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FORMATO HISTORIA CLINICA PEDIATRICA.

1. Datos de identificación
Nombre completo:
ID (<7años registro civil):
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Lateralidad:
Ocupación:
Dirección:
Teléfono:
Nombre del acompañante:
Edad del acompañante:
Nombre, edad y ocupación padres:
Seguro:
Fuente de información:
Confiabilidad:

2. Registro especifico

2.1 Motivo de consulta:

2.2 Enfermedad Actual:

2.3 Antecedentes No patológicos


- Prenatales
Edad gestacional en la que nació:
Edad de la madre al momento de la concepción:
Numero de gestaciones maternas: G: P: C: A: E: M: V:
Motivo de cesaría si la tuvo:
Numero de controles visitados:
Especialistas visitados:
Perfil infeccioso (grupo TORCH-S y Hepatitis B):
Infecciones vaginales:
Complicaciones en el embarazo:

- Perinatales
Vía de nacimiento:
Complicaciones en parto:
Infecciones vaginales:
Llanto al nacer:
Datos de epicrisis:
Apgar al minuto y a los 5 min:
Necesidad de reanimación C-P
Necesidad de o2 suplementario:
Antropometría al nacer:
Requerimiento de estancia en UCI:
Duración hospitalaria:

- Alimentación
Antes de los 6 meses:
Inicio de alimentación complementaria:

- Crecimiento y desarrollo

DESARROLLO MOTOR
 Control cefálico (3 meses):
 Se mantiene sentado (6meses):
 Se sienta por si solo y gatea (9m):
 Camina (12m):
 Sube escaleras (18m):
 Baja escaleras y corre (24m):
 Salta en 2 pies (24-36m):
 Salta en 1 pie (36-48m):

DESARROLLO DEL LENGUAJE


 Llanto (RN)
 Vocalizaciones (3m)
 Silabeo (6m)
 Balbuceo (9m)
 Palabreo (12m)
 Parloteo-intentos de hablar corrido (18m)
 Fraseo (24m)
 Oraciones (30j)

- Inmunizaciones
Carne PAI:

- Psicosociales
Tipo de casa:
Servicios:
Numero de habitantes:
Adultos:
Niños:
Numero de habitaciones:
Numero de baños:
Zoocontacto:

Nexo contagioso:

- Escolaridad
Grado actual:
Repetición de grado:
Expulsiones:
Rendimiento escolar:
Relaciones con compañeros y profesores:

2.4 Antecedentes Personales


Patologicos:

QX:

Hospitalizaciones:

Tóxicos:

Trauma:

Quemaduras:

Alergias:

Farmacologicos:
Transfusiones:

Grupo sanguíneo:

Ginecologicos (si adolescente):


Menarquia:
IVS:
Parejas:
ETS:
IVO:
Planificación:
Controles:

G P C A E M V

2.5 Revisión por sistemas:

Nervioso:

Cardiorespiratorio:

Gastrointestinal:

Genitourinario:

Osteomuscular:

Sist tagumentario:
2.6 Impresión Inicial
NEUROLOGICO:
RESPIRATORIO:
CIRCULATORIO:

CATEGORIZACIÓN:

2.7 Examen físico

- Signos Vitales
FC
FR

SatO2
TA

Antropometria: Talla: Peso: IMC:

Percentilar:

EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL

Neurologico:

Cabeza:

Cuello:

Torax:

Cardiovascular:
Abdomen:

Genitourinario:

Extremidades:

Piel:

2.8 Analisis

2.9 Impresión diagnostica

3. Plan
- Estancia:
- Dieta:
- Farmacológico:

- Paraclínico:

- Imágenes:
- Cuidados de enfermería:
- Asistencial: