HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: 17/04/18_
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Gamaliel Nucamendi Farrera ________________
Edad: __53 años________ Sexo: __Masculino___
Estado Civil: ___Casado_________ Escolaridad: Licenciatura_____________
Ocupación: _servidor público
Lugar de nacimiento: _Villaflores, Chiapas _________________________
Lugar de residencia: _Tuxtla Gutiérrez, Chiapas________________________
Dirección: _8va oriente sur no. 720 ampliación Terán______________________
Religión: _Católica_____________________
N° de teléfono/ celular _9611981668____________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo Abuela Abuelo Abuela
Enfermedad/Parentesco M M P P Padre Madre Hermanos

Vivo/Muerto M M M M M V 6 VIVOS
Diabetes x
CA x
HAS SI
Obesidad
Tuberculosis
Asma
Tiroides
Derrame
Otros IAM cerebral

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Características de la vivienda

De material duradero con todos los servicios de urbanización (luz, agua, alcantarillado,
camión recolector de basura) .

Peso al nacer: _3100 g_________

Cartilla de vacunación: _Esquema completo____________________________

Indicadores Dietéticos:
Cuántas comidas hace al día: _3 comidas______________________
Quién prepara sus alimentos _ESPOSA ______________________
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses SI _ NO. X_ Porqué -----------
-- ____ Cómo _Ingesta de ensalada_
Apetito: Bueno:____x____ Malo: _________ Regular: _________
A qué hora tiene más hambre _3 pm___________________
Alimentos preferidos: Café, Carne de pollo y res, verduras (chayote, zanahoria, papa)
Toma algún suplemento/complemento: SI ___ NO _X__
Cuál____Ninguno____ Dosis___Ninguno____
Agrega sal a la comida ya preparada: SI ____ NO _X____
Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida:
Margarina ␣ Aceite vegetal. X . Manteca ␣ Mantequilla ␣ Otros________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI _ NO X_
Cuáles: Ninguno

Estilo de vida (24 hrs):

Actividad Física:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional
Ejercicio:
Tipo__Caminar____________ Frecuencia _3/7_ Duración _30 min _____
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: __si____ Tabaco: __NO____ Café: _si_____ Otros: _Ninguno_____
¿Cuándo inicio? Alcohol desde los 20 años de edad, consumo de 1/7, café toda su
vida 7/7.

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:

GRUPO DE FRECUENCIA ALIMENTOS
ALIMENTOS
2/7
LECHE
Leche descremada
CEREALES Y
3/7 Arroz, tortilla, papa, pan
TUBERCULOS

LEGUMINOSAS 1/7 Frijoles y lentejas

CARNE, QUESO
5/7 Carne de res, carne de pollo y huevos
Y HUEVO

FRUTAS 3/7 Manzana, uvas, plátano, ciruelas,

VERDURAS 3/7 Ejote, chayote, zanahoria, calabaza,

papa, apio

AZUCARES 7/7 Azúcar morena

GRASAS 7/7 Aceite vegetal y aguacate

RECORDATORIO DE 24 HRS
Alimento Porción Kcal HCO PT LIP
DESAYUNO (5am)
Café 1 taza| 44
Pan tipo “english muffin” 1 pieza 140 30 4 0
Total 184 30 4 0
COMIDA (4pm)
Pierna de pollo sin piel cocida 1 pieza 220 0 28 12
Papa cocida 1 pieza 140 30 4 0
Chayote cocido picado ½ taza 25 4 2 0
Zanahoria picada 1 taza 50 8 4 0
Tortilla 6 piezas 420 90 12 0
Agua de limón 1 vaso
Total 855 132 50 12
Colación (única 6pm)
Café 1 taza
Leche descremada ¼ taza 23.5 3 2.25 0.5
Galletas de avena 6 piezas 690 90 12 0
Total 713.5 93 14.25 0.5
Cena (8:30)
Café 1 taza 44
Leche descremada ¼ taza 23.5 3 2.25 0.5
Galletas maría 10 140 30 4 0
piezas
Ajo 5g 6 1.2 0.2 0
Total 213.5 34.2 6.45 0.5
Total del día: 1966 289.2 74.7 13

ANÁLISIS DEL RECORDATORIO DE 24 HORAS DE LOS ALIMENTOS:

Alimento Cantidad Energía PT LP HC
Café 1 taza 0 0 0
44
Muffin 1 pza 4 0 30
140
Pierna de 1 pza 28 12 0
pollo 220
Papa cocida 1 pza 4 0 30
140
Chayote ½ taza 2 0 4
picado 25
Zanahoria 1 taza 4 0 8
picada 50
Tortilla 6 pzas 12 0 90
420
 Leche ¼ de taza 2.25 0.5 3
descremada 23.5
Galletas de 6 pzas 12 0 90
avena 690
Café 1 taza 0 0 0
44
Leche ¼ taza 2.25 0.5 3
descremada 23.5
Galletas 10 pzas 4 30
maría 140
Ajo 5 gr 6 0.2 0 1.2
TOTAL 1966 Kcal 74.7 gr 13 gr 289.2 gr

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedad diagnosticada: _________Gastritis e hipertensión arterial__________
Desde cuándo: hace 2 meses la hipertensión arterial y hace _4 meses la gastritis
Tx: _____Omeprazol__________________________________
Toma algún medicamento _si ____ Cuál: Omeprazol sintomático Dosis _20 mg__
Desde cuándo: _4 meses ______
Toma: Laxantes _No____ Diuréticos _No_ Antiácidos _No_ Analgésicos: _no_
Le han practicado alguna cirugía: ninguna_
Transfusiones ____Negadas________ Alergias _negadas__________________

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta:
Paciente masculino de 53 años que acude a la clínica universitaria “Dr. Manuel Velasco
Suárez” para valoración nutricia por enfermedad gastrointestinal y crónica degenerativa
(gastritis e hipertensión arterial).

EXPLORACION FISICA
Signos Vitales
Temp: 36ºC_ TA: 135/90 mmHg FR_24 rpm__ FC: _80 lpm__ Pulso: 80 ppm

Indicadores antropométricos

Medición (unidad) Resultado

Peso actual (kg) 71.9 kg
Estatura (mt) 1.74 mts

IMC (kg/m2) 23.75 (normal)

Perímetro de cintura (cm) 89 cm
Perímetro de cadera (cm) 95 cm
Índice de Cintura/Cadera (cm 0.93 (tipo ginecoide, de alto riesgo de
ECV)
Cálculos para saber algunos indicadores antropométricos
DATOS A Sexo: Masculino Estatura: 1.74 m Peso: 71.9 kg
UTILIZAR: Edad: 53 años Al cuadrado: 3.0276
C. cintura: 89 cm C. cadera: 95 cm

MEDICIÓN FÓRMULA CÁLCULOS

IMC (kg/ m²) 71.9 kg ÷ 3.0276= 23.75
Índice Cintura/Cadera Cintura (cm) ÷ cadera (cm) 89 cm ÷ 95 cm= 0.93
Peso saludable 23 × (talla m²) 23 × 3.0276= 69.63 kg
Peso mínimo saludable 18.5 × (talla m²) 18.5 ×3.0276 = 56 kg
Peso máximo saludable 24.9 × (talla m²) 24.9 × 3.0276=75.38 kg

Análisis de Dieta Correcta

Característica Evaluación
COMPLETA Si. Incluye alimentos de los 3 grupos
EQUILIBRADA No. Falta adecuada proporción y
distribución en las raciones
INOCUA Si. No afecta la salud del paciente
SUFICIENTE Si. Cubre los requerimientos calóricos
VARIADA Si. Realiza distintas comidas cada día
ADECUADA Si. Va acorde a los gustos del paciente.

Análisis del Recordatorio de 24 horas

% Adecuación Porcentaje Interpretación
Energía 95% Adecuado
HCO 94% Adecuado
Proteínas 97% Adecuado
Lípidos 23% Deficiente

Cálculos para saber el análisis del recordatorio de 24 horas

% DE DATOS A FÓRMULA CÁLCULO
ADECUACIÓN UTILIZAR Y RANGOS
Energía Real: 1966 kcal Real ÷ Ideal 1966 ÷ 2050 × 100= 95%
Ideal: 2050 kcal × 100 = %
HCO Real: 289.2gr 289.2 ÷ 307× 100= 94%
Ideal: 307 gr Déficit:
PT Real: 74.7 gr < 90% 74.7 ÷ 76 × 100= 97%
Ideal: 76 gr
LP Real: 13 gr Normal:
Ideal: 56 gr 90-110% 13 ÷ 56 × 100= 23%

Exceso:
> 110%
Indicadores Bioquímicos
Medición de: Fecha Valor Valor de Interpretación
Referencia
Colesterol total 18/ABR 175 <190mg/dL Normal
Triglicérido 18/ABR 140 30-150 mg/dL Normal
HDL 18/ABR 52 40-60 mg/dL Normal
LDL 18/ABR 100 <100 mg/dL Normal
VLDL 18/ABR 35 0-35 mg/dL Normal
Lípidos totales 18/ABR 600 400-1000 Normal
mg/dL
Glucosa 18/ABR 100 70-110 mg/dL Normal
Urea 18/ABR 30 15-40 mg/dL Normal
Creatinina 18/ABR 0.9 0-7 – 1.1 Normal
mg/dL
Ácido Úrico 18/ABR 5.0 2.5 – 7.1 Normal

Diagnóstico Nutricional:
Paciente masculino de 53 años de edad, acude a consulta para valoración nutricional, por
enfermedad gastrointestinal y crónica degenerativa (gastritis e hipertensión arterial). A la
evaluación nutricional se encontró: 1) Antropométricos: peso de 71.9 kg, talla de 1.74 m,
IMC de 23.75 Kg/m2 siendo normal, índice cintura/cadera de 0.93 con una distribución de
grasa de tipo ginecoide, con un alto riesgo para enfermedades crónicas. 2) Bioquímicos:
con valores dentro de los parámetros normales. C) Clínica: historia familiar con
antecedentes de importancia (hipertensión arterial en abuelo paterno), presencia de
gastritis desde hace 4 meses e hipertensión arterial desde hace 2 meses, sin otras
patologías y con aspecto físico normal. 4) Dietético: a la evaluación del análisis de dieta, se
encontró: dieta completa porque incluye alimentos de los 3 grupos; no equilibrada porque
falta adecuada proporción y distribución en las raciones; dieta inocua porque no afecta la
salud del paciente, suficiente porque cubre los requerimientos calóricos, variada al realizar
distintas comidas cada día y durante el mismo día y adecuada porque va acorde a los
gustos del paciente.

Tratamiento Nutricional:
Se indica dieta tipo blanda e hiposódica leve de 2,000 mg de sodio al día (se apega el
tratamiento a una dieta tipo DASH) que cubra los siguientes requerimientos: 2050 Kcal/día
con una distribución de porcentajes al día de la siguiente manera, HCO 60%, que es igual
a 307.5 gr; PT 15%, que es igual a 76.87 gr; y LIP 25%, que es igual 56 gr.
 TRATAMIENTO DIETÉTICO

Gasto energético Total

DATOS A Peso:71.9Kg Talla: 174 cm Edad: 53 años AF: 20%
UTILIZAR ETA: 10%
GASTO FÓRMULA CÁLCULOS RESULTADOS
ENERGÉTICO
H= 65.5+ 13.75 (Peso EB: 65.5 + (13.75 x EB: 1,578 kcal
Kg) + 5.08 (estatura 71.9) + (5.08 x 174) –
cm) – 6.78 (edad) (6.78 x 53)= 1,578 AF: 315.6

AF: 1,578x 0.20= ETA: 157

Harris 315.6
Benedict GET: 2,050
ETA: 1,578 x 0.10= Kcal/día
157

GET: 2050.6 ≈ 2,050

Kcal/día

H (31-60 años)= EB: (11.6 x 71.9) = EB:1,713

(11.6 x Peso Kg) + 834 + 879= 1,713.04
879 + AF
AF: 1,713 x 0.20= 342 AF: 342
OMS/FAO
GET: 1,713 + 342 =
2055 ≈ 2,050 Kcal/día GET: 2,050
Kcal/día

Energía cal/día
Porcentaje Gramos Cal
HCO 60% 307 1230
Proteínas 15% 76 307
Lípidos 25% 56 512

Procedimiento
Energía: 2,050 Kcal/día

Fórmula Procedimiento Resultado

HCO Cal: Energía (60% HCO) Cal: 2,050 x 0.60= Cal:1,230 cal
1,230 cal

Gramos: cal x 1 ÷4 Gramos: 1,230 x 1 Gramos: 307 gr

÷4= 307 gr
Proteínas Cal: energía (15% PT) Cal: 2,050 x 0.15= Cal: 307 cal
307 cal

Gramos: cal x 1 ÷4 Gramos: 307 x 1 ÷4= Gramos: 76 gr

76 gr

Lípidos Cal: energía x (25% LP) Cal: 2,050 x 0.25= Cal: 512 cal
512 cal

Gramos: cal x 1 ÷9 Gramos: 512 x 1 ÷9= Gramos: 56 gr

56 gr

Cálculos para distribución nutrimental

Energía: 2,050 Kcal
Porcentaje Procedimiento Resultado
HCO 60% 90% 307 x 0.90= Complejos: 276 gr
complejos 307 gr 276 gr
10% azúcar 307 x 0.10= Azúcar: 30 gr
30 gr
PT 15% 70% POA 76 gr 76 x 0.70= POA: 53 gr
53 gr
30% POV 76 x 0.30= POV: 23 gr
23 gr
LP 25% 10% AGM 56 gr 10% x 56 ÷ AGM: 22 gr
25% = 22 gr
8% AGP 8% x 56 ÷ AGP: 18 gr
25% = 18 gr
7% AGS 7% x 56 ÷ AGS: 15 gr
25% = 15 gr

Sistema Mexicano de Equivalentes

GRUPOS DE HCO PT (g) LP NUM. DE
ALIMENTOS (g) (g) RACIONES
Leche 12 9 4 1
Leguminosas 20 8 1 1
Carne, Queso y Huevo 0 28 20 4
Cereales y Tubérculos 120 16 0 8
Frutas 90 0 0 6
Verduras 32 16 0 8
Azucares 30 0 0 3
 Grasas y Aceites 0 0 27.5 5.5
CÁLCULO 304 77 52.5
ESPERADO 307 gr 76 gr 56 gr

Distribución de Raciones
Desayuno Colación I Comida Colación II Cena

1 leche 1 fruta 2 AOA 1 fruta

1 leguminosa 1 aceite 3CYT 1 AOA

1 AOA 2 fruta 2CyT

3CyT 2 aceite 1 aceite

2 fruta 1 azúcar 1 azúcar

3 verdura 3 verdura 2 verdura

1 azúcar

1 aceite

MENÚ
Desayuno colación comida Cena

1 vaso de leche 1 manzana roja 60 g de pescado 2 tostadas

semidescremada 10 almendras blanco cocido horneadas
de 240 ml más 4 5 cucharadas de
½ plátano cucharaditas de atún en agua
2 cucharaditas aceite de oliva 1 pan tostado
de miel de maple 3 tortillas con 2
1 taza de frutas 2 piezas de cucharaditas de
picadas guanábana en mermelada de
1 taza de ejotes agua fresa con 18
picados cocidos 2 cucharaditas uvas.
de azúcar
1 taza de café
descafeinado
1 huevo 1 taza de nopal 1 taza de
cocido verduras mixtas
al vapor

½ taza de brócoli 1 taza de 1/3 de aguacate

cocido verduras mixtas mediano
cocidas sin sal
½ taza de frijol

2 cucharaditas
de aceite de oliva
3 tortillas
2 vasos de agua

Recomendaciones Alimentarias:

1. Se le recomienda realizar las tres comidas en el día, comer acompañado

de sus familiares y aumentar el consumo de verduras y frutas, así mismo
disminuir la ingesta de lípidos.

2. Dieta individualizada, variada y equilibrada, adaptada al tratamiento

médico y a la práctica de ejercicio físico.

3. Sustituya los cereales refinados por cereales integrales: pan integral,

arroz integral, maíz dulce, centeno, avena, galletas o tostadas integrales.
Tome cereales o derivados al menos 5 veces al día o Tome legumbres
con mayor frecuencia (al menos 3 veces por semana): garbanzos,
lentejas, alubias secas, habas, guisantes, soja. Es preferible tomarlas
cocidas y enteras, con su piel.
4. Se le recomienda la sustitución de leche de origen animal por leche de
origen vegetal.
5. Así mismo se le recomienda el consumo alto de ácido omega 3, omega 6
y omega 9, que se encuentra en alimentos como aceite de oliva, grasa
vegetal, oleaginosas, consumo de pescados, reducción de ácidos grasos
saturados, y colesterol (carnes rojas, vísceras y lácteos).
6. Consumir frutos secos, como nueces, avellanas y almendras.
7. Aumentar el consumo de pescado (asado, al vapor, a la plancha)
8. Aumentar el consumo agua, consumiendo como mínimo 2 litros de agua
al día.
9. Aumentar el consumo de alimentos ricos en potasio, plátano, aguacate,
espinaca, acelga, etc.
10. Realizar ejercicios como caminar, por lo menos 30 minutos al día.
11. Evitar consumir alimentos enlatados, embutidos o refrescos embotellados
con alto aporte calórico, evitar bebidas alcohólicas, café, energetizantes
y agua mineral.
12. Evitar usar la sal de mesa, es decir evitar agregarle sal a los platillos.

ANEXOS
 SISTEMA MEXICANO DE EQUIVALENTES
Lácteos Leguminosas Alimentos de Cereales y
origen animal tubérculos

1 taza yogurt natural 1/2 tza lenteja 30 g bistec 7 cditas atole

3/4 tza helado de fresa 1/3 tza soya 25 g cecina 1/3 tza
espagueti
1/2 tza semidescremada 1/2 tza haba 40 g filete
pescado 2 tostadas
1 taza de leche entera 1/2 tza de frijoles horneadas
30 gr de pescado
3/4 taza de yogurt light 1/2 tza de blanco cocido 1 rebanada de
garbanzos pan tostado
1 taza de leche de soya 40 gr de queso
1/2 tza de alubias panela 1 tortilla
1/2 taza de leche clavel
1 huevo 5 galletas
2 tazas de leche marias
descremada. 2 claras
Frutas Verduras Grasas y Azúcares
aceites
1/2 pza mango 1/2 tza brócoli 1 cdita aceite 1/3 tza gelatina
canola
1 /2 platano 1/2 tza col 1 pza oblea
8 g coco
2 guayabas 3 tzas lechuga 1 yakult
1 cdita
1 manzana 1 taza de nopal mantequilla 2 cditas de miel
cocido
1/2 pera 10 almendras
3 tazas de lechuga picadas
1 taza de papaya. 1 jitomate bola
1 cucharada de
2 tazas de acelga crema
Universidad Autónoma de Chiapas
Facultad de Medicina Humana
C-II Dr. “Manuel Velasco Suárez”

Médico Cirujano
Ciclo escolar: Enero-Mayo 2018.
Módulo VII:
“Patología quirúrgica”
Grupo: “C”
Unidad de competencia:
“CLÍNICA DE NUTRICIÓN”
Mtra. Berenice Arreola Ahumada
HISTORIA CLÍNICA NUTRIOLÓGICA
EQUIPO: C3

INTEGRANTES
 Murillo Torres Irving José
 Nava Figueroa Jorge Manuel
 Navarro Pérez Eileene Karina
 Noriega Nampulá Santiago
 Nucamendi Simuta Karla Gabriela
 Ochoa Sánchez Guadalupe del Carmen

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas 07 de Mayo del 2018.

