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DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS Y DE ACTIVIDADES LICITAS

PERSONA JURIDICA

Yo, ____________________________________________________________
identificado (a) con documento de identidad ________________ No. _____________,
con domicilio en ___________________________, en nombre y representación de
____________________, con poderes inscritos en la Partida Electrónica N°
__________________ del Registro de Personas Jurídicas de ____________, declaro
bajo juramento que la información presentada para la suscripción del Contrato
___________________ es cierta; por lo que a continuación declaro lo siguiente:

1. Declaro que todas las actividades, fondos e ingresos que percibe mi


representada provienen de actividades licitas, de conformidad con la
normatividad peruana.
2. Que mi representada no efectuará transacciones destinadas a actividades
delictivas o a favor de personas relacionadas con las mismas.
3. Que mi representada no se encuentra en ninguna lista de reporte internacional
o bloqueado por actividades de corrupción, narcotráfico, lavado de activos, o
delitos asociados al turismo sexual en menores de edad.
4. Que mi representada no tiene ningún proceso en su contra, en instancias
nacionales o internacionales por ninguno de los aspectos anteriores
mencionados.
5. Autorizo a resolver cualquier acuerdo, beneficio, subsidio, negocio o contrato
celebrado con __________ o cualquiera de sus subsidiarias en caso de
infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento
eximiendo a la misma de toda responsabilidad que se derive por información
errónea, falsa o inexacta que hubiere proporcionado en este documento, o de
la violación del mismo.
6. Autorizo a _________ para que consulte la información crediticia de mi
representada en las Centrales de Riesgo, así como los antecedentes o
denuncias en el Ministerio Público y ante las entidades que estime necesarias.

Finalmente declaro que los datos aquí consignados obedecen a la realidad, por lo que
declaro haber leído, entendido y aceptado el presente documento. En constancia
firmo a los _____ días del mes de __________ del año _______ en la ciudad
de____________________________.

SOLICITANTE

Nombre: _____________________________________

Cargo: ______________________________________

Firma: ________________________________
Huella dactilar

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