecimiento y desarrollo
en menores de 0- 4 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 001 control de crecimiento y desarrollo
en menores de 0- 4 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

001 control de crecimiento y desarrollo
en menores de 0- 4 años
 118 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 5- 9 años
EDAD: 5 – 9 años
Tope : de acuerdo al CRED

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 118 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 5- 9 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 118 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 5- 9 años

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
CONTROL DE CRED ENDEMENORES
INGRESO
DE 10 años
:
0 5 0 7 2 0 1 5 14 30 220000 118 DE 5 A 9 AÑOS
DE ALTA
TOPE: 01 DIA/ 01 MES/ 1 AÑO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 118 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 5- 9 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 118 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 5- 9 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 118 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 5- 9 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

118 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 5- 9 años

118 CRED MENORES DE 9 AÑOS

 119 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 10- 11 años
EDAD: 10 – 11 años
Tope : de acuerdo al CRED

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 119 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 10- 11 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 119 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 10- 11 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 119 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 10- 11 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 119 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 10- 11 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 01 01 01
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRISIMSEADMINISTRA
A TAB 800 mg + 160 mg
VACUNA EL 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL
MISMO DIA 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
INSUMOS COMPLEMENTARIOS D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX 99209 ATENCION EN NUTRICION
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 01 01 01 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 119 control de crecimiento y desarrollo
en menores entre 10- 11 años

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 007 Suplemento de Micronutriente
EDAD: 0 – 4 años
Tope : 1 día / 1 mes / 12 año

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 007 Suplemento de Micronutriente

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 007 Suplemento de Micronutriente

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTE
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
Edad: 0 – 4 años,11DEmeses
INGRESOy 29 dìas

0 7 1 0 2 0 1 7 14
:
30 220000 007 TOPES : 1 /día, 1/mes, 12/años
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA AL TERMINO DE LA
SUPLEMENTACIÒN
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 007 Suplemento de Micronutriente

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

007 Suplemento de Micronutriente
 007 Suplemento de Micronutriente

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 016 Estimulación temprana
EDAD: 0 – 3 años
Tope : de acuerdo a la edad

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 016 Estimulación temprana
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

020 17 000025698 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5281 CENTRO MATERNO INFANTIL LOS SUREÑOS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
X FLEXIBLE X X REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 72658943 210 2 72658943 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LOPEZ SANCHEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 23568 80
X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 1 6
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

0 7 1 0 2 0 1 7 14
:
30 220000 016 DE 0 DIAS A 3 AÑOS DE ALTA
TOPE: SEGUN NORMATIVA VIGENTE
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 016 Estimulación temprana
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
X
Nº Autorización ALTA AL TERMINOTRASLADO
Nº Autorización DE CADA
GRUPO ETAREO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

SE
PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
ADMINISTRAN
ANTIAMARILICA

DE LA
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DPT PAROTID
VACUNAS
ANTINEUMOC
DE
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
SER EL CASO
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB OPCIONAL: DE SER
PENTAVAL
____________

CONTROL
N° FAMILIARES DE PATOLOGICO
GRUPO DE COLOCAR
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB 2° DX
GEST / PUERP. NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°)
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 016 Estimulación temprana

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 016 Estimulación temprana

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 019: Detección de Trastorno de
Agudeza Visual y Ceguera
(normal)
EDAD: 0 días – 17 años
Tope : 1 día / 1 mes / 1 año

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 019: Detección de Trastorno de
Agudeza Visual y Ceguera

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 019: Detección de Trastorno de
Agudeza Visual y Ceguera
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) DETECCIÒN DE TRASTORNO
FECHA DIA DE MES AÑO
HORA UPS
AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
: De 0-17 años,11meses y
2 4 0 4 2 0 1 5 10 0 220000 019 DE29 dìas.
ALTA
Topes: 1/dia, 1/mes, 1/año.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

TRASLADO
DIRECTA X NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
X EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
27 130
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM)REGISTRAR INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD
GEST
SEGUN EL CASO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD OPCIONAL / DE SER
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB
PATOLOGICO
PENTAVAL
____________

GRUPO DE COLOCAR 2° DX
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 019: Detección de Trastorno de
Agudeza Visual y Ceguera

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 019: Detección de Trastorno de
Agudeza Visual y Ceguera

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 019: Detección de Trastorno de
Agudeza Visual y Ceguera
(patològico)
EDAD: 0 días – 17 años
Tope : 1 dìa / 1 mes / 1 año

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 019: Detección de Trastorno de
Agudeza Visual y Ceguera
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

230 15 12589568 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
SEGUN
150140A302 CORRESPONDA P.S SAN ROQUE
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
X FLEXIBLE X X REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