 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA, CII
VIII MODULO –CLINICA/NUTRICIÓN
RÚBRICA: CLINICA NUTRICIÓN CC1/1.1
Nombre del alumnos (as): Murillo Torres Irving José, Nava Figueroa Jorge Manuel, Campos de
Navarro Pérez Eileene Karina, Noriega Nampulá Santiago, Nucamendi Simuta Karla aplicación:
Gabriela, Ochoa Sánchez Guadalupe del Carmen.
7° “C” Equipo C3
Materia: Clínica
Tema: Evaluación del Estado Nutricional
Evidencias por desempeño: Evaluación del estado nutricional de los alumnos que conforman
el equipo, aplicando los Métodos de Evaluación (Dietético, Antropométrico, Clínico y
Bioquímico)
Clínica
Evidencias de actitud asociada: Responsabilidad, limpieza y orden
Universitaria
Valor total: 100% FMH - CII
Instrucciones para el alumno: El alumno llegara a la Clínica Universitaria con el material
solicitado (uniforme, Lista de cotejo, historia clínica, cinta métrica flexible, calculadora) y en
parejas aplicaran los Métodos utilizados para la Evaluación Nutricional, llenaran la Historia Clínica
con sus datos, con los cuales obtendrán el Dx y en base a este el Tx. correspondiente. El grupo
C, deberá entregarla el día 09 de Abril del presente año 13:00 pm, en el salón de clases.
CUMPLE
CARACTERISTICAS A EVALUAR OBERVACIONES
SI NO
PRIMER CASO CLINICO:
Entrega puntual (10%)
Evaluación Dietética (Recordatorio de 24 horas y Frecuencia de
Alimentos de una semana pasada a la fecha) analizada cualitativa
y cuantitativamente.(10%)
Evaluación Antropométrica: (Peso, Talla, IMC, ICC, PC) Utilizando
las técnicas adecuadas de medición y realizando un adecuado
Dx.(10%)
Completar los demás apartados que componen la HC
adecuadamente. (Ficha de identificación, Antecedentes
Heredofamiliares, Antecedentes Personales no Patológicos,
Antecedentes Personales Patológicos, Padecimiento Actual y
Exploración Física ) (10%)
Calcular el GET, por ambas fórmulas (OMS/FAO y Harris
Benedict), en el apartado correspondiente de la HC. (10%)
Calcular los % de Adecuación de energía y nutrimentos (HCO, Pt.,
Lp., Azúcares). Llenar el apartado de HC - Análisis de dieta
Correcta y análisis del Recordatorio de 24 horas. (20%)
Realizar el Dx Nutricional en base a los parámetros evaluados e
Inicar el Tx Nutricional a seguir. (15%)
Tx para el Paciente. Deberá elaborar un tríptico o folleto que
contenga lo siguiente: Encabezado (nombre de la universidad,
clínica y escudos); Nombre del paciente, estatura, peso actual,
IMC, Perímetro de cintura; Tipo de Dieta, kcal y distribución
nutrimental; Guía Alimentaria; Distribución de raciones; Lista de
alimentos por grupo (en base a los que maneja el Sistema
Mexicano de Equivales) seleccionados según recomiende
consumir y la cantidad sugerida equivalente a una ración;
Recomendaciones Alimentarias; Nombre de los integrantes del
equipo, número de equipo y nombre del asesor. (15%)
Porcentaje de competencia logrado
Observaciones
Juicio de competencia
Generales
( ) Competente (70%)
( ) No competente