Ing. CARLOS A. SANCHEZ JLLO.

PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Estructuras Metálicas, Instalación de Cubiertas, Fachadas, y Panel con Aislamiento Térmico. Código GSST-F-016 Fecha 18 ENERO 2016
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PERMISO CONCEDIDO A:(EJECUTORES) FECHA VAIDEZ DESDE: HASTA:
CERTIFICADO CONOCE LOS RIESGOS DE LA
NOMBRE CÉDULA CARGO LABOR
SEGURIDAD SOCIAL Certificado TSA - OBSERVACIONES
MÉDICO
EPS ARL AFP
EPS ARL AFP
EPS ARL AFP
EPS ARL AFP
EPS ARL AFP

EMPRESA: EQUIPO Y EPP NECESARIO

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

UBICACIÓN DEL SITIO DONDE SE VA A REALIZAR EL TRABAJO: Casco y barbuquejo protectores auditivos
protección respiratoria Gafas de seguridad Guantes
para la tarea Ropa adecuada
MÉTODOS DE ACCESO AL SITIO DE TRABAJO:
Botas de seguridad Línea de vida vertical sencilla
Eslinga sin absorbedor Revisión punto de anclaje
SEÑALIZACIÓN Y DELIMITACIÓN DE LA ZONA
HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACIÓN:
NOTA: Los espacios confinados son espacios de difícil acceso y salida, que no disponen de ventilación natuaral y dónde pueden acumularse contaminanates tóxicos o inflamables, o tener una atmósfera deficiente en
oxígeno.

Tipos de Espacios Motivos de Acceso Riesgos específicos

- Atmósferas asfixiantes. El aire contiene sobre un 20% de oxígeno. Si éste se reduce al 18% pueden producirse ya síntomas de
asfixia. A niveles del 10-14% y en pocos segundos los efectos pueden ser graves, llegando incluso a la muerte. Las causas más
- Cisternas y pozos - Silos - Construcción
frecuentes de esta disminución de oxígeno son por: consumo del mismo debido a fermentaciones, oxidaciones, combustión,
- Alcantarillas - Túneles - Reparación respiración, etc., o desplazamiento del aire por otros gases tales como argón o anhídrido carbónico.
- Sótanos y desvanes - Desagues - Limpieza - Incendio o Explosión. Si se aporta un foco de ignición, los vapores inflamables o polvos combustibles a concentraciones
- Depósitos - Conductos de aire - Pintura superiores al 20% del límite inferior de inflamabilidad, así como el aumento de oxígeno en el aire, pueden originar un incendio o
- Reactores químicos - Fosos - Inspección explosión. Las causas de ello pueden ser: evaporación de disolventes, carga y descarga de cereales, focos caloríficos,
enriquecimiento de la atmósfera en oxígeno, etc.
- Bodegas subterráneas - Cuartos - Rescate
- Intoxicación. La concentración de productos tóxicos por encima de los límites de exposición permisibles pueden producir
- Furgones - Otros - Instalación de RCI intoxicaciones o enfermedades. Las causas pueden ser: por fugas de productos químicos en procesos industriales, operaciones de
limpieza, descomposición de productos orgánicos, etc.
PRECAUCIONES GENERALES
INGRESO EN CONDICIONES Y CON EQUIPOS ADECUADOS (VENTILACIÓN, PROTECCIÓN PERSONAL, ESCALERAS,
NO INGRESAR SIN AUTORIZACIÓN PREVIA
CUERDAS DE SALVAMENTO, RADIO, ETC. )
LIMPIEZA, MEDICIÓN Y EVALUACIÓN (MEDICIÓN) DEL AMBIENTE INTERIOR, POR PERSONAL CONTROL DESDE EL EXTERIOR DE LA SITUACIÓN DURANTE TODO EL TIEMPO DE TRABAJO, CON MEDICIÓN
CALIFICADO, PARA DETERMINAR SU PELIGROSIDAD. CONTINUADA DE LA ATMÓSFERA INTERIOR.
SOLICITAR AUTORIZACIÓN DE INGRESO Y TOMAR LAS MEDIDAS PREVENTIVAS NECESARIAS. ADIESTRAMIENTO Y PLANIFICACIÓN FRENTE A UN EVENTUAL RESCATE O EMERGENCIA.
REQUISITOS GENERALES SI N/A OBSERVACIONES
1. Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos en caso de trabajar en espacios
confinados, trabajos en altura, o energías peligrosas.
ENTRENAMIENTO
2. La persona que va a realizar la tarea posee entrenamiento y conoce el equipo de trabajo
AREA DE TRABAJO
3. El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente de tipo de energía que no se vaya a utilizar (por
personal de la organización cliente)
4. Se ha realizado la revisión del molinete y del punto de anclaje

5. Se ha realizado medición de gases dentro del área (por personal de la organización cliente)
6. El lugar donde realizará la labor tiene instalados los elementos necesarios para realizar la labor (ventiladores,
extractores, radio, equipos de medición de oxígeno, etc.
EQUIPOS O PERSONAL DE RESPALDO
7. Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas
8. Se requiere la presencia de una persona de seguridad de la empresa durante la ejecución de la labor
9. Se requiere la utilización de cuerda de salvamento para el ingreso en condiciones adecuadas.
EQUIPOS DE LA LABOR
10. Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones de seguridad
11. Las escaleras cumplen con la norma para la labor a desempeñar
EMERGENCIAS
12. Conoce los procedimientos del Plan de Emergencia de la empresa
13. Se cuenta con personal capacitado para el rescate y formado en primeros auxilios
AUTORIZACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE EL ESPACIO CONFINADO
VALIDEZ DESDE-
FECHA(DD/MM/AA) HASTA(HORA- EMISOR NÚMERO DE CÉDULA SE REQUIRIÓ MEDICIÓN DE GASES.
HORA)
Oxígeno O2 19.5-23 %
Monóxido de carbono CO <= 25 ppm
Sulfuro de hidrógeno H2S <= ppm
Metano CH4 <=10%
Fecha de calibración del equipo__________________
______________________________________
FIRMA DE LA PERSONA QUE REALIZA LA PRUEBA

Autorización: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.
La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA
AUTORIZACIÓN.
CANCELACIÓN DEL PERMISO TERMINACIÓN DEL TRABAJO
Por las razones que se detallan a continuación se cancela la autorización para efectuar el El trabajo ha sido terminado y todas las personas bajo mi supervisión, materiales y equipos han
Trabajo en Altura: sido retirados.
Nota: El cierre del permiso sólo se firma cuando se termina la labor.
Firma de quien cancela: Hora Fecha Firma del emisor del permiso: Hora Fecha