COD. SEGURO
2 60112409 230 2 60112409
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACHO DUENDE
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JANET
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO 15423 80
X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 8 1 1 2 0 0 6
GESTANTE DETECCIÒN
DNI /DE
CNVTRASTORNO DE
/ AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DESEGUN AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
CORRESPONDA De 0-17 años,11meses y
DE LA ATENCIÓN 29 dìas.
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. Topes: 1/dia, 1/mes,
CÓD. PRESTACION(ES) 1/año.
FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 4 0 4 2 0 1 5 10 0 220000 019 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

TRASLADO
DIRECTA X NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

UNIDAD DE SEGUROS DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA
DIRIS LIMA CENTRO CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
X EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.
019: Detección de Trastorno de
Agudeza Visual y Ceguera
 019: Detección de Trastorno de
Agudeza Visual y Ceguera

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 019: Detección de Trastorno de
Agudeza Visual y Ceguera

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 060: VISITA DOMICILIARIA

EDAD: 0 – 120 años

Tope : 1 día / no topes al
año

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 060: VISITA DOMICILIARIA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5624 C.S. JAIME ZUBIETA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 123456789 210 2 12345678 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GONZALES PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO ATENCIÓN
N° DE EXTRAMURAL
HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
DE 0 - 120 AÑOS
PARTO / FECHA DE 56789 80
FEMENINO X PARTO TOPE: 01 AL DIA/SIN TOPES AL AÑO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 3 2 0 1 6 9 30 220000 060
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 060: VISITA DOMICILIARIA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
REGISTRAR SEGÚN EL
CASO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO SE
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: ADMINISTRAN
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE VACUNAS
N° HOJA DE SER
DE REFER / CONTRARR.
EL CASO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
REGISTRAR
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD
GEST
SEGUN EL CASO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Problemas relacionados con la necesidad de asistencia domiciliaria y que
1
ningún otro miembro del hogar puede proporcionar.
P D R Z74.2 D R

2 Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua. P D R Z74.3 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

060: VISITA DOMICILIARIA

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

060: VISITA DOMICILIARIA
 060: ATENCION INTEGRAL

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 060: ATENCION INTEGRAL

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 017: ATENCION INTEGRAL
ADOLESCENTE
EDAD: 12 – 17 años
Tope : 1 dìa / 1 mes / 3año

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 017: ATENCION INTEGRAL
ADOLESCENTE

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 017: ATENCION INTEGRAL
ADOLESCENTE

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 40 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) 110/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
SE ADMINISTRAN
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID VACUNAS DE SER
ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EL CASO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) 65 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
OPCIONAL:DE SER
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA PATOLOGICOROTAVIRUS SI NO
GEST PARA LA EDAD

ALTURA
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA COLOCAR 2°DTDXADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA SEGÙN EL CASO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL si SALUD

Diagnostico para
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
Adolescente Sano.
N° FAMILIARES DE
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 22 NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente P D R Z00.3 D R
DELGADEZ SEVERA...........................E43X
Si hay algun riesgo o alteración en el peso o talla se colocaran los demas
2 P D R RIESGO DEDDESNUTRICIÓN...............Z91.8
R
diagnosticos.
DELGADEZ........................................E44.0
3 P D R SOBREPESO......................................E66.0
D R

4 P D R
OBESIDAD........................................E66.9
D R
TALLA BAJA......................................E45.X
5 P D R TALLA ALTA......................................E34.4
D R
 017: ATENCION INTEGRAL
ADOLESCENTE

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CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI68mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL TOTAL
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 87207 GOTA GRUESA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 01 13
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
 022: DETECCION DE PROBLEMAS EN
SALUD MENTAL

EDAD: toda las etapas de

vida
Tope : 1 dìa / 2 mes / 4 año

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 022: DETECCION DE PROBLEMAS EN
SALUD MENTAL

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022: DETECCION DE PROBLEMAS EN
SALUD MENTAL

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022: DETECCION DE PROBLEMAS EN
SALUD MENTAL

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 022: DETECCION DE PROBLEMAS DE
SALUD MENTAL

25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 UND 9940106 CONSEJERIA EN ITS
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) 9940102 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 01 01 01
82565 CREATININA 82465 COLESTEROL (total) 96101 PRUEBAS PSICOLOGICAS
82947 GLUCOSA BASAL 84478 TRIGLICERIDOS 9940104 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPROD.

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 050: ATENCION INMEDIATA AL RECIEN
NACIDO

EDAD: 0 – 72 horas
Tope : 1 dìa / 1 mes / 1 año

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 050: ATENCION INMEDIATA AL RECIEN
NACIDO

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050: ATENCION INMEDIATA AL
RECIEN NACIDO

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050: ATENCION INMEDIATA AL RECIEN
NACIDO

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050: ATENCION INMEDIATA AL RECIEN
NACIDO

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050: ATENCION INMEDIATA AL
RECIEN NACIDO

